DEBATE DEBATE

En las enfermedades metaxénicas, una gran mayoría de ellas conocidas también como enfermedades tropicales, intervienen tres factores: el parásito, el vector y el ser humano. De los tres factores sabemos relativamente bastante acerca del parásito o del vector, pero muy poco sobre el ser humano. Y es así a pesar que es el individuo quien sufre la enfermedad, y quien puede ser un factor importante en su transmisión, o en su prevención y control. Este es el caso de la malaria, la enfermedad de Chagas, la eschistosomiasis, la filariasis, la leishmaniasis, dengue, cólera y varias otras más.

En los ciclos de estas enfermedades las personas son importantes porque es su acción, o su no-acción, en un medio ecológico determinado, lo que va a permitir la transmisión de la enfermedad o su control. Es su acción cuando, por ejemplo en el caso de la eschistosomiasis, el individuo defeca en un río donde luego se baña o lava sus ropas; o en el caso de la leishmaniasis cuando se introduce en una selva a pasar la noche. O es su no-acción cuando, como en el caso de la enfermedad de Chagas, deja las paredes de su casa sin frisar, sin enlucir, y permite la presencia de los vectores en su propio hogar.

Las acciones de control que tradicionalmente se han aplicado en estas enfermedades han estado centradas en el parásito o en el vector, pero en comparación muy poco se ha hecho en relación a los seres humanos. Las acciones de tratamiento, prevención o control se han formulado dando muy poco énfasis a las personas.

Hoy en día, y como resultado de estas políticas de control aplicadas por años, de una manera repetida y, habría que reconocer, perseverante y eficiente, se produce una triple resistencia: una resistencia de los vectores a los insecticidas, una resistencia de los parásitos a la quimioterapia y una resistencia en las personas a este tipo de programas autoritario y vertical. Las personas en las distintas zonas endémicas demuestran cansancio frente a las inspecciones domiciliarias, al consumo de pastillas, al uso de insecticidas, a la toma de muestras de sangre, en fin, a todo un conjunto de acciones que no se les consultan ni explican del todo. Pero, sobre todo, ante un conjunto de acciones que no entienden bien ni aceptan, sobretodo en condiciones de baja endemicidad, pues no se comprende bien ni las enfermedades - algunas de ellas asintomáticas -, ni la necesidad de un control vectorial y parasitario para disminuir el riesgo de reinfección y reinfestación en una comunidad (Service, 1993).

La resistencia de los seres humanos obliga a un cambio en los programas y en especial en la manera de entender la relación de las personas con el control de la enfermedades y los programas de control. Un aspecto importante a considerar allí es la educación, pero una educación que tenga como objetivo no solo vencer la resistencia de los individuos, sino incitarlos a participar activamente en las acciones de acondicionamiento ambiental que requiere el control de las enfermedades metáxenicas. Se requiere de una educación que propicie la participación comunitaria, no de cualquier otro tipo de educación sanitaria (Villarroel, 1993).

Dos postulados basicos

Para vencer la resistencia de las personas se requiere entonces un mayor énfasis en el factor olvidado, en el ser humano (Gillet, 1985). Este cambio de óptica implica dos principios que han de guiar cualquier acción sanitaria: a) es necesario conocer al ser humano; b) es necesario contar con el ser humano.

Conocer al ser humano

Este principio tiene un postulado que pudiera definir así:

Sólo conociendo al individuo y sus circunstancias es posible una acción eficiente y permanente en salud.

Conocer al Individuo Implica Comprender:

a) Sus creencias: lo que el individuo cree sobre la forma de transmisión o de control es fundamental para su acción. Si el individuo cree que la enfermedad se cura con brujería no hará al respecto algo que sea distinto a la hechicería. O si el hombre piensa que las pastillas de cloroquina le darán impotencia, se las arreglará para no tragarlas. En un poblado africano se observó que clasificaban las enfermedades en cinco tipos: las naturales, las causadas por la magia negra, las causadas por los brujos, las causadas por los espíritus y las dadas por Dios, de ellas solo el primer tipo podía ser tratado por la medicina occidental, las otras cuatro debían ser tratadas por la medicina folk o por la medicina islámica (Hielscher & Sommerfeld, 1985). La manera en la cual se ubique una enfermedad es extremadamente importante para su tratamiento y el abordaje de prevención o control que quiera hacerse. Las creencias son importantes porque la realidad es, para los efectos del comportamiento, como la gente cree que es; lo cual no necesariamente coincide con cómo otra persona o como científicamente demostrada se piense que la realidad es de verdad.

b) Sus hábitos y roles: las personas hacen actividades o dejan de hacerlas habitualmente, y esto los expone al riesgo de adquirir la enfermedad o impide su control, pues los hábitos implican las maneras tradicionales de vivir, son lo que las personas hacen porque siempre lo han hecho de ese modo y que, sin pensar, repiten, como una verdad que se impone en actos. Ese es el caso de los hábitos sanitarios de disposición de excretas que dificultan el uso de las letrinas; o de los hábitos de convivencia y descanso familiar que coinciden con las horas de mayor picada de los mosquitos, o los hábitos de lavado de ropa o recreación en los ríos contaminados. Algunos de estos hábitos esta relacionados con las circunstancias en las cuales se vive; otros, de orden más ritual, están asociados con las creencias.

