O perfil do "emprego" em saúde no Brasil
Sabado Nicolau Girardi
Médico Sanitarista, Especialista em Medicina Social, Supervisor Técnico da SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE/MG
APRESENTAÇÃO
Os estudos sobre a força de trabalho em saúde, que buscam captar o processo de sua formação e uso, em sua totalidade, integrando seus elementos sócio-demográficos, político-ideológicos e econômicos em um único esforço explicativo, estão praticamente se iniciando no Brasil.
Vale apontar para os trabalhos pioneiros de Maria Cecília Ferro Donnangelo, sobre o mercado de trabalho médico e a sociedade, em meados da década de 70 e posteriormente os de Roberto Passos Nogueira intentando demarcar a dinâmica da relação capital trabalho nos serviços de saúde.1 Mas recentemente, a partir de 1982, o Núcleo de Recursos Humanos da Escola Nacional de Saúde Pública, empreendeu um esforço de pesquisa em que se buscava dar um tratamento simultâneo dos aspectos relativos à evolução da oferta e da demanda por força de trabalho em saúde na década de 70. Nestes estudos adotava-se a concepção de que "oferta e demanda constituem duas faces de uma mesma moeda mas os impactos de uma sobre a outra não ocorrem de imediato,... (Existindo) sempre uma defasagem temporal entre os impactos que cada uma delas exerce sobre a outra. Esta defasagem é que possibilita entender determinados "desajustes", refletidos, no caso da força de trabalho, em desemprego ou subemprego.. ,"3
Pretende-se tão somente, nos limites deste trabalho, traçar um quadro panorâmico de "emprego" em saúde, identificando alguns de seus aspectos quali-quantitativos mais evidentes sem a intenção de detalhar a questão do emprego sob suas determinações mais abrangentes.
Cumpre ressaltar que as principais tendências que caracterizaram a inserção da força de trabalho no setor saúde, na década de 70, bem como as perspectivas de sua evolução já foram apontadas e analisadas em seus aspectos mais importantes, em outros trabalhos, especialmente os desenvolvidos pela ENSP/OPAS, sob a coordenação de R. Nogueira e A. Medici.4,5
Os dados utilizados neste artigo fazem parte do acervo da Pesquisa "Dinâmica do Emprego em Saúde no Brasil, 1976/84", em desenvolvimento pela Escola Nacional de Saúde Pública/Universidade Federal de Minas Gerais, com supervisão e apoio de IBGE, do Programa de Infra-Estrutura de Serviços de Saúde da OPAS. Nesse sentido constitui-se em resultado parcial de esforço coletivo de pesquisa.2 Os erros e insuficiências de análise e interpretação, entretanto, são de responsabilidade única e exclusiva do autor.
INTRODUÇÃO: ASPECTOS CONCEITUAIS
A Força de Trabalho em Saúde, pode ser definida como a parcela da população que, tendo alguma formação, preparo, ou um conjunto de determinadas destrezas nas profissões da saúde, encontra-se ocupada ou à procura de ocupação em atividades do setor.
Como qualquer outro tipo de força-de-trabalho, pode ser estudada sob dois aspectos: o da oferta e o da demanda5. A oferta refere-se à totalidade das pessoas que se encontram à procura de oportunidades de trabalho, seja pelo fato de terem ingressado recentemente no mercado (por exemplo os jovens e recém-formados, seja por que se encontram em trânsito de um emprego ou ocupação para outro, seja porque tiveram suas formas anteriores de exercício profissional, parcial ou totalmente destruídas, pelo avanço do movimento de "institucionalização" do trabalho em saúde, se vêem obrigados a vender uma parte ou a totalidade de suas horas de trabalho no mercado. A demanda, por sua vez, "refere-se à totalidade dos postos de trabalho ocupados ou vacantes, proporcionados por empresas ou instituições do setor"5.
Para se ter uma melhor compreensão da dinâmica da oferta de Força de Trabalho em Saúde, podemos recortá-la em dois segmentos esquemáticos: no primeiro deles agrupamos as profissões de saúde formalmente reconhecidas pelo sistema de ensino. Neste caso, tanto o volume, como a estrutura da oferta serão basicamente regulados pelas "potencialidades" do sistema formador, pressionados de um lado por demandas sociais, demográficas e político-ideológicas e por outro pelas necessidades da estrutura produtiva. No segundo segmento podemos agrupar o imenso contingente de pessoas que ingressam no setor, sem qualquer nível de qualificação ou preparo prévio. Neste caso, tanto o volume como a estrutura da oferta, podem variar em limites bastante amplos, de acordo com a performance conjuntural e a capacidade de geração de empregos ou ocupações dos diversos ramos de atividade e setores da economia, num dado momento histórico.
