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La atención gerenciada en América Latina

En este artículo presentaremos resultados correspondientes a una parte de la investigación comparativa realizada por equipos de Argentina, Brasil, Chile, Ecuador y Estados Unidos: "Atención Gerenciada en América Latina: Su Rol en la Reforma de los Sistemas de Salud". El objetivo del estudio fue analizar el proceso de exportación de la atención gerenciada (managed care), que se realiza principalmente desde Estados Unidos, y su incorporación en los países latinoamericanos estudiados. Los objetivos específicos fueron: 1) analizar en cada país el proceso de difusión y exportación/importación de políticas que favorecen la implantación de la atención gerenciada; 2) analizar en cada país la implantación de la atención gerenciada; 3) analizar en cada país, mediante casos seleccionados de servicios personales organizados bajo atención gerenciada, las características de las propuestas y sus efectos organizacionales; 4) comparar entre los cuatro países los resultados específicos de los objetivos anteriores cumplidos para cada país. La investigación fue financiada por la Organización Mundial de la Salud (Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases), Fogarty International Center of the National Institutes of Health y Dedicated Health Research Funds of the University of New Mexico School of Medicine.

La parte de los resultados que presentamos aquí se refieren centralmente al proceso de transnacionalización del sector salud, producido con el avance de la reforma que impulsan los organismos financieros internacionales, especialmente el Banco Mundial. Para ello, mostraremos los datos obtenidos sobre el ingreso de los principales capitales financieros multinacionales en el sector privado de seguros y de prestadores de salud, y su intencionalidad (con principio de concreción en algunos países) de participar en la administración de las instituciones estatales y de los fondos de la seguridad social médica. En la sección destinada a la discusión, avanzaremos algunas reflexiones de carácter teórico que nos parecen importantes, para comprender el proceso actual de reforma e instalar algunos puntos que abren la reflexión hacia pensamientos alternativos. Para ello, plantearemos como este proceso de cambio sustancial para el sistema de salud, que implica la paulatina adopción de la atención gerenciada, está siendo facilitado por las transformaciones operadas a nivel ideológico, a las que contribuyeron los discursos que aceptaron la inexorabilidad de las reformas dentro de los lineamientos de las propuestas oficiales.

Comenzaremos con una caracterización del contexto donde estos procesos se instalan, para lo que realizaremos una síntesis de los resultados de investigaciones propias y de otros autores. Muchos datos en este artículo remiten al proceso argentino y esto se debe a que es el país, de los estudiados por nosotros, donde la transnacionalización del sector salud está más avanzada.

El contexto de la reforma

La intención de esta sección es contextualizar los cambios sectoriales que se producen en los países latinoamericanos, especialmente, a nivel económico e ideológico, para mostrarlos en su carácter de construcción social y no de procesos naturales. Esta ubicación contextual de la reforma de los sistemas de salud permite comprobar que mucho, y en muchos períodos, se ha hablado de la necesidad de reformar los sistemas de salud latinoamericanos. La mayoría de los conceptos hoy vigentes (eficiencia, eficacia, costo/beneficio, libre elección, descentralización, participación comunitaria, programas locales, seguro de salud, etc.) fueron utilizados en los 50s y 60s, para impulsar transformaciones en la organización sanitaria (Merhy, 1992; Iriart et al., 1994). Dos informes de consultoría sobre la situación de la organización sanitaria de la Argentina, realizados en 1957, por expertos de la Organización Panamericana de la Salud son claros ejemplos de lo señalado (OPS, 1957; Pedroso, 1957). En estos extensos informes se recomienda al gobierno reestructurar el sistema sanitario a partir de un proceso de descentralización, que permita a los poderes locales asumir la responsabilidad en la conducción de los programas y de los establecimientos asistenciales, y abrirlos a la participación de la comunidad. También argumentan en favor de capacitar al personal que se desempeña en el ámbito sanitario en el uso de técnicas de análisis de costos y de administración hospitalaria. La idea central es lograr instituciones más eficientes, que mantengan una adecuada relación costo/beneficio.

