Resumen

El artículo analiza la implementación de la directriz de atención interdisciplinaria e intersectorial a las víctimas de accidentes y violencias de la Política Nacional de Reducción de la Morbimortalidad por Accidentes y Violencia (PNRMAV) desde la Atención Primaria de Salud. El estudio se basa en la triangulación de métodos cuantitativos y cualitativos para la recolección y análisis de datos. Se realizaron cuestionarios y entrevistas a gestores y profesionales de los servicios de atención primaria de las capitales brasileñas y de algunos municipios. La Red de Salud, los Servicios de Asistencia Social y el Consejo Tutelar son los principales órganos con los que la atención primaria articula el cuidado en los casos analizados. La frecuencia de los flujos y protocolos de derivación es elevada y, en general, bien evaluada por el grupo que participó en el estudio. Sin embargo, la atención a las víctimas de accidentes es más limitada. Ha habido avances en la coordinación intersectorial en todas las regiones del país. Sin embargo, la escasa formación y la elevada rotación del personal en los equipos son los principales obstáculos. Se concluye que es necesario fortalecer la implantación de la PNRMAV en la atención primaria porque su papel es muy importante en sí mismo y en el enlace con otros servicios para la calidad de vida de los usuarios y la construcción de la paz.

Palabras clave:
Violencia; Accidente; Atención Primaria; Intersectorialidad

Introducción

La estructuración y organización de la red de servicios del Sistema Único de Salud (SUS) es una directriz fundamental para la acogida, diagnóstico, tratamiento y derivación de las víctimas de accidentes y violencia en el país. La Atención Primaria de Salud (APS) actúa como ordenadora de la red de salud del país y es la principal puerta de entrada al SUS. La APS se basa en una propuesta de atención integral y en los principios de acogida, humanización, continuidad asistencial y territorialización. La atención primaria es estratégica para la prevención de enfermedades, identificación, notificación y coordinación de la atención en general, incluso para las personas en situación de violencia y accidentes que utilizan el sistema. Este nivel de atención es privilegiado porque afecta a la salud de las personas, los miembros de la familia y los grupos de vecinos, y está adaptado al contexto¹1 Brasil. Portaria n° 2.436, de 21 de setembro de 2017. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União 2017; 21 set.. El carácter de la atención básica es lo que permite a la APS conocer de cerca la realidad de los usuarios, también le permite actuar de enlace con otros sectores, como la educación, la asistencia social y la justicia, y comprender los factores socioeconómicos, culturales, familiares, comunitarios, individuales y de género que interfieren en la salud y, en el caso aquí estudiado, en los casos de violencia y accidentes²2 Mendonça CS, Machado DF, Almeida MAS, Castanheira ERL. Violência na Atenção Primária em Saúde no Brasil: uma revisão integrativa da literatura. Cien Saude Colet 2020; 25(6):2247-2257.. Según datos de la Secretaría de Atención Primaria a la Salud del Ministerio de Salud, en diciembre de 2020 cerca del 76% de la población brasileña estaba cubierta por la atención primaria y el 63,6% por la Estrategia de Salud de la Familia (ESF). Por regiones del país, los porcentajes de cobertura de la atención primaria oscilaban entre 82,33% en el Nordeste y 68,53% en el Sudeste³3 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretária de Atenção Primária à Saúde. Informação e Gestão da Atenção Básica. Cobertura da Atenção Primária [Internet]. [acessado 2023 nov 9]. Disponível em: https://egestorab.saude.gov.br/paginas/acessoPublico/relatorios/relHistoricoCoberturaAB.xhtml.
https://egestorab.saude.gov.br/paginas/a... .

En cuanto a los casos de violencia y accidentes que llegan a los servicios, el establecimiento de vínculos en la prestación de asistencia permite profundizar en el conocimiento para identificar las causas primarias, prestar asistencia y realizar un seguimiento. Por ejemplo, se sabe por la literatura que alrededor de la mitad de las personas que se suicidan acudieron a una consulta médica en los seis meses anteriores a su muerte y que la mayoría de ellas fueron vistas por un médico generalista en atención primaria en el mes anterior al episodio, con quejas clínicas diversas, inespecíficas y vagas⁴4 Aguiar AMA, Azevedo CA, Ferretjan R. Manejo do suicídio pelo médico generalista na Atenção Primária. Parlatorium 2015; 9(2):5-20.. Algo similar ocurre en los casos de violencia doméstica contra niños, adolescentes, mujeres o ancianos. En general, los profesionales atentos son capaces de identificar, asistir y derivar a las víctimas, y pueden prevenir un deterioro de la salud física y emocional de las personas.

El carácter preventivo y de promoción de la salud de la APS posibilita la atención continua, independientemente de la demanda de intervenciones en patologías específicas, incentivando a las personas a buscar atención incluso en ausencia de dolencias vinculadas a enfermedades ya manifestadas. Esa característica es relevante en situaciones de violencia, que tienden a ocurrir de forma sistémica e intergeneracional, exigiendo atención integral⁵5 D'Oliveira AFPL, Pereira S, Schraiber LB, Graglia CGV, Aguiar JMD, Sousa PCD, Bonin RG. Obstáculos e facilitadores para o cuidado de mulheres em situação de violência doméstica na atenção primária em saúde: uma revisão sistemática. Interface (Botucatu) 2020; 24:e190164.