Assim, também, o volume e a estrutura da demanda, por força de trabalho em saúde, refletem as formas concretas de organização da prestação de assistência à saúde das pessoas.
Sob o impacto das alterações da estrutura do processo de trabalho em saúde e das mudanças tecnológicas, verificam-se modificações qualitativas e quantitativas na estrutura da demanda de força de trabalho, determinadas pela nova composição da divisão técnica do trabalho. Ademais, a densidade e o direcionamento que assumem as Políticas Sociais em cada conjuntura histórica farão variar sobremaneira a demanda por Força de Trabalho em Saúde.
Dessa forma, o processo de produção e reprodução da Força de Trabalho em Saúde, sua oferta e sua demanda, "não resultam apenas da dinâmica populacional, como a teoria convencional faz crer, mas do movimento da população entre os diferentes modos de produção" (formas de organização da producão)6,7.
A EVOLUÇÃO DOS "EMPREGOS" DE SAÚDE: LINHAS GERAIS
A expansão do emprego em saúde se encontra vinculada ao movimento de "terciarização" das atividades econômicas, verificado no Brasil ao longo das últimas décadas.
Entre 1950 e 1980, o setor terciário teve sua participação aumentada de 26% para 46,6% do contingente de pessoas ocupadas no país4.
Em 1984, estas cifras já alcançavam os 48,04%1 e espera-se que atualmente tal contingente já se constitua na maioria absoluta do total de pessoas ocupadas.
Ao mesmo tempo, neste mesmo ano, as "atividades sociais" (serviços de "consumo coletivo"), absorviam 7,5% do total de pessoas ocupadas e 15,6% ds ocupadas no setor terciário. Os estabelecimentos de saúde, então respondiam por 24% das pessoas ocupadas em atividades sociais3.
Assim, estudar a dinâmica do emprego4 nos estabelecimentos de saúde, significa apontar para as formas concretas de inserção de cerca de 1.000.000 (um milhão) de postos de trabalho na atual estrutura ocupacional brasileira.
Quanto ao crescimento dos empregos de saúde, pode se verificar que, a despeito das dificuldades enfrentadas pela economia brasileira, a partir de meados da década de 70, com desaceleração do crescimento e declínio nos ritmos de absorção de Força de Trabalho, estes se expandem a taxas vigorosas.
Os dados de que dispomos indicam que entre 1976 e 1980, os empregos típicos5 de saúde cresceram, nos estabelecimentos médico-sanitário s, a taxas geométricas significativamente maiores que o incremento da PEA. Enquanto a PEA cresceu em 4,1% ao ano, os empregos de saúde cresceram 8,6% ao ano. A taxa esperada para o crescimento das oportunidades de emprego, prevista pelo II PND para o conjunto da economia, era de 3,5% ao ano e já se admitia, inclusive, a impossibilidade de se atingir tal meta2.
Mesmo o acirramento da crise econômica nos anos 80, que acarretou desemprego aberto para vários setores da economia, especialmente os industriais mais dinâmicos, não fez arrefecer os ritmos de crescimento dos empregos de saúde, pelo menos até 1982. Entre 80 e 82, por exemplo, os empregos de saúde cresceram 7,31% aa.
As razões que poderiam explicar este comportamento peculiar do setor saúde,no que respeita a sua demanda por força de trabalho, devem ser buscadas nas especialidads que marcam as relações entre estes serviços, o estado e a estrutura produtiva, na formação social brasileira.
Em primeiro lugar, poderia se apresentar na raiz deste comportamento o fato de serem os serviços de saúde largamente sustentados pelo estado. Verifica-se, por exemplo, que independentemente da natureza privada ou pública dos estabelecimentos pesquisados, a maioria absoluta dos "empregos" de saúde mostraram-se direta ou indiretamente remunerados pelo estado. Os "empregos" de saúde mantidos pelos estabelecimentos públicos, portanto remunerados diretamente pelo estado, somavam 51,01% dos empregos de saúde, em 1982 (Tabela 5). Neste mesmo ano, os "empregos" em estabelecimentos de saúde, conveniados com o INAMPS perfaziam 59,41% dos "empregos" de saúde. Estima-se, pelos dados de 1980, que os "empregos" nos estabelecimentos privados, lucrativos ou não, que guardavam algum tipo de convênio com a Previdência Social, portanto indiretamente remunerados pelo estado, chegavam em 1982, perto de 30% dos "empregos" de Saúde. Dessa forma, os "empregos" de saúde mantidos exclusivamente pela iniciativa privada e remunerados pelos próprios consumidores, individualmente ou através de alguma forma de convênio ou seguro sem intermediação do estado no seu financiamento direto, não deviam alcançar mais que 18% dos "empregos" existentes em 1982.
