Resumen

Este artículo analiza el proceso de implantación de los Centros de Prevención de la Violencia y Promoción de la Salud (NPVPS), creados a partir de la Política Nacional de Reducción de la Morbimortalidad por Accidentes y Violencia (PNRMAV). Se presenta un histórico de su creación y se analizan los datos de 531 cuestionarios y 63 entrevistas de una encuesta evaluativa con gestores y profesionales de los tres niveles de atención a la salud sobre el tema. Se describen los datos cuantitativos y se analizó el contenido de las entrevistas. Hay Centros Estatales en el 56,2% de las unidades de atención primaria; en el 63,5% de las unidades hospitalarias y prehospitalarias y en el 54,4% de las unidades de rehabilitación. Y Centros Municipales en el 18,8% de las primeras, el 31,5% de las segundas y el 29,1% de las terceras. Los centros estatales apoyan el 83,8 de las unidades de atención primaria de los municipios, el 84,1% de la atención prehospitalaria y hospitalaria y el 79,2% de las unidades de rehabilitación. Los Municipales apoyan a las Unidades de Salud en las siguientes proporciones: el 96,2% de la atención primaria; el 97,1% de la atención prehospitalaria y hospitalaria; y el 93,1% de rehabilitación. El estudio detectó varios problemas en el funcionamiento de los Centros, aunque los entrevistados reafirmaron el apoyo que reciben.

Palabras clave:
Centro de Prevención de la Violencia; Política de salud; Prevención de accidentes

Breve presentación de los Centros de Prevención de la Violencia y Promoción de la Salud (NPVPS)

La violencia fue reconocida mundialmente como un problema que debía ser adoptado por el sector de la salud sólo en la década de 1990, siendo uno de los principales hitos la 49ª Asamblea Mundial de la Organización Mundial de la Salud (OMS)¹, en la que este tema y su prevención fueron considerados prioritarios. En esa ocasión, la OMS instó a los países miembros a desarrollar sus propias políticas de prevención desde el sector salud. Anteriormente, la Organización Panamericana de la Salud, preocupada por los altos índices de violencia en los países latinoamericanos, ya se había pronunciado sobre la necesidad de que el sector salud abordara el tema con un enfoque preventivo y no sólo desde la visión biomédica tradicional²2 Organización Panamericana de Salud (OPAS). Violencia y salud. Resolución n. XIX. Washington, D.C.: OPAS; 1994.^,33 Concha-Eastman A, Malo M. Da repressão à prevenção da violência: desafio para a sociedade civil e para o setor saúde, Cien Saude Colet 2006; 11(2):339-348..

La orientación de la OMS fue acogida por el Ministerio de Salud de Brasil y la Política Nacional de Reducción de la Morbimortalidad por Accidentes y Violencia (PNRMAV) fue creada a través de la Ordenanza Ministerial nº 737 MS/GM de 2001. Las acciones de esta política fueron coordinadas por la entonces Secretaría de Atención a la Salud (SAS), y posteriormente por la Secretaría de Vigilancia Sanitaria (SVS). Sin embargo, las estrategias para su implantación e implementación sólo fueron consolidadas por la Ordenanza 936 MS/GM, del 19 de mayo de 2004, que dispuso la estructuración de la Red Nacional de Prevención de la Violencia y Promoción de la Salud (RNPVPS) y la Implantación e Implementación de los Centros de Prevención de la Violencia en Estados y Municipios⁴4 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria MS nº 936, de 18 de maio de 2004. Dispõe sobre a estruturação da Rede Nacional de Prevenção da Violência e Promoção da Saúde e a Implantação e Implementação de Núcleos de Prevenção à Violência em Estados e Municípios. Diário Oficial da União; 2004..

El artículo 4 de esta Ordenanza define las atribuciones de los componentes del RNPVPS y de los Centros Estaduales, Municipales y Académicos. Los Centros Estaduales deben elaborar un plan a este nivel, con acciones intersectoriales e intermunicipales de prevención de la violencia y promoción de la salud, asesorar y acompañar los planes de los centros municipales; promover acciones de notificación de las diversas formas de violencia, mejorando la información; incentivar estudios e investigaciones científicas sobre el tema y realizar actividades de capacitación de gestores y profesionales para la atención a las víctimas y la promoción de la salud y la paz⁴4 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria MS nº 936, de 18 de maio de 2004. Dispõe sobre a estruturação da Rede Nacional de Prevenção da Violência e Promoção da Saúde e a Implantação e Implementação de Núcleos de Prevenção à Violência em Estados e Municípios. Diário Oficial da União; 2004.. Los centros municipales también tienen estas atribuciones y algunas otras de carácter local.

Los centros académicos se crearon para producir evidencias y eventos técnico-científicos, desarrollar planes de difusión, contribuir a la formación de profesionales de salud y mejorar las estrategias de notificación y la calidad de la información sobre accidentes y violencia⁴4 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria MS nº 936, de 18 de maio de 2004. Dispõe sobre a estruturação da Rede Nacional de Prevenção da Violência e Promoção da Saúde e a Implantação e Implementação de Núcleos de Prevenção à Violência em Estados e Municípios. Diário Oficial da União; 2004..

