ARTIGO
Pesquisa em serviços de saúde: uma necessidade urgente
José Rodrigues Filho
Ph.D, Professor do Departamento de Administração e da Residência de Medicina Preventiva e Social da Universidade Federal da Paraíba. Atualmente freqüentando programa de pós-doutorado em administração e economia da saúde na Universidade Johns Hopkins
RESUMO
No presente trabalho define-se pesquisa em serviços de saúde, relatando sua origem e desenvolvimento e sua relação com as políticas de saúde, com base na experiência de outros países, onde este tipo de investigação tem se tornado um campo razoavelmente distinto e reconhecido, não só nas instituições acadêmicas mas também nas instituições de saúde. Enfatiza-se a necessidade de se desenvolver pesquisa em serviços de saúde no Brasil e de maior compromisso dos programas em administração de saúde engajados nesta área. Para melhorar o status de pesquisa em serviços de saúde no Brasil e evitar que estas pesquisas se tornem isoladas do campo das pesquisas médica e social, torna-se necessário a criação de uma unidade de pesquisa em serviços de saúde no país. Um maior impacto de pesquisa em serviços de saúde na reorientação das políticas de saúde no Brasil exige a unificação dos recursos escassos existentes e a definição de prioridades neste campo de estudo.
ABSTRACT
The purpose of this paper is to define health services research (HSH) and to trace its origin and development, based on the experience of other countries where HSH has become a fairly distinct and recognizable area of investigation in both academic and health institutions. Some comments are made on the relationship between health services research and health policy. It is emphasized the need to develop health services research in Brazil and to enhance the commitment from all those programs in health services administration engaged in research. In order to enhance HSH status in Brazil and to avoid it to become isolated from the maintenance of medical and social research, a health services research center should be created. A higher impact of health services research on the reorientation of health policy in Brazil requires the unification of existing scarce resources and the definition of research priorities.
INTRODUÇÃO
A necessidade de conhecimentos sobre os serviços de saúde de qualquer país está se tomando progressivamente aparente para os profissionais de saúde, dirigentes e o público em geral, devido ao crescimento destes serviços e aos problemas associados com a contenção de custos, determinação da qualidade dos serviços e melhoria de saúde da população. A administração das modernas instituições de saúde, formadas por uma acentuada diversificação e interdependência de profissionais, está a exigir informações similares às utilizadas em qualquer complexo empresarial.
Além disto, a crescente intervenção governamental no tocante ao planejamento, financiamento e regulamentação dos serviços de saúde requer conhecimentos que venham guiar a formulação e implementação de políticas de saúde, somando-se a isto o interesse do público em melhor conhecer as atividades do setor saúde. Em resposta a estas necessidades, diversas instituições começaram a investir em pesquisas sobre os serviços de saúde, pelo menos nos países desenvolvidos, levando os governantes a assumir grande responsabilidade neste campo de estudo, com a criação de centros de pesquisa destinados a investigar os serviços de saúde como um distinto campo de investigação e a formação de pesquisadores qualificados para o estudo dos serviços de saúde.
Apesar das críticas iniciais sobre a relevância das pesquisas em serviços de saúde para a formulação, implementação e avaliação das políticas de saúde, já se evidenciou sua influência, em alguns países, em várias questões relacionadas com a oferta de leitos hospitalares, recursos humanos, distribuição e utilização dos serviços de saúde.
No Brasil, como na maioria dos países em desenvolvimento, este tipo de pesquisa é, ainda, quase inexistente, sendo portanto insignificante sua influência nas políticas de saúde. No caso específico da América Latina, com os governos autoritários, as ações igualmente autoritárias sempre prevalecem sobre qualquer resultado racional ou científico, em vista disto, algumas pesquisas nesta área foram mais um exercício acadêmico para alguns pesquisadores do que um instrumento que viesse influir diretamente nas políticas de saúde.
No presente trabalho tentar-se-á definir pesquisa em serviços de saúde e sua relação com as políticas de saúde, com base na experiência de outros países, considerando a necessidade de fortalecer este tipo de pesquisa em países em desenvolvimento, como no caso do Brasil, já que "Saúde para Todos" até o ano 2000 é uma meta inadiável.
