Determinantes Ambientais e Sociais da Esquistossomose Mansoni em Ravena, Minas Gerais, Brasil
Environmental and Social Determinants in Schistosomiasis Mansoni in Ravena, Minas Gerais, Brazil

Pedro Coura-Filho ^[1]
Márcio William C. Farah^[2]
Dilermando F. de Rezende ^[3]
Simone da Silva Lamartine^[1]
Omar S. Carvalho^[1]
Naftale Katz^[1]

COURA-FILHO, P.; FARAH, M. W. C.; REZENDE, F. D.; LAMARTINE, S. S.; CARVALHO, O. S. & KATZ, N. Environmental and Social Determinants in Schistosomiasis Mansoni in Ravena, Minas Gerais, Brazil. Cad. Saúde Públ., Rio de Janeiro, 11 (2): 254-265, Apr/Jun, 1995.
This study identified the role of biological and social determinants in the transmission of schistosomiasis mansoni in Ravena, Minas Gerais, Brazil, in 1980. This data was used to characterize the clinical and epidemiological profiles of the endemic desease in the population, allowing for the determination of the efficacy of the potable water supply and the specific treatment of those infected with S. mansoni. The district contains three locations, Ravenopolis, Ravena and Lavapes, where the prevalence of the endemic disease was, 20.1%, 42.6% and 63.9%, respectively. The prevalence in the district was statistically higher in men. The age brackets that displayed differences by gender were 10-14 and 15-19 years. Severity of infection was statistically different among individuals within the 10-14 year bracket in ali three locations, and in the 15-19 year bracket among individuals from Ravenopolis and Ravena. The hepatointestinal form was associated with age, and individuals under 15 years of age presented risk of infection 8.85 times higher than adults. Multivariable analysis of the factors involved in transmission of the disease showed that Lavapes was independently associated with infection. In that area, poor sanitary conditions and the proximity of houses to streams infested with S. marsoni cercariae facilitated infection of neighborhood women while performing domestic activities, as well as men digging sand from the streams for construction. These results show the focal nature of transmission of the endemic requiring specific intervention for effective control of dis ease.
Key words: Schistosomiasis; Epidemiology; Water Supply; Control Measures; Sanitation

INTRODUÇÃO

A proposta de melhoria da qualidade de vida de populações passa necessariamente pelo controle de diversas endemias. Entre elas, situa-se a esquistossomose, que ocorre em 76 países, atingindo 200 milhões de pessoas. Além dessas, há cerca de 500 a 600 milhões expostas ao risco de infecção (CNPq, 1978; WHO, 1985).

Vários autores citam a esquistossomose como uma doença complexa com variados fatores causais e ampla distribuição geográfica, motivo pelo qual a inserem no rol das doenças consideradas problemas de saúde pública. As diversas formas de organização social em uma sociedade (biótopos associados ao modo de vida, lazer, cultura, trabalho, etc.) interagem numa rede de influências que definem o perfil epidemiológico da esquistossomose (Barbosa, 1968; WHO, 1985).

Quando sociedades antrópicas se formam em biótopos anteriormente considerados silvestres, ocupando esse espaço de forma desordenada e desigual, começam a se acentuar as diferenças na qualidade de vida de seus habitantes. Isso porque nem todos têm acesso equivalente à educação, serviço de saúde, remuneração adequada do trabalho, de forma a satisfazer a reprodução social familiar, moradia, saneamento, etc. Assim sendo, os indicadores epidemilógicos variam de uma comunidade para outra (Farooq et al., 1966; Jordan, 1977; Jordan et al., 1982).

Para caracterizar o perfil clínico-epidemiológico da esquistossomose em Ravena, Minas Gerais, buscou-se estabelecer associação dos indicadores específicos da endemia (prevalência, intensidade da infecção e formas clínicas) com comportamentos da população junto a águas naturais e condições sócio-econômicas da população. O estudo objetivou ainda identificar os fatores determinantes da endemia nas localidades que compõem o distrito. Em avaliação posterior serão verificados: a) eficácia da análise dos fatores de risco na indicação de medidas de controle; b) impacto dessas medidas, se adotadas, no controle da morbidade, bem como; c) capacidade desse método de caracterizar a dinâmica de transmissão da endemia na área estudada.