A partir de mediados de la década del 80, muchos técnicos e intelectuales del campo sanitario retomaron estos conceptos, para dar respuesta a la profunda crisis de los sistemas de financiamiento y atención de la salud en América Latina. Pero, los conceptos no son inmutables, y su significado está dado por el contexto en el que se aplican (Testa, 1997). Los sistemas de salud en las décadas anteriores estaban definidos por un modelo de acumulación capitalista basado en procesos productivos de plena ocupación, que necesitaba de un estado productor de bienes y servicios, y proveedor de mano de obra sana y educada. En este contexto, los conceptos utilizados en la elaboración de propuestas de reorganización de los sistemas de salud estaban inscriptos en una concepción de la salud como bien público y responsabilidad de los estados. La actual reforma sectorial se inscribe en un proceso absolutamente diferente, marcado por la crisis del modelo de acumulación capitalista de mediados de los 70s, que produjo: recesión mundial, profundas transformaciones en las formas de producción, dominio del capital financiero en el sistema económico mundial, creciente endeudamiento interno y externo de los países, crecimiento del déficit fiscal, alta inflación, problemas de balance de pagos y desempleo. En los países latinoamericanos, esta situación va a implicar cambios profundos en el papel del Estado, ya que desde los organismos multilaterales de crédito se les va a exigir la contracción del gasto público, el control de la expansión monetaria y la reforma del Estado. Se identifica a éste como el causante de la crisis por su ineficiencia en el manejo de empresas productivas (petroleras, siderúrgicas, etc.) y de servicios (comunicaciones y transporte), y por los crecientes gastos sociales (salud, educación y seguridad social). Estas exigencias de reforma de los estados encubren cuatro elementos principales: a) la necesidad del capital de controlar las áreas de producción y servicios que antes estaban en manos de los estados; b) la necesidad de colocar los grandes excedentes líquidos de capital, c) la disminución en la demanda de mano de obra por la transformación de la producción, debido a los desarrollos de la informática y a su reorganización en base a un consumo que se expande por la diversificación y no por la masividad, y d) la necesidad de los países centrales de salir de la forma menos traumática posible de la crisis (Feletti & Lozano, 1997).

La respuesta de la mayoría de los gobiernos latinoamericanos a esta crisis fue, en los 90, la aceptación de las políticas impulsadas por los organismos multilaterales de crédito (Banco Mundial, Banco Interamericano de Desarrollo, Fondo Monetario Internacional), que implicaron el sobreendeudamiento, la apertura de la economía a los capitales y a la producción internacionales, y la reestructuración del Estado vía privatizaciones (producción y servicios), y disminución de gastos (en especial los sociales) (IDEP, 1992, 1993). Esto da origen a los planes de ajuste estructural, de cuyo cumplimiento dependerá el acceso a nuevos recursos financieros internacionales (García-Delgado, 1994; Iriart et al., 1995). En el ámbito sanitario implicará la aceptación, por parte de los gobiernos, de los proyectos de reforma del sector impulsados por estos organismos, en especial el Banco Mundial, como forma de acceder a préstamos que permitirían financiar la aguda crisis de los servicios estatales y de la seguridad social en los países latinoamericanos. En Argentina, por ejemplo, a fines de 1991 se inicia la reformulación de los proyectos de salud, que tenían financiamiento del Banco Mundial. El préstamo había sido acordado en 1985 (Préstamo 2.984) y estaba destinado a cuatro áreas: descentralización hospitalaria, desarrollo de los recursos humanos, red de información en salud, y promoción y protección. La reformulación implicó que los proyectos se centraran en la reforma de las instituciones estatales de atención médica (autogestión hospitalaria) y la desregulación de las obras sociales (Iriart et al., 1993; Iriart & Leone, 1993; MSAS, 1996). Se mantuvo un programa en el área materno-infantil, pero con objetivos muy diferentes al inicial que estaba coordinado por UNICEF (United Nations Children's Emergency Fund).

Los proyectos de reforma sectorial, realizados con estos préstamos internacionales, han servido de base para la elaboración de normativas legales (leyes, decretos, resoluciones ministeriales), que facilitan la operacionalización, en este área, del discurso instalado en las sociedades latinoamericanas, a partir de la crisis del estado de bienestar. Paulatinamente se transforma el sentido común en torno a la concepción del proceso salud/enfermedad/atención. La salud deja de tener un carácter de derecho universal de cuyo cumplimiento el Estado es responsable, para convertirse en un bien de mercado que los individuos deben adquirir. Esto produce un cambio de sentido fundamental, ya que la salud deja de ser un bien público para convertirse en un bien privado (Laurell, 1995; Testa, 1997). Este cambio en el sentido común se opera como producto, no sólo de los discursos emitidos en relación a la reforma sectorial, sino por las experiencias vividas por la población, tanto en el acceso a los servicios de salud como en otras áreas de la vida colectiva. En América Latina, dichas experiencias fueron impactadas por la crisis de los 80s y por los planes de ajuste estructural que, como señalamos, se adoptaron en muchos países. Poco a poco, la población hace suyos, de manera irreflexiva, los discursos oficiales que plantean la necesidad de los cambios en el papel del Estado para resolver la crisis. Estos cambios requieren la privatización de empresas y servicios, y la reducción de gastos sociales. Esta situación está posibilitada por la dramaticidad de la crisis que golpea a la población (en Argentina la hiperhinflación de finales de 1988 y comienzos de 1989 fue un elemento disciplinador en este sentido). Las personas encuentran, en la firmeza de los discursos oficiales emitidos, una fuente de esperanza y reencuentran el sentido de un proyecto social compartido, que se había perdido durante los momentos más agudos de la crisis. Las situaciones retoman su consistencia, y se viven como necesarias, incluso aunque a nivel individual resulten injustas y dolorosas. Así el sentido común transformado retoma su carácter de componente central del cemento social que colma las brechas, suaviza artificialmente las contradicciones, posibilita que los enunciados antagónicos coexistan "naturalmente". De esta manera determina la subjetividad de la situación compartida por el conjunto de los interlocutores, aun si están en lugares distintos de la estructura social. Es socialmente un verdadero sentido compartido, en la acepción de una dirección común al conjunto de la sociedad (Benasayag & Charlton, 1993).