Pero estos hábitos están asociados con los roles individuales, en particular con los de edad y género. Las actividades derivadas de la división sexual del trabajo afectan notablemente la exposición al riesgo de contraer o no ciertas enfermedades, así como a formas de comportamiento diferencial ante el tratamiento o la prevención. De igual modo la edad condiciona los roles y obliga o impide ejecutar ciertas tareas o realizar ciertos oficios dentro o fuera del hogar (Briceño-Leon & Pinto Dias, 1993).

c) Sus circunstancias: son las condiciones materiales reales sobre las cuales se despliega la acción o no-acción de los individuos. Son las condiciones objetivas de la situación en la cual viven las personas, estas condiciones son de la persona, la familia, la comunidad o la sociedad en la cual se encuentran. Estas circunstancias nos permiten, por ejemplo, comprender en su contexto qué está sucediendo con los depósitos de agua, es decir, porque una familia pobre sin servicio de agua potable debe guardar el líquido en recipientes que permiten los criaderos de Aedes aegypti; o porque una familia rica igualmente planificar las posibles acciones de control, tanto las globales como las más individuales; no es factible decirle a una población campesina que mejore sus casas cuando escasamente tienen para alimentarse, ni decirles que tomen una pastilla a unas exactas cada seis horas, cuando no tienen reloj.

Desde el punto de vista social son importantes para comprender las circunstancias algunos aspectos básicos: la vivienda y los servi es el microambiente central donde se desenvuelve la familia y se pasa una buena parte del tiempo diario; y los servicios de los cuales se dispone en la vivienda o sus alrededores, pues esto pautara los hábitos y los roles de los individuos. La ocupación, puesto que refiere al otro microambiente en el cual se despliega la acción cotidiana de las personas y se pasa la otra mayor parte del tiempo diario; y el ingreso, pues permite conocer las limitaciones o posibilidades de acción individual-familiar y de la calidad de la vida derivada del consumo posible (Briceño-Leon, 1993b).

Contar con el ser humano

Este principio tiene una premisa que pudiera postular así:

Nadie puede cuidar la salud de otro, si éste no quiere hacerlo por si mismo.

Esto quiere decir que las personas deben actuar para poder garantizarse su propia salud, quiere decir que los programas no pueden ser impuestos a la comunidad, que la comunidad debe compartir el tipo de programa de salud que se va a llevar a cabo. ¿Y por qué esto debe ser así? Creemos que esto debe realizarse de esta forma por un principio ético y un principio de eficacia y sostenibilidad de las acciones.

Desde el punto de vista ético, el principio reside en el respeto por la libertad individual y por la capacidad individual de decidir sobre su destino y la salud y el riesgo de la enfermedad, sin embargo hay algunos conflictos a este respecto, pues está también el principio ético de la protección del otro, de la salud colectiva. Las acciones sanitarias autoritarias pueden justificarse muy bien en casos de epidemias, pues allí el principio se basa en la protección de un tercero que lo representaría la colectividad, el cual debe protegerse y cuyos derechos estarían por encima de los derechos del individuo. Pero resulta difícil de sostener la idea de la imposición y protección del individuo sin contar o a pesar de su voluntad en condiciones no epidémicas. En estos casos, el principio implícito que ha regido es que el otro es ignorante o minusválido social, y que por lo tanto debe protegérsele aun y a pesar que él o ella no desee protegerse a sí mismo. Esta razón ha dominado en mucha de las orientaciones de los programas verticales de control de enfermedades y se ha sustentado en la existencia de una población pobre y analfabeta, o de muy baja educación, que debía aceptar la acción civilizatoria y sanitaria de los programas gubernamentales.

Los programas verticales y autoritarios estaban históricamente sustentados en la existencia de gobiernos igualmente autoritarios. Pero al cambiar la situación política y social, establecerse la democracia y los derechos individuales y cambiar las condiciones educativas de la población, no es posible continuar con el mismo planteamiento autoritario. En estos casos el principio ha sido entonces de tipo paternalista y civilizatorio: debe ayudarse a la población, debe hacerse algo por sacarlo de la miseria y la enfermedad, así ellos no deseen hacerlo. Aquí la crítica puede tener una aspecto filosófico, con qué derecho va uno a hacerle a alguien un "bien" que no desea para sí mismo. Pero tiene también un aspecto más práctico, y es que bien poco pueden durar las acciones realizadas por agentes externos que no logran convocar la voluntad, ni involucrar el esfuerzo de los propios individuos en riesgo o que padecen la enfermedad. Solo serán sostenibles las acciones que involucren a los individuos y las comunidades. Es posible que muchas acciones verticales puedan tener una mayor eficacia e inmediatez, pero la permanencia de estas acciones en el tiempo es más frágil, pues los individuos no cooperarán para mantenerlas porque no las consideran propias o porque se les crea un rechazo y una resistencia a continuar aceptándolas.

Contar con el ser humano implica aceptar el riesgo de la libertad del otro, único fundamento para la construcción de una sociedad democrática.

Las teorias de la accion

Pero, ¿por qué la gente actúa? Hay muy diversas teorías en las Ciencias Sociales; hay diversos enfoques en la llamada teoría de la acción, y es algo que por años han intentado comprender sociólogos, psicólogos, politólogos. Pudiéramos resumir y decir que hay dos grandes corrientes teóricas: las que dicen que la gente actúa por las circunstancias, por la situación y las que dicen que la gente actúa por sus valores o por sus creencias, (Strmiska, 1979; Boudon, 1975, 1979; Weber, 1969).