O QUE É PESQUISA EM SERVIÇOS DE SAÚDE?
Dado o caráter multidisciplinar deste campo de estudo, não existe um consenso quanto à sua definição. Segundo Eichhorn e Bice (3) pesquisa em serviços de saúde se preocupa em estudar o planejamento, organização, financiamento, administração, recursos humanos, manutenção e utilização dos serviços de saúde, incluindo, além disto, a avaliação e análise da eficiência e eficácia do sistema de prestação de serviços de saúde. Por outro lado, o Instituto de Medicina da Academia Nacional de Ciências dos Estados Unidos, (8) em seu relatório sobre pesquisas em serviços de saúde, define este campo de estudo como sendo uma investigação que produz conhecimentos sobre a estrutura, os processos e efeitos dos serviços de saúde prestados às pessoas, considerando-a como uma série de atividades heterogêneas. Vê-se, pois, que pesquisa em serviços de saúde não é uma disciplina, mas um campo de estudo que se destina a investigar as inter-relações entre consumidores e produtores, à medida em que eles afetam e são afetados pela organização dos serviços, tecnologia, financiamento e sistema de pagamento. Em vista disto, as principais questões levantadas são: Como são os serviços organizados? Quais os custos dos serviços? Outras questões relacionadas com a distribuição geográfica dos serviços e dos recursos humanos, remuneração médica, sistema de informações são indispensáveis contribuições para a melhoria da prestação de serviços médicos.
Ao contrário da medicina clínica, pesquisa em serviços de saúde se preocupa com a população e os sistemas de cuidados médicos e não com o tratamento individual. Enquanto os médicos cuidam de seus pacientes individualmente, a pesquisa em serviços de saúde se preocupa com grupos de pessoas ou populações. Esta é a distinção principal entre medicina clínica e pesquisa em serviços de saúde. A aceitação destas definições significa que pesquisa em serviços de saúde é considerada como um campo de pesquisa aplicada no sentido de que seu objetivo principal é o de contribuir para a melhoria dos serviços de saúde e da saúde propriamente dita, através da ampliação do conhecimento destes serviços. Pesquisa em serviços de saúde é, portanto, essencialmente multidisciplinar, sendo sua base teórica e metodológica adquirida principalmente das ciências sociais tais como sociologia, economia e ciências da administração e não das ciências médica e biomédica, embora o conhecimento destas últimas seja essencial. Emprega-se, também, conceitos e métodos de outras áreas, como enfermagem, serviço social, engenharia, direito, bioestatística, demografia, geografia, ciência política e epidemiologia. Embora a maioria das pesquisas contemporâneas na disciplina de epidemiologia esteja fora das fronteiras de pesquisa em serviços de saúde, as técnicas epidemiológicas podem ser adaptadas aos estudos da distribuição e características de recursos humanos e outros recursos de saúde. (19)
Portanto, considerando ser a pesquisa em serviços de saúde um campo bastante amplo, as posições teóricas variam e os resultados empíricos nem sempre são comparáveis e consistentes, diferenciando-se de acordo com (a) unidade ou. nível de análise; (b) metodologia empregada na coleta de dados e o método de análise; (c) circunstâncias históricas do período em que se realizou a pesquisa, que podem influenciar a interpretação dos resultados em relação a mudanças políticas e sociais. Segundo Lewis, pesquisa em serviços de saúde é um campo fascinante visto que é uma mistura de multas disciplinas acadêmicas. Um bom projeto de pesquisa nesta área pode envolver um bioestatístico para facilitar a determinação do espaço amostral. Requer apoio computacional e o talento de epidemiologistas para informações sobre o estado de saúde da população. Como qualquer outra investigação, utilizam-se conhecimentos das ciências sociais como antropologia, sociologia, psicologia e economia. Utiliza-se também o talento dos médicos. Pode envolver pessoas da área de teologia e direito. (Pode até envolver psiquiatras para cuidar das pessoas que tentam realizar este tipo de estudo!). Basicamente é uma investigação multidisciplinar que envolve algumas disciplinas cujos profissionais não se comunicam e, às vezes, não gostam uns dos outros. (10)
Assim, o campo de conhecimentos conhecido como pesquisa em serviços de saúde é multidisciplinar, compreendendo resultados de estudos de uma variedade de perspectivas e aplicando-se uma variedade de métodos, muitos destes combinando enfoques de várias disciplinas acadêmicas.