Por outro lado, o fato do setor funcionar como uma espécie de "tampão" para demandas sociais reprimidas, agravadas em conseqüência do modelo econômico, deve contribuir também para o crescimento do volume de empregos no setor, especialmente nos momentos de crise econômica, quando a demanda por estes serviços aumenta.
Todavia, entre 82 e 83, verificamos um declínio no crescimento dos empregos de saúde. Sua taxa de incremento se viu reduzida à metade (3,46%), comparativamente ao crescimento nos anos anteriores. Este pequeno crescimento observado, se sustentado nos anos subseqüentes, poderia significar, já um prenúncio de crise, com diminuição da capacidade de geração de empregos do setor.
Entretanto, pelos fatores anteriormente apontados, estamos inclinados a pensar que tal fenômeno não deverá se ver sustentado.
A COMPOSÇÃO QUALI-QUANTITATIVA DO "EMPREGO" NOS ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE
As políticas de Recursos Humanos e de Empregos na área de saúde, postas em prática nas duas últimas décadas, mesmo que propugnassem, no plano do discurso, a partir de meados de 706, a necessidade de adequação da composição de recursos humanos de nível superior, técnico e elementar, resultaram, quer pela ineficácia do sistema formador, no que diz respeito a oferta de pessoal qualificado de nível médio, quer pela lógica da eficiência amplamente incorporada pelos serviços, inclusive os públicos7, em uma situação de predomínio inequívoco, de um lado de profissionais altamente qualificados e especializados, especialmente médicos e de outro de um contingente expressivo de pessoal desqualificado, com destaque para os atendentes, na dinâmica na absorção de força de trabalho no setor.
Tanto é assim, que em 1976, predominavam, na composição interna do emprego nos estabelecimentos de saúde, os postos de trabalho de nível superior e elementar.
Tal situação permanecerá praticamente inalterada, não se observando qualquer movimentação de destaque até 80, quando os empregos de nível superior ainda representariam 40% e o nível elementar 41% dos "empregos" típicos de saúde.
Estes dados podem ser visualizados na Tabela 1.
Em 1982, entretanto, já de pode observar um aumento na participação relativa das categorias de nível médio, que passam a representar 22,05% dos empregos, ao mesmo passo que os postos de trabalho de nível elementar experimentam queda percentual de 4 pontos na composição interna do emprego.
Estes números podem indicar um prenúncio de mudanças nas políticas de absorção de força de trabalho pelos estabelecimentos de saúde.
De fato, os dados indicam que o contingente de postos de trabalho de nível médio, apresentam entre 80 e 82, índices de crescimento geométrico duas vezes maior que o verificado para a totalidade dos empregos (enquanto aqueles cresceram a taxas de 15,61% ao ano, estes cresceram 7,31% aa.). Em contrapartida, no mesmo biênio, empregos de nível elementar viram seu crescimento praticamente anulado (1,23% aa.).
Na verdade, e para sermos mais exatos, esta tendência já se anuncia desde o biênio anterior, quando os empregos de nível médio crescem um pouco mais e os de nível elementar algo menos, que o total de empregos.
Quanto às categorias de formação universitária, se observa um comportamento bastante regular e estável relativamente ao seu crescimento e participação.
A Tabela 2, mostra a evolução dos Postos de Trabalho de nível superior nos estabelecimentos de saúde entre 1976 e 1982.
É importante apontar para o crescimento dos empregos de odontólogos e de psicólogos no período (11,23% e 22,22% ao ano, respectivamente).
Ressalte-se, todavia, que a participação ponderal dos empregos de psicólogos no cômputo geral dos empregos de saúde se revela ainda extremamente reduzida. Juntamente com os nutricionistas, se apresentavam em 82, como as categorias universitárias com menor peso numérico nos serviços (0,4% dos empregos para ambas).
Quanto aos odontólogos, o que parece estar havendo é o progressivo assalariamento da categoria, com absorção dessa força de trabalho pelos estabelecimentos de saúde.
Em 1982, tais empregos perfaziam 4% da demanda global do conjunto dos estabelecimentos médico-sanitários, representando depois dos empregos médicos a categoria de empregos mais numerosos, dentre as universitárias.