MATERIAL E MÉTODOS

Área do Projeto

O distrito de Ravena situa-se no município de Sabará, a 30Km de Belo Horizonte. Depende econômica e socialmente da capital e está inserido em sua região metropolitana.

A área é composta por três localidades: Ravenópolis, Ravena e Lavapés que, em 1980, época da coleta dos dados para realização deste estudo, tinham 470, 581 e 123 habitantes, respectivamente. A região é banhada por córregos cujas águas servem às populações das localidades para recreação, atividades domésticas e profissionais, como retirada de areia e agricultura.

Mapeamento e Censo Demográfico da Área

Foi realizado mapeamento das localidades, e todas as casas foram numeradas. Cada morador recebeu um número de ordem para identificação, e seus dados foram anotados: nome, sexo e data do nascimento. Moradores que trabalhavam fora e apenas dormiam na localidade foram incluídos no estudo.

Coleções Hídricas e Levantamento Malacológico

Todas as coleções hídricas existentes no perímetro urbano do distrito foram identificadas e medidas. Os cursos de água foram percorridos e submetidos a levantamentos malacológicos mensais durante seis meses (maio a outubro). Uma concha metálica perfurada era mergulhada 10 vezes na água a cada 10 passos. Os moluscos capturados eram acondicionados em sacos plásticos, identificados por localidade e transportados ao laboratório, para classificação, mensuração e exame para S. mansoni.

Sentinelas Biológicos

A exposição de camundongos-sentinelas foi realizada mensalmente em pontos das coleções hídricas, onde 10 camundongos albinos eram acondicionados individualmente em gaiolas de tela metálica com 3,5cm de altura por 10cm de diâmetro, munidas com tampas plásticas, fixadas em flutuadores de madeira e isopor com 50 cm de lado (Paulini & Dias, 1971).

Os camundongos foram introduzidos na água entre 10:30h e 15h, durante uma hora por dia, por três dias consecutivos. Decorridos 45 dias da exposição, foi feita a perfusão do sistema porta dos camundongos para recuperação de vermes de S. mansoni (Pellegrino & Katz, 1968).

Exame Coproparasitológico

O exame coproparasitológico da população foi realizado um mês após o censo populacional, utilizando o método Kato-Katz (Katz et al., 1972). Foi considerado positivo o indivíduo que apresentou pelo menos um ovo de S. mansoni em uma das duas lâminas. Quando ovos de S. mansoni eram encontrados nas duas lâminas, considerou-se a média aritmética do número de ovos por grama de fezes (opg) como indicador da intensidade da infecção no indivíduo. Para grupos de indivíduos e para a população geral, considerou-se a média geométrica de opg obtidos nos indivíduos.

Exame Clínico

Na classificação da forma clínica da endemia foi adotada a sugerida por Pessoa & Barros (1953), modificada por Barbosa (1966): Tipo I: fígado e baço não palpáveis (forma intestinal); Tipo II: fígado palpável com a consistência aumentada e baço não palpável (forma hepatointestinal); Tipo III: baço palpável com a consistência normal ou aumentada (forma hepatoesplênica).

Caracterização da População

Todas as 216 casas foram pesquisadas quanto às condições sócio-econômicas dos residentes. Questionários individuais foram aplicados em amostra estratificada aleatória (21% da população, somando 257 pessoas), por localidade, obtendo-se informações sobre o comportamento da população em relação às coleções hídricas.

Análise Estatística

No estudo das variáveis pesquisadas sobre possível associação com a prevalência da endemia na área, foram utilizados o qui-quadrado com correção de Yates e o teste exato de Fisher para comparação de proporções (Armitage, 1987; Levin, 1987).