6 Cohen S, De Vos E, Newberger E. Barriers to physician identification and treatment of family violence: lessons from five communities. Acad Med 1997; 72(1 Supl.):S19-S25.^-77 Conceição HN, Madeiro AP. Profissionais de saúde da Atenção Primária e violência contra a mulher: revisão sistemática. Rev Baiana Enferm 2022; 36:e37854. y necesitando la activación de una amplia red de atención intrasectorial e intersectorial. La violencia y los accidentes no son fenómenos exclusivos del sector de la salud⁸8 Castells M. A sociedade em redes. São Paulo: Paz e Terra; 1999..

La atención interdisciplinaria e intersectorial a las víctimas de accidentes y violencia forma parte de las siete directrices de la Política Nacional de Reducción de la Morbimortalidad por Accidentes y Violencia (PNRMAV) del Ministerio de Salud, promulgada en 2001⁹9 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Política Nacional de Redução de Morbimortalidade por Acidentes e Violências. Brasília: MS; 2001.. En este documento, la idea de intersectorialidad se vincula a la noción de redes y alianzas con diversos servicios que realizan la gestión intrasectorial de la salud y de problemas sociales como es el caso de la asistencia social, la educación, la seguridad pública, el tráfico y la justicia¹⁰10 Junqueira LAP. A gestão intersetorial das políticas sociais e o terceiro setor. Saude Soc 2004; 13(1):25-36.. Pero esta articulación requiere una nueva visión de la cultura del trabajo y nuevos arreglos de las prácticas institucionales¹¹11 Anunciação LL, Carvalho RC, Santos JEF, Morais AC, Almeida VRS, Souza SL. Violência contra crianças e adolescentes: intervenções multiprofissionais da Atenção Primária à Saúde na escola. Saude Debate 2022; 46 (n. esp.):201-212.

12 Santos KD. Atenção básica à saúde e enfrentamento da violência: um olhar a partir dos Núcleos de Prevenção (NPs) na cidade de São Paulo [tese]. São Paulo: Instituto de Psicologia, Universidade de São Paulo; 2020.^-1313 D'Oliveira AFPL, Schraiber LB, Hanada H, Durand J. Atenção integral à saúde de mulheres em situação de violência de gênero: uma alternativa para a atenção primária em saúde. Cien Saude Colet 2009; 14(4):1037-1050..

Este artículo examina la implementación de la directriz de la PNRMAV sobre atención interdisciplinaria e intersectorial a las víctimas de accidentes y violencia a partir de los equipos de atención primaria de salud. Como ya se mencionó, la investigación se justifica por la importancia de la APS en la prevención y atención de estos eventos.

Método

El estudio forma parte de una encuesta realizada en todo el territorio nacional de 2020 a 2023 titulada “Pesquisa Avaliativa da Implementação da Política Nacional de Redução da Morbimortalidade por Acidentes e Violência” (Encuesta Evaluativa de la Implementación de la Política Nacional de Reducción de la Morbimortalidad por Accidentes y Violencia), que utiliza métodos cuantitativos y cualitativos y diversas técnicas de recolección y análisis de datos¹⁴14 Minayo MCS, Assis SG; Souza ER, organizadores. Avaliação por triangulação de métodos: abordagem de programas sociais. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2005.

15 Minayo MCS, Cruz Neto O. Triangulación de métodos en la evaluación de programas y servicios de salud. In: Bronfman M, Castro R, organizadores. Salud, cambio social y política: perspectivas desde América Latina. Cor Del Valle: Edamex; 1999. p. 65-80.

16 Denzin NK. The research act: a theoretical introduction to sociological methods. New Brunswick: Transaction Publishers; 1973.^-1717 Minayo MCS, Sanches O. Quantitativo-Qualitativo: Oposição ou Complementaridade? Cad Saude Publ 1993; 9(3):239-262..

La investigación fue aprobada por el Comité de Ética en Investigación de la Escuela Nacional de Salud Pública de Fiocruz, bajo el CAAE 27932820.7.0000.5240. Todos los participantes firmaron un formulario de consentimiento libre e informado.

Enfoque cuantitativo

Este estudio forma parte de una evaluación evaluativa amplia sobre la implementación de la PNRMAV en todos los municipios brasileños. Se entrevistó a profesionales y gestores de 290 servicios, incluidas 18 de capitales de estado, sobre la cuestión de la intersectorialidad desde la atención primaria (Cuadro 1).

Para este estudio, se tomaron de la gran encuesta preguntas centradas en dos temas: (1) articulación de las redes y servicios a los que la atención primaria remite los casos de accidentes y violencia y (2) tipo de flujo para la articulación entre la atención primaria y otros servicios de salud para los casos de accidentes y violencia. Se dio mayor destaque al análisis por regiones brasileñas. Todo el análisis cuantitativo se realizó con el paquete estadístico SPSS 24¹⁸18 IBM Corp (Released 2016) SPSS Statistics for Macintosh, Version 24.0. Armonk: IBM Corp..