ORIGEM E DESENVOLVIMENTO
Pesquisa em serviços de saúde é um campo de estudo relativamente novo, visto que só nos últimos 30 anos é que se começou a dar algum apoio às pesquisas nesta área, principalmente nos países desenvolvidos. Nos Estados Unidos, por exemplo, embora várias instituições tenham influenciado a evolução de pesquisas neste campo, só recentemente é que se evidenciou a participação do governo federal quando foi criado, em 1968, o Centro Nacional para Pesquisa em Serviços de Saúde. Portanto, há 30 anos era quase inexistente a produção de pesquisa em serviços de saúde nas universidades americanas, sendo a maioria destas pesquisas realizadas pelos departamentos de saúde pública. Segundo Thompson, a bifurcação da medicina em dois grupos (curativa e preventiva) atrasou o desenvolvimento de pesquisas em serviços de saúde, dada a tendência de se excluir a avaliação da medicina curativa de uma investigação. A falta de dados, também foi outro fator que contribuiu para atrasar o desenvolvimento de pesquisa nesta área. (20) Mesmo assim, hoje o país conta com vários centros de pesquisa em serviços de saúde, com uma volumosa produção científica, publicada em vários periódicos especializados.* No Canadá, a partir da década de 70, pesquisa em serviços de saúde também cresceu substancialmente com a criação de vários centros de pesquisa em serviços de saúde. (9) Na Grã-Bretanha, antes da década de 60, pesquisa em saúde era limitada ao campo de saúde pública. Porém, após a criação do Serviço Nacional de Saúde, depois da Segunda Guerra Mundial, alguns departamentos de medicina social começaram a estudar os serviços de saúde, (1 ,12) Hoje a Grã-Bretanha conta com uma boa comunidade acadêmica engajada nesta área de investigação em alguns centros e universidades, a exemplo do Nuffield Provincial Hospital Trust. Pesquisa em serviços de saúde, tornou-se, recentemente, uma distinta e reconhecida área de atividades na Grã-Bretanha, tendo a Comissão Real em seu relatório sobre o Serviço Nacional de Saúde, em 1979, proposto a criação de um Instituto de Pesquisas em Serviços de Saúde para a Inglaterra e o País de Gales. (17) Depois disto, apareceu quem defendesse a criação de unidades de pesquisa em serviços de saúde a nível local para facilitar a utilização de conhecimentos nas atividades de planejamento e avaliação dos serviços. (18) Em recente trabalho apresentado em reunião da sociedade de medicina social da Inglaterra defendeu-se uma melhor articulação entre pesquisadores e administradores de saúde, treinamento de pesquisadores e melhor apoio financeiro para projetos de pesquisa em serviços de saúde. (22) Vale mencionar que no continente europeu a Grã-Bretanha lidera as pesquisas em serviços de saúde.
O tema de pesquisa em serviços de saúde na Europa está se tornando tão importante que recentemente a Organização Mundial de Saúde, através de seu escritório regional da Europa, elaborou um documento intitulado "Pesquisa em Saúde para Todos", determinando áreas prioritárias de pesquisa tais como desenvolvimento de sistemas de informação, estudos comparativos, pesquisa sobre desigualdades, política de saúde, comportamento organizacional e várias outras. A própria OMS reconhece a limitação de seu programa de pesquisa como um reflexo de uma instituição, cujo quadro de recursos humanos foi formado mais por especialistas técnicos, com limitado conhecimento de pesquisa, do que por pesquisadores. Portanto, com a proposta de Saúde para Todos através de Pesquisa, a própria OMS passa a ser um aliado poderoso da comunidade de pesquisadores. (21)
Nos países em desenvolvimento, a produção nesta área é quase inexistente. A falta de dados é um problema seriíssimo para qualquer pesquisa quantitativa na área social nestes países. Algumas informações são inadequadas ou muito agregadas e, portanto, inapropriadas para um estudo a nível local ou regional. No caso específico da América Latina onde a ideologia desenvolvimentista tem marcado as políticas econômicas durante os últimos 20 anos, as estatísticas vital e de saúde sempre são apresentadas de forma agregada, a fim de que seja dada uma boa fotografia das melhorias alcançadas em termos de políticas de saúde.