Destacam-se ainda, na análise quali-quantitativa da evolução dos empregos de saúde, os postos de trabalhos médicos. Seu crescimento no período, considerando o conjunto dos estabelecimentos, situou-se em 3,42% ao ano, sendo que estes detinham em 1982, aproximadamente 31% dos postos de trabalho de saúde.
Em relação aos empregos de enfermeiros, seu crescimento no período situou-se abaixo da média (6,67% aa.) e sua ponderação relativa, caiu de 3,54% para 3,25% da demanda. Todavia, parece-nos importante ressaltar que, a partir de 79 tais empregos começam a experimentar taxas de crescimento razoavelmente acima do verificado para a totalidade do emprego em saúde.
Em 1983, por exemplo, os empregos de enfermeiros cresceram aproximadamente 3,6%, enquanto os empregos de saúde, na sua totalidade, cresciam apenas 3,46% em relação ao ano anterior. Em relação ao ano de 82, o ano de 83, apresentou significativo decréscimo nas taxas de incremento do emprego em saúde. Os empregos médicos, por exemplo, cresceram 5,1%, os de odontólogos 3,7%, os de técnicos de laboratório 3,9%, os de auxiliar de enfermagem 5,5% e os de atendentes experimentaram incremento negativo (-1,0%)8.
Quanto aos postos de trabalho de nível médio, a Tabela 3 mostra que, com exceção dos técnicos de saneamento, que apresentam crescimento negativo (-10,40% entre 78 e 82), as demais categorias cresceram em níveis significativamente maiores que os verificados para a totalidade do emprego de saúde.
Pode-se verificar, que os empregos de técnicos de laboratório cresceram mais que duplamente em relação ao crescimento do conjunto dos empregos (18,21% no período).
Cabe destacar ainda o fato de os empregos de enfermagem de nível médio (técnicos e auxiliares) representam perto de 17% do conjunto dos empregos de saúde nos estabelecimentos médico sanitários em 82. Os auxiliares de enfermagem, tomados isoladamente, constituem-se, depois dos médicos e dos antecedentes, na terceira categoria de empregos mais representativos, do ponto de vista quantitativo, nos estabelecimentos pesquisados.
A análise da tabela 4 mostra que o crecimento dos empregos de nível elementar viu-se praticamente anulado entre 80 e 82 (1,23%aa.).
Os atendentes, categoria mais importante do grupo, cresceram tão-somente 3,25% aa. entre 76 e 82, experimentando inclusive incremento negativo entre 82 e 83.
É interessante observar, ao longo do período (78/82), um importante declínio na participação relativa dos postos de trabalho de atendentes na composição do emprego de saúde. Em 1978 eles representavam 37,82% dos postos de trabalho típicos nos estabelecimentos de saúde, sendo a categoria numericamente dominante, ao passo que em 1983 eles já apresentavam menos de 31% dos postos de trabalho, enquanto os empregos médicos passam a representar a categoria numericamente dominante (31,31%).
INSERÇÃO INSTITUCIONAL DOS EMPREGOS TÍPICOS DE SAÚDE OU O EMPREGO DE SAÚDE SEGUNDO A NATUREZA DOS ESTABELECIMENTOS
A análise da Tabela 5, evidencia ter ocorrido entre 78 e 82 uma inversão no perfil da distribuição institucional dos empregos típicos de saúde.
Verificou-se que em 1982, os estabelecimentos públicos passaram a deter a maioria absoluta (51,01%) dos "empregos".
Pode-se ver que os empregos no setor público, cresceram ao longo do quadriênio, a 9,68% aa., enquanto que os privados tiveram um crescimento quase que duas vezes menor (5,13% ao ano). Excetuando-se os empregos de enfermagem de nível médio (técnico e auxiliares de enfermagem), todas as demais categorias apresentaram crescimento maior nos estabelecimentos públicos que nos privados. Verifica-se inclusive, a nível dos estabelecimentos privados, um déficit absoluto, em 1982, de 6,980 empregos de atendentes, em relação aos empregos existentes em 1980, ao passo que nos estabelecimentos públicos estes empregos cresceram a 6,70% ao ano.
Verificou-se também que nos estabelecimentos sem internação, os postos de trabalho "típicos" de saúde, cresceram mais vigorosamente que nos públicos com internação, o mesmo acontecendo nos estabelecimentos privados9 (Tabela 6).
Relativamente aos estabelecimentos públicos verificou-se uma discreta "estadualização" dos postos de trabalho às custas de uma diminuição percentual dos empregos municipais.