Nas análises de variância para médias Logarítmicas, a estatística F foi empregada na comparação de médias em amostras paramétricas, pelo teste de Bartlett para verificar a homogeneidade da variância dos dados calculados (Armitage, 1987); a prova H de Kruslal-Wallis nas análises de variância em amostras não-paramétricas (Levin, 1987); e o teste t de Student nas comparações entre médias de duas amostras (Armitage, 1987). A identificação de diferenças significativas entre várias médias logarítmicas foi realizada pelo teste de Newman & Keuls (Snedecor & Cochran, 1977).

O cálculos do Odds ratio, foi usado na verificação da associação entre as variáveis dependente e independentes (Shlesselman, 1982). O método utilizado foi o de Cornfield (Armitage, 1987). Os Odds ratio foram ajustados pela análise multivariada para identificar o efeito independente de cada variável (Breslow & Day, 1980). As variáveis incluídas no modelo logístico foram selecionadas segundo os critérios sugeridos por Greenland (1989).

Todas as variáveis testadas univariadamente foram comparadas entre si com o objetivo de selecionar aquelas a serem incluídas no modelo logístico: localidade, origem da água para tomar banho, origem da água para lavar roupa, instalações sanitárias, contato com águas naturais, ocupação principal, sexo e idade, ajustadas hierarquicamente, seguindo o valor decrescente de Odds ratio.

O nível de significância adotado no tratamento estatístico dos dados foi de 95,0%.

Para o processamento estatístico dos dados em microcomputador, foram utilizadas as linguagens de programação DBase III Plus e Clipper, versão 5.01. Os pacotes estatísticos foram o Epi-Info (Dean et al., 1990) e MULTLR (Campos-Filho & Franco, 1989).

RESULTADOS

Captura de Planorbídeos

Na área de Ravena, foram identificadas 15 coleções hídricas com total de 9845m lineares, compostas pelos córregos Florêncio, Ravenópolis, Águas Claras, Lavapés e Corguinho e o rio Vermelho, além de quatro valas, três poços e duas pequenas lagoas.

Foram capturados 8989 planorbídeos, sendo 3812 exemplares de Biomphalaria glabrata, em 12 coleções hídricas distintas, e 5177 de Biomphalaria tenagophila, em um único curso de água.

Do total de B. glabrata capturadas, 58 (1,5%) encontravam-se parasitadas por S. mansoni. No córrego Lavapés, foram encontradas 1557 (40,8%) do total, e 55 (3,5%) delas estavam infectadas (eliminavam cercárias de S. mansoni). No córrego Águas Claras, foram encontradas 1038 (27,25%) espécimes de B. glabrata, estando 2 (0,2%) infectadas. No rio Vermelho, foram encontrados 62 (1,6%) exemplares de B. glabrata, estando somente 1 (1,6%) infectado. Não foi observado nenhum exemplar de B. tenagophila abrigando cercárias de S. mansoni.

Sentinelas Biológicos

A taxa de camundongos infectados com S. mansoni variou de 1,1% a 40,8% nos sentinelas colocados no córrego Lavapés, e 0,4% a 1,2% no rio Vermelho. Nas outras coleções hídricas, não foi observada infecção dos camundongos pelo S. mansoni.

Estudo de Prevalência

Do total de 1174 residentes no distrito, 998 (85,0%) foram examinados, sendo 79,6% (3741 470), 86,9% (505/581) e 96,7% (119/123) em Ravenópolis, Ravena e Lavapés, respectivamente.

A prevalência da infecção pelo S. mansoni nos residentes do distrito foi de 36,7%. Na localidade de Ravenópolis, foi de 20,1% em Ravena, 42,6%, e em Lavapés, 63,9%. Ocorreu diferença significativa da prevalência entre as localidades (Tabela 1).

A prevalência da esquistossomose nos indivíduos do sexo feminino no distrito foi 30,3% e, nos do sexo masculino, 42,9%. Houve associação da infecção pelo S. mansoni com o sexo masculino dos infectados no distrito (X² = 16,62; p = 0,0000) (Tabela 2).