Las acciones previstas para los centros son amplias y están dirigidas sobre todo a prevenir la violencia y promover la salud. Pueden incorporarse a todos los niveles de atención a salud, teniendo en cuenta las especificidades de cada uno. Estos centros son, por lo tanto, importantes dispositivos promovidos por la SVS/MS (actualmente denominada Secretaría de Vigilancia Sanitaria y Ambiental - SVSA), a través de convenios firmados en su momento con municipios considerados prioritarios por tener más de 100.000 habitantes y altas tasas de muertes por causas violentas; y luego a través de convocatorias destinadas a financiar proyectos de fortalecimiento de los centros.

En los primeros años se evaluaron algunas experiencias encaminadas a la implantación e implementación de la Política, tal como prevén sus recomendaciones. Este es el caso de estudios sobre experiencias municipales de reducción de la morbimortalidad por accidentes de tránsito⁵5 Souza ER, coordenadora. Projeto de assessoria, capacitação e avaliação das ações de implantação da Política Nacional de Redução da Morbimortalidade por Acidentes e Violências. Rio de Janeiro: CLAVES/ENSP/Fiocruz; 2008.

6 Souza ER, Njaine K, coordenadores. Avaliação do processo de implantação e implementação do programa de redução da morbimortalidade por acidentes de trânsito. Rio de Janeiro: CLAVES/ENSP/Fiocruz; 2009.^-77 Souza ER, Ribeiro AP, Sousa CAM, Valadares FC, Silva JG, Njaine K, Minayo MCS. Vidas preservadas: experiências intersetoriais de prevenção dos acidentes de trânsito. São Paulo: Hucitec; 2014., sobre centros de prevención en el estado de Espírito Santo⁵5 Souza ER, coordenadora. Projeto de assessoria, capacitação e avaliação das ações de implantação da Política Nacional de Redução da Morbimortalidade por Acidentes e Violências. Rio de Janeiro: CLAVES/ENSP/Fiocruz; 2008., sobre centros en macrorregiones del país⁸8 Deslandes SF, Souza ER, organizadores. Avaliação do processo de implantação e implementação de Núcleos de Prevenção de Violências e Promoção da Saúde. Rio de Janeiro: CLAVES/ENSP/Fiocruz; 2011. y sobre centros de prevención de accidentes y violencia en general, que contaban con el apoyo del Ministerio de Salud⁹9 Souza ER, coordenadora. Avaliação dos Núcleos de Prevenção à Violência e Promoção da Saúde do Brasil frente à Política de Redução de Morbimortalidade por Acidentes e Violências. Rio de Janeiro: CLAVES/ENSP/Fiocruz; 2012..

El objetivo de este artículo es investigar cómo están funcionando los diferentes Centros de Prevención de la Violencia y Promoción de la Salud (NPVPS, por su sigla en portugués), en el territorio brasileño, dos décadas después de su idealización e implantación.

Metodología

Se analizan datos de una investigación evaluativa de la implementación de la PNRMAV, realizado por el Departamento de Estudios sobre Violencia y Salud Jorge Careli (CLAVES) de la Fundación Oswaldo Cruz (Fiocruz), entre 2020 y 2023 en Brasil.

El estudio utilizó métodos cuantitativos y cualitativos, diferentes técnicas de recolección de datos¹⁰10 Denzin NK. The research act. Chicago: Aldine Publishing Company; 1973.

11 Minayo MCS, Sanchez O. Quantitativo-qualitativo: oposição ou complementaridade? Cad Saude Publica 1993; 9(3):239-262.^-1212 Minayo MCS, Assis SG, Souza ER, organizadores. Avaliação por triangulação de métodos. Avaliação de Programas Sociais. Rio de janeiro: Editora Fiocruz; 2005. e integró la visión de los actores que construyen la política, como sujetos que se autoevalúan¹³13 Minayo MCS. O Desafio do Conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 9ª ed. São Paulo: Hucitec, Abrasco; 2006..

Para la fase cuantitativa se elaboraron tres cuestionarios cerrados de autoevaluación, uno para cada nivel de atención a la salud, con preguntas sobre la estructura, los procesos y los resultados obtenidos en la implementación de la política. Sólo una de las preguntas era abierta y preguntó qué directriz o directrices de la política consideraban los encuestados que se habían implementado mejor o peor, y por qué. Los cuestionarios se enviaron simultáneamente por correo electrónico a los secretarios de salud de todos los municipios del país. Para la recolección de datos se utilizó la plataforma Redcap. Después del envío de los cuestionarios, debido a la baja tasa de respuesta y a la devolución de muchos correos electrónicos, se enviaron nuevos con una lista actualizada y varias solicitudes de respuestas con nuevos plazos para completarlas. Este proceso tuvo lugar de julio a noviembre de 2021.

Todas las unidades federales respondieron al menos a un cuestionario, pero entre las capitales, Florianópolis, João Pessoa, Rio Branco, Salvador y Vitoria no facilitaron ninguna información. El porcentaje de adhesión fue mayor en las ciudades más grandes. En las regiones, estos porcentajes fueron: Norte (32,3%), Nordeste (15,6%), Sudeste (19,5%), Sur (17,0%) y Centro-Oeste (25,0%).

A pesar de varias peticiones y de la prórroga del plazo para rellenar los cuestionarios, sólo lo hicieron 531 municipios: 290 sobre Atención Primaria (AP), 128 sobre Atención Prehospitalaria y Hospitalaria (APHH) y 113 sobre Atención de Rehabilitación (CR). Hay que tener en cuenta que la encuesta se realizó en plena pandemia de la COVID-19, cuando los servicios sanitarios estaban totalmente implicados y sobrecargados con la atención a las víctimas de esta enfermedad.