Enfoque cualitativo

Se realizaron entrevistas individuales con 11 gestores y profesionales de atención primaria de salud de las siguientes capitales y ciudades brasileñas: Manaus-AM, Recife-PE, Belo Horizonte-MG, São Paulo-SP, Florianópolis-SC, Porto Alegre-RS, Carauari-AM, Santarém-PA, Rio Tinto-PB, São Tomás de Aquino-MG y Arroio do Tigre-RS (Sur). La selección de estas ciudades se basó en 14 indicadores, construidos a partir de las directrices de la PNRMAV⁹9 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Política Nacional de Redução de Morbimortalidade por Acidentes e Violências. Brasília: MS; 2001.. La entrevista indagó sobre las acciones y la coordinación intrasectorial en la asistencia a personas en situaciones de violencia y accidentes, y los procesos y resultados alcanzados en la implementación de la PNRMAV en la atención primaria. Todas las entrevistas se realizaron a distancia a través de la plataforma Google Meet, con una duración media de una hora, y fueron grabadas y transcritas por profesionales especializados. Se utilizaron técnicas de análisis temático para destacar los principales contenidos¹⁹19 Bardin L. Análise de conteúdo. São Paulo: Edições 70; 2011..

Resultados

Derivaciones y flujos de la Atención Primaria con otros servicios

La Red de Salud (99,3%), el Consejo Tutelar (98,2%), la red de asistencia social (97,8%) y el Ministerio Público (84,9%) son los principales servicios a los que la atención primaria remite los casos de violencia. Por su parte, el Consejo de los Derechos de las Personas LGBTI+ (20,5%), el Centro de referencia especializado de otros sectores (21,5%) y la Comisaría de Personas con Discapacidad (21,9%) son poco mencionados. El escenario no difiere entre las unidades participantes (Tabla 1).

En consonancia con los datos cuantitativos, los profesionales y gestores entrevistados también mencionaron compartir casos con otros servicios de salud, el Centro de Referencia de Asistencia Social (CRAS), el Centro de Referencia Especializado de Asistencia Social (CREAS), el Consejo Tutelar y el Ministerio Público. En general, las articulaciones son realizadas en favor de las mujeres, niños, adolescentes, ancianos y mujeres embarazadas víctimas de violencia. Los profesionales destacaron acciones conjuntas con escuelas para prevenir la violencia; con organizaciones no gubernamentales, consejos de derechos, universidades y asociaciones comunitarias. En algunas localidades, los gestores y profesionales destacaron el apoyo de dispositivos regionales. Una gestora de la Región Norte mostró una opinión muy positiva de las derivaciones de casos de violencia tratadas por la atención primaria:

Tuvimos un trabajo muy bueno con la gente de la Secretaría de Justicia para que pudiéramos mejorar el flujo. Entendemos que todo el mundo tiene que hablar el mismo idioma, así como servir de enlace con los servicios de la secretaría de asistencia social, como el CRAS y el CREAS.

En el nordeste, un profesional que trabaja en Recife-PE subrayó:

Tenemos algunas articulaciones: desde el punto de vista de la prevención, hemos tenido con el Movimiento de Mujeres y algunas ONG. Tenemos también con el Ministerio Público, el Juzgado de Familia, todos los órganos de control también, CRAS, CREAS. Así que tenemos mucho diálogo en estos casos de violencia. Intentamos establecer articulaciones con la Universidad de Pernambuco, porque allí hay un centro que estudia la violencia. Pero entonces empezó la pandemia.

El Programa de Salud Escolar (PSE) es citado como una importante estrategia de prevención de la violencia por gestores de diversos municipios del país. El propósito del PSE es contribuir a la formación integral de los estudiantes de escuelas públicas a través de acciones de promoción, prevención y atención de la salud, buscando enfrentar las vulnerabilidades que afectan el pleno desarrollo de los niños y jóvenes de la red escolar pública. Reducir la morbimortalidad por accidentes y violencia es una de las acciones que contempla el PSE²⁰20 Brasil. Decreto nº 6.286, de 5 de dezembro de 2007. Programa de Saúde na Escola. Diário Oficial da União 2007; 7 dez.. Uno de los entrevistados de una pequeña ciudad del Nordeste ejemplifica esta articulación, aunque restringida a momentos de campañas:

Los profesionales de la salud, junto con los profesionales de la asistencia, solían ir a las escuelas para hablar un poco sobre los tipos de violencia, normalmente en mayo se abordaban el abuso y la explotación sexual y otras veces también hablábamos sobre la violencia física y psicológica, en resumen, hablábamos mucho en las escuelas. Desde que dejamos de hacerlo a causa de la pandemia, este tipo de actividad ha disminuido mucho (Rio Tinto-PB).

Los gestores y profesionales de atención primaria de una capital de la región meridional subrayaron el potencial del trabajo en red, que permite establecer contactos con organismos públicos, instituciones comunitarias y asociaciones.