Las teorías que postulan que la gente actúa por la situación incluyen posturas políticas muy distintas, que van desde el marxismo (Marx, 1971) hasta el neopositivismo contemporáneo (Popper, 1967, 1981). Sostienen que son las circunstancias las que hacen que el hombre actúe de determinada manera, es decir, que alguien reaccionará o escogerá su comportamiento de acuerdo a las circunstancias. Pero, otras teorías sostienen que lo fundamental son los valores, que la situación tiene poca importancia, que lo más importante es lo que el hombre cree, lo que el individuo piensa, son sus hábitos, sus creencias. Porque si las personas creen en algo o tiene conciencia de algo, actuarán de acuerdo a ello. Y si la explicación del comportamiento se centra entonces en las circunstancias internas del individuo, lo más importante es la educación, porque nada hacemos con cambiar las circunstancias si no cambiamos a las personas.

Si tomamos, por ejemplo, las interpretaciones que se dan al comportamiento relativo al uso de las letrinas en las comunidades rurales y pobres, podremos ver claramente cómo se enfrentan estas dos teorías. Los partidarios de la primera teoría dicen que no usan letrina en su casa pues son familias pobres, y no tienen recursos para proveerse de una disposición de excretas sanitarias; en consecuencia, van a defecar al río y se propagan enfermedades. Dicen, también, que poco importa la cultura, la educación del hombre, ya que lo fundamental ha sido que no se han tenido los medios objetivos para propiciar los hábitos sanitarios adecuados.

Los partidarios de la segunda teoría proponen algo distinto, dicen que no es así, que nada se gana con ofrecer o tener la letrina si la persona, su educación, su cultura, sus hábitos no se han cambiado; pues si al individuo, inclusive, se le regala una letrina - como efectivamente se ha hecho muchas veces-, la persona no la va a utilizar. Va a darle otros usos al cuarto, o va a vender las piezas, pero no la va a utilizar para defecar, ya que su cultura, sus valores, sus hábitos, lo llevan a actuar así y lo que importa son las circunstancias internas del individuo, no las externas.

Desde otra perspectiva uno pudiera decir que para las teorías situacionales lo único importante es el presente, pues son apenas aquellos elementos que intervienen en la situación, tal como está en un momento dado de decisión de la acción, lo que importa. Los aspectos del pasado no son importantes si no se encuentran condicionando objetivamente el presente. Al contrario, para muchas de las teorías culturales, el pasado es muy importante, pues son los elementos cognitivos o valorativos heredados o aprendidos de experiencias pasadas lo que va a dominar las decisiones de comportamiento, y no los hechos objetivos presentes. Estos hechos serán evaluados y considerados, pero vistos a la luz de la cultura heredada del pasado personal y social.

Si uno analiza ambas teorías, las dos resultan tentadoras y convincentes. Por eso hoy en día en las ciencias sociales hay grupos e individualidades intentando, con mucha dificultad, trabajar en una combinación de las dos teorías. Se trata de investigadores que están buscando unas herramientas para poder trabajar con la unión de ambas teorías y ver cómo es posible proponer un modelo de transformación del ser humano y sus circunstancias (Strmiska, 1985, 1989; Briceño-León, 1990).

Conocer al ser humano y contar con él tienen derivaciones directas para la teoría de la acción y los programas de salud y de allí surgen preguntas importantes: ¿cómo se hace entonces para conocer al hombre y sus circunstancias manejando dos teorizaciones diferentes? Cómo saber qué cosas pueden inducir a una persona a actuar y a participar y qué cosas pueden inhibir su actuación de acuerdo a cada teoría? ¿Cómo se cree que la comunidad pueda asumir responsabilidades y actuar? ¿Cómo implementar acciones donde el programa de salud no sea impuesto, sino compartido?

Cuando hablamos de educación para la participación comunitaria en los programas de salud, estamos pensando en la manera cómo es posible utilizar los conocimientos de las teorías de la acción individual y social para lograr un cambio en el comportamiento de los individuos. La educación es una manera cómo los conocimientos que han derivado de la investigación científica son utilizados y puestos en funcionamiento para que el ser humano actúe o deje de actuar, es decir, participe, de modo tal de contribuir al control de las enfermedades.

Siete tesis sobre educación para la participacion

Proponemos siete tesis sobre la relación entre educación sanitaria y participación en salud. No consideramos que son exhaustivas, pero sí importantes para comprender lo que sucede en esta relación y contribuir a una mejor educación y participación de las personas. La proponemos en forma de tesis para facilitar su comprensión y su refutación (Popper, 1981).

Tesis I

La educación no es sólo lo que se imparte en programas educativos, sino en toda la acción sanitaria.

Pudiéramos decir que hay dos tipos de educación sanitaria. La primera es la formal, es la que uno se imagina cuando piensa en educación: una conferencia, un folleto, una película, unas diapositivas... Pero hay otro tipo de educación informal que se desarrolla en la acción de todos los días de los programas de control, que se desarrolla cuando se ejecutan los programas sanitarios.