Os empregos nos estabelecimentos públicos federais mantiveram sua participação praticamente inalterada. Assim nota-se que são os empregos públicos estaduais, os que apresentaram maiores taxas de crescimento no período, seja no segmento sem internação (12,27% aa.) seja no segmento com internação (8,58% ao ano).
Os estabelecimentos privados lucrativos10, no seu conjunto, experimentaram maiores índices de crescimento de emprego que os não-lucrativos. Estes inclusive, no segmento ambulatorial, tiveram seu volume reduzido, em termos absolutos a níveis, inferiores aos de 78. De 1980 para 1981, tais estabelecimentos experimentaram uma perda em números reais, de 5.078 empregos, o que representava 34,23% dos postos de trabalho ali existentes em 1980.
Há que se ressaltar também o extraordinário impulso verificado no crescimento dos postos de trabalho "típicos" de saúde no segmento "ambulatorial" lucrativo dos estabelecimentos privados (16,43% ao ano) entre 78 e 82 (Tabela 6).
No que respeita à inserção institucional dos postos de trabalho de saúde, verifica-se que em 1982, os estabelecimentos com internação privados não-lucrativos (beneficentes e filantrópicos) representavam a modalidade de estabelecimento que maior número de postos de trabalho absorvia (22,60%), seguida de perto pelos estabelecimentos com internação privados lucrativos (20,60%). Os estabelecimentos com internação públicos, absorviam então, no seu conjunto 26,57% e os privados 42,78% dos postos de então, no seu conjunto 26,57% e os privados 42,78% dos postos de trabalho oferecidos pelos estabelecimentos de saúde.
Dentre os "hospitalares" públicos destacavam-se os estaduais que respondiam por 12,39% dos "empregos".
No seu conjunto, portanto, o segmento com internação dos estabelecimentos de saúde respondiam em 1982 por 69,35% dos postos de trabalho "típicos" de saúde.
Entre os estabelecimentos sem regime de internação (públicos ou privados) que detinham no mesmo ano, 30,65% dos empregos "típicos" de saúde, destacavam-se os de natureza pública, responsáveis por 24,44% da oferta total de "empregos".
Assim, a interpretação destes dados, indicam a possibilidade de estarmos diante de uma dupla tendência: a do aumento relativo da participação do segmento sem internação na absorção de postos de trabalho em saúde e a do aumento da participação do setor público, (ver Tabela 6).
Estamos propensos a pensar, inclusive, que tais tendências deverão se ver reforçadas, nos anos subseqüentes, a partir da criação do CONASP, em fins de 81 e especialmente com a implementação da Ações Integradas de Saúde, que em seu primeiro momento, priorizaram o desenvolvimento da rede ambulatorial e o fortalecimento do setor público prestador de serviços.
A DISTRIBUIÇÃO DOS POSTOS DE TRABALHO TÍPICOS DE SAÚDE PELAS REGIÕES BRASILEIRAS E ALGUNS ESTADOS
Nas discussões sobre a reforma sanitária no Brasil, transparece como consensual, que um dos obstáculos mais sérios a serem enfrentados com vistas à consecução dos objetivos de universalização da cobertura e garantia da equidade das ações de saúde, seja o que diz respeito aos desequilíbrios sócio-regionais na distribuição dos profissionais e empregos de saúde.
As razões que determinaram sua concentração nas regiões mais urbanizadas e desenvolvidas do país, já têm sido suficientemente debatidas e as explicações convergem, de uma maneira geral, para as conseqüências do modelo de desenvolvimento econômico adotado no Brasil, que no limite reproduziu e aprofundou as desigualdades já existentes, concentrando ainda mais a renda nos pólos mais ricos e desenvolvidos no país. Além do que, foi nessas regiões em que se deu uma penetração mais intensa das relações capitalistas na prestação de serviço de saúde.
André Medicim observa que entre 1970 e 1980, verificou-se uma relativa melhoria na distribuição regional dos profissionais de saúde. Esta melhoria, contudo, não teve peso suficiente para inverter a tendência apontada.
A Tabela 7, mostra que em 1982 a região Sudeste concentrava 43,55% dos estabelecimentos médico-sanitários do país, e nada menos que 55,39% dos empregos típicos de saúde. No mesmo ano, tal região detinha 43,61% da população brasileira, o que proporcionava uma relação aproximada de 1 emprego de profissional de saúde para cada 181 habitantes, situação marcadamente privilegiada, comparativamente às demais regiões do país.
A região Sul, que então detinha 15,61% da população brasileira, concentrava 18,04% dos estabelecimentos médico-sanitarios e 15,17% dos empregos de profissionais de saúde, (um emprego para cada 239 habitantes).