Tenemos la Gestión de la Integración, que forma parte de nuestra dirección aquí, y hace mucho esa interfaz con estos otros sectores. Con Asistencia Social, que se ocupa principalmente de la cuestión de la vulnerabilidad en algunas situaciones más específicas. Mujeres embarazadas expuestas a situación de calle. Interactúa con la propia universidad y con los servicios estatales. La Atención Primaria tiene una fuerte interfaz intersectorial también dentro del territorio. Allí, el gestor local es estimulado a trabajar con el Programa de Salud Escolar. [Nosotros] alentamos a las personas a examinar los servicios sociales que tienen en el territorio y, a partir de ahí, observar qué posibilidades tienen de [ellos mismos] trabajar las cuestiones de violencia en el territorio (Florianópolis-SC).

Uno de los gestores de una capital del Sur del país subrayó la importancia de movilizar e impulsar una amplia red que incluya los recursos ya presentes en el territorio, como las asociaciones comunitarias:

También no son sólo institucionales. Hay redes que se acaban formando mucho más a favor de temas comunitarios y asociaciones que vienen con una experiencia importante. Por supuesto, esto es algo que siempre hay que maximizar y que siempre hay que pensar institucionalmente, pero siempre creo que también se pueden encontrar buenas interlocuciones con las redes. Vengo de experiencias importantes en este sentido, [de valorar] lo que ya existe en las comunidades como espacios y cuidados ofertados. Estos temas también vienen y permean la cuestión de la violencia (Porto Alegre-RS).

En algunas capitales del Sudeste, profesionales de la salud mencionaron la existencia de Núcleos Intersectoriales que reciben, discuten y articulan la atención de casos de violencia con representantes de diferentes áreas, favoreciendo la puesta en común de casos complejos.

Los núcleos intersectoriales a veces involucran a la educación, a la asistencia social, cuando se trata de educación. También, cuando se identifica a un niño que se comporta de forma diferente, y alguien empieza a sospechar de una violación de derechos, alguien acciona al Centro de Salud o deriva el caso a este llamado NIR - Núcleo Intersectorial Regional - donde se discuten estos casos. Hay una coordinación intersectorial importante y hacemos estas remisiones a los Consejos de Ancianos y al Consejo Tutelar a través del núcleo regional, con formularios de notificación y formularios de protección. También recibimos muchas veces demandas de los propios órganos de protección a la infancia, demandas para que esta persona o esta familia sean monitoreadas (Belo Horizonte-MG).

La existencia de flujos y protocolos de derivación para casos de violencia y accidentes juega un papel importante para garantizar la atención integral. Alrededor del 60,0% de los municipios encuestados y algo más del 80,0% de las capitales de los estados cuentan con un flujo acordado para la articulación entre las unidades de atención primaria y otras redes y niveles de salud en situaciones de violencia y accidentes. En general, cuando existen, los flujos están institucionalizados y reglamentados por acto normativo. Este nivel de organización fue más destacado en el Sudeste en los casos de violencia y en el Centro-Oeste en las situaciones de accidente. Las regiones Sur y Centro-Oeste mostraron más debilidades en la reglamentación de los flujos relacionados con la violencia. Y en el Sur y el Nordeste se mencionaron menos los flujos de derivación para los casos de accidentes.

La red estatal se destaca en términos de articulación intersectorial para atención a los casos de violencia y accidentes. En la red privada que no tiene convenio con el SUS y en la red federal, raramente se mencionan acciones intersectoriales. En los servicios públicos de las capitales, hay un nivel mucho mayor de flujo acordado y articulación de la red (Tabla 2). Los datos cualitativos muestran que los vínculos y las derivaciones están más consolidados para la atención a niños, adolescentes, mujeres, víctimas de violencia sexual e intentos de suicidio. Los profesionales y gestores coinciden en que la complejidad de los casos de violencia y accidentes requiere una actuación inter y multiprofesional e intersectorial.

En la región sur, los profesionales de una capital destacaron diversas iniciativas para prevenir la violencia y subrayaron la importancia de la integración y los flujos.

Tal vez la subnotificación sea nuestro peor enemigo en este primer momento, porque sin la información correcta es muy difícil diseñar políticas públicas que puedan prevenir la violencia. Ahora estamos cruzando información con la que tiene la Gerencia de Salud, junto con la Secretaría de Seguridad Municipal, junto con otro sector de gobernanza del municipio, con el servicio social del municipio. Intentamos disminuir la brecha de la subnotificación. Es importante que en este grupo estemos participando, el sector salud y el sector educación. Estamos trabajando con políticas preventivas en las escuelas municipales de las zonas socialmente más vulnerables de Porto Alegre, en la periferia. Atienden a una población que sufre violencia institucional y estructural, así como violencia racial, de género de sexo, de prejuicios. Tenemos cierta resistencia por parte del sector de la seguridad, que no tiene la misma comprensión (Porto Alegre-RS).

En esta región, un profesional de la atención primaria destacó la existencia de un grupo técnico bien articulado intra e intersectorialmente en su municipio.