En este artículo se analizan los siguientes temas: la existencia y el apoyo de los NPVPS a los servicios de salud de los estados y municipios; la difusión de los centros; el apoyo del grupo gestor para la consolidación de los temas accidentes y violencia en los tres niveles de atención a la salud; y la participación del Consejo Municipal de Salud en las acciones y propuestas relativas a la prevención de estos eventos.

El apoyo de un centro estatal incluye actividades como: elaborar un plan con acciones intersectoriales e intermunicipales para prevenir la violencia y promover la salud; asesorar y monitorear a los centros municipales; fomentar acciones para notificación de las violencias y mejora de la información, entre otras. Los centros municipales tienen estas atribuciones, entre otras, dentro de su ámbito de gestión. Los centros académicos están destinados a apoyar la producción de estudios e investigaciones y a formar gestores y profesionales en los dos temas, teniendo como parámetro la promoción de la salud⁴4 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria MS nº 936, de 18 de maio de 2004. Dispõe sobre a estruturação da Rede Nacional de Prevenção da Violência e Promoção da Saúde e a Implantação e Implementação de Núcleos de Prevenção à Violência em Estados e Municípios. Diário Oficial da União; 2004.. El grupo gestor es responsable de articular la gestión de las acciones intra e intersectoriales en el municipio o estado. Debe estar formado por representantes de los servicios e instituciones responsables del seguimiento de la implantación e implementación de la PNRMAV. Por lo tanto, proporcionan apoyo estratégico en la elaboración de normas y protocolos para la formación de recursos humanos y tecnológicos y el monitoreo de las acciones.

Los datos cuantitativos (números absolutos y relativos) de los cuestionarios se analizaron según el número total de participantes, capitales brasileñas y regiones del país, por tamaño del municipio (<99.999 habitantes y 100.000 o más habitantes). Los números totales de las tablas corresponden a cada línea y variaron según no se rellenara esa línea u opción.

Se realizaron entrevistas semiestructuradas a gestores y profesionales de los tres niveles de atención a la salud y a representantes de centros municipales y estatales de todo el país, a partir de un guion con preguntas comunes y específicas para los niveles de atención (primaria, prehospitalaria, hospitalaria y rehabilitación) y de administración (municipal/estatal). Debido a la pandemia de COVID-19, las 63 entrevistas se realizaron a distancia a través de Google Meet en 2022. Todas fueron grabadas y transcritas por profesionales especializados y tuvieron una duración media de una hora. Participaron personas de las 26 capitales de los estados brasileños, del Distrito Federal y de algunas ciudades del interior del país, dos de cada gran región, seleccionadas según el tamaño de la población y el desempeño en la implementación de las directrices de la Política. Los gestores de salud fueron contactados por teléfono o por correo electrónico disponibles en los sitios web de las secretarías de salud de cada municipio y estado, e invitados a participar en el estudio y a indicar a las personas que serían entrevistadas. Ese proceso exigió muchas citas, cancelaciones de entrevistas y búsqueda de nuevos contactos.

Las preguntas de las entrevistas analizadas en este artículo se refieren a la trayectoria histórica de la implantación de la PNRMAV en los municipios y estados, y al apoyo prestado por los centros municipales a las unidades de salud y por los centros estatales a los municipios. El material recolectado fue analizado en su contenido según la modalidad temática recomendada por Bardin¹⁴14 Bardin L. Análise de conteúdo. São Paulo: Edições 70; 2011. y Triviños¹⁵15 Triviños ANS. Introdução à pesquisa em ciências sociais: a pesquisa qualitativa em educação. São Paulo: Atlas; 1987..

La investigación fue aprobada por el Comité de Ética en Investigación de la Escuela Nacional de Salud Pública de Fiocruz, bajo dictamen 4.732.884 del 25/05/2021. Todos los participantes en las etapas cuantitativa y cualitativa firmaron el Formulario de Consentimiento Libre e Informado.

Resultados

Atención Primaria (AP)

Las respuestas relativas a la Atención Primaria sobre la existencia de NPVPS en las secretarías de salud municipales y estatales y el apoyo prestado por estos mecanismos, muestran que en el total de municipios participantes, los centros están más presentes en las secretarías estatales (56,2%) que en los municipales (18,8%). Los porcentajes de apoyo son elevados, tanto en los centros estatales (el 83,8% presta apoyo a los municipios) como en los municipales (el 96,2% apoya los servicios de la red de atención primaria). En las capitales de los estados, en comparación con el número total de municipios que respondieron, el porcentaje de centros existentes es mayor, especialmente los vinculados a las secretarías municipales (66,7%) y estatales (62,5%). Los centros estatales también proporcionan un alto nivel de apoyo a los municipios (88,9%) y los centros municipales a las unidades de atención primaria (100%).

En las grandes regiones del país, se observa que los centros están más presentes en las secretarías de salud estatales que en las municipales de las ciudades grandes y pequeñas. Este dato es curioso, porque la atención primaria suele estar gestionada por los municipios, incluso en las ciudades más pequeñas.