Cuando un inspector va a una casa a realizar una inspección entomológica, transmite una información. Si el inspector habla y dice algo, ya está realizando una cierta tarea educativa, pero, incluso, si es mudo o, supongamos que se haga el mudo, también en su acción incesante de búsqueda de los vectores está transmitiendo una información. La gente entiende un mensaje y piensa: algo tienen que tener estos insectos puesto que tanto los buscan. También es el caso del inspector que llega a una vivienda y hace un rociado con insecticida y no informa o no dice nada, allí hubo un proceso de comunicación así no se haya planificado o pensado. En algunas comunidades han llegado a pensar que los caracoles deben valer mucho dinero desde que vienen con tanta persistencia a buscarlos. O cuando se ejecutan tareas para controlar el vector y no solo no se informa o estimula a las personas para que intenten una acción, sino que, inclusive, se les imponen limitaciones para que puedan realizar alguna acción para controlar el vector. En estos casos, sin decirle nada a la familia, ni a los miembros de comunidad, ni estar estas actividades formuladas como educativas, se está diciendo mucho y se está dando una educación.

En algunos casos, como hemos podido observar en el trabajo, les llega mucha información a las personas a través de los inspectores sanitarios o de los obreros que aplican insecticida a las viviendas o caracolicida en un río, y las familias ante el temor de la enfermedad reaccionan y hacen su aporte voluntariamente y espontáneamente. Pero en otros casos, y lamentablemente, por la manera como se organiza el programa, se le está diciendo al individuo que él o ella no puede hacer nada, que ellos son poco importantes o incapaces para participar en el control de los vectores. Y sin desearlo ni planificarlo, se está dando una mala educación para la participación.

Tómese el ejemplo de dos familias que analizamos y que vivían en dos casas de tierra cruda, de bahareque o pau-a-pique, o cualesquiera que sea el nombre que se le dé a este tipo de construcción rural que existe a todo lo largo de América Latina. Una de las casas tenía las paredes frisadas, enlucidas, y la otra no tenía el revoque, este tipo de acabado que impide su colonización por el vector de la enfermedad de Chagas y otros insectos; una tenía techo de lámina de metal y la otra de hoja de palma Al llegar el programa de viviendas sanas a esta comunidad, y con razones muy justificadas desde el punto de vista de la transmisión de la enfermedad de Chagas, determina que la casa sin revoque y con techo de palma es donde hay riesgo de transmisión y, en consecuencia, a esa familia se le incorpora al programa y se le mejora la casa o se le sustituye por otra nueva construída por el programa del gobierno de viviendas rurales sanitarias. Los dos individuos tenían la misma condición económica, pero uno con su esfuerzo, con su trabajo y sus ahorros, había logrado mejorar su casa. Mientras que su vecino, que había malgastado su dinero, y no había colocado ningún esfuerzo en mejorar su casa, de pronto, un día aparece que le están mejorando, regalando o dando una vivienda completa y buena. Las razones epidemiológicas de la decisión pueden ser muy justificadas, pero la enseñanza educativa que se entrega allí es bastante negativa, es que se premia a quien no mejora su casa, que es mejor no hacer nada por sí mismo (Briceño-León, 1990).

Lo que deseamos subrayar es que en todas las acciones que se hacen en un programa de control se está generando una acción educativa y que, en consecuencia, debe tenerse en cuenta la dimensión educativa no-intencional de las acciones cotidianas intencionales que realizan los programas de salud.

Es menester insistir: no hablamos de intenciones, sino de resultados. El programa puede que tenga muy buenas intenciones, pero los resultados de su acción pueden ser totalmente distintos y no sólo por aquello de que el camino del infierno está empedrado con buenas intenciones, sino porque es muy claro, desde el punto de vista de la teoría sociológica, que un asunto es la intencionalidad de los actores y otros los resultados sociales, muchos de ellos indeseados, que se producen cuando una determinada acción se ejecuta (Boudon, 1979).

Es por eso que, desde el punto de vista social, deben estudiarse los efectos de las acciones y no las intenciones de los actores que las ejecutan. Dos conclusiones se derivan de esta tesis: una conclusión evidente es que deben estudiarse las formas de aplicación de las políticas sanitarias en general y ver cuál es el tipo de mensaje y cuál es el tipo de acción educativa que de allí se desprende. Se trata de una suerte de investigación operacional pero referida a los efectos comunicacionales y educativos de las acciones no intencionalmente comunicacionales ni educativas. Y otra conclusión es que debe prepararse a todo el personal involucrado en las campañas sanitarias desde el punto de vista educativo y no exclusivamente a aquellos que por su función o su asignación de cargo les corresponda esta tarea.

Tesis II

La ignorancia no es un hueco a ser llenado, sino un lleno a ser transformado

Existe la creencia general que la ignorancia es un hueco que debe rellenarse, pues la gente no sabe y debe saber. La educación se entiende entonces como un proceso de transmisión de información en el cual se pretende llenar un hueco. Desde una perspectiva global esta corriente ha tendido a pensar la educación sanitaria como propaganda sanitaria. En el caso de la propaganda sanitaria se presume que hay una transmisión de información de un lado lleno hacia otro vacío, porque se presume que en el otro lo que existe es una carencia de información (Freire, 1970).