As demais regiões do país, apresentavam maiores desníveis relativamente a este aspecto, com subproporção na relação percentuais de população/concentração de empregos.
A região nordeste, por exemplo, detinha 29,07% da população brasileira e apenas 20% dos empregos "típicos" de saúde, e era na região norte onde se verificava a mais baixa relação empregos de profissionais de saúde/habitantes, (1 emprego para cada 365 habitantes, enquanto a média para o Brasil situava-se em mais emprego para cada 231 habitantes).
Relativamente em alguns estados para os quais dispomos de dados, verifica-se que é no Rio de Janeiro onde se encontra a maior concentração de empregos de profissionais de saúde por habitantes.
Neste estado a relação empregos típicos de saúde/habitantes era de 1 para 125, em seguida apareciam os estados de São Paulo e Rio Grande do Sul, com 1 para 180 e 1 para 198 empregos por habitantes, respectivamente.
Nos demais estados, inclusive Minas Gerais e Bahia, esta relação apresentava índices inferiores à média verificada para o Brasil.
A Tabela 8 mostra a distribuição regional dos empregos segundo a natureza (pública ou privada) dos estabelecimentos.
Sua análise evidencia que nas regiões Sul e Sudeste prevalecem os estabelecimentos de natureza privada na absorção dos postos de trabalho típicos de saúde, ao passo que nas demais regiões brasileiras predominam os estabelecimentos de natureza pública.
Assim, na região sul, perto e 60% dos postos de trabalho "típicos" de saúde vinculavam-se a estabelecimentos mantidos por instituição de natureza privada.
Por outro lado, na região norte aproximadamente 68% destes "empregos" eram demandados pelo setor público.
Analisando os dados relativos aos estados (Tabela 9) pode-se verificar que é no estado de São Paulo onde os estabelecimentos privados comparecem com maior peso, no que respeita à absorção de postos de trabalho "típicos" de saúde (62,54%). Neste estado, os estabelecimentos privados lucrativos considerados isoladamente, detinham perto de 32% do total de "empregos" de profissionais de saúde.11
No Rio Grande do Sul 60,60% dos postos de trabalho "típicos" de saúde se localizavam em estabelecimentos privados, sendo que os de natureza filantrópica e os beneficentes agregavam 38% do total de "empregos" de saúde do estado.
É interessante notar, quanto a este último estado, o extraordinário peso com que comparecem os estabelecimentos de saúde conveniados com o INAMPS na absorção dos postos de trabalho "típicos" de saúde. Estes detinham 81,77% dos "empregos", enquanto em São Paulo estes números não chegavam a 54%.
Também em Minas Gerais, os estabelecimentos privados se responsabilizavam pela maioria absoluta dos postos de trabalho (57,74%).
Aqui, eram os estabelecimentos médico-sanitários de natureza jurídica filantrópica e os beneficentes que respondiam pela maior parte dos "empregos" (31,01%).
Os "empregos" em estabelecimentos conveniados com o INAMPS somavam em 1982, 71,76% dos "empregos" existentes neste estado.
O Rio de Janeiro, no que diz respeito à distribuição institucional dos postos de trabalho "típicos" de saúde, constitui excessão em relação aos demais estados do Sudeste e do Sul. Neste estado, onde por razões históricas, o serviço público é mais desenvolvido, especialmente os públicos federais, observou-se que 63,04% dos postos de trabalho "típicos" de saúde situavam-se em estabelecimentos mantidos por entidades ou instituições desta natureza.
É neste estado também onde os empregos vinculados a estabelecimentos que mantinham convênio com o INAMPS, apresentaram o menor peso relativo (47,95%) comparativamente aos demais estados da federação (Tabela 10).
O Estado de Pernambuco, dentre aqueles para as quais dispomos de dados, foi onde o setor público compareceu com maior representatividade no que respeita à absorção dos postos de trabalho "típicos" de saúde. Aqui, 70,30% destes "empregos" situavam-se em estabelecimentos mantidos por instituições de natureza pública.
Analisando finalmente a distribuição dos "empregos" de saúde por áreas de lotação da ocupação, os dados de 1983, indicam que a maioria absoluta dos postos de trabalho se encontrava lotada no atendimento Direto (57,07%), como demonstra a Tabela 11.
Considerando-se os estados mais "desenvolvidos" no país, verifica-se que este percentual não variou muito de estado para estado (57,29% em São Paulo, 55,45% no Rio de Janeiro, 56,88% em Minas Gerais, 55,67% no Rio Grande do Sul, 59,54% na Bahia, 58,41% no Pará e 59,47% em Goiás).