Segundo Escudero, há evidências de que as estatísticas oficiais nos países da América Latina são, às vezes, falsas e os dados são manipulados, especialmente se eles refletem, desfavoravelmente sobre os regimes autoritários no poder. Escudero afirma que os governantes dos países com problemas agudos tentam manipular os dados, a fim de que não sejam malvistos. (4) As estatísticas sobre morbidade e mortalidade, por exemplo, que aparecem constantemente em publicações nacionais destes países devem ser tratadas com cautela, visto que podem ser dúbias, enviesadas e subestimadas.
No caso específico do Brasil, pesquisa em serviços de saúde é mais um esforço individual de alguns poucos pesquisadores do que uma atividade organizada, a exemplo dos países desenvolvidos. Não existe no Brasil, ainda, um centro destinado a este tipo de atividade, apesar de se poder considerar o setor brasileiro de saúde como um grande laboratório e um misterioso setor da economia nacional, dada a falta de pesquisas que venham elucidar aspectos de seu funcionamento. Nas escolas de saúde pública, a maioria das pesquisas são classificadas como biomédicas e epidemiológicas. Nas áreas de economia e administração, também, são quase inexistentes os trabalhos nesta área. (14) Já existem no Brasil alguns programas na área de administração de saúde, mas são poucas as pesquisas surgidas destes programas. Pode-se dizer, portanto, que no campo das ciências sociais são poucos, embora relevantes, os trabalhos publicados por alguns cientistas sociais brasileiros. Diante disto, aqueles engajados no campo da educação na área de serviços de saúde têm como obrigação profissional ativar esta atividade tão importante no processo de treinamento e formação de administradores de saúde.
RELAÇÃO ENTRE PESQUISA EM SERVIÇOS DE SAÚDE E POLÍTICAS DE SAÚDE
Há algum tempo, pelo menos nos países desenvolvidos, mostrou-se que a relação entre políticas de saúde e pesquisa em serviços de saúde variava internacionalmente, considerando-se, contudo, que os resultados das pesquisas estavam sendo traduzidos em políticas públicas e não serviam apenas para enfeitar páginas de periódicos científicos ou preencher prateleiras de bibliotecas. (2) Nos Estados Unidos, por exemplo, apesar de se ter constatado que não existe uma relação direta entre pesquisa em serviços de saúde e políticas de saúde, já se evidenciou, contudo, o efeito de uma sobre a outra. (5) O fato de pesquisa influenciar ou não na formulação de políticas nacionais de saúde depende das características do sistema de saúde de cada país. Apesar de se ver teoricamente o processo de tomada de decisões como um elegante modelo de planejamento racional, na realidade o que se observa, em geral, é que o mesmo se baseia em barganhas, em decisões incrementalistas e na competição de interesses dos diferentes grupos envolvidos na formulação e implementação de decisões políticas. Daí, poder-se observar que a pesquisa é apenas uma parte importante de um processo complexo, podendo ter sua influência limitada nas políticas de saúde.
A influência da pesquisa em serviços de saúde sobre as políticas de saúde depende muito da articulação da pesquisa com as prioridades determinadas. Assim, é que na Grã-Bretanha o Departamento de Saúde e Previdência Social, órgão financiador deste tipo de pesquisa, procura determinar linhas de pesquisa de acordo com as necessidades dos tomadores de decisão. Dentro desta estrutura, as pesquisas são conduzidas para ajudar na escolha de opções políticas. Ultimamente, uma das áreas prioritárias de pesquisa em serviços de saúde na Grã-Bretanha, por exemplo, refere-se à distribuição de recursos de saúde. (7)
No caso do Brasil, a exemplo de outros países, alguns pesquisadores, há muito tempo, já diagnosticaram a presença de um sistema de saúde irracional, em termos de organização, método de pagamento dos serviços, estrutura de poder e serviços prestados. Assim, dentro de uma estrutura caótica e irracional torna-se difícil desenvolver soluções racionais. Neste caso, a contribuição e influência de pesquisa em serviços de saúde é mínima e, na maioria das vezes, vista com desprezo pelos dirigentes das organizações de saúde. Mas, se de um lado, as instituições de saúde não determinam áreas prioritárias para pesquisa e, de outro, os pesquisadores não procuram detectar as falhas do sistema, torna-se difícil o surgimento de mudanças.
