Introducción

Las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA), específicamente la influenza y la neumonía, se han mantenido, en los últimos años, entre las primeras cinco causas de muerte de los ancianos en Cuba. En 1992 la tasa de mortalidad por 100 000 habitantes fue de 305,3 en personas de 65 o más años (Ministerio de Salud Pública, 1993a), grupo etáreo que es el que menos asiste a consultas médicas motivadas por IRA (Ministerio de Salud Pública, 1993b). En los Estados Unidos, en el período de 1977-1978, las enfermedades agudas del aparato respiratorio ocuparon el cuarto lugar del total de los egresos de ancianos de los hospitales (OMS, 1984); en Colombia, en estudios de los años 1973 y 1991, aparecieron las enfermedades respiratorias entre las diez primeras causas de muerte y hospitalización (León, 1986) y, en el Reino Unido, se encontró que la incidencia en personas de 60 o más años es de dos a cuatro veces superior a la de aquellos cuya edad era inferior a 50 años (MacFarlane et al., 1993).

Con la finalidad de lograr tanto un diagnóstico temprano como un tratamiento adecuado, ambos necesarios para disminuir la mortalidad, las personas que atienden a ancianos en sus hogares deben tener conocimientos elementales sobre los síntomas y signos de estas enfermedades y de los aspectos más generales de las medidas de apoyo y del uso apropiado de medicamentos (Berman & McIntosh, 1985). Por estas razones y por la elevada mortalidad, nos propusimos evaluar los conocimientos y prácticas sobre las Infecciones Respiratorias Agudas de las personas que atienden a ancianos mayores de 65 años, con el propósito de preparar, a partir de los resultados de la misma, una intervención educativa para corregir los hábitos incorrectos y, así, contribuir a mejorar la atención de las personas en la tercera edad (Shah & Kumar, 1983).

Material y método

En Cuba existe un Sistema Nacional de Salud (SNS) único que permite que los servicios sean homogéneos en todo el territorio. El país se divide en provincias, éstas en municipios y éstos, a su vez, en 3 o 5 áreas de salud, en cada una de la cuales hay un policlínico encargado del trabajo de salud del territorio. Estas áreas de salud, que abarcan alrededor de 30 000 habitantes, están divididas en sectores de alrededor de 600-700 residentes (unas 150 familias), los cuales son atendidos en un consultorio por un médico (MF) y una enfermera (EF) (Castellanos, 1988; Ministerio de Salud Pública, 1990; Bravo & González, 1993; González et al., 1996). Aunque los individuos se atiendan en otros lugares, el MF de su área de residencia, quien tiene un censo constantemente actualizado de los habitantes de su zona, debe velar por la salud de todos ellos y cumplir los requerimientos de los distintos programas del SNS (el Programa Nacional de Inmunización, el Programa Nacional de Atención Materno Infantil, etc.).

Para sacar la muestra, se aprovechó la seleccionada previamente para el "Estudio de intervención sobre IRA" (Bravo & González, 1993) que, por tratarse de un estudio experimental, no requería una muestra representativa de todas las áreas de salud. De los 15 municipios de Ciudad de la Habana (zona urbana), se seleccionaron dos, según criterio de conveniencia, con similares condiciones sociales, económicas, culturales y sanitarias: La Lisa, en el noroeste de la ciudad, con 33 727 habitantes y 45 consultorios, y Arroyo Naranjo, en el sudeste, con 34 868 habitantes y 49 consultorios. Se eligió un área de salud de cada municipio y, del total de consultorios de cada área, se seleccionaron 10 por una tabla de números aleatorios; de los listados censales de cada uno de ellos, se escogió uno cada tres de los adultos mayores de 65 años, tomándose la primera persona de la muestra también por una tabla de números aleatorios. La muestra de la zona urbana fue de 136 ancianos. De la zona rural de la provincia de Matanzas, se escogieron dos consultorios: San Juan, con una población total de 410 personas, y Corral Nuevo, con 1000 habitantes, con 53 y 97 personas mayores de 65 años, respectivamente. Se encuestaron a 109 personas, que representaron el 73% de las mismas; no se pudo encuestar a la totalidad por no encontrarse en sus viviendas en las dos visitas que se les hicieron. La muestra total fue de 245 personas.