Llamamos al CRAS y al Consejo Tutelar. Si es necesario, al Ministerio Público. Acabamos haciendo una red entre nosotros [para atender a las víctimas de] la violencia. Tenemos un grupo técnico para afrontar la violencia y este grupo técnico se reúne una vez al mes, obligatoriamente. El grupo técnico está formado por enfermeras de las unidades. Nuestra responsable de la política de violencias es una asistente social. Invitamos a diversas organizaciones que se ocupan de los mismos problemas. Algunas no asisten a las reuniones, pero el grupo es muy sólido. Allí se aborda cualquier tipo de violencia: contra niños, ancianos, violencia autoinfligida (Arroio do Tigre-RS).

También en otro municipio del interior del Sur existe una amplia coordinación intersectorial y flujos de derivación bien definidos.

Nuestra red de protección se establece a través del Consejo Municipal de los Derechos del Niño y del Adolescente. Y atraviesa todos los consejos, el consejo de salud, el consejo de asistencia social y el consejo de educación. Así que los flujos que hemos acordado y los protocolos pasan por todos los consejos. Dentro de este conjunto de consejos, se decidió crear un grupo de trabajo con un representante de cada política pública, de la salud, de la asistencia, de la educación municipal y estatal, el consejo tutelar y seguridad pública. Así que la prevención se hace a través de esta planificación, a través de acciones desarrolladas conjuntamente. Así es la organización de las instituciones y organizaciones de la sociedad civil que tenemos aquí en nuestro municipio (Dois Irmãos-PR).

Usamos la radio, ahora tenemos Instagram y Facebook. Dentro de nuestro protocolo, tenemos la función de atender las necesidades de salud de la víctima. La política asistencial, que sería el CREAS, es la que va a acompañar a la víctima y a su familia. Así que cada segmento tiene su propio papel, cada uno tiene su mirada y cada uno fomenta de una manera diferente esta organización y las acciones de prevención y de cohibir la violencia (Dois Irmãos-PR).

Evaluación de gesteros a los flujos de servicios de la atención primaria con otras redes

El Gráfico 1 muestra la buena evaluación de los gestores municipales y de los profesionales de salud sobre la calidad de las articulaciones y flujos entre los servicios de atención primaria y otras redes (66,7%) y la red privada que no tiene convenio con el SUS (59,4%) para la atención de los casos de violencia por los respondientes del cuestionario. En las capitales de los estados, la red federal fue la mejor evaluada (Gráfico 1).

En el análisis por regiones, en el Norte, en general, la evaluación del flujo de servicios de atención primaria se consideró regular, especialmente en el caso de la red privada y de la red con convenio con el SUS. En el Nordeste, el flujo de la APS hacia otras redes prevaleció la evaluación positiva, incluso en las ciudades menores (100,0%) y en la red federal. Los municipios participantes del Sudeste también evaluaron bien el flujo entre la red federal y otros socios en la atención a casos de violencia. En el Sur, el flujo hacia la red privada que no tiene convenio con el SUS recibió una evaluación muy buena. Sin embargo, no ocurre lo mismo con la red federal de la región, que fue considerada deficiente, especialmente en los municipios más pequeños. En las localidades más pequeñas de la región Centro-Oeste, el flujo hacia la red estatal (60,0%) recibió una buena evaluación (datos no mostrados).

En cuanto a los accidentes, las unidades privadas y filantrópicas con convenios con el SUS y otras redes se destacaron con una buena evaluación de la calidad de las articulaciones y flujos de los servicios de atención primaria en los municipios y capitales. La articulación con la red federal fue calificada de regular. Por otro lado, la red privada no contratada con el SUS recibió la peor evaluación. La evaluación de las articulaciones realizadas por la red estatal se centró en el concepto de “regular” según los gestores de las capitales (Tabla 3).

Las acciones relacionadas con la atención intersectorial a las víctimas de accidentes apenas fueron mencionadas por los gestores y profesionales de la APS. Los casos de personas accidentadas sólo llegan a las unidades de atención primaria si son de baja gravedad, como quemaduras leves, pequeños cortes, escoriaciones y otros. Las víctimas más graves pasan a utilizar a los servicios de APS en una fase posterior, después de la fase aguda, que suele tratarse en los servicios de urgencias hospitalarios. Los accidentes de tráfico y otros siniestros pueden dejar secuelas temporales y permanentes que requieren la atención de una red asistencial compleja, que incluye también los servicios de atención primaria.

En cuanto a las víctimas de accidentes de tráfico, apenas tenemos demanda en la unidad. Vamos a tener después, para hacer el seguimiento de la persona que ha sufrido y necesita ser monitoreada. Por ejemplo, porque la persona acabó postrada en cama, o algún proceso que necesitamos seguir en casa, y entonces nos llaman. Pero, en ese primer momento, cuando se produce una cuestión de violencia de tráfico, la persona suele ser derivada a un servicio de pronto atendimiento (Manaus-AM).

Todavía en el Norte, un gestor de una ciudad del interior de Amazonas habló de los tipos de accidentes que llegan a la atención primaria: mordeduras de animales venenosos, caídas de ancianos, accidentes de tráfico y accidentes laborales. Estas situaciones requieren un nivel de atención con el que el municipio no puede contar, ya que las ciudades pequeñas no tienen servicios de mediana o alta complejidad:

Tenemos que solicitar una UCI. Aquí no tenemos médicos para hacer una intubación, así que es muy complicado cuando te encuentras con fracturas, se exige ciencia. Y aquí en el interior es muy complicado para nosotros tenerlo. Por eso decimos: “es mejor prevenir que tratar las consecuencias de estos accidentes” (Carauari-AM).