Este tipo de pensamiento considera igualmente que la acción de los individuos deriva de una ausencia de conocimientos y es así que se ha formado el modelo que conocemos como CAP (Conocimientos, Actitudes y Prácticas), que sostiene que los conocimientos llevan a las actitudes y que las actitudes llevan a las prácticas. Según esto, el proporcionar la información, cambiarán las actitudes de las personas y, posteriormente, éstas actuarán distinto.

Pero diariamente tenemos evidencias de que esto no es así, que la gente actúa por cosas mucho más complicadas que las simples informaciones. Si se quiere un ejemplo bastante común y simple es el de los fumadores, no porque un fumador sepa que el cigarrillo hace daño va a cambiar de actitud y va a dejar de fumar. Ciertamente es posible que esto suceda, pero la explicación del comportamiento es mucho más complicada y no existe una relación de causalidad necesaria entre la información y la conducta. Quizá para esto solo basta seguir con el ejemplo y ver la conducta persistente de los médicos fumadores.

La ignorancia entonces no es un hueco que debe ser llenado. El individuo, presumidamente ignorante, tiene muchos conocimientos, tiene creencias, tiene opiniones, que uno puede considerar como "malas", "tradicionales" o "incorrectas", pero que son las que el individuo tiene y las que guían normalmente su comportamiento. Recordemos, además, que no estamos trabajando con niños, sino con adultos que tienen una perspectiva y una visión general del mundo. Se trata entonces de conocer cuáles son los conocimientos, las creencias y los hábitos que los individuos tienen para poder trabajar sobre ellos e intentar generar una transformación de los mismos en saberes nuevos, creencias modificadas, hábitos trocados.

El objetivo de la educación en esta perspectiva no es entonces el cubrir el vacío de la ignorancia, sino transformar los llenos cognitivos y conductuales previamente existentes en el individuo. Por ello es muy importante conocer los saberes y prácticas previas, pues identificar con claridad la materia prima sobre la cual se debe desarrollar el trabajo educativo. Trabajar los saberes que en forma de ideas, de prácticas o de "habitus" (Bourdieu, 1980) se encuentran en una población implica una acción crítica, pero, al mismo tiempo, respetuosa y solidaria.

Tesis III

No hay uno que sabe y otro que no sabe, sino dos que saben cosas distintas

Si lo previamente dicho es cierto, hay que asumir entonces que tanto los campesinos o los pobladores de una comunidad suburbana, como los técnicos de salud o los científicos investigadores, conocen algo sobre el mundo, todos conocen. Ciertamente un campesino no sabrá de entomología, pero conoce bastante sobre los insectos; no sabrá de arquitectura, pero sabe hacerse su casa; ni tampoco conocerá de teoría sociológica pero sabe cómo organizarse para cumplir las faenas y roles de su sociedad. No sabe lo que cualquier profesor universitario puede conocer, pero ese campesino sabe muchas cosas acerca de la tierra, las semillas o las lluvias; o ese poblador urbano tiene saberes abundantes sobre construcción, la mecánica o los modos de organizarse para sobrevivir sin trabajo o defenderse unas veces de los ladrones y otras de la policía. Sabe mucho sobre otras miles de cosas más de las cuales los universitarios somos completamente ignorantes.

El proceso educativo entonces no debe ser unidireccional, puesto que si los dos saben, los dos deben decir algo. El proceso educativo es bidireccional y ambas partes generan un compromiso de transformación de sus propios saberes. Cuando decimos transformación de ambos lo hacemos en toda su significación. Cuando uno asume una experiencia de trabajo con una comunidad, una experiencia de trabajo con pobladores del campo o de la ciudad, resulta que, al final del proceso educativo, esa comunidad o ese grupo de personas se ha transformado, pero uno mismo también ha cambiado mucho. Las visiones que uno tenía sobre el mundo, los conocimientos que uno tenía y la manera de entender la vida y las formas como uno entiende la sociedad también se cambian, es decir, uno también se transforma. La educación es entonces un compromiso para transformar los saberes y el mundo.

El educador, como agente externo, puede motivar, pero si la propia gente no quiere cambiar, no quiere educarse, no se va a lograr nada. Y es por eso que insistíamos en la premisa inicial: si alguien no quiere hacer algo por su propia salud, otro no puede hacerlo por él o ella. El Gobierno puede gastar millones y más millones de dinero para intentar generar unas verdaderas condiciones sanitarias, pero, si la gente no busca su propia salud, no alcanzará todo el dinero del mundo para lograrlas, porque lo que se hace con una mano se echa a perder con la otra. Por eso que es importante la participación de las personas y aquí entramos a la tesis número cuatro.

Tesis IV

La educación debe ser dialógica y participativa

Si ambos saben, el proceso educativo es entonces un proceso de diálogo entre saberes. Un proceso de diálogo en el cual ambos se comprometen a escucharse y transformarse. Pero un proceso de diálogo es un proceso participativo y la educación debe ser participativa en sí misma; no es posible enseñar o inducir a la participación sin que el proceso mismo sea participativo, debe haber participación de la comunidad y de los pobladores en todo momento, incluso, desde el inicio o diseño mismo de los programas.

Un programa dialógico y participativo en salud implica que todos actúan por igual, aunque con roles diferenciados. No es que uno manda y otro obedece, que uno diseña y el otro aplica. Un proceso participativo implica confrontación de perspectivas y prioridades, tan legítimas y válidas las del agente de salud como las de la comunidad. Por lo tanto, la idea de la participación comunitaria como mano de obra gratis que ejecuta las decisiones de los ministerios de salud queda completamente excluída.