La información se obtuvo por medio de un cuestionario elaborado por nosotros, basado en las recomendaciones de la OMS sobre los conocimientos que se deben poseer para manejar adecuadamente las IRA (Shah & Kumar, 1983; OMS, 1985; Savage, 1988; Tupasi et al., 1989), complementado con el criterio de expertos (Aday, 1989). El cuestionario contenía preguntas sociodemográficas, sobre la identificación de las IRA, así como de sus manifestaciones de gravedad, la instancia de salud a la que acuden a solicitar atención, qué esperan que indique el médico cuando tienen una gripe, cómo cumplen el tratamiento, cuidados habituales en el hogar respecto a alimentación, ingestión de líquidos, abrigo, ventilación, actividad que se permite al enfermo y hábito de fumar. El cuestionario fue probado en el Municipio Isla de la Juventud, el cual se encuentra distante de las zonas a estudiar, y después se modificó para su mejor comprensión. La encuesta fue realizada por cuatro psicólogos y una psicometrista de nuestro laboratorio a las personas que atienden a adultos dependientes mayores de 65 años o a aquellos que cuidaban de sí mismos en sus propias viviendas y com previo consentimiento del entrevistado.

Los conocimientos mínimos que se deben poseer para manejar adecuadamente a un enfermo con IRA se determinaron sobre la base de los documentos divulgados por la OMS referidos anteriormente y también tomando en cuenta el criterio de expertos. Se consideró satisfactorio si respondían correctamente el 70% de las preguntas sobre identificación y manifestaciones de gravedad de las IRA, tratamiento y su cumplimiento y el manejo en el hogar. El análisis estadístico se realizó mediante la prueba de Ji Cuadrado y el nivel de significación se fijó al 95%.

Resultados

El 52% de los adultos de más de 60 años se cuidaban ellos mismos, el 48% dependía de otra persona y, de ellos, el 20% era atendido por sus hijos, el 18% por su cónyuge y el 10% por otro familiar. La edad media de los que se cuidaban ellos mismos era de 72 años y la de las personas que cuidaban a los dependientes era de 52 (Tabla 1). Pertenecían al sexo femenino el 65% de los que cuidaban de sí y el 89 % de los que cuidaban a los dependientes y eran amas de casa el 42% y 50%, respectivamente. El 60% del total había cursado algunos años de primaria y un 22% la había concluido; el resto tenía un nivel escolar más elevado.

Tenían el hábito de fumar el 36% de los ancianos que se cuidaban a sí mismos, quienes no se inhibían de hacerlo cuando tenían una IRA, y el 30% de los que atendían a los dependientes, de los que el 82% no se abstenían de fumar delante de ellos.

Sobre las manifestaciones de gravedad (respiración rápida, tiraje, estridor, cianosis) un 53% del total de los encuestados mencionó solamente una, que generalmente fue la "falta de aire" y un 37% las desconocía. Para atenderse una IRA, preferían acudir al hospital el 54% de todos los encuestados que viven en la zona urbana y el 39% de los de la zona rural, porque estimaban que "hay de todo", "el personal esta más especializado", "se puede ir a cualquier hora"; en tanto que, en la zona rural, se prefirió ir al consultorio por la cercanía o porque el médico ya conocía al enfermo (57%). Esta diferencia resultó significativa entre los que atendían a los ancianos de las zonas urbana y rural (p<0,05).

Para tratar bien una gripe, el 53% consideró que el médico debe ordenar análisis y radiografías, el 36%, que debe orientar tomar líquidos y antipiréticos y el 10%, que debe indicar antibióticos. Señalaron más los antibióticos los ancianos que se cuidan a sí mismos de la zona urbana que los de la zona rural (p<0,001) (Tabla 3).

Respecto a la forma en que cumplían el tratamiento de antibióticos cuando lo orientaba el médico, manifestaron que seguían estrictamente las instrucciones del médico el 59% de los que se autocuidaban y el 47% de los que atendían a los dependientes, sobre todo los cónyuges urbanos (73%) (p<0,05); y, respectivamente, el 27% y el 31% lo suspendían si apreciaban que ya estaban curados y el 14% y el 17% hacían el tratamiento a su conveniencia.

Cuando tenían secreción nasal (Tabla 4), se automedicaban vaporizaciones y gotas nasales. Si tenían dolor de garganta, empleaban gargarismos, antibióticos o aspirina. En caso de tos, tomaban infusiones de yerbas medicinales, jarabes y antitusígenos y, si la fiebre era alta, la bajaban con aspirina o duralgina.

Los cuidados en el hogar de la mayoría resultaron apropiados en cuanto a alimentación, ingestión de líquidos, abrigo, aseo personal, ventilación de la habitación y la actividad que pueden realizar si se padece una IRA (Tabla 5). Sin embargo un 25% del total de encuestados no trataba de aumentar la ingestión de líquidos. Se abrigaba al enfermo significativamente (p<0,001) más de lo necesario en la zona rural (42%) que en la urbana (20%). El 17% estimó que, aunque hubiera calor, debía mantenerse la habitación cerrada para evitar corrientes de aire, y un 39% consideró que se debía disminuir la actividad cuando se tiene una IRA.