En resumen, los participantes señalaron que: a) en la región Norte no hay centros municipales en las ciudades pequeñas, e incluso en las grandes el porcentaje es bajo (33,3%). Se resalta la existencia de centros estatales, que pueden servir de referencia para las ciudades pequeñas y grandes (64,3%). Sin embargo, independientemente del tamaño, los municipios afirman contar con el apoyo de estos centros cuando existen; b) en el Nordeste, los centros están más presentes en las secretarías de estado, tanto en las ciudades pequeñas (59,2%) como en las grandes (66,7%); c) el Sudeste presenta un porcentaje por encima del 50% de centros estatales y municipales en ciudades pequeñas y grandes; d) en el Sur, tanto en los municipios pequeños como en los grandes, los centros están más presentes en las secretarías de salud estatales que en las municipales. El porcentaje de apoyo ofrecido por los centros a los municipios y a los servicios de atención primaria en los municipios pequeños y más grandes es elevado; e) en el Centro-oeste, las ciudades más pequeñas tienen un porcentaje muy bajo de centros municipales (5%). Su frecuencia en las secretarías de estado es del 45%, pero menor que en las ciudades más pequeñas de otras regiones del país. Esto difiere de lo que ocurre en las ciudades de 100.000 o más habitantes de esta región, donde los centros estatales y municipales existen en la mayoría de los municipios que respondieron y son activos, ofreciendo apoyo a los servicios.

Se investigó la frecuencia con la que los NPVPS están difundidos en las unidades de la red de Atención Primaria. La mayoría de los entrevistados informó que la APS no tiene centros distribuidos en las unidades de su red. Este es el caso en todos los municipios, capitales y regiones del país estudiados, independientemente del tamaño de los municipios (Tabla 1). Incluso cuando están presentes, las frecuencias con que los centros están en las unidades de AP son bajas, como se observa en los porcentajes para las diferentes opciones de respuesta en las distintas regiones. Una situación ligeramente mejor se observa en el Sudeste, que presenta una mayor frecuencia de centros en todas las unidades de atención primaria de las ciudades más grandes (10,4% del total) y de las ciudades más pequeñas (14,3% del total).

Se observa que de los 286 municipios participantes, el 32,2% cuenta con un grupo intersectorial de gestión para el tema de accidentes y violencia y sólo el 5,2% cuenta con un grupo intrasectorial de gestión; la mayoría (62,6%) no dispone de un órgano de este tipo.

Las capitales presentan una mejor situación, ya que de las 18 encuestadas, el 55,5% afirmó contar con un grupo de gestión intersectorial y el 16,7% con un grupo intrasectorial en el ámbito de la atención primaria, aunque el 27,8% de ellas no disponía de dicho órgano.

En las regiones brasileñas, la existencia de un grupo intersectorial de gestión de la cuestión de la violencia varía del 20,0% en los pequeños municipios del Nordeste al 57,1% en las mayores ciudades del Centro-Oeste. Se encontraron porcentajes más elevados en los municipios de 100.000 habitantes o más, en comparación con las ciudades pequeñas. En cuanto a los grupos gestores intrasectorial, los porcentajes encontrados fueron bajos y oscilaron entre cero y 20,0%. En los municipios pequeños predomina la ausencia del grupo gestor, que oscila entre el 59,2% en el Sudeste y el 78,6% en el Norte del país.

Si existía un grupo de gestión de la violencia y los accidentes, el 91,5% de los 106 municipios y el 76,9% de las trece capitales de estado entrevistadas afirmaron que apoyaba a las unidades de la red de atención primaria. Lo mismo ocurrió en todas las regiones del país, independientemente del tamaño de sus municipios. La excepción son los grandes municipios del Norte y del Nordeste, donde el 40,0% y el 75,0% de ellos, respectivamente, no cuentan con este apoyo. En otras palabras, cuando el grupo gestor existe, el apoyo es efectivo.

En general, el Consejo Municipal de Salud participa poco en los debates y propuestas de acciones y políticas sobre accidentes y violencia en el nivel de la atención primaria. La excepción se produce en los municipios más grandes del Centro-Oeste, donde el 50,0% respondieron que el Consejo participa; y del Nordeste, donde el 42,9% de los municipios respondieron que el Consejo participa en la mayoría o casi todas las discusiones y propuestas.

Atención prehospitalaria y hospitalaria

En el nivel de Atención Prehospitalaria y Hospitalaria (APHH), para la totalidad de los municipios participantes, los centros más presentes son los de las secretarías de estado (63,5%) y los de las autoridades municipales (31,5%). En ellos, el 84,1% y el 97,1%, respectivamente, ofrecen apoyo a los profesionales. En las capitales, hay más centros que funcionan principalmente en las secretarías municipales de salud (71,4%). Según los entrevistados, el apoyo prestado por los centros estatales a los municipios y por los centros municipales a las unidades de la red APHH corresponde al 100,0.

En resumen, los que respondieron sobre la existencia y el funcionamiento de centros en unidades prehospitalarias y hospitalarias confirmaron que hay una mayor frecuencia de centros en los departamentos de salud estatales que en los municipales, lo que es lógico porque refleja el vínculo entre los servicios de la red y la gestión estatal.

Por regiones, se observa entre los participantes que a) en el Norte, el 62,5% de los ciudades pequeñas y el 33,3% de las ciudades más grandes declararon que existen centros en las secretarías de estado; b) en el Nordeste, los centros estatales también están más presentes, tanto en los municipios pequeños como en los más grandes; c) en el Sudeste, en cambio, se citó más la presencia de centros en las secretarías municipales de los municipios más grandes (66,6%), y menos el apoyo de los centros estatales a los municipios; d) en el Sur, están más presentes en las secretarías estaduales, prestan apoyo a los municipios pequeños y no existen en las secretarías municipales de las ciudades mayores; e) el Centro-Oeste es la única región donde el 100,0% de los municipios mayores que respondieron sobre la red de atención prehospitalaria y hospitalaria afirmaron que existen centros estaduales y municipales que los apoyan.