Pero también hay que cuidar que este espíritu dialógico y participativo no se confunda tampoco con un sometimiento por parte del educador. Una consecuencia no deseada de algunas perspectivas igualitaristas de la educación ha sido que, en muchas oportunidades, los educadores se sienten en una posición totalmente inversa a la que previamente se tenía. Si antes la tónica fue la del magister dixit, luego se ha ido al otro extremo, en el cual se dice que el educador es quien no sabe, y se asume una actitud sometida, de aceptación de todo lo que dice o hace el "pueblo". "Porque la comunidad lo dice, es verdad", - piensan algunos. Y esto no debe ser así. Una comunicación participativa y dialógica no puede fundarse en el predominio de ninguno de los dos extremos. Todos participan, el educador sanitario, el médico y el campesino o el poblador urbano aportan sus saberes, sus sesgos y su voluntad. Lo que se ha de buscar entonces es dialogar e intercambiar, es intentar confrontar los saberes sin dominación y sin sometimiento.

Pero en esta perspectiva es muy importante la negociación entre las partes. Uno pudiera decir que hay tres tipos de participación de las personas en los programas de salud. Una primera que es la aceptación de los programas e instrucciones del personal del Ministerio de Salud, pudiéramos llamarla participación pasiva. Aunque si bien es muy difícil considerar la aceptación como participación propiamente dicha, debemos reconocer que hay una diferencia conductual importante entre el rechazo y la aceptación de una propuesta de acción sanitaria. Aceptar ya implica un trabajo de cooperación y diálogo. Sin embargo hay otras dos modalidades que son las que pudiéramos considerar propiamente participación: la activa, que no solo acepta sino que toma parte de las tareas, las ejecuta con o sin supervisión del personal de salud, pero que es en esencia reactiva, pues responde a la iniciativa de un agente externo sea éste el ministerio de salud o una organización no-gubernamental. En este caso la comunidad no toma iniciativa ni diseña los programas o si lo hace es en el modo y el momento que le asigna el agente externo. Como tercera y última modalidad se encuentra la participación que se da cuando es la propia comunidad la que toma la iniciativa, cuando es la comunidad la que diseña el programa de acción y le asigna un rol al ministerio de salud o a cualquier otra agencia gubernamental o no. Son escalas distintas de la participación con balances distintos de acción y decisión entre la comunidad y el Ministerio de Salud, entre la Sociedad Civil o las ONG y el Estado. Lo singular es que cada una de estas modalidades implican de alguna manera un proceso de negociación, es decir de diálogo y de compromiso entre las partes (Briceño-Leon, 1994).

Tesis V

La educación debe reforzar la confianza de la gente en sí misma

Hay educadores, al igual que muchos padres, líderes o jefes de familia, que crean con su acción y sus palabras confianza en la gente. Y hay otros que, a la inversa, generan desconfianza. Esto es muy importante pues la confianza es un factor fundamental en el éxito de una acción. Si un individuo cree que va a lograr una meta cualquiera, hará un esfuerzo especial por obtenerla, pero, si, por el contrario, no cree que pueda lograrla, no hará nada. Estas creencias o expectativas pueden tener un origen infantil lejano o ser recientes en los individuos. Pero siempre surgen de un aprendizaje social, es decir, de la acción y los mensajes verbales de los otros individuos (Seligman, 1975).

Las acciones que realizamos todos los individuos se fundan en una expectativa de futuro. Cuando iniciamos una acción no podemos saber con certeza cuáles serán los resultados, pero siempre hacemos una pre-visión de lo que resultará de nuestro proceder. Y es esta previsión o expectativa de resultado lo que nos lleva a comportarnos de una determinada manera. Sólo si asumimos que los resultados serán de acuerdo con lo deseado daremos inicio a nuestra actividad; si pensamos que no lo vamos a lograr, no lo haremos. Lo particular del comportamiento radica en que, como no es posible saber con absoluta certeza cuál será el resultado real, pues es un evento de futuro, nuestras decisiones se fundan en las informaciones previas que manejamos y en la confianza que tengamos en los resultados esperados. Es decir, en un juicio interno sobre el mundo real.

En muchas oportunidades, y quizá con muy buenas intenciones, las acciones que emprenden los ministerios de salud en su tarea cotidiana llevan el mensaje implícito que el individuo o la comunidad no puede hacer nada por que sólo el ministerio puede controlar la endemia. El ministerio es quien puede hacer la inspección entomológica, es quien puede conocer de la enfermedad, administrar los medicamentos, aplicar los insecticidas, mejorar las casas o limpiar los ríos. Cuando se actúa de esta manera se está socavando la confianza que los individuos puedan tener en sí mismos y se está eliminando la posibilidad de su participación.

Si la participación de la comunidad en salud es, como dice la declaración de Alma-Ata, un deber y un derecho, la meta de la educación y la acción sanitaria emprendida por el Ministerio de Salud, o por los educadores, debe ser reforzar la confianza de los individuos en buscar y lograr una efectiva participación en los programas. Confianza en que cada individuo puede y debe hacer algo para mantener su salud. Pero es posible que el diseño que se tenga de la acción, por autoritaria o paternalista, pueda bien y por el contrario desestimular y obstaculizar la participación.

