ARTIGO/ARTICLE
Uso do paradigma de risco para a esquistossomose em áreas endêmicas no Brasil
The use of risk factor determination for schistosomiasis in endemic areas in Brazil
Pedro Coura-Filho
Centro de Pesquisas René Rachou da Fundação Oswaldo Cruz. Av. Augusto de Lima, 1.715, Belo Horizonte, MG, 30190-002, Brasil
ABSTRACT
This study shows the results of risk factor determination for infection with Schistosoma mansoni in endemic areas in Brazil. An association was observed between infection with S. mansoni and a number of general conditions: absence of drinking water in the home, low individual income, illiteracy, and residence in an endemic area for more than five years. In addition to these conditions there was also association with a number of habits (risk factors): agricultural and domestic activities in open water supplies, swimming, and fishing. Analysis of the general conditions that may determine these risk factors indicated that provision of drinking water in the home and access to treatment are basic measures that could be adopted in many cases in order to prevent or control the morbidity of the disease. The efficacy of the use of risk factor determination for indication of control measures for this disease is questioned.
Key words: chistosomiasis; Schistosoma mansoni; Risk Factors; Control
RESUMO
Neste estudo são confrontados os resultados do uso do paradigma de risco na infecção pelo Schistosoma mansoni em áreas endêmicas no Brasil. Foi observada associação da infecção pelo S. mansoni com algumas condições gerais: ausência de água potável intradomiciliar, baixa renda individual, analfabetismo e residência atual ou anterior em área endêmica por mais de cinco anos. Além dessas condições ocorreu associação com alguns hábitos (fatores de risco) exercer atividades agrícolas e domésticas em águas a céu aberto, nadar e pescar. A análise das condições gerais que podem estar determinando os fatores de risco, apontou o fornecimento de água potável intradomiciliar e o acesso ao tratamento como medidas abrangentes que muitas vezes podem ser adotadas, visando à prevenção e/ou controle da morbidade da endemia. É questionada a eficácia do uso do paradigma de risco na indicação de medidas de controle dessa endemia.
Palavras-Chave: Esquistossomose; Schistosoma mansoni; Fatores de Risco; Controle
INTRODUÇÃO
A declaração de Alma Ata (1978) propunha como principal meta social dos governos alcançar saúde para todos no ano 2.000. A atenção primária foi colocada como estratégia para alcançar esse objetivo, estabelecendo metas precisas, como cobertura vacinal, fornecimento de água potável, eliminação de excretas e serviços de cuidados primários para todos. Foram adotados critérios de eficiência, eficácia e eqüidade em ações verticalizadas e setoriais, visando à melhoria das condições de vida, principalmente da parte da sociedade que é marginal ao processo de produção e acumulação do capital.
A viabilidade dessa estratégia esbarrou em limites teórico-metodológicos que não deram conta de compreender e articular o processo de produção de doenças com enfoque sistêmico.Doença, aqui entendida como externalidade de processos coletivos de reprodução da vida.
A crise econômica produzida pelo modelo excludente de acumulação desigual do capital produziu agravamento geral da qualidade de vida e redução dos gastos do "Estado Forte" brasileiro, até então responsável pela atenção à saúde de contingentes populacionais cada vez maiores de miseráveis e carentes excluídos do processo de produção e consumo (Boff, 1993). Como conseqüência, a vida de indivíduos excluídos desse processo é cada vez mais desvalorizada, e a morte evitável passa a fazer parte do cotidiano cada vez mais "normal".
O modelo keynesiano de acumulação de capital adotado no Brasil, culminando no período autoritário, não produziu distribuição de renda. Ao contrário, aumentou as desigualdades entre os que produzem e os que detêm os meios de produção. Uma das conseqüências desse modelo foi o aparecimento de duas parcelas da população: uma que não tem o que comer (32 milhões), e outra que vive a caminho da fome, cujos componentes muitas vezes estão desempregados ou no mercado informal, sem saneamento, educação, transporte, moradia e assistência médica (40 milhões) (Boff, 1993).
Na epidemiologia, tem sido usado o paradigma descritivo com enfoque unicausal (ambiental) e o explicativo com enfoque multicausal, incluindo variáveis sociais (risco) baseadas em informações rígidas e descontextualizadas do seu processo histórico, obtidas por questionário. O uso desses paradigmas não deu conta de alterar o processo de produção de doenças no Brasil, e o que se observa é o agravamento do perfil clínico-epidemiológico.
Segundo Barbosa (1984), os paradigmas da determinação ambiental e de risco são parciais, porque elegem doenças por interesse de grupos sociais; são distorcidos, porque escondem problemas de maior relevância; e são perversos, porque não buscam a etiologia das suas determinações no contexto sócio-econômico.