La mayoría de los municipios estudiados informó que no había NPVPS en las unidades de la red de atención prehospitalaria y hospitalaria (Tabla 2). Este fue el caso del 74,9% de los municipios que respondieron y del 57,1% de las capitales de estado. Se pueden destacar excepciones: alrededor del 10,0% de estos centros se localizan en las capitales y en algunas regiones. El Centro-Oeste es el mejor situado, tanto en los municipios pequeños como en los grandes; y el Sudeste en los más grandes.

Alrededor del 32,4% de los 531 municipios que respondieron a los cuestionarios de la encuesta disponen de un grupo gestor intersectorial para hacer frente a la violencia en el ámbito prehospitalario y hospitalario. Sólo en el 4,5% de ellos la organización es intrasectorial. La gran mayoría (63,1%) no dispone de este importante órgano. En las siete capitales brasileñas que respondieron a esta pregunta, 42,9% tienen un grupo gestor intersectorial y 14,2% tienen un grupo intrasectorial, mientras que 42,9% no tienen ninguno de los dos.

En las regiones del país, la mayoría de los municipios que respondieron informó que no existe un grupo de gestión intersectorial o intrasectorial para el tema de la violencia, a nivel de la atención prehospitalaria y hospitalaria. La presencia de un grupo gestor intersectorial fue mencionada con mayor frecuencia en los municipios más grandes que respondieron del Nordeste (66,7%), Sudeste (55,6%) y Centro-Oeste (50,0%). No existe grupo gestor intrasectorial en el Nordeste y el Sudeste, en los municipios pequeños del Norte y en las ciudades más grandes del Sur. Sin embargo, los mencionan el 33,3% y el 50,0% de los municipios grandes de las regiones Norte y Centro-Oeste, respectivamente, y el 11,1% de los municipios pequeños del Sur.

El apoyo del grupo gestor para tratar el tema de la violencia a nivel prehospitalario y hospitalario fue señalado por el 94,4% de los 36 municipios y tres capitales que respondieron a esta pregunta.

Según los participantes del estudio, todas las regiones del país, independientemente del tamaño de sus municipios, mostraron altos porcentajes de apoyo del grupo gestor a la cuestión a nivel prehospitalario y hospitalario. La única excepción es el Norte, porque ninguno de los municipios más grandes respondió a esta pregunta.

Atención de rehabilitación

Según todos los profesionales y gestores vinculados a la rehabilitación en los municipios que respondieron al cuestionario (111), hay NPVPS en el 54,4% de las secretarías de salud estatales y el 79,25% de ellos afirmó que apoyan las acciones en su área. Sólo el 29,1% de los participantes en la encuesta dijeron que había centros en las secretarías de salud municipales. Sin embargo, el 93,1% de los que respondieron afirmativamente consideraron que los centros apoyan a las unidades de la red de rehabilitación.

En los centros de rehabilitación de las capitales que participaron en la encuesta predominan los centros municipales (71,4% frente al 50,0% estatal). Sin embargo, el 100% de los participantes de las capitales que respondieron a esta pregunta consideraron positivo el apoyo que les ofrecían los organismos estatales.

En todas las regiones, la presencia de centros de prevención en los niveles de rehabilitación se consideró escasa en las ciudades pequeñas, y en los municipios más grandes del Sudeste y del Sur, aunque cuando existen se reconoce su apoyo, excepto en el Norte, donde ni siquiera se respondió a la pregunta sobre el tema.

La Tabla 3 muestra la frecuencia con la que existen NPVPS a nivel de rehabilitación. No hay centros en el 69,1% de los municipios que respondieron, lo que también se constató en el 42,9% de las capitales participantes y regiones del país, independientemente del tamaño de los municipios. Sin embargo, el 42,9% de las capitales informaron de que existen NPVPS en algunas unidades de rehabilitación. La región Centro-Oeste es la gran excepción positiva, ya que el 66,7% de los municipios de mayor tamaño informaron de que disponen de centros en todas las unidades de esta red.

Según los participantes, el 35,5% de los 110 municipios que informaron sobre el nivel de atención en rehabilitación cuentan con un grupo gestor intersectorial de accidentes y violencia, pero sólo el 10,0% tienen un grupo de gestión intrasectorial. Cabe destacar que la mayoría (54,5%) no cuenta con ninguno.

En las siete capitales participantes, el 42,9% cuenta con un grupo gestor intersectorial y el mismo porcentaje con un grupo intrasectorial. Sin embargo, el 14,3% declaró no tener ninguno de estos grupos en la red de rehabilitación. Del mismo modo, en las regiones brasileñas, las entrevistas revelaron que no existen grupo gestor intersectorial o intrasectorial centrados en el tema de la violencia y los accidentes. La mitad de los municipios más grandes del Sudeste y del Sur informaron tener un grupo gestor intersectorial en la red de atención a la salud, y lo mismo ocurrió en las ciudades pequeñas de la segunda región. Cabe destacar que el 66,7% de los participantes de las ciudades más grandes de la región Centro-Oeste informaron tener un grupo gestor intrasectorial para la cuestión de la violencia en sus territorios, aunque no dijeron nada sobre la situación en los municipios pequeños.