En el ámbito sanitario un importante número de los denominados "expertos" van a contribuir a la construcción de este nuevo sentido común, al sostener las siguientes ideas como los "fundamentos" desde donde repensar el sistema: a) la crisis en salud obedece a causas financieras; b) el gerenciamiento introduce una "nueva" racionalidad administrativa indispensable para salir de la crisis; c) es imprescindible subordinar las decisiones clínicas a esta nueva racionalidad, si se quieren disminuir los costos; d) la eficiencia aumenta, si se separa el financiamiento de la prestación y se generaliza la competencia entre todos los subsectores (estatal, seguridad social y privado); e) se debe desarrollar el mercado de salud porque es el mejor regulador de la calidad y costos; f) no se debe subsidiar a la oferta sino a la demanda; g) la flexibilización de las relaciones laborales es el mejor mecanismo para lograr eficiencia, productividad y calidad; h) la administración privada es más eficiente y menos corrupta que la pública; i) los pagos a la seguridad social son propiedad de cada trabajador; j) la desregulación de la seguridad social permitirá al usuario la libertad de elección, para poder optar por el mejor administrador de sus fondos; k) el pasaje del usuario/paciente/beneficiario al de cliente o consumidor es la garantía para que exija que sus derechos sean respetados; l) la garantía de la calidad está dada por la satisfacción del cliente.

Los cambios contextuales e ideológicos reseñados hasta aquí, por la necesidad de síntesis, reflejan las experiencias de los países donde estos procesos se instalaron con más fuerza, básicamente Argentina y Chile. En Brasil y Ecuador, estos procesos son más recientes y encuentran a una sociedad civil con más potencia para cuestionar las propuestas neoliberales. Sin embargo, en líneas generales, como veremos en los resultados, en todos los países de nuestro estudio existen distintos grados de concreción de la transnacionalización del sector.

Métodos

Los métodos utilizados en la investigación fueron cualitativos y cuantitativos. En primer lugar, se revisó la literatura publicada y no publicada sobre atención gerenciada en América Latina. Cada grupo nacional tuvo acceso a pertinentes colecciones bibliográficas. También, fueron consultadas las bibliotecas de las legislaturas nacionales, de asociaciones profesionales, y de organismos internacionales de crédito y cooperación, así como los sitios en Internet de estos organismos y de los ministerios de salud. Estas fuentes contienen documentos sobre charlas y conferencias donde los líderes en el campo de las políticas de salud dan sus opiniones y contrastan experiencias, así como documentos con las posiciones oficiales de los organismos gubernamentales e internacionales. La revisión crítica de esta bibliografía enfatizó el análisis de estas posiciones, el debate, los puntos de vista diversos y las controversias. El segundo método envolvió el estudio de archivos en los países en estudio. Especialmente, los archivos localizados en los ministerios de salud, fundaciones y centros de investigación. Estos archivos incluyeron análisis políticos menos formales, hallazgos de investigaciones, publicaciones de la prensa escrita, y artículos de revistas. Se tuvo acceso a las bases de datos de dos diarios de gran circulación en Brasil y Argentina. En esta fase de la investigación se estudiaron los archivos críticamente para entender la evolución de la atención gerenciada en cada país. Se enfatizaron nuevamente los diferentes puntos de vista y debate. El tercer método de recolección de información fue la realización de entrevistas focalizadas. Se utilizó un protocolo de preguntas cerradas y abiertas, focalizadas en la difusión e implantación de la atención gerenciada. En cada país, se realizaron entrevistas a reconocidos líderes de la organización gubernamental, miembros del aparato legislativo, funcionarios de las representaciones de los organismos internacionales de crédito y cooperación, empresarios y ejecutivos del sector privado nacional y multinacional, dirigentes gremiales y políticos, asesores y consultores. Se desarrolló una lista de respondentes con diversidad de perspectivas.

Como métodos complementarios, se usaron técnicas cuantitativas en el análisis de datos secundarios para estimar la participación de cada sector - estatal, privado y seguridad social - en la administración, financiamiento y prestación de servicios bajo atención gerenciada.