As faixas etárias que apresentaram diferenças por sexo dos infectados foram as de 10-14 (X² = 6,23; p = 0,0126) e de 15-19 anos (X²  =4,83; p = 0,0279). Indivíduos nas faixas 10-14 e 15-19 anos do sexo masculino tinham 2,45 (1,19-5,10) e 2,38 (1,08-5,26) vezes o risco de infecção pelo S. mansoni quando comparados com as do sexo feminino (Tabela 2).

Estudo da Intensidade da Infecção

No distrito, a intensidade da infecção medida pela média geométrica do número de ovos por grama de fezes (opg) não estava associada ao sexo dos infectados mesmo quando ajustados por idade. Considerando-se isoladamente as mulheres e os homens, houve associação entre intensidade da infecção e faixa etária (Tabela 3).

Como pode ser visto na Tabela 4, as médias geométricas do número de ovos de S. mansoni eliminados nas fezes foram significativamente diferentes entre os indivíduos das três localidades. Os moradores de Ravenópolis apresentaram média de opg menor do que a dos moradores de Ravena e Lavapés (p = 0,0000). Os grupos etários das localidades que apresentaram médias de opg estatísticamente diferentes foram o de 10-14 anos (p = 0,0041) e o de 15-19 anos (p = 0,0204), em Ravenópolis e Ravena (Tabela 4).

O grupo etário de Ravena que apresentou diferença da média de opg com o grupo correspondente de Lavapés foi o de 10-14 anos (F = 11,765; p = 0,0022) (Tabela 4).

Estudo das Formas Clínicas

Os exames clínicos para a esquistossomose na população do distrito de Ravena revelaram ocorrência apenas das formas intestinais e hepatointestinais. Houve significativa diferença das formas clínicas entre crianças e adultos. O risco de adquirirem a forma hepatointestinal foi 8,85 (3,31 - 27,36) vezes maior em crianças do que nos adultos. As formas clínicas não estiveram associadas ao sexo, cor e intensidade de infecção (Tabela 5).

Análise Multivariada

Ao final dos ajustamentos na análise multivariada, a variável que se manteve associada independentemente à infecção foi o fato de o indivíduo morar na localidade de Lavapés (Tabela 6, 7 e 8).

O fato de a variável ocupação ("estudante", "donas-de-casa" e "não trabalha") ter sido eliminada com o ajustamento do sexo ao modelo logístico – denota forte covariância entre elas no que se refere a riscos de infecção pelo S. mansoni, em Ravenópolis e Ravena. Esse resultado esteve de acordo com os maiores riscos de infecção observados entre os homens (OR = 1,74) e entre os indivíduos que não trabalham (OR = 2,04), que, em sua maioria, são estudantes e donas-de-casa. Aliados a esses resultados estão os maiores riscos de contato com águas naturais observados, em estudantes, para nadar e, em donas-de-casa, para lavar roupas (Tabela 9).

DISCUSSÃO

A infecção mais intensa observada em sentinelas biológicos colocados em coleções hídricas com baixa velocidade do fluxo em águas próximas de Lavapés contribuiu para os maiores índices de infecção pelo S. mansoni. No córrego Lavapés, que corta a localidade de mesmo nome, a infecção em sentinelas biológicos chegou a 40,8%. Nesse córrego, 3,5% dos exemplares de B. glabrata capturados eliminavam cercárias do parasita. No rio Vermelho, os índices variaram entre 0,4% e 1,2%. Esse rio, mais distante das casas e de fluxo mais rápido, forneceu apenas um molusco eliminando cercárias.

A prevalência geral no distrito para a infecção pelo S. mansoni foi de 36,7%. O aumento desse índice até a segunda década de vida foi observado na maioria das áreas endêmicas descritas na literatura, o que pode ser devido tanto à intensidade e ao tipo de contato com águas naturais estabelecidos pelos diversos grupos etários quanto à imunidade adquirida com o aumento da idade dos indivíduos expostos (Katz et al., 1978).

A prevalência e a média geométrica do número de opg apresentaram correlação positiva entre si, mesmo nos grupos etários mais velhos. Essa correlação foi também observada por Lehman Jr. et al., 1976; Lima e Costa et al., 1986; Kloetzel & Shuster, 1987; Kloetzel & Vergetti, 1988; Barreto, 1991; entre outros, nas áreas por eles estudadas.