Apesar da alarmante desigualdade quanto à distribuição dos recursos de saúde, no Brasil, poucas são as pesquisas destinadas a explorar esta área tão fértil, sobretudo a nível local e estadual. (15) Em termos de utilização dos serviços, principalmente da utilização hospitalar, a nível estadual, alguns trabalhos também têm apresentado resultados chocantes. (6, 16) Estas e outras áreas precisam ser exploradas, mesmo que não haja uma definição de prioridades ou apoio por parte dos órgãos governamentais. A criação de um centro de pesquisa em serviços de saúde, no Brasil, fortaleceria o desenvolvimento de pesquisas em áreas prioritárias, exigindo melhor apoio governamental, e contribuiria para melhorar a comunicação entre pesquisadores e, quem sabe, num futuro breve, entre estes e os tomadores de decisão.
Torna-se indispensável o conhecimento das diversas posições e perspectivas, entre elas a marxista que tanto tem contribuído para as mudanças de sistemas de saúde, apesar do "utopismo" e "romantismo" desta perspectiva, segundo alguns observadores. (11, 13)
Assim sendo, uma melhor divulgação dos trabalhos nesta área é de grande importância, não só para a comunidade acadêmica mas para o público em geral.
CONCLUSÃO
Embora pesquisa em serviços de saúde seja um campo de estudo relativamente novo, já houve um avanço surpreendente nesta área nos países desenvolvidos. Portanto, o crescente envolvimento das ciências na área de saúde, através de pesquisa em serviços de saúde já é uma realidade.
Nos países em desenvolvimento, pesquisa em serviços de saúde deve ser vista como uma necessidade urgente, sobretudo numa época em que se defende a saúde como um direito inalienável e se busca "Saúde para Todos" até o ano 2000.
No Brasil, embora seja insignificante o número de trabalhos neste campo de estudo, é de grande relevância a contribuição de alguns estudiosos nesta área. A falta de pesquisas em serviços de saúde no atual momento político do Brasil deixa de provar a sua influência na formulação de uma política de saúde para o país, considerando que o conhecimento é de grande importância de processo de tomada de decisões políticas.
A articulação de alguns setores, como os departamentos de medicina social, saúde pública, sociologia, economia, epidemiologia e muitos outros, poderá contribuir para a criação, no país, de um centro de pesquisas em serviços de saúde com o propósito de reivindicar melhor apoio financeiro para o desenvolvimento de projetos de pesquisa em serviços de saúde, determinar áreas prioritárias de pesquisa que possam influenciar decisivamente na reorientação de políticas de saúde e intensificar o treinamento de pesquisadores e administradores de saúde. "Saúde para Todos através de Pesquisa ou Pesquisa em Saúde para Todos" é uma necessidade urgente e grande desafio para os pesquisadores na área das ciências sociais. Mesmo sem o apoio governamental, nunca uma época foi tão propícia, como agora, para o desenvolvimento de pesquisas em serviços de saúde.
Se o objetivo de pesquisa em serviços de saúde é o de produzir conhecimentos que contribuirão para a proteção e promoção da saúde, torna-se indispensável a união de todas as forças para que, de maneira organizada, se possa fortalecer a produção deste tipo de estudo e contribuir para a unificação das ciências sociais, colocando-as a serviço de valores fundamentais.
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* Os principais periódicos americanos que publicam pesquisas em serviços de saúde são: Health Services Research, Inquiry, Medical Care, Journal of Health and Social Behavior, International Journal of Health Services etc.