Resultados

La atención gerenciada como eje de la reforma

Las soluciones que están predominando en las reformas de los sistemas de salud latinoamericanos se centran en la implantación de la denominada atención gerenciada. Esta política implica reformas de tipo administrativo-financieras, ya que consideran como la causa de la crisis del sector el crecimiento de los costos de las prestaciones. Por ello, plantean la necesidad de una intermediación entre prestadores y usuarios, para separar la administración financiera de la prestación de servicios. La propuesta implica la introducción de empresas (estatales, privadas o mixtas) que administren bajo el concepto de riesgo compartido el financiamiento (sistemas capitados), y contraten con prestatarias de las que los servicios estatales podrán formar parte (OPS, 1996; Merhy et al., 1998). En lo que hace al presupuesto estatal, estas soluciones planean que debe estar definido por la demanda (prestaciones efectivamente realizadas) y no por la oferta prestacional. Esto permite una reducción de costos y un manejo más eficiente de los recursos, ya que se controla la sobreprestación y se dirije el financiamiento hacia los prestadores de mayor calidad. Los prestadores, a su vez, según esta lógica, para obtener el financiamiento, se ven obligados a disminuir los costos y brindar mayor calidad en sus servicios. En lo que hace a la conducta de la población, estos discursos ponen énfasis en que, si ésta se siente dueña de su aporte o paga por la atención, será una reguladora "natural" de los costos y la calidad, ya que estará en condiciones de elegir el prestador que le brinde los mejores servicios al menor costo (Bresser-Pereira, 1995; MSAS, 1997).

Esta propuesta de reforma, cuyo marco de referencia son los procesos que se están operando en el sistema de salud de los Estados Unidos, tiende a producir cambios fundamentales en la práctica clínica. En el actual proceso se estan produciendo la subordinación de los profesionales de salud a la lógica administrativo-financiera y la drástica reducción de la práctica profesional independiente, ya que los profesionales deben ofrecer sus servicios a las aseguradoras o a los propietarios de grandes centros prestacionales (Waitzkin, 1994; Waitzkin & Fishman, 1997).

Las reformas que analizamos en nuestra investigación sobre atención gerenciada muestran un "silencioso" proceso político, que elude el debate público y opera segmentando el proceso y, por lo tanto, la conflictividad (esto fue expresado como una decisión explícita por un funcionario de la Representación en Argentina del Banco Mundial, y por un alto funcionario político del Ministerio de Salud y Acción Social de ese país). Es decir, las políticas que implementan la reforma se dirigen secuencialmente al sector público, al privado o a la seguridad social, no abordan el proceso de conjunto, y muchas evitan la discusión en el Poder Legislativo. Para esto se utilizan los decretos presidenciales, o las reglamentaciones ministeriales. De esta forma, en cada etapa, los actores involucrados son sólo los que operan en cada subsector prestacional (público y privado). Esto les dificulta tener una perspectiva de conjunto sobre la reforma y, muchos de ellos, en especial los que resultan afectados, se enteran una vez sancionada la norma, por lo que, la mayoría de las veces, sólo pueden realizar algún reacomodamiento dentro de la nueva situación. Así es como, las normas dirigidas a reglamentar el sector privado no son consideradas por los actores que operan en el ámbito público o de la seguridad social, como algo de su incumbencia, y viceversa. Esto lo observamos en las entrevistas realizadas y en los numerosos documentos y declaraciones públicas emitidos, en especial, por las asociaciones y colegios médicos, las agremiaciones profesionales y no profesionales del sector estatal, por el sindicalismo que administra las obras sociales (en Argentina), y los empresarios ligados al sector salud. Sin embargo, los procesos de reforma actuales tienden a una profunda articulación de los tres subsectores (no lograda en la mayoría de los países latinoamericanos anteriormente, pese a enunciarse largamente su necesidad), pero bajo el comando de los intereses privados, y en especial, del capital financiero multinacional.

Modalidades de ingreso de los capitales financieros

La actual articulación entre los subsectores cambió de eje debido a que el capital financiero multinacional se está ubicando en el sector de seguros prepagados, desde donde se propone operar como administrador de fondos de la seguridad social médica y del sector estatal, que están en proceso de desregulación. Esta ubicación se está realizando desde hace pocos años - no más de cinco en los países de nuestro estudio, a excepción de Chile donde comenzaron a operar un poco más tempranamente. En algunos casos, se constituye también como prestador de los servicios, en una integración vertical, al estilo de las MCOs (Managed Care Organizations) de Estados Unidos. Las principales modalidades con las que opera el capital financiero multinacional son: a través de la compra de empresas ya establecidas dedicadas a venta de seguros o de planes prepagos de salud, de la asociación con otras bajo la modalidad de "joint venture" y/o de acuerdos para desarrollar el gerenciamiento de las instituciones de la seguridad social y del sector público. Para este nuevo actor, las inversiones en este área constituyen un ámbito más donde obtener lucro. Esta característica es tan central que, según se desprende de la lista de inversores de las más grandes aseguradoras de Estados Unidos, hacen inversiones cruzadas entre ellas (por ejemplo Aetna tiene entre sus accionistas a otras aseguradoras, en las que ella a su vez tiene acciones) (Stocker et al., 1999).