As atividade de apoio ao diagnóstico e apoio terapêutico agregavam 7,02% dos postos de trabalho enquanto as atividades administrativas e de serviços gerais somavam 35,91% do total dos postos de trabalho existentes nos estabelecimentos médico-sanitários em 1983.
CONCLUSÕES
O fato de não termos, à data da conclusão deste artigo, os dados atualizados, relativos a 1984 e anos subseqüentes, impediu-nos de intentar quaisquer considerações mais definitivas acerca das tendências mais recentes de evolução dos postos de trabalho em saúde no Brasil.
A verificação da dinâmica do emprego entre 80 e 82 é insuficiente, dado o pequeno lapso de tempo, para uma inferência segura sobre quaisquer movimentos mais sutis que porventura estejam se processando na realidade.
Dessa forma, nosso esforço de análise e interpretação, está sujeito a corroborações que certamente advirão no transcorrer de nossas investigações.
De qualquer maneira, pareceu-nos necessário ressaltar alguns dos movimentos, que na nossa apreciação se constituíram os mais significativos.
O primeiro deles é o que aponta para o aumento da participação do setor público na absorção dos postos de trabalho "típicos" de saúde, a nível dos estabelecimentos médico-sanitários.
Verifica-se inclusive que os estabelecimentos mantidos por instituições desta natureza, especialmente os de nível estadual, apresentaram, quer seja no segmento sem internação quer seja no segmento com internação, maiores ritmos de absorção de postos de trabalho a partir dos anos 80, comparativamente ao período 76/80.
De maneira inversa, os estabelecimentos de natureza privada, e muito particularmente, os não-lucrativos experimentaram a partir de 1980, menores ritmos de crescimento, comparativamente ao período 76/80. Exceção seja feita ao segmento privado lucrativo sem internação, que apresentaram tendências semelhantes à observada para o setor público.
Em segundo lugar verificou-se também um movimento de "ambulatorização" dos empregos "típicos" de saúde, com destaque para os estabelecimentos públicos estaduais e municipais e privados lucrativos. Neste segmento verificou-se uma expressiva perda, em termos absolutos, de postos de trabalho "típicos" de saúde, nos estabelecimentos privados não-lucrativos.
No que diz respeito à composição qualitativa e quantitativa do "emprego" em saúde, verificou-se que até 1980 não se observara nenhum movimento evidente no sentido da alteração do predomínio absoluto das categorias de ocupações de nível universitário e elementar no setor, a partir de então começa a se detectar um vigoroso impulso nas taxas de crescimento e aumento gradativo da participação dos postos de trabalho de nível médio, que todavia, ainda em 1982, permaneciam em posição minoritária, representando apenas 22,05% do total de "empregos" existentes nos estabelecimentos. Em contrapartida o "empregos" de nível elementar experimentaram acentuada diminuição no seu crescimento e participação
Os postos de trabalho de atendentes, inclusive, vêm apresentando, a partir de 1981, incremento negativo a nível dos estabelecimentos privados com internação (lucrativos ou não) e nos privados sem internação formalmente não-lucrativos.
Pode ser que este fato seja expressão de possíveis mudanças nas políticas de absorção de força de trabalho de parte destes estabelecimentos.
Finalmente, quanto à distribuição regional dos postos de trabalho de saúde, verificou-se que estes ainda se concentram nas regiões e estados mais desenvolvidos do país, onde concomitantemente, verifica-se com maior intensidade, a penetração de relações capitalistas na prestação de serviços de saúde. Inclusive, foi nessas mesmas regiões e estados, onde se verificou uma maior participação do setor privado na absorção dos postos de trabalho "típicos" de saúde.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
1. ANUÁRIO ESTATÍSTICO DO BRASIL. Rio de Janeiro, FIBGE, 1985.
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1 Referimo-me muito especialmente à "Medicina e Sociedade: o Médico e o seu mercado de trabalho'', São Paulo, Livraria Pioneira, 1975 de Maria Cecília Ferro Donnangelo e à "Capital e trabalho nos serviços de Saúde" de Roberto Passos Nogueira, mineo.
2 Agradecimentos especiais a Roberto Passos Nogueira, pela dedicação com que tem nos contemplado, orientando nossos trabalhos e discussões sobre o tema e à Maria Helena Machado, que juntamente com o autor participam do esforço de Pesquisa "Dinâmica do Emprego em Saúde no Brasil, 76/84". Da mesma forma agradeço a Marcelo Torres T. Leite NESCON/UFMG, pela colaboração na discussão e revisão do trabalho.