Se subraya que los participantes del 50,5% de la totalidad de los municipios y el 66,7% de los más grandes de la región Sur afirmaron que los Consejos Municipales de Salud participan, la mayor parte de las veces, en los debates y propuestas de acciones y políticas sobre accidentes y violencia a nivel de rehabilitación. Por otro lado, en las capitales y en las regiones Nordeste, Sudeste y Centro-Oeste, se observaron porcentajes de 60,0% o más de respuestas negativas en cuanto a la participación de los Consejos.

Resumen de datos cuantitativos

Los datos que resumen la información facilitada por los 531 municipios sobre la existencia y el desempeño de los centros pueden sintetizarse del siguiente modo:

- Los datos cuantitativos muestran porcentajes muy variables de implementación de Centros de Prevención, especialmente por parte de las Secretarías de Salud Municipales. En los tres niveles de atención, el Sudeste y el Sur destacan como relativamente más positivos en cuanto a la existencia de estos centros tanto a nivel estatal como municipal en las capitales y municipios más grandes. Sin embargo, los centros siguen siendo una realidad lejana en las ciudades pequeñas de todas las regiones del país.

- Centros en las Secretarías de Salud del Estado que atienden a la PNRMAV: 56,2% en atención primaria; 63,5% en atención prehospitalaria y hospitalaria y 54,4% en atención de rehabilitación. El apoyo que prestan a los municipios fue muy reconocido por: 83,8% de los que trabajan en atención primaria; 84,1% en atención prehospitalaria y hospitalaria; y 79,2% en la atención de rehabilitación.

- Centros en las Secretarías Municipales: 18,8% atenden a la atención primaria; 31,5% a la atención prehospitalaria y hospitalaria; y 29,1% a la atención de rehabilitación. Estos centros reconocidamente apoyan las unidades de salud: 96,2% de la atención primaria; 97,1% de la atención prehospitalaria y hospitalaria; y 93,1% de la atención en rehabilitación.

El análisis cualitativo de las entrevistas trató de profundizar en algunos aspectos no contemplados en el estudio cuantitativo, como la creación, los avances y los impases de los centros en los municipios y las capitales. Los resultados se resumen en el Cuadro 1, que muestra la variedad de situaciones.

El cuadro muestra la existencia de los centros y el apoyo que prestan a los municipios y a las unidades de salud, lo que significa que la PNRMAV se ha hecho presente en el sistema. Sin embargo, aún queda mucho camino por recorrer para institucionalizar esta política. Hay casos emblemáticos como los de los municipios de São Paulo y Fortaleza, que han implantado Centros de Prevención en todas las unidades básicas de salud. Y en la región Centro-Oeste, todas las capitales tienen centros o dispositivos de prevención que funcionan de forma similar. No obstante, ninguno de los municipios pequeños mencionó la existencia de tales centros. Sin embargo, no se trata de un movimiento generalizado.

Se observa que, en algunos lugares, la concienciación no vino del Ministerio de Salud, aunque la lógica preventiva y la cultura de paz sean las mismas. Es el caso de Curitiba, donde la implementación de la propuesta local surgió del Instituto de Investigación y Planeamiento Urbano (IPPUC) en 1998, preocupado por la situación de abuso de niños y adolescentes. También es el caso de Porto Alegre, con el “Observatorio de la Violencia”, que reúne y articula visiones y propuestas de diversas secretarías municipales.

Además de un proceso de implantación todavía frágil - quizás debido a la especificidad de la política, que no se nutre de la lógica biomédica y funciona según un modelo de complejidad -, existen algunas desviaciones que merecen atención: en algunos lugares, el trabajo de lo que se denomina “centro” (núcleo, en portugués) está más cerca del funcionamiento del servicio del sector de vigilancia epidemiológica de daños a la salud por causas externas y su actividad se limita al monitoreo epidemiológico de los datos.

Discusión

En Brasil, la PNRMAV existe desde hace 23 años y fue un hito importante en una propuesta pública de atención a la salud de las personas en situaciones de violencia y accidentes¹⁶16 Minayo MCS, Souza ER, Silva MMA, Assis SG. Institucionalização do tema da violência no SUS: avanços e desafios. Cien Saude Colet 2018; 23(6):2007-2016.. Como concepto operativo, los Centros de Prevención, descritos en la introducción, fueron creados por el Ministerio de Salud para implementar esta propuesta.

El objetivo de este estudio era averiguar dónde están estos centros, cómo están y cómo funcionan en la práctica. Sin embargo, el trabajo de investigación se vio gravemente obstaculizado por la pandemia de COVID-19. Los profesionales sanitarios interlocutores implicados en la PNRMAV estaban desbordados de trabajo, lo cual es totalmente comprensible. No obstante, se entiende que el conjunto de datos aportados por el estudio, aunque no sea representativo, apunta a una serie de problemas: los centros carecen de inversión financiera y humana, de equipamiento y de formación continuada y permanente de los profesionales de la salud para abordar la temática. También se entiende que, en todas las regiones del país, la PNRMAV y sus estrategias de prevención de la violencia y promoción de la salud necesitan universalizarse y llegar a los pequeños municipios.