El Programa Vida en el Tráfico (PVT) fue mencionado por algunos entrevistados por su importante papel en el fortalecimiento de las políticas de prevención de lesiones y muertes por accidentes de tráfico. La principal característica del PVT es el trabajo intersectorial y conjunto entre diferentes actores directa e indirectamente vinculados a esta cuestión. Una gestora de Recife explicó cómo funciona el trabajo intersectorial del PVT en su municipio:

[Recife] es una de las capitales contempladas por el proyecto. Tenemos reuniones periódicas para poder realizar análisis de los óbitos, análisis de los datos, en fin, esto se hace junto, en conjunto de hecho con la Scretaría de Salud del Estado. Es una alianza que no viene sólo en el ámbito de Salud del Estado, sino que incluye acciones intersectoriales. Así, la CTTU, que es la agencia de tránsito del municipio, muchas veces incluso el Instituto Médico Legal, cuando necesitamos profundizar, el cuerpo de bomberos, datos del Sinatt. Aquí, en Recife, tenemos acceso a él y podemos mirar hacia dentro de nuestro territorio, cuáles son las carreteras con más accidentes, el perfil de las víctimas y los factores relacionados. Entonces, existe esta colaboración bien establecida, bastante fuerte en la acción de los accidentes junto con el Estado (Gestor de AP, Recife-PE).

En el estado de São Paulo, un gestor de la capital comentó que la APS ha estado trabajando con otras instituciones para mapear la ocurrencia de accidentes de tráfico, a través de un proyecto llamado “Vida Segura”, que ya está dando buenos resultados.

Mira, estamos trabajando en un proyecto con la CET [Compañía de Ingeniería de Tráfico]. Se llama Vida Segura. Así que hemos identificado qué accidentes de moto se producen más. Y luego ponemos esto en un mapa, identificando al menos 10 unidades en estas áreas de captación donde estos eventos fatales ocurren más. Estamos haciendo este estudio ahora, es muy interesante (Gestor de AP, São Paulo-SP).

Aunque los gestores que participaron en la fase cualitativa del estudio reconocieron y valoraron el trabajo intersectorial en el contexto de la atención a personas en situación de violencia y accidentes, se señalaron algunas dificultades y desafíos. La dificultad de diálogo entre los diferentes sectores e instituciones y el seguimiento continuo son los puntos más negativos. Las barreras provienen de la acumulación de trabajo, la discontinuidad de las acciones y la rotación de los profesionales implicados en los servicios.

Creo que todavía tenemos que avanzar mucho con el Consejo Tutelar. Muchas veces pienso que es una relación que aún requiere claridad de funciones, de lo que compete a la sanidad. Veo que muchas veces no es una relación muy fácil, no tenemos un espacio para la construcción de casos emblemáticos, a veces no hay la presencia del Consejo Tutelar, que creo que es importante (Belo Horizonte-MG).

Porque hay tantas demandas que acabamos así: ‘No, se lo paso al CREAS. El CREAS es el que va a hablar con la comisaría. O lo paso al Consejo Tutelar, el Consejo Tutelar hablará con la Fiscalía, con la comisaría’. Y a menudo este feedback no se produce como debería. Creo que esta contrarreferencia está aun realmente frágil. La víctima de violencia muchas veces se va y no vuelve (Rio Tinto-PB).

Discusión

En comparación con el análisis diagnóstico de los primeros años de implementación de la PNRMAV realizado por Minayo y Deslandes²¹21 Minayo MCS, Deslandes SF. Análise diagnóstica da Política Nacional de Saúde para Redução de Acidentes e Violências. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2007., se observa un gran avance de la atención primaria en el abordaje de las diversas formas de violencia y accidentes como problemas de salud, con un aumento de la conciencia del cuidado, bien como la creación de estrategias para notificar y garantizar la atención en salud. Esto se debe principalmente al aumento de la sensibilización de los profesionales y de la formación profesional, fomentado por el Ministerio de Salud y otras instituciones, así como a la ampliación de los instrumentos para la institucionalización de los flujos y de los cuidados

Los hallazgos de este artículo destacan el papel estratégico de los servicios de atención primaria en la prevención y atención de personas en situaciones de accidentes y violencia, especialmente en lo que se refiere a la coordinación intra e intersectorial. En todas las regiones del país, se ha avanzado en cuanto a estas articulaciones en la atención a las víctimas, lo que constituye una importante ganancia en la implementación de la PNMRAV. Está consensuado el entendimiento de la violencia y los accidentes como fenómenos complejos que requieren esfuerzos de diversos sectores e instituciones de la sociedad, superando visiones y prácticas fragmentadas. Además, hacer frente a las violencias y los accidentes depende de la adecuada articulación de los flujos y de la organización del trabajo en red, para posibilitar una mejor y más completa atención²²22 Menezes PRM, Lima IS, Correia CM, Souza SS, Erdmann AL, Gomes NP. Enfrentamento da violência contra a mulher: articulação intersetorial e atenção integral. Saude Soc 2014; 23(3):778-786.^,2323 Penafort CH, Mafioletti TM, Peres AM. Intersetorialidade na atenção as mulheres em situação de violência: uma metassíntese. Cuestiones Genero 2019; 14:135-148..