As altas médias de opg e os baixos desvios-padrão observados nos grupos etários 10-14 e 15-19 anos de idade – indicam que eles são os grupos mais homogêneos. Segundo Katz & Rocha (1991) só ocorre diferença na infecção, por sexo, quando há fatores causais profissionais ou culturais.

A prevalência da infecção na área foi maior nos homens com idade entre 10-19 anos quando comparada com a de mulheres da mesma idade. Os maiores motivos de contatos com águas naturais pelos homens dessa idade foram: nadar OR=3,02; tomar banho OR=1,55 e pescar OR=1,17.

A forma de reprodução social no distrito de Ravena, mais do que a forma de produção, definiu o perfil clínico-epidemiológico da endemia. Sessenta e um por cento das contagens acima de 500 opg ocorreram em homens que tiveram contatos semanais com águas naturais para natação e banho. Embora a maior parte dos moradores do distrito com contagens de ovos acima de 500 opg fosse de trabalhadores rurais (28,0%), os contatos não eram por motivos profissionais e não levaram a formas graves da esquistossomose. Isso porque o trabalho agrícola comum na área (plantações de banana e pequenas lavouras de milho, café e hortaliças) requer poucos contatos com águas naturais.

Crianças até 14 anos de idade apresentaram as maiores médias de opg no distrito e apresentaram também maior risco de adquirir forma clínica hepatointestinal quando comparadas com os adultos. Também Santos & Coura (1986), em Padre Paraíso, Minas Gerais, encontraram o maior percentual de casos de formas hepatointestinais em crianças entre 6-15 anos; Lehman Jr. et al. (1976), em Castro Alves, Bahia, em crianças entre 10-14 anos; Guerra (1992), em São José do Acácio, Minas Gerais, em crianças com até 14 anos de idade.

Os padrões de contatos com águas naturais são estabelecidos de maneira diferente entre grupos de moradores das localidades em função da desigualdade na distribuição da água potável, sendo que Lavapés não possuía uma só casa abastecida com água tratada. As instalações sanitárias e a origem da água, para beber, lavar vasilhas, lavar roupas e tomar banhos, eram significativamente diferentes nas localidades. Lavapés sempre apresentou piores condições sanitárias em relação a Ravenópolis e Ravena. Em Lavapés, a prevalência entre os residentes chegou a 63,86%, e 46,34% dos casos apresentaram carga parasitária acima de 500 opg.

Estudos realizados por Farooq & Mallah (1966), Dalton (1976), Guimarães et al. (1985) Kvalsvig & Shutte (1986) e Chandiwana & Woohouse (1991), Lima e Costa et al.(1991) e Guerra (1992) analisaram áreas onde contatos com água naturais ocorriam por lazer e em atividades domésticas. Uma análise sobre o uso do paradigma de risco para a esquistossomose em sete áreas endêmicas sugere maior tendência de indivíduos de áreas rurais terem em torno de 70% dos contatos com águas naturais em atividades profissionais (agricultura e domésticas); nas áreas mais urbanizadas, esse percentual é observado por motivo de lazer (CouraFilho, 1994).

Ravenópolis, localidade montanhosa, com menor prevalência e intensidade de infecção, foi a localidade cujos moradores tinham menos contatos com águas infestadas pelo S. mansoni. A principal fonte de água nessa localidade era cisterna, que capta água de lençóis freáticos, sem chances de terem caramujos com cercárias de S. mansoni. Em 83,50% dos domicílios havia fossa, o que reduz a contaminação peridomiciliar, forma freqüente de transmissão da esquistossomose em diversas áreas.

Ravena, embora com melhores condições de saneamento do que Ravenópolis e Lavapés, carecia de opções de lazer. Campos de futebol próximos ao córrego Lavapés e ao rio Vermelho (ao lado de um ponto de escoamento de esgoto de Ravena), favoreciam contatos com águas naturais.