En un estudio evaluativo realizado en 2012, Souza et al.⁹9 Souza ER, coordenadora. Avaliação dos Núcleos de Prevenção à Violência e Promoção da Saúde do Brasil frente à Política de Redução de Morbimortalidade por Acidentes e Violências. Rio de Janeiro: CLAVES/ENSP/Fiocruz; 2012. estimaron que encontrarían 430 centros municipales y 23 centros estatales declarados por el Ministerio de Salud. Pero, aunque el 13% de los centros municipales y el 8,7% de los centros estatales habían recibido financiación, aún no se habían implantado. En el estudio participaron 185 (49,5%) centros municipales y 15 (71,4%) centros estatales. Se observó que más de la mitad de ellos tenía buen desempeño, pero el 42,7% necesitaba apoyo para adecuar su actuación. Aunque la mayoría de los centros cumplía bien las directrices sobre composición y cualificación de equipos (75,1%) y de la implantación de la notificación (72,4%), los autores señalaron que el 46,5% de los centros admitía dificultades para formar a sus profesionales. En ese momento, ya había poca disponibilidad de profesionales sanitarios (59,5%) y de profesionales de otros sectores (50,8%) para llevar a cabo las acciones previstas para los centros.

Casi dos décadas después de la creación de los NPVPS, esta investigación demuestra que, allí donde se han institucionalizado, han sido fundamentales para apoyar a las unidades de salud de los tres niveles. A diferencia del estudio anterior⁹9 Souza ER, coordenadora. Avaliação dos Núcleos de Prevenção à Violência e Promoção da Saúde do Brasil frente à Política de Redução de Morbimortalidade por Acidentes e Violências. Rio de Janeiro: CLAVES/ENSP/Fiocruz; 2012., en el que los centros municipales tenían más protagonismo y los estatales aún se preguntaban sobre sus objetivos y funciones, los resultados actuales muestran que los centros estatales están más presentes y activos, especialmente cuando se trata de apoyar a las pequeñas ciudades, donde estos organismos no existen.

Los documentos fundacionales enfatizan que los centros fueron creados como una estrategia de la PNRMAV para orientar, incentivar y actuar intra e intersectorialmente para prevenir accidentes y violencias, promover la salud y una cultura de paz. Sin embargo, poco a poco y a falta de una acción más incisiva del Ministerio de Salud, en algunos municipios se ha producido una reorientación que ha tenido más en cuenta las necesidades locales que las recomendaciones más amplias de la política. Por ejemplo, en algunas ciudades se han multiplicado en subdivisiones geográficas o administrativas: es el caso de São Paulo-SP, el Distrito Federal y Río de Janeiro-RJ, que han descentralizado las funciones y actividades asignadas a los centros. Otros municipios simplemente no cuentan con este dispositivo, lo que sugiere que aún es necesario incentivar más la creación e implantación de forma más adecuada de lo que corresponde a la función de cada uno. Especialmente con relación a la necesidad de apoyar a los pequeños municipios.

Los datos muestran que los centros se encuentran principalmente en los grandes municipios, como era de esperar. Es en estos espacios socioculturales donde se concentran los mayores incidentes de accidentes y violencia, así como donde se encuentra la red de servicios de asistencia a las víctimas. Asimismo, hubo inducción del Ministerio de Salud que apoyó inicialmente la creación de centros en municipios con más de 100.000 habitantes y altas tasas de mortalidad por causas violentas⁴4 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria MS nº 936, de 18 de maio de 2004. Dispõe sobre a estruturação da Rede Nacional de Prevenção da Violência e Promoção da Saúde e a Implantação e Implementação de Núcleos de Prevenção à Violência em Estados e Municípios. Diário Oficial da União; 2004..

La investigación sobre el papel y la eficacia de los centros de prevención de accidentes y violencia es escasa en el contexto brasileño. Pero, hay algunos estudios que se mencionan aquí. Destaca en este sentido un estudio de Sá et al.¹⁷17 Sá RM, Lorenzato EA, Melman J. Núcleo de Prevenção da Violência: estratégia para a organização e fortalecimento da rede de cuidado à pessoa em situação de violência no município de São Paulo. In: XXX Congresso de Secretários Municipais de Saúde do Estado de São Paulo [Internet]. 2016 abr 13-15 [acessado 2023 jun 10]. Disponível em: https://docs.bvsalud.org/biblioref/sms-sp/2016/sms-11814/sms-11814-8887.pdf.
https://docs.bvsalud.org/biblioref/sms-s... en la ciudad de São Paulo. Los autores destacan algunos puntos positivos fundamentales: los centros, que forman parte de unidades de salud, son espacios de discusión sobre personas en situación de violencia y de formación y actuación de los profesionales de la salud. Allí se trabajan la identificación de las expresiones de violencia, la comprensión de las repercusiones físicas y subjetivas y el desarrollo de estrategias de acogida a las víctimas. Y los autores enaltecen la importancia de contar con una red de atención en la que los profesionales estén sensibilizados para acoger a las personas, consensuar los flujos asistenciales y elaborar protocolos y gestiones¹⁷17 Sá RM, Lorenzato EA, Melman J. Núcleo de Prevenção da Violência: estratégia para a organização e fortalecimento da rede de cuidado à pessoa em situação de violência no município de São Paulo. In: XXX Congresso de Secretários Municipais de Saúde do Estado de São Paulo [Internet]. 2016 abr 13-15 [acessado 2023 jun 10]. Disponível em: https://docs.bvsalud.org/biblioref/sms-sp/2016/sms-11814/sms-11814-8887.pdf.
https://docs.bvsalud.org/biblioref/sms-s... .