Tesis VI

La educación debe procurar reforzar el modelo de conocimiento: esfuerzo-logro

Pero la educación no puede ser sólo verbal. El logro de la confianza no puede ser sólo un acto de creencia individual, pues si así lo fuese y contra todas las evidencias externas se mantuviese la confianza, se estaría cercano de la psicosis. Si se quiere que la gente participe, y actúe, debe creer que su acción va a tener un resultado, si no ¿para qué lo va hacer? Ahora bien, lo que derivado de la tesis anterior sería un refuerzo de tipo verbal se convierte ahora en un refuerzo de tipo práctico: la gente tiene que creer que su acción va a tener unos resultados, pero los resultados deben verdaderamente existir (Rotter, 1966).

Hay un ya clásico ejemplo de este tipo de conexión. Imaginemos una persona que llega a un edificio, toca el botón del ascensor porque presume que se va a abrir la puerta y aparece el ascensor, pero esto no sucede, espera cinco minutos, diez minutos más y, luego, como su acción de llamar al ascensor no tiene resultados, decide irse por la escalera. El segundo día repite la misma operación y el ascensor tampoco llega. El tercer día quizá todavía repite la misma operación. Pero ya el cuarto día no presiona el botón para llamar al ascensor, sino que se va directamente por las escaleras. La relación que existía, en su conocimiento previo, que su acción sobre el botón iba a tener unos determinados resultados fue extinguiéndose; puesto que la reiteración de esa acción no se conectaba con el resultado esperado. Esta escisión entre esfuerzo y logro es muy común en todas las comunidades pobres rurales o urbanas de América Latina.

En general ésta no-conexión tiene como origen el hecho histórico que se desarrollan acciones que nunca se han convertido en logros, que nunca lograron lo propuesto. Es decir que hubo esfuerzo pero no logros, es éste quizás uno de los profundos orígenes del conformismo en América Latina. Pero existe también una modalidad distinta, un tipo de separación diferente y que se ha dado en algunas sociedades que han tenido abundantes recursos, como sucedió en el pasado en Venezuela, y es que la gente obtiene logros, sin esfuerzos, obtiene resultados sin haber emprendido acciones previas, los programas sociales o sanitarios, por razones populistas o corruptas, ofrecían beneficios que las poblaciones no habían solicitado, no esperaban y, muchas veces, tampoco valoraban. En ambos casos se rompe la relación causal esfuerzo y logro, aunque por medios muy distintos.

La acción educativa debe estar acompañada de logros y debe estar acompañada de logros que se obtengan a través de esfuerzos. Logros obtenidos a partir de trazarse unas metas que el individuo pueda cumplir, metas retadoras que signifiquen un estímulo a la inteligencia, que no sean tan fáciles como para que sean considerados bobaliconas, ni tan difíciles como para que puedan inducir al fracaso de antemano. Si el individuo trabaja, participa y obtiene logros, se refuerza así su idea conectiva del esfuerzo y el logro. Él aprende que puede hacer algo por su propia salud, aprende con hechos. Aprende que el trabajo puede llevar a logros y que su acción puede llevarle satisfacción y salud (Romero García, 1985).

Tesis VII

La educación debe fomentar la responsabilidad individual y la cooperación colectiva

La participación comunitaria no debe significar una disolución de la responsabilidad individual, al contrario, una buena política de estímulo a la participación debe fomentar el interés y el compromiso de cada individuo como persona con las metas de salud.

Pero la acción individual no es tan difícil de obtener, pues es posible relacionar lo que se hace con los beneficios obtenidos, difícil es lograr la acción colectiva donde los beneficios se diluyen entre todo un conglomerado de personas, y quien participa y se esfuerza puede obtener las mismas ventajas del saneamiento ambiental que quien nada o muy poco ha hecho (Olson, 1965).

Hay, al menos, dos tipos posibles de participación comunitaria: una participación individual-familiar y una participación colectiva. Desde esta perspectiva entonces la participación comunitaria no significa per se acción colectiva, significa que es una acción llevada a cabo por la sociedad civil como algo distinto de la acción llevada a cabo por el Estado a través de los ministerios de salud o algún otro organismo que emplea personas para realizar tareas de salud. El hecho de ser individual o colectiva es importante, como veremos, para otras dimensiones de la participación, pero no para su carácter comunitario.

La participación individual-familiar puede ser, como su nombre lo refiere, una acción llevada a cabo por una persona o por un grupo familiar que tiene intereses comunes. En este caso la relación entre la actividad ejecutada y los beneficios obtenidos es directa y no se comparten inmediatamente con otros individuos o familias. En la participación colectiva la acción es llevada a cabo entre un conjunto de individuos, pero no existe una relación restrictiva entre la acción ejecutada y los beneficios logrados, puesto que éstos son de carácter público o colectivo y no es posible discriminar entre quienes participaron en su consecución y quienes no lo hicieron.