Embora morar em Lavapés tenha sido a única associação independente à esquistossomose, esse resultado não invalida a análise univariada feita anteriormente. Indica que os riscos de infecção pelo S. mansoni no distrito de Ravena são causados pela ação conjunta das variáveis analisadas. Tomada isoladamente uma delas (exceto a variável "morar em Lavapés"), as outras não podem ser consideradas causas da infecção. Das associações univariadas verificadas no distrito foram identificadas oito variáveis de confusão (Greenland, 1989): localidade, contato com águas naturais, origem da água de tomar banho, origem da água de lavar roupas, tipo de instalações sanitárias, tipo de ocupação, sexo e idade.

Os dados deste estudo reforçam a idéia de que os projetos de investimentos no setor urbano no distrito de Ravena devem priorizar a localidade de Lavapés, como forma de controle da esquistossomose na área. A eliminação dos contatos dos moradores dessa localidade com águas peridomiciliares, para atividades domésticas, lazer de crianças e trabalho das donas-decasa, pode resultar em significativa redução dos indicadores epidemiológicos da esquistossomose.

A priori, para o controle da transmissão e da morbidade da doença no distrito de Ravena, o uso de mosluscicida teria função auxiliar. Mas, considerado o fato de que os focos de transmissão da esquistossomose no distrito ocorrem em córregos e rios pequenos, a maioria com forte vasão, o moluscicida seria levado pela correnteza e teria breve ação no controle da transmissão do S. mansoni. Devem ser considerados também os altos custos desses produtos, os danos provocados por freqüentes aplicações à biota aquática, além da questionável eficácia para reduzir de forma duradouera o número de molusco (Coura-Filho, et al., 1992).

Cabe ao saneamento básico, principalmente em Lavapés, à criação de alternativas de lazer que evitem o contato dos indivíduos com águas naturais contaminadas pelo S. mansoni e ao tratamento específico dos infectados o papel principal no controle da esquistossomose no distrito de Ravena (Sabará, Minas Gerais).

RESUMO

COURA-FILHO, P.; FARAH, M. W. C.; REZENDE, F. D.; LAMARTINE, S. S.; CARVALHO, O. S. & KATZ, N. Determinantes Ambientais e Sociais da Esquistossomose Mansoni em Ravena, Minas Gerais, Brasil. Cad. Saúde Públ., Rio de Janeiro, 11 (2): 254-265, abr/jun, 1995.
Neste estudo foram identificados os determinantes biológicos e sociais na transmissão da esquistossomose em Ravena, Sabará, Minas Gerais, Brasil, em 1980, visando a caracterizar o perfil clínico-epidemiológico da endemia na população para posterior avaliação da eficácia do fornecimento de água potável intradomiciliar e o tratamento específico quadrianual dos infectados pelo Schistosoma mansoni. O distrito é formado por três localidades: Ravenópolis, Ravena e Lavapés, cujas prevalências da endemia foram 20,1%; 42,6% e 63,9%, respectivamente. A prevalência da endemia no distrito foi estatisticamente maior nos homens. As faixas etárias que apresentaram diferenças por sexo foram as de 10-14 e 15-19 anos. A intensidade da infecção só foi diferente estatisticamente entre indivíduos com idade entre 10 e 14 anos nas três localidades, e de 15 a 19 anos entre indivíduos de Ravenópolis e Ravena. A forma hepatointestinal estava associada à idade: menores de 15 anos apresentaram risco 8,85 vezes maior do que os adultos. A análise multivariada dos fatores determinantes da transmissão da endemia evidenciou que a localidade de Lavapés esteve independentemente associada à infecção pelo S. mansoni. Era onde estavam ocorrendo os maiores riscos de infecção por falta de saneamento, maior proximidade das casas a córregos infestados por cercárias de S. mansoni, o que facilitava a infeccção das donas-de-casa em atividades domésticas e dos homens na prática de tirar areia. Esses resultados apontam o carater focal da transmissão da endemia, exigindo medidas específicas.
Palavras-Chave: Esquistossomose; Epidemiologia; Suprimento de Água; Medidas de Controle; Saneamento

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