Mostraron un conocimiento satisfactorio acerca de las IRA sólo el 25% de los que atendían a adultos dependientes y el 10% de los que cuidaban de sí mismos. Los aspectos más críticos recayeron en el desconocimiento de las manifestaciones de gravedad, utilización de antibióticos sin seguir las instrucciones médicas y no incremento de la ingestión de líquidos.

Discusión

La mayoría de los encuestados eran mujeres ya que, al arribar a la ancianidad, tienden a cuidarse a sí mismas y también, generalmente, asumen el cuidado de los hombres (cónyuges, padres, suegros, hermanos), hecho también destacado en un estudio realizado en Colombia (Carmona & Moreno, 1991).

En la zona urbana, se prefería el hospital, igualmente hallado por De Rojas et al. (1989); mientras en la zona rural se acudía al médico de la familia, elección en la que podía influir la lejanía de los hospitales.

El humo del cigarro, de comprobados efectos perjudiciales para la salud, es particularmente nocivo para las personas que tienen una IRA. Sin embargo, la tercera parte eran fumadores activos o pasivos, aún cuando conocían lo perjudicial de dicho hábito.

Había desconocimiento de las manifestaciones que permiten reconocer un estado de gravedad. En otros países en vías de desarrollo, también se han informado deficiencias en su conocimiento, pero en madres de niños pequeños (Tupasi et al., 1989; Benguigui, 1991), y que también fue constatado por nosotros (De la Cruz et al., 1993), encontrando que el conocimiento de los ancianos o de los que atienden a los dependientes era muy inferior al de las madres de niños menores de 5 años que habitan en las mismas áreas, diferencia que pudo deberse a que estas últimas eran más jóvenes, con mayor nivel escolar y que consultaban más al médico.

El tener una creencia errónea acerca de cómo el médico debe tratar una enfermedad puede repercutir negativamente en el cumplimiento del tratamiento por el enfermo aunque éste sea el apropiado. Encontramos que más de la mitad creían que, para que el médico atienda bien una gripe, debe ordenar análisis y radiografías y, una décima parte, especialmente entre los que cuidan de sí en la zona urbana, consideraba que debe indicar antibióticos, y lo presionaban a ordenárselos. Asimismo, no siempre se cumplía lo que recetaba el médico ya que suspendían el tratamiento en cuanto observaban mejoría, o lo modificaban, tomando más o menos cantidad de lo que se les había indicado, o añadiendo o suprimiendo medicamentos. En los ancianos, se incumplen más las indicaciones del médico que en lo reportado por las madres (De la Cruz et al., 1993). En esto han podido influir creencias y hábitos acerca de como tratar una enfermedad respiratoria los que son más difíciles de modificar en las personas mayores.

Se manifestó que, cuando se tiene una gripe, debe estarse muy abrigado y pasar el mayor tiempo posible en cama, conducta que puede acarrear complicaciones debidas al encamamiento. Más de una cuarta parte no trataban de reforzar la ingestión de líquidos, lo que se debe hacer cuando existe una IRA.

El dolor de garganta es una de las manifestaciones que en mayor grado estimula la automedicación de antibióticos, asociación también reportada en Chile (Rosas, 1991). El uso indiscriminado de antibióticos es un problema común en América y en otras partes del mundo (OMS, 1985; Avorn et al., 1987; Kunin et al., 1987; Benguigui, 1989). Con relación a este aspecto, estamos de acuerdo con Campbell (1990) en que, si se conocieran las manifestaciones de gravedad, se presionaría menos al médico para que recetara antibióticos. En Colombia, se señala que la segunda causa de hospitalización de ancianos son las enfermedades respiratorias y, cuando se enferman, aunque la mayoría acude al médico, un 30% no lo hace y un 4% consulta con el farmacéutico o con el yerbatero, acción que, explican, es motivada fundamentalmente por limitaciones económicas (Carmona & Moreno, 1991). En Cuba, sin embargo, la atención médica es gratuita, y la compra de antibióticos y de gran parte de los medicamentos sólo puede hacerse mediante receta médica, norma que, aunque restringe, no impide la automedicación. Resultó frecuente el uso de gotas nasales, "toques" en la garganta, gargarismos y jarabes. Existen semejanzas con lo reportado en el estudio chileno en lo que se empleaba para el dolor de garganta, tos, y fiebre alta, tales como antibióticos, cocimientos, aspirina, miel de abeja y jarabes (Rosas, 1991).

Con la finalidad de mejorar la atención de las IRA en los ancianos, se deben incrementar los conocimientos y modificar las creencias y costumbres dañinas para lo cual se preparará, tomando en cuenta los resultados de este trabajo, una intervención educativa dirigida tanto a ellos como a las personas que los atienden.

Agradecimientos

Los autores agradecen al International Development Center (IDRC) de Canadá, que financió parcialmente este estudio.

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