A pesar del lugar privilegiado que ocupan los servicios de la APS en la prevención y el tratamiento de situaciones de violencia y accidentes, las demandas de las personas y sus familias no terminan en este nivel de atención. Al contrario, requieren una compleja red de servicios que van más allá de la red de salud. Sin embargo, este diálogo no siempre es fácil y requiere un trabajo continuo. Mafioletti et al.²⁴24 Mafioletti TM, Peres AM, Fontoura MP, Muzeka KD, Daltoé CM, Fellini J. Rede de atenção às mulheres em situação de violência: experiência de um município do sul do Brasil. Res Soc Dev 2020; 9(10):e1509108452. advierten de los retos que plantea la cultura de trabajo sectorizado, jerárquico y vertical de las instituciones públicas, que dificulta el trabajo en redes intersectoriales, cuyo paradigma es la integración, la horizontalidad, la conectividad y la complementariedad, lo que exige una comunicación ágil y eficaz en las derivaciones y la descentralización de las decisiones²⁵25 Krenkel S, Moré CLO, Motta CCL. The significant social networks of women who have resided in shelters. Paideia 2015; 25(60):125-133.. En realidad, ya se han establecido alianzas con el Consejo Tutelar, el CRAS, el CREAS y el Ministerio Público para actuar en la prevención, promoción y atención a la salud en general y, en particular, en los impactos de la violencia y los accidentes. Sin embargo, es necesario fortalecer la coordinación con otros sectores que atienden a grupos vulnerables, como los Consejos de Derechos de las Personas LGBTQIA+ y los centros especializados.

El hecho de que existan flujos entre las unidades de la APS y otros servicios de salud para los casos de violencia y accidentes muestra los avances realizados en la institucionalización de la política en el país en los últimos años. Todos los esfuerzos realizados tienen como objetivo crear flujos y protocolos claros de atención a las víctimas, consensuados por los diferentes equipos y servicios, que permitan a los profesionales responder de forma más rápida y asertiva, y ofrecer un tratamiento más eficaz. Algunos tipos de violencia, como la violencia sexual, la autoinfligida y la que afecta a mujeres, niños y jóvenes, y ancianos, son los que cuentan con más personas formadas y protocolos de atención²2 Mendonça CS, Machado DF, Almeida MAS, Castanheira ERL. Violência na Atenção Primária em Saúde no Brasil: uma revisão integrativa da literatura. Cien Saude Colet 2020; 25(6):2247-2257..

El destaque para la mejor organización intersectorial y de los flujos de referencia y contrarreferencia se produce en la red estatal, que en general tiene un potencial de acción más amplio. Las articulaciones más débiles se encuentran en la red privada que no tiene convenio con el SUS y en las instituciones de la red federal.

Es necesario fortalecer las iniciativas recientes en materia de flujos de atención a la población LGBTQIA+ en situación de violencia, incluyendo la creación de servicios de atención especializada. La implementación de estos flujos es fundamental para la consolidación de la Política Nacional de Salud Integral de Lesbianas, Gays, Bisexuales, Travestis y Transexuales (LGBT)²⁶26 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. Departamento de Apoio à Gestão Participativa. Política Nacional de Saúde Integral de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais. Brasília: MS; 2013.. Y en el caso de la Atención Primaria, es necesario desarrollar estrategias en relación a esta población y a las personas con discapacidad²2 Mendonça CS, Machado DF, Almeida MAS, Castanheira ERL. Violência na Atenção Primária em Saúde no Brasil: uma revisão integrativa da literatura. Cien Saude Colet 2020; 25(6):2247-2257..

Con relación a los accidentes, los profesionales de la APS aún no están suficientemente sensibilizados, especialmente para la atención de casos urgentes de baja gravedad y complejidad, tal y como prevé la Política Nacional de Atención de Urgencias²⁷27 Brasil. Portaria nº 1.600, de 7 de julho de 2011. Reformula a Política Nacional de Atenção às Urgências e institui a Rede de Atenção às Urgências no Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União 2011; 7 jul.. Del mismo modo, en el momento posterior al alta hospitalaria tras un accidente grave, es a la atención primaria a la que son remitidas las víctimas de accidentes para recibir cuidados de rehabilitación. Es muy característica y peculiar la disponibilidad de los profesionales de atención primaria para valorar y orientar a los usuarios según sus necesidades específicas, lo que contribuye a una mayor racionalidad en el uso de la media y alta complejidad²⁸28 Rodes CH, Kurebayashi R, Kondo VE, Luft VD, Góes AB, Schmitt ACB. O acesso e o fazer da reabilitação na Atenção Primária à Saúde. Fisioter Pesq 2017; 24(1):74-82..