Surge, assim, a necessidade de construção de um novo paradigma na epidemiologia, que seja
"mais amplo e compreensivo, caracterizado por teorias, de causalidade mais sofisticadas, capazes de integrar conceitos sistêmicos e causais interdependentes, pela historicidade da doença e seus determinantes, pela consideração da própria epidemiologia em seu contexto sócio-histórico. (...) A medida da morbidade e a identificação dos fatores de risco correspondentes têm produzido dados frios, úteis somente para um planejamento de saúde burocrático e descontextualizado. Portanto, um conhecimento simbólico e praxiológico é necessário para um tratamento mais concreto das questões. Metodologicamente, é necessário o desenvolvimento de um programa científico especial para atender a estas demandas, capaz de abordar complexas questões de investigação com estratégias de pesquisa igualmente complexas, combinando técnicas de produção de dados com recursos analíticos de diferentes níveis epistemológicos". (Almeida-Filho, 1992: 108)
Na construção desse novo paradigma na epidemiologia, é imperativo reconhecer a diversidade determinante no processo de produção do conhecimento, partindo de algumas propriedades do real: a) que o processo de determinação em epidemiologia não segue qualquer regra probabilística linear ou logística (Schramm & Castiel, 1992); b) que é um processo determinado por condições macroestruturais, portanto, historicamente determinado (Smith, 1988); c) seus parâmetros são instáveis, produzindo predições de baixa estabilidade que só permite o uso de parâmetros instáveis modulados pelas próprias regras de instabilidade do processo (Garcia, 1986); d) não possibilita a construção de um padrão, e que, o paradigma de risco não opera o concreto e produz apenas conhecimento virtual (Almeida-Filho, 1992).
USO DO PARADIGMA DE RISCO NA ESQUISTOSSOMOSE NO BRASIL
É suficiente o conhecimento acumulado sobre a epidemiologia e o controle da esquistossomose. A demanda de prefeituras para desenvolver programas de controle da morbidade e transmissão tem sido cada vez maior, tornando imperativo o planejamento estratégico de medidas de controle, visando a obter maior eficácia com menor custo. É também crescente a preocupação, por parte de epidemiologistas e sanitaristas não comprometidos com a indústria de medicamentos e insumos biotecnológicos de interesse da medicina científica capitalista, no sentido de serem encontradas soluções simples, abrangentes, de baixo custo e maior eficácia na prevenção e controle dessa endemia.
A queda dos indicadores específicos da esquistossomose (prevalência, incidência, intensidade da infecção e de formas clínicas) em área endêmica após tratamento específico é, de fato, observada (Coura-Filho, 1990; Coura-Filho et al., 1992). Porém, é desafio evitar o retorno desses indicadores a níveis anteriores e/ou diminuir de forma duradoura a transmissão da endemia em áreas submetidas a controle e cujas medidas foram interrompidas (Katz et al., 1978; Coura Filho et al., 1994). Para isso, é necessário alterar a dinâmica de transmissão.
O paradigma de risco na epidemiologia tem contribuído para o entendimento da associação de variáveis a uma dada doença (Bachet et al., 1985; Almeida-Filho, 1992; Cesar, 1990; Rego et al., 1990). A identificação dos fatores de risco para doenças socio-dependentes, como, por exemplo, as infectocontagiosas de veiculação hídrica e as crônicas não-transmissíveis, é possível por meio da análise multivariada com a qual a regressão logística opera (Campos-Filho & Franco, 1989).
O uso do paradigma de risco para a infecção pelo S. mansoni em áreas endêmicas brasileiras tenta explicar a transmissão dessa endemia em nível local, sem levar em consideração a etiologia dos determinantes macroestruturais envolvidos na produção do processo de transmissão. Qual é, então, a real capacidade de contribuição do paradigma de risco para a alteração das condições locais e ambientais que venham diminuir a transmissão?
Neste estudo procurou-se avaliar o uso do paradigma de risco em sete áreas endêmicas para a esquistossomose no Brasil, visando a colaborar na construção de um modelo conceitual dos fatores causais envolvidos na dinâmica de transmissão da endemia.
Nessas áreas, foram identificadas condições ambientais associadas à infecção esquistossomótica (fatores de risco) sem considerar sua etiologia no processo de acumulação desigual do capital, que, em última instância, define a qualidade de vida. Observou-se ainda que cada área apresentou associação diferente de fatores que, conjugados, produziram risco de infecção (Tabela 1).
As condições gerais associadas à transmissão da endemia nas áreas estudadas foram: o fato de a população não ter acesso ao tratamento específico, em três das quatro (75,0%) áreas analisadas; ausência de água potável intradomiciliar, em três de seis (50,0%); a população ter migrado de área endêmica onde morou por mais de cinco anos, em três de oito (27,5%); analfabetismo, em duas de oito (25,0%); e renda inferior a meio salário mínimo, em um de oito analisadas (12,5%).