Muchas de las empresas que están invirtiendo en Latinoamérica son representantes de las grandes compañías de seguro de los Estados Unidos y de los países europeos, y otras son fondos comunes que captan el capital de inversión de universidades, fundaciones, empresas, etc. de diversos países, y lo colocan en cualquier sector de la economía de alta rentabilidad. Los datos recogidos a través de entrevistas y de publicaciones de las empresas americanas, por el equipo de Estados Unidos, muestran que el objetivo explícito de estas corporaciones en América Latina es expandir sus negocios al sector de la seguridad social médica y al público, dado que la dimensión del mercado privado es limitado (Stocker et al., 1999). Esta es, por otra parte, la práctica que siguieron en Estados Unidos. En este país, cuando las empresas llegaron a su techo de crecimiento, en el mercado de los seguros de salud de los grupos laborales y de los individuos, presionaron para lograr cambios en las políticas sociales. Estos cambios les permitieron implementar programas de atención gerenciada, para administrar los gigantescos fondos de Medicare y Medicaid (Waitzkin, 1994).

Los motivos que las empresas multinacionales de origen estadounidense expresan para justificar su interés de invertir en América Latina son: a) la reducción de las posibilidades de expandir sus negocios en el mercado de Estados Unidos, ya que estiman que, para el 2000, el 80% de la población total de ese país estará asegurada, y dado que el 70% de las empresas de gerenciamiento de la atención son de lucro, necesitan nuevos mercados; b) el crecimiento en Latinoamérica de la población sin seguridad social; c) la menor cobertura que el Estado está brindando a la población no asegurada; d) la desregulación que en muchos países se está operando en los sectores estatal y de la seguridad social, que permite la actuación del capital privado; y e) las facilidades para operar entre países que brindan los tratados de libre comercio establecidos en algunas regiones. En especial, en los países de nuestra investigación, el Mercado Común del Sur (MERCOSUR) (Barbeito & Lo Vuolo, 1992; Minujin, 1992, 1993; Stocker et al., 1999).

Principales capitales multinacionales

El proceso de penetración del capital multinacional es muy acentuado en Argentina y Chile, se ha iniciado en Brasil y está en proceso de difusión en Ecuador. En esta etapa se observa la tendencia a la concentración del sector privado de seguros y prepagos de salud, y de prestadores, en base a inversiones provenientes de grandes grupos financieros internacionales. Estos grupos compran varias empresas de este sector y las fusionan. Estas fusiones pueden incluir la participación de capitales de origen local, dependiendo fundamentalmente, de las trabas legislativas que pueden impedir la compra de la totalidad de las empresas por capitales de origen extranjero. Esto sucede en Brasil, donde el capital de origen local debe tener la mayoría accionaria.

Las principales empresas multinacionales que están operando en los países que estudiamos son: Aetna, Cigna, Exxel Group, American International Group (AIG), The Principal, International Medical Group (IMG), Prudential, International Managed Care Advisors (IMCA), y Blue Cross Blue Shield. Nos referiremos a las operaciones de las tres primeras, por ser las que están realizando las inversiones más importantes, hasta el momento, en América Latina.

• Aetna: Según los datos obtenidos, está operando en tres de los países que estudiamos, Chile, Argentina y Brasil.

En Chile, tiene una subsidiaria, Aetna Chile Seguros Generales S.A., y, para operar en salud, constituyó, en 1993, una Institución de Salud Previsional - ISAPRE (nombre dado a las empresas privadas autorizadas a captar el financiamiento de la seguridad social médica), llamada Aetna Salud, que tiene unos 60.000 asegurados (Stocker et al., 1999). Con esta empresa, en el primer trimestre de 1998, se ubicó quinta en el ranking de las ISAPRES. Actualmente, está en tratativas para adquirir el total de las acciones de Cruz Blanca ISAPRE S.A., con una inversión aproximada de 90 millones de dólares. Esta ISAPRE ocupa el segundo lugar en el sector, con lo cual, de concretarse esta operación, Aetna se posicionaría entre las empresas líderes (Estrada et al., 1998). En Argentina, opera a través de inversiones en el Exxel Group y, según información periodística, firmó una carta de intención para comprar el mayor y más antiguo prepago de la Argentina, llamado Asistencia Médica Social Argentina (AMSA). Este prepago tiene una trayectoria de 36 años en el mercado, cuenta con 240.000 afiliados de ingresos medios y medio-bajos en sus propios planes, y gerencia por convenio las prestaciones de diez instituciones de la seguridad social médica (obras sociales) manejada por el sindicalismo (Bermúdez, 1998). En Brasil, compró el 49% de las acciones de Sul América Seguros. El 40% de la facturación de esta empresa es en el rubro salud y capta el 35% del mercado de seguros de salud brasilero, con dos millones de personas aseguradas (Nassif, 1998).