Los resultados de este estudio corroboran lo que la poca literatura sobre el tema enfatiza sobre el papel de la APS en la prevención de la violencia y los accidentes. En este sentido, se comenta la escasa literatura encontrada sobre prevención de accidentes en APS. Por el contrario, hay muchos más estudios sobre la prevención de la violencia. Estudios realizados con enfermeros de la APS evidencian la baja disponibilidad de capacitación para estos profesionales, especialmente en los casos de accidentes domésticos y de tránsito que involucran a niños²⁹29 Oliveira AC, Melo DFC, Albuquerque IMN, Ribeiro MA, Medeiros Neto CD, Lima LXSM, Cavalcante RS, Porto GSM, Andrade MG. Atuação do enfermeiro na prevenção de acidentes domésticos infantis na atenção primária à saúde. Cad Pedag 2024; 21(7):e5865.^,3030 Camboin FF, Toso BRGO, Caldeira S, Silva MAI. Acidentes de trânsito na infância: prevenção na perspectiva do enfermeiro. Rev Gaucha Enferm 2021; 42(n. esp.):e20200171.. Es importante resaltar que, en Brasil, los accidentes surgieron como la principal causa de muerte infantil. Es necesario aprender medidas preventivas adecuadas para el desarrollo infantil y transmitirlas a las familias en el seguimiento de este grupo.

Igualmente importante es la prevención de accidentes que se producen con mayor frecuencia en la población de personas mayores, en particular las caídas. Se calcula que alrededor del 28% de las personas con 65 años y más se caen cada año, con graves consecuencias para su salud³¹31 Vieira LS, Gomes AP, Bierhals IO, Farías-Antúnez S, Ribeiro CG, Miranda VI, Lutz BH, Barbosa-Silva TG, Lima NP, Bertoldi AD, Tomasi E. Falls among older adults in the South of Brazil: prevalence and determinants. Rev Saude Publica 2018; 52:22.. La ocurrencia de caídas es multifactorial y necesita el apoyo de diversas áreas, como la ingeniería de tráfico, el mantenimiento de aceras seguras, la mejor formación y comportamiento de los conductores de transporte público, los cuidados dentro del hogar, la creación de condiciones seguras en los baños y para la circulación³²32 Dourado Júnior FW, Moreira AC, Salles DL, Silva MA. Intervenções para prevenção de quedas em idosos na Atenção Primária: revisão sistemática. Acta Paul Enferm 2022; 35:eAPE02256.. Sin embargo, aunque requiere iniciativas poco costosas, las acciones de prevención de accidentes domésticos y de transporte entre las personas mayores son bastante limitadas³³33 Araújo LUZ, Gama ZAS, Nascimento FLA, Oliveira HFV, Azevedo WM, Almeida Júnior HJB. Avaliação da qualidade da atenção primária à saúde sob a perspectiva do idoso. Cien Saude Colet 2014; 19(8):3521-3532..

Es fundamental invertir en la formación de las personas que trabajan en la APS para que puedan programar e implementar acciones de prevención de la violencia y los accidentes y ser líderes en la promoción de iniciativas intra e intersectoriales¹1 Brasil. Portaria n° 2.436, de 21 de setembro de 2017. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União 2017; 21 set.. Junto con estas iniciativas, los gestores deben ser conscientes de la rotación de los equipos, uno de los principales obstáculos para la aplicación de protocolos y flujos. Como señalan D’Oliveira et al.¹³13 D'Oliveira AFPL, Schraiber LB, Hanada H, Durand J. Atenção integral à saúde de mulheres em situação de violência de gênero: uma alternativa para a atenção primária em saúde. Cien Saude Colet 2009; 14(4):1037-1050., la integralidad de la atención sólo es eficaz cuando se ponen en práctica acciones articuladas entre los profesionales de la red intra e intersectorial, de modo que el resultado sea la construcción de proyectos de intervención que produzcan potencia en cada punto de la red.

La principal limitación de este estudio es la insuficiente cantidad de información recopilada por la investigación que le dio origen. Ya se ha aclarado que ello se debe, en particular, al hecho de que el trabajo tuvo lugar en plena pandemia de la COVID-19. No fue posible ir al terreno y se comprende que profesionales y gestores estuvieran desbordados por la atención a los afectados por la enfermedad. Sin embargo, a pesar de su carácter descriptivo, este artículo aporta hallazgos inéditos que sitúan a la Atención Primaria a la vanguardia de la atención a personas en situación de violencia y en recuperación de accidentes y traumatismos, lo que no se encontró en el primer análisis diagnóstico realizado en 2005. Por lo tanto, es extremadamente importante invertir en este nivel de atención para implementar y fortalecer la PNRMAV.

Por último, incluso teniendo en cuenta los progresos realizados en la implementación, la adopción de la PNRMAV por el sector sanitario aún no está plenamente garantizada ni universalizada. ¡Eso sólo ocurrirá con el debido reconocimiento de la importancia de esa política, con la valoración y colaboración de los trabajadores y gestores que, desde la Atención Primaria, actúan como potenciadores de la promoción de la salud y de la prevención de problemas que perjudican la calidad de vida y la construcción de la paz!

Referencias bibliográficas

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