En el caso de la participación individual-familiar se requiere de un aumento de la responsabilidad individual y, si así se desea ver, del individualismo. Cada quien debe sentirse más obligado en el logro de sus propias metas de bienestar y salud. Pero aquí es evidente que si la persona no lo hace no va a obtener ningún beneficio. Un ejemplo muy claro de esto es el mejoramiento de la vivienda para la protección de la enfermedad de Chagas o de la malaria, o el uso de mosquiteros impregnados. Si la persona interviene y logra mejorar su casa o utiliza el mosquitero durante las noches, va a tener una nivel de satisfacción y de beneficio de salud inmediato; si no lo hace, no obtendrá el beneficio. Es posible calcular que a partir su acción individual puede existir un beneficio marginal aportado a los otros, pues su casa tendrá menos triatominos, que dificultaran la existencia de los mismos en la zona, o los anófeles que mueren al entrar en contacto con su mosquitero, ya no podrán ir a picar a su vecino que no usa mosquitero, pero éste es un beneficio realmente marginal, el grueso del beneficio es al individuo o la familia que ejecuta la acción. Por esto la educación sanitaria debe fomentar ese sentido de responsabilidad individual que lleve a obtener sus propios logros sanitarios.

Pero al mismo tiempo debe fomentar la solidaridad, pues si no se convierte imposible la participación en obras que sean de carácter colectivo. La limpieza de un río, la construcción de un acueducto o de una escuela son obras de uso colectivo donde no es posible - o al menos nada sencillo - diferenciar entre quienes contribuyeron a su realización y quienes no. Si una comunidad convoca a reuniones para demandar al gobierno local la instalación de la escuela, y posteriormente solicita para que se contribuya con algo de dinero y una buena dosis de trabajo los fines de semana para la construcción del local, algunos irán, aportarán y trabajarán, otros no. Sin embargo, cuando la obra esté construída, todos podrán enviar sus niños a la escuela: los hijos de quienes participaron y los hijos de quienes no lo hicieron. La lógica de la acción colectiva es aquí perversa, pues quienes no participaron fueron los más beneficiados, pues no tuvieron ningún costo y están obteniendo iguales beneficios. De acuerdo a esta lógica, un actor racional colocado en estas circunstancias debería optimizar su beneficio comportándose de manera no-participativa, es decir, no haciendo nada, pues tendría cero costo y algún beneficio, o cero costo y cero beneficio. Pero, acontece que, si todos hacen lo mismo, es decir nada, también nada obtendrán, y la escuela nunca será construída.

La única manera de superar esto es a partir del fomento de la solidaridad y de la acción voluntaria y generosa por un ideal de bienestar colectivo que no puede estar basado en el cálculo del actor racional. Y esto sucede y mucho entre las comunidades pobres; quizá, pudiéramos decir un tanto psicoanalíticamente, porque procuran dar lo que no tienen.

La acción educativa aquí tiene un doble propósito: hacer énfasis en el individuo y en su responsabilidad individual, hacer énfasis en la relación que existe entre lo que él o ella haga y lo que pueden obtener para su propio beneficio. Pero, al mismo tiempo, desarrollar los mecanismos de cooperación y de construcción de solidaridad que puedan hacer posible lo que, de acuerdo a las premisas del actor racional, no es factible: la acción colectiva (Glazer & Huberman, 1993).

A manera de conclusion

No hay entonces actores privilegiados en la lucha por la salud, hay unos que saben más, otros que saben menos. Hay unos que tienen más responsabilidades y otros que tienen menos; hay unos a quienes les pagan, y hay otros a quienes no les pagan, pero todos son responsables del logro de la salud para todos.

La educación como arte de usar los conocimientos implica un trabajo que debe deliberadamente buscar la participación de los individuos para así lograr y poder sostener las metas de salud. Para hacerlo, es necesario conocer al ser humano y sus circunstancias y buscar contar con él o ella para todas las acciones de salud.

La educación no puede modificar muchas de las condiciones objetivas, pero si puede lograr cambiar la manera como los individuos encaran las condiciones objetivas. Su acción puede ser, intencionalmente o no, positiva en el sentido de favorecer la participación y la responsabilidad individual, o negativa en el sentido de incentivar la pasividad.

Debemos entonces tener conciencia clara que, sólo con un pueblo trabajando activamente y con conciencia, es posible hacer realidad la idea de salud para todos en el año 2.000. Y que la educación sanitaria puede contribuir a eso si toma en consideración las siete tesis que hemos postulado (Briceño-Leon, 1993a).

Venezuela y los países petroleros enseñan algo en el mundo. Se cuenta que poco después del aumento de los precios del petróleo de 1973, el Rey Faisal llamó a su Ministro árabe para preguntarle qué podían hacer con tanto dinero que les llegaba de la exportación del petróleo. Su Ministro, muy lacónico, le respondió: Majesty, Money can buy everything.

En Venezuela nosotros también creímos eso, creímos que se podía comprar todo, que se podía comprar hasta el desarrollo, pero no es así. Pudimos comprar objetos, pero no el desarrollo. Porque el desarrollo no es dinero, ni máquinas, es el ser humano, es una sociedad forjándose un destino conforme a sus valores, a sus gustos y a sus posibilidades históricas (Briceño-León, 1991).

La salud tampoco se compra con dinero. Con dinero se podrán comprar medicinas, pero no la salud. Por supuesto que cualquier programa sanitario requiere de finanzas, pero las finanzas no van a garantizar la salud de una colectividad. Es la respuesta imaginativa de los trabajadores de la salud y de la comunidad, es el compromiso y el aporte de todos lo que puede lograr y sostener las metas de salud. Y es allí donde la educación para la participación comunitaria cumple un rol fundamental e insustituible.

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