• Cigna: Opera en tres de los países latinoamericanos participantes en la investigación, En Chile, Brasil y Ecuador, mientras que, en Argentina, información periodística indicaba que estaría en tratativas para invertir en la obra social Solidaridad, que pertenece al sindicato bancario (Martínez, 1998).

En Chile, opera a través de Cigna ISAPRE desde 1991. Provee cobertura a aproximadamente 100.000 personas, controlando el 5% de este sector (Stocker et al., 1999). En Brasil, está asociado bajo la modalidad de "joint venture" al Banco Excel Econômico para el gerenciamiento de Golden Cross, una gran empresa de seguros prepagos médicos, que cuenta con 2.500.000 afiliados, una red de 14 hospitales y 35 ambulatorios, 1.400 hospitales independientes, 10.500 médicos, y 3.800 clínicas. Cigna invirtió 48 millones de dólares (Stocker et al., 1999). Golden Cross atravesaba, en el momento de realizarse la operación, una profunda crisis financiera, y la incorporación de Cigna significó la reestructuración de los planes ofrecidos y de las modalidades de contratación, para convertirla a la atención gerenciada. El proceso se inició con Assistência Médica Industrial e Comercial Ltda. (AMICO) que pertenece al holding Golden Cross y, a un año de la implantación del nuevo método, se observa un avance considerable en la región de San Pablo, con 17 ambulatorios en la región metropolitana y 440 mil asociados al nuevo método. Mientras que en la zona de Río de Janeiro la implantación es más lenta, pero, en todos sus convenios, paga por capitación y bajo el concepto de riesgo compartido. La idea de los directivos de Cigna/ Excel era que, en el primer semestre de 1998, toda la red de Golden Cross estuviera adaptada al modelo de atención gerenciada. Está operando en Ecuador, aunque más circunscripta a los seguros generales, en los que participa en el 31% del total de esta actividad (Campaña et al., 1998).

• Exxel Group: Este grupo, por el momento, sólo opera en Argentina pero, por su particular modalidad de desarrollo, el veloz crecimiento que tuvo y sus planes de expandir sus negocios hacia otros países como Brasil, Chile y Uruguay, consideramos que es importante mostrar su operatoria.

El Exxel es un administrador de fondos de inversión argentinos y extranjeros. Su sede se encuentra en las Islas Caiman y, por ello, es atractivo para los capitales estadounidenses que, de esta manera, pueden invertir sin tener el control de las agencias regulatorias de su país (Stocker et al., 1999). La siguiente información fue extraida, básicamente, de una entrevista que el Presidente del Exxel Group, Lic. Juan Navarro, concedió a la revista Noticias de la editorial Perfil, en diciembre de 1997, de una entrevista con un funcionario de nivel gerencial de este grupo, de las bases de datos de los diarios Clarín y La Nación, y de Arce (1997). El grupo inicia sus actividades en 1994, cuando el banco estadounidense Oppenhemier & Co. lo eligió para que le administrara inversiones en la Argentina. Luego, otros fondos de inversión lo imitaron. El ingreso de estos fondos de inversión al Grupo Exxel, denominados "private equity", se realiza a partir del aporte de ocho a diez millones de dólares y con el compromiso de renuncia del poder de veto de las adquisiciones del fondo. Por esta modalidad, que además impide a los inversores reclamar su dinero antes de transcurridos los primeros diez años de la inversión, el Grupo Exxel puede ser definido como una sociedad de inversiones a largo plazo: compra empresas, las ajusta, y las revende o las conserva. Los private equity nacieron hace menos de 20 años en los Estados Unidos y tienen entre sus inversores a bancos, aseguradoras y fondos de pensiones, mueven unos 115.000 millones de dólares por año en los Estados Unidos, con un rendimiento promedio del 28% anual. Exxel junto con el Banco de Garantía Brasileño son los únicas empresas latinoamericanas que consiguen dinero de los fondos institucionales estadounidenses. Las inversiones que ha realizado el grupo desde 1994 incluye la compra de empresas por más de 1.000 millones de dólares. Hoy cuenta con casi 13.000 empleados y una facturación anual cercana a los 2.000 millones, que le permite figurar entre las diez empresas más grandes de Argentina. En su directorio participan tanto empresarios locales como internacionales de renombre y cuenta entre sus asesores con dos ex embajadores de USA en Argentina. De la larga lista de inversores, tomamos los más conocidos: Aetna, Allstate, Brown University, Columbia University, General Electric Pension Trust, Massachusetts Institute of Technology (MIT), Memorial Sloan Kettering Cancer Center, Oppenheimer and Co., Princeton University, Rockefeller & Co., The Ford Foundation,The Getty Family Trust, The Riverside Church of the City of N. York, The Travelers.