Os fatores de risco foram: pescar, em seis de oito áreas analisadas (75,0%); exercer atividades agrícolas, em três de sete (42,9%); nadar em água a céu aberto, em três de oito (37,5%); e exercer atividades domésticas, em duas de sete áreas analisadas (29,5%) (Tabela 1). Assim, a análise multivariada de fatores determinantes na transmissão da esquistossomose apontou as atividades profissionais (agrícolas e domésticas) e as de lazer (pescar e nadar) como sendo os hábitos associados à transmissão da endemia mais freqüente nessas áreas.
As condições gerais identificadas como as possíveis de alterar a probabilidade de infecção a curto e médio prazo foram: ausência de acesso ao tratamento específico e fornecimento de água potável intradomiciliar (Tabela 2).
TABELA 2. Condições Gerais e Fatores de Risco para a Infecção pelo S. mansoni no Brasil
DISCUSSÃO E CONCLUSÕES
Um estudo realizado por Barreto (1993) sobre levantamento, por questionário, de informações sobre contato de indivíduos com águas naturais em área endêmica de esquistossomose evidenciou que, com um pequeno número de variáveis, é possível obter informações com alto valor preditivo positivo para identificar indivíduos infectados pelo S. mansoni; essa técnica apresenta, além disso, baixo custo operacional.
Neste estudo chegamos a resultados semelhantes, identificando um pequeno número de fatores de risco associados à prevalência da esquistossomose: atividades profissionais (agrícola e doméstica) e de lazer (pescar e nadar). Das condições gerais, as mais freqüentes foram a falta de oportunidade de tratamento específico e a falta de água potável intradomiciliar.
Anterior ao uso do paradigma de risco, o efeito de medidas de controle para a esquistossomose foi simulado por modelos matemáticos, estudados teoricamente por MacDonald (1965), Nasell & Hirsch (1973), May (1977) e analisados por Woolhouse (1991). Há consenso entre esses autores sobre o fato de tanto o tratamento em massa quanto o seletivo reduzir a prevalência da esquistossomose. Os modelos matemáticos propostos por MacDonald (1965), Goddard (1978), Anderson & Medley (1985) e Dietz & Renner (1985) indicam queda abrupta da prevalência após tratamento. Já os propostos por Rosenfield et al. (1977) e Wiemer (1989) indicam também queda da prevalência, porém independente do nível da infecção anterior ao tratamento, o que é considerado irrealista por Woolhouse (1991).
Vários estudos realizados em áreas endêmicas para S. mansoni submetidas a medidas de controle confirmam os modelos de Rosenfield et al. e de Wiemer, embora ocorram exceçõesquando há grande fluxo migratório da popu-lação (Kloetzel, 1959) ou grande agregação entre indivíduos expostos (Anderson & Medley, 1985).
O fornecimento de água potável foi considerado por Nasell & Hirsch (1973) e May (1977) a medida mais efetiva e duradoura na prevenção da infecção esquistossomótica, mesmo quando comparado com a presença de fossas.
Uma revisão sobre o impacto do suprimento de água potável na transmissão da esquistossomose sugere que: "using sophisticated computer modeling techniques it has been predicted that partial redution of water contact should have a proportionately greater effect in diminishing transmission than would similar reductions in snail populations" (Hunter et al., 1993:13). Nessa revisão, referente a dados de 18 estudos, estimou-se que ocorre redução de 20% dos contatos dos residentes de área endêmica com águas naturais após fornecimento de água potável. Mas a redução pode ser lenta. Observou-se, em Peri-Peri (Capim Branco, Minas Gerais, Brasil), que 40% das donas de casa continuavam lavando roupas em córregos e rios após fornecimento de água potável intradomiciliar, devido ao prazer de exercer essa atividade em maior volume de água. Mesmo após seis anos, 20% das donas-de-casa que tinham água intradomiciliar continuavam lavando roupas em águas naturais (Coura-Filho et al., 1985).
Teoricamente, o fornecimento de água potável intradomiciliar diminui a transmissão da esquistossomose em áreas onde estão presentes a necessidade de tomar banho higiênico e as atividades domésticas em águas infestadas com cercária. Entretanto, exercer atividades agrícolas, tirar areia, nadar e pescar não a afetariam, visto que são, na maioria das vezes, práticas realizadas fora do domicílio e têm, na sua determinação, a necessidade imposta pelo trabalho e/ou lazer.