3 Para a melhor delimitação desse fenômeno é interessante apontar para dois fatores. Em primeiro lugar, é importante se ter em conta que, mesmo que se tenha assistido nas duas últimas décadas, ao desenvolvimento de um terciário dinâmico e moderno, este é um setor tradicionalmente pouco capitalizado, se apoiando em uma oferta abundante de força de trabalho desqualificada, mal-remunerada e caracterizada pelo sub-emprego. Em segundo lugar, em razão das peculiares relações do setor serviços com o restante da estrutura produtiva, o estado aqui se apresentou como um dos principais incentivadores de sua expansão, especialmente no que tange aos serviços de "consumo coletivo" consultar a este respeito Medici, André César "Estrutura de Dinâmica da Força de Trabalho Medici no Brasil dos anos 70" 1984, mimeo; e Oliveira, Francisco de "A Economia da Dependência Imperfeita" RJ Graal 1977.
4 Utilizaremos, indistintamente os termos "empregos" e postos de trabalho, nos limites destes artigos, apesar das diferenças conceituais evidentes.
5 Por razões metodológicas, optamos por trabalhar apenas com os empregos de categorias profissionais típicas da saúde, excluindo do portanto de nossa análise os empregos administrativos e de serviços gerais, bem como aquelas categorias não discriminadas e classificadas como "outros'' na AMS. Os nossos totais de empregos referem-se portanto à soma dos postos de trabalho das seguintes categorias: nível superior: médicos, enfermeiros, odontólogos, psicólogos, farmacêuticos, nutricionistas, assistentes sociais e sanitaristas nível médio: Téc. Laboratório, Téc. Operadores de Raios X, Téc. de Enfermagem, Auxiliares de Enfermagem, Téc. de Saneamento e Aux. Saneamento nível elementar: atendentes, parteiras, visitador sanitário, guarda sanitário. As razões que nos impeliram a tal procedimento foram as modificações verificadas na AMS em 1978 e 1981, que comprometem extremamente a comparabilidade dos dados no período. A partir de 1981 tal problema já não se verifica.
6 Podemos identificar, no período compreendido entre meados da década de 60 e os anos 80, dois momentos distintos, em relação às Políticas de Recursos Humanos. O primeiro deles, que vai praticamente até 75176 (IIPND), caracterizou-se pelo incentivo à formação maciça de Recursos Humanos em Saúde, especialmente médicos (e destacando aspectos quantitativos), visando suprir as necessidades emergentes do modelo assistencial que se erigia. O segundo momento caracterizou-se pelo reconhecimento e pela crítica das distoções quantitativas e qualitativas existentes, apontando a necessidade de redirecionamento da Política de Recursos Humanos em Saúde de forma a corrigir em médio e longo prazo as distorções existentes (ver a este respeito Notas sobre a Política Nacional de Recursos Humanos em Saúde Relatório Pesquisa Rec. Hum. em Saúde no Brasil ENSP RJ 1983 mimeo).
7 Segundo Machado, Francisco A., a lógica da eficiência, do ponto de vista do capital, qual seja a de produzir mais com menores custos, foi "o elemento principal, dominante, inalterado e persistente'' perseguido . . . "em todos os experimentos da chamada medicina simplificada, da atenção primária ou cuidados primários em saúde'' in "A Estratégia de condução das AIS, na região metropolitana de Belo Horizonte" BH, 1984, mineo.
8 Em números absolutos, os empregos médicos somavam em 1983, 180.399 postos de trabalho nos estabelecimentos, os de enfermeiros 19.592, os de odontólogos 23.053, os de técnicos de laboratório 15.242, os de auxiliar de enfermagem 89.899, os de atendentes 177.935. Os empregos "típicos" de saúde somavam 576.127postos de trabalho quando existiam 883.595 postos de trabalho nos estabelecimentos médico-sanitarios. De 1982 para 1983 houve uma perda de 1.883 empregos de atendentes. Os dados são de Roberto Passos Nogueira in "A Dinâmica do Mercado de Trabalho em Saúde no Brasil", publicação da Organização Pan-Americana de Saúde. GAP Brasília, 1986.
9 A taxa geométrica anual para o crescimento dos postos de trabalho de saúde nos estabelecimentos públicos sem internação foi de 11,30% ao ano, nos estabelecimentos públicos com internação de 8,29% aa., nos privados sem internação 7,71% aa., e nos privados com internação de 4,78% aa. dados da AMS IBGE/ENSP.
10 A distinção no caso é jurídica e não econômica.
11 Dados da Pesquisa "Dinâmica do Emprego em Saúde. ." já citada Fonte: IBGE/AMS.