Santos¹⁸18 Santos KD. Atenção básica à saúde e enfrentamento da violência: um olhar a partir dos Núcleos de Prevenção (NP) na cidade de São Paulo [tese]. São Paulo: Instituto de Psicologia, Universidade de São Paulo; 2020. también investigó los centros de la ciudad de São Paulo y destacó los desafíos que enfrentan: dificultades de articulación y diálogo con otras políticas y órganos debido a la falta de claridad sobre el papel de cada institución; el sufrimiento de los profesionales de salud que trabajan con el tema; el deterioro del espacio físico de algunas unidades de atención; y la falta de soporte institucional para lidiar con situaciones de violencia que ocurren dentro y fuera de las unidades de salud.

En un estudio sobre los centros de la ciudad de Olinda-PE, Silva¹⁹19 Silva FF. Análise das ações de Prevenção da Violência e Promoção da Saúde no município de Olinda: estudo de caso [dissertação]. Pernambuco: Programa de Pós-Graduação Integrado em Saúde Coletiva, Universidade Federal de Pernambuco; 2012. también destacó las dificultades para implementar la PNRMAV y el centro en el municipio: constantes cambios políticos y administrativos; falta de espacio físico específico para implementar las acciones; infraestructura inadecuada y dificultades de desplazamiento de los profesionales de salud. Señala también una cuestión de fondo: la violencia y los accidentes no fueron objeto de la formación básica de los profesionales.

Lopes y Silveira²⁰20 Lopes RO, Silveira PS. A atuação do Núcleo de Prevenção de Violências e Promoção da Saúde de Itabuna-BA de 2015 e 2016: uma articulação entre saúde pública e direitos humanos. Opará 2020; 8:e132013. investigaron el trabajo del NPVPS en Itabuna/Bahia en 2015 y 2016. Descubrieron que el centro valoraba las acciones intersectoriales, desde la notificación hasta la participación en eventos de control social. Sin embargo, observaron la falta de detalles sobre las acciones emprendidas y la ausencia de una evaluación del impacto de estas acciones, lo que limita la comprensión del alcance de la actuación.

Los hallazgos de los estudios mencionados corroboran lo encontrado en este estudio sobre la importancia de los centros como espacios de implementación de la PNRMAV, por un lado, y por otro, sobre las dificultades prácticas que una actividad de esta naturaleza conlleva. En general, los entrevistados que forman parte de los centros municipales y estaduales - aunque se los describa con formatos y nomenclaturas diferentes - son los que más comprenden el desarrollo de la política y las prácticas y también los que más y mejor hablaron del tema, tanto de lo que han logrado como de los obstáculos para su acción. Muchos de los miembros de los centros están personalmente implicados en la lucha contra la violencia, conocen la política y a menudo se dedican individualmente para garantizar que se siga implementando. Sin duda, esto influyó en su designación por parte de los directores para hablar sobre el monitoreo y la notificación, la atención, la formación de los profesionales, la red de atención y las acciones para prevenir accidentes y violencias. Estas personas son denominadas y se denominan “responsables” de la cuestión de la violencia y los accidentes en los municipios y estados.

Por el contrario, en la actual investigación, fue difícil encontrar gestores en los tres niveles de atención que conocieran la política y los centros y estuvieran dispuestos a hablar de ello.

Hay una cuestión que permea el trabajo de muchos centros coordinados por profesionales de los sectores de vigilancia, donde el énfasis no está en la promoción de la salud y en la prevención de accidentes y violencia, sino sólo en la calificación de los datos. Este reduccionismo tal vez refleje el hecho de que la gestión de la PNRMAV está, a nivel federal, bajo la responsabilidad de la Secretaría de Vigilancia en Salud y Ambiente, lo que garantiza una mayor visibilidad para las acciones de monitoreo y notificación. Las entrevistas con gestores y profesionales de la salud dejan muy claro la baja inversión en la cuestión de la violencia por el Ministerio - contrariamente a la recomendación de la Organización Mundial de la Salud en su informe de 2002. Hay una concentración de tareas y responsabilidad sobre el tema en manos de técnicos extremadamente comprometidos, pero con casi ningún poder de decisión y sin apoyo político, técnico y financiero. Algunos de ellos actúan sin tener claro si pertenecen a un sector de vigilancia o forman parte de un centro (federal o céntrico).

Consideraciones finales

Llama la atención la dificultad de algunos entrevistados para hablar sobre el proceso de creación, existencia y permanencia de los centros en sus ciudades y estados, y sobre el hecho de que varios de estes dispositivos hayan adoptado otras características, funciones y denominaciones. Estos hallazgos parecen deberse a la alta rotación de los profesionales de la salud, pero también a la falta de apoyo técnico, político y financiero para la implementación de la PNRMAV y el buen funcionamiento de los centros. También faltan datos oficiales sobre qué centros siguen activos y cuáles han sido desactivados, lo que apunta a la necesidad de un análisis más preciso y de una mayor participación de la administración federal y estatal en el fomento y el monitoreo de los centros.

Se subraya que es sumamente importante la continuidad de las acciones de prevención de las más diversas formas de violencia y accidentes. Para ello, se necesitan inversiones para ampliar los equipos y aumentar el apoyo de las secretarías municipales, los centros estatales y el Ministerio de Salud, de modo que se dé prioridad a ambos temas. Los datos aquí presentados demuestran que la existencia de centros de prevención que funcionan de acuerdo con su propósito y a plena capacidad tiene un impacto positivo en las personas, en su salud y en la consolidación de la paz.

Referencias bibliográficas

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