Nadar e pescar, muitas vezes, têm em comum o lazer que, em muitos casos, ocorre no mesmo tempo e lugar, fazendo parte de um mesmo processo. Embora, em algumas áreas, nadar e pescar possam ser hábitos responsáveis por baixos valores de risco atribuível populacional (Coura-Filho et al., 1994), eles podem chegar a representar até 95,5% do tempo de exposição de indivíduos em cursos d'água (Dalton, 1976). Além do tempo de exposição nessas atividades, em estudos realizados por Farooq & Mallah (1966), Dalton (1976), Lipes & Hiati (1977) e Coura-Filho et al., (1985), o lazer foi motivo de contato para 67,3; 66,0; 70,0 e 62,0% dos residentes das áreas por eles estudadas, respectivamente. Ou seja, embora esses hábitos possam ocorrer em pequena parcela da população, a intensidade da exposição é quase sempre alta nesses casos, levando ao maior risco de indivíduos infectados evoluírem para a forma grave da endemia. Como se percebe, o paradigma de risco não apreende aspectos de processos complexos de transmissão no nível local, além de ofuscar a etiologia dos fatores de risco no nivel macroestrutural.
Certamente, fornecer tratamento específico aos infectados e água potável intradomiciliar são medidas preconizadas muito antes do uso do paradigma de risco para a infecção esquistossomótica. Portanto, seu papel tem sido apenas o de referendar de forma sofisticada aquilo de que a observação direta já havia dado conta e, principalmente, o de explicar a transmissão persistente após implementação de medidas de controle dessa endemia.
A produção de conhecimentos fornecidos pelo uso, até então praticado na epidemiologia dos paradigmas, ambiental e de risco, deve ser somada à necessidade de formulação de um paradigma de ação que possibilite alterar processos focais de produção de doenças. No caso da esquistossomose, têm sido propostas táticas alternativas que levem em consideração a organização local dos serviços de saúde, incluindo o controle da esquistossomose nas ações primárias conforme a realidade local (Barbosa & Coimbra Jr., 1992).
Nesse tipo de formulação, é imperativo que se inclua o indivíduo, visto que é, ao mesmo tempo, vítima e elemento ativo na trasmissão dessa endemia. A inclusão do individual como parte que contém o todo abre uma perspectiva nova de intervenção no cotidiano. Essa inclusão pressupõe a presença do indivíduo como possibilidade de perceber-se enquanto parte promotora e vítima do processo saúde/doença (S/D). A perspectiva de o indivíduo tornar-se sujeito e objeto do seu processo de vida é uma estratégia de sobrevivência de uma parcela da população que convive com crescentes riscos de adoecer e morrer.
A "epidemiologia comunitária" (Tognoni, 1993), a "pesquisa participante" (Borda, 1981), a "educação popular" (Valla et al., 1993) e a sugestão de um "modelo alternativo", visando ao controle da esquistossomose (Barbosa & Coimbra Jr., 1992), aparecem como estratégias de apreensão do indivíduo na sua globalidade, de forma a trazer seu universo simbólico-cultural, sua instrução histórica e sua "visão de mundo" e do processo S/D para instrumentalizar a elaboração de um paradigma de ação que dê conta de reduzir processos locais de produção de doenças.
Mas, para alguns, essas estratégias apresentam limites metodológicos considerados ideológicos. A "objetividade" da análise quantitativa também o é, na medida em que define a priori seus objetivos, sua metodologia, parâmetros de avaliação e até mesmo resultados previsíveis. Outro limite apontado em "transformar o pesquisado em pesquisador" é a sofisticação teórica e metodológica das ciências que são acessíveis somente aos "iniciados".
Embora os resultados obtidos por esses modelos sejam tópicos, não generalizáveis, com validade somente em nível local, dificultando a produção de conhecimentos científicos que venham alterar as condições estruturais de vida de forma duradoura; essas são estratégias a serem experimentadas na prática, visando a colaborar na construção de um paradigma de ação centrada no indivíduo em seu cotidiano, a ser testado dentro da proposta da descentralização dos serviços de saúde, já adotada pelo Sistema Único de Saúde.
Mas, de fato, a viabilidade das considerações aqui formuladas é desafio para operadores sanitários, planejadores, epidemiologistas e classes subalternas participarem na construção de um paradigma de ação que possa colaborar em desmontes de processos locais de produção de doenças. No caso da esquistossomose, que já se tem conhecimento acumulado suficiente sobre sua epidemiologia de forma a permitir seu controle, esta decisão ética (Guattari, 1992) é urgente sob pena desta endemia se tornar apenas mais uma doença eleita para produzir mais valia do capital através de biotecnologia de diagnóstico e produção de insumos que legitimam a medicina científica.
AGRADECIMENTOS
Na elaboração desta revisão contamos com as valiosas sugestões do Prof. Frederico Simões Barbosa e do Dr. Naftale Katz a quem muito agradecemos.
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