Sus inversiones abarcan rubros muy variados: salud, distribución de energía, cadenas de restaurantes, servicios de tarjetas de crédito, cadenas de locales de venta de música, empresas que venden material de construcción, correo privado, concesiones de depósitos fiscales en los aeropuertos, concesiones de locales de venta de productos sin impuestos en los aeropuertos, empresas de transporte de carga, y supermercados. En salud, el Exxel Group se posicionó en los tres subsectores (privado, seguridad social médica y estatal): a) compró tres de los prepagos más prestigiosos que reúnen aproximadamente 190.000 asegurados y tiene una facturación de casi 260 millones de dólares al año. También compró tres importantes centros de internación y unificó todas las empresas bajo el nombre de SPM - Sistema de Protección Médica -, constituyéndose de este modo en el segundo prepago de Argentina; b) compró una obra social residual, Witcel, que era del personal de la empresa del mismo nombre que dejó de operar. El interés por esta obra social provino de ver que, a través de esta operatoria, tenía la posibilidad de solicitar la aprobación de la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS), para actuar como obra social "abierta", y recibir afiliados de las obras sociales sindicales al abrirse la libre elección en la seguridad social médica. El proceso de libre elección, es decir, que los afiliados de una obra social puedan decidir que su aporte vaya a otra, fue aprobado a través de un decreto del Poder Ejecutivo Nacional a fines de 1996. Witcel fue autorizada a operar recibiendo afiliados y, durante el primer traspaso, que se realizó entre mayo y junio de 1997, la obra social del Excel Group que sólo contaba con 300 beneficiarios, recibió casi 10.000 (ANSES, 1997). Witcel está bajo la administración de Sistema de Protección Médica; c) el grupo también gerencia los 19 hospitales estatales de la provincia de San Luis.

Los datos presentados son sólo algunos de los que nos permiten llamar la atención sobre la importancia que está adquiriendo el sector salud de los países de América Latina, como un ámbito de alta rentabilidad para el capital financiero internacional. A esto es indispensable agregar que el resultado de la implantación de la reforma en Estados Unidos muestra crecientes dificultades de acceso a la atención, tanto para los asegurados como para los no asegurados, y crisis cada vez más profundas de los hospitales estatales y universitarios que forman las redes de prestadores de las MCOs (Kuttner, 1998).

Discusión

La reforma de los sistemas de salud latinoamericanos se inscribe en la lógica impuesta por el capital financiero multinacional, a partir de la reconfiguración capitalista que sobrevino luego de la crisis de mediados de la década del setenta. Dentro de esta lógica se van inscribiendo los diagnósticos y las respuestas sobre el tipo de reformas que se deben realizar en los países latinoamericanos. Tanto los realizados por los gobiernos, como por los organismos multilaterales de crédito y cooperación, y los sectores ligados al capital financiero nacional y multinacional. Las propuestas parten de diagnósticos que tuvieron cierto grado de veracidad, y por ello, fueron aceptados a nivel del sentido común de la población, y de muchos trabajadores e intelectuales del campo sanitario. Pero veracidad no es verdad. Veracidad, desde la perspectiva teórica que tomamos, es aquello que, en una situación determinada, aparece como verídico o verificable en base al conocimiento generalizado y las experiencias vividas en un momento histórico. Mientras que verdad remite al punto de lo real contra el que choca un saber y lo declara caduco e insuficiente. A partir de este punto es posible hacer una apuesta hacia otro sentido, que puede ser completamente diferente a lo que parecía evidente en la situación anterior (Badiou, 1990).

Desde esta perspectiva, los diagnósticos que hablan de falta de eficiencia en el manejo de las instituciones estatales y de la seguridad social, de escasez de recursos que limitan la accesibilidad, de supresión de servicios, de excesiva burocratización, de baja capacidad de acoger y dar resolución a las demandas de la población, de crecimiento de los costos, etc., son veraces, y por ello compartidos por los usuarios y el conjunto de los actores del sector, porque hacen parte de su experiencia con los servicios. Estas experiencias constituyen un sustrato facilitador, para la aceptación del discurso que las toma como base en la elaboración de sus proyectos de reforma, porque las experiencias se integran en los razonamientos realizados por las propuestas, mostrándolas como naturales y evidentes. Esto posibilita la modificación del sentido común sobre el proceso salud/enfermedad/atención, poco a poco se naturaliza una concepción que pretende mercantilizar todas las relaciones que se establecen en dicho proceso.

Las discusiones que por años fueron sostenidas, aun por la salud pública desarrollista, y que comportaban la idea de que la salud era una responsabilidad de estado y un bien público, fueron dejando lugar a los "complejos" discursos economicista, donde la gente y sus problemas desaparecieron, y todo pasó a ser una cuestión de recursos financieros y su escasez, o mala administración. Desde esta posición, lo único importante es la reorganización de las instituciones, para que actúen eficientemente y mantengan una adecuada relación costo-beneficio. La cuestión central pasa a ser la manera de gerenciar instituciones estatales y los fondos de la seguridad social.

Con la certidumbre de la imprescindibilidad de los cambios en el sistema de salud, muchos actores ligados a la reforma aceptaron los instrumentos desarrollados por las organizaciones de atención gerenciada y elaboraron discursos que, en muchos casos, a pesar de querer diferenciarse del proyecto neoliberal, quedaron entrampados en su lógica. Sus propuestas técnicas quedaron enmarcadas en el posibilismo propio del pensamiento posmoderno. Éste sostiene que no hay más alternativas que gestionar la realidad tal como se presenta (Iriart & Spinelli, 1994; Benasayag, 1996). De esta forma estos discursos que, insistimos, en muchos casos, no tienen un compromiso con el proyecto en su conjunto son facilitadores de la profundización de la reforma bajo el liderazgo del capital financiero multinacional.

La inserción del capital finaciero multinacional, en los países latinoamericanos, está provocando un cambio sustancial en la composición del sector salud. Por ello, pensamos que es importante reflexionar sobre estas cuestiones, a la luz de los datos que muestran el rápido crecimiento de la participación del capital financiero multinacional en las reformas sectoriales latinoamericanas. Así como el hecho de que esta penetración se está realizando a partir de su ubicación en el sector privado, desde el que generan diferentes acciones que, como vimos, lo van posicionando como administrador de fondos de la seguridad social médica y de instituciones estatales. Indudablemente, este es el punto a considerar, porque las experiencias en Estados Unidos, donde inicialmente operaron e instalaron la atención gerenciada, no muestran resultados satisfactorios, ni para la población ni para los prestadores estatales y universitarios.

A los diagnósticos veraces, a los que se agregan soluciones en nombre del interés general, pero que sólo representan a los sectores más concentrados del capital, parece importante oponerle un pensamiento crítico. Mostrar que esta forma de interpretar la situación no constituye la verdad, sino la gestión de la norma definida por dichos sectores. El pensamiento crítico, lo asumimos desde una perspectiva que lo considera un movimiento reflexivo de la conciencia sobre sus propios enunciados para poder "denunciarlos" como construidos. No es opuesto, ni un estadio superior al sentido común, sino otro registro del pensamiento. El sentido común se percibe como un sexto sentido capaz de aprehender el orden del mundo exterior, y enunciar lo que es "normal y natural", mientras que el pensamiento crítico se vuelve hacia esos enunciados "denunciándolos" como construidos; problematiza aquello que parece evidente en una situación determinada (Benasayag & Charlton, 1993).

La reforma, tal como la pretenden los discursos oficiales, no es la única opción, ni la mejor desde la perspectiva de la salud de los conjuntos sociales, por el contrario, muchos grupos están trabajando en proyectos alternativos, hacia ellos hay que mirar. En América Latina existen numerosos grupos que defienden la salud como un bien público y en favor de la vida. Estos grupos se van perfilando con más potencia en los últimos tiempos, y están procurando, a través de sus propuestas, mostrar que la visión predominante de la reforma no es la única, ni la más adecuada para resolver los problemas de salud de la población. Estos movimientos son más fuertes en Brasil y en Ecuador, donde se expresan a través de la articulación de grupos ligados a universidades, a servicios de salud, a organizaciones no gubernamentales y a partidos políticos. En Argentina y Chile, la resistencia es menor, pero se está profundizando a medida que se ponen en evidencia los resultados de la reforma comandada por el proyecto neoliberal. Se están produciendo articulaciones entre grupos ligados a universidades, organizaciones no gubernamentales y asociaciones de trabajadores. En Chile, el Colegio Médico y las organizaciones no gubernamentales han sido un núcleo de presión para contener el avance del sector privado. En Argentina, la Central de los Trabajadores Argentinos (CTA) está abocada a nuclear a los grupos que están cuestionando la reforma oficial y trabajando en pos de ofrecer alternativas.

Esperamos contribuir con estos análisis a una mayor comprensión del proceso en su conjunto, para que los esfuerzos por construir estas alternativas, que se realizan en los espacios específicos (institucionales, comunitarios, municipales o estaduales), no pierdan la perspectiva del proceso en el que sus acciones se inscriben.

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