OPINIÃO OPINION

Introdução

A adoção de uma política de Ciência e Tecnologia capaz de conciliar a definição de agendas socialmente relevantes com a liberdade e a criatividade dos investigadores é uma tarefa complexa. Para sua viabilização, é indispensável a incorporação de propósitos e perspectivas dos diversos atores e instituições envolvidos, tanto os do campo científico, quanto os da saúde e os do poder.

Há uma constante tensão entre essas três dimensões, que podem ser contraditórias quando predomina o pragmatismo dos gestores ou um certo tipo de alienação do investigador. No primeiro caso, o Estado pode reduzir o apoio à pesquisa básica pelo fato de os seus resultados não terem visibilidade imediata. Por outro lado, quando o pesquisador se isola pode, por vezes, deixar de identificar problemas relevantes e originais de investigação que a vida cotidiana fornece. A necessidade da adoção de políticas indutoras de Ciência e Tecnologia, numa área como a de saúde, intimamente relacionada com os processos da vida, e, sobretudo com a qualidade de vida, vem sendo reconhecida por um número cada vez maior de pesquisadores, resguardado o espaço para a pesquisa básica.

Quanto à criação de consenso a esse respeito, nos diversos âmbitos, a exemplo da Conferência Nacional de Ciência e Tecnologia realizada em 1994, não é inviável nem contradiz o cuidado referente às armadilhas decorrentes dos objetos "pré-construídos" que, muitas vezes, colocam a pesquisa numa camisa-de-força (Bourdieu, 1989). Ou seja, uma agenda de investigação induzida deve ser a mais ampla possível para que a construção do objeto de investigação não se desloque do campo científico para a esfera da técnica.

É importante enfatizar algumas considerações sobre as relações entre o regional e o universal na atividade de investigação. Esses dois âmbitos são por vezes situados como antagônicos, e, freqüentemente, o último adquire um estatuto de maior legitimidade científica em relação ao primeiro. Em conseqüência há a proposta de se atribuir a algumas Universidades e Instituições de pesquisa uma "vocação regional" por tomarem a problemática local como objeto de investigação, ficando a cargo de outras o desenvolvimento de pesquisa de ponta. Nada mais equivocado. Se a pesquisa é de qualidade, ela vai revelar o universal a partir do local e do particular. Ou seja, para que a investigação científica possa contribuir na resolução dos problemas regionais ela tem que produzir conhecimento original, o que a torna necessariamente relevante e universal.

Por último, um comentário sobre a prática enquanto objeto da investigação científica. Particularmente na área de saúde, onde a pesquisa básica e a clínica são hegemônicas, é freqüente imaginar-se que o processo de produção de conhecimento científico esgota-se na produção de tecnologia. A aplicação e a operação das tecnologias passariam a ser, então, objeto situado fora do campo científico. No entanto, as práticas de saúde podem ser um objeto de investigação tão relevante quanto a biologia ou a imunologia. Por exemplo, o tratamento da tuberculose ou da hipertensão, agravos para os quais se dispõe de tecnologias de eficácia comprovada, requer a adoção de estratégias organizacionais e interpessoais capazes de assegurar a aderência dos sujeitos às prescrições e por conseguinte, à efetividade. Por outro lado, as formas pelas quais as ações sanitárias voltadas para o controle de danos, riscos e causas podem ser implementadas, requerem, em cada caso, desenvolvimento tecnológico relacionado com a gestão e a organização de serviços (Paim, 1993).

Os problemas de saúde da Região

Uma situação de saúde pode ser caracterizada a partir dos problemas, atores e do contexto social ao qual pertence. Os problemas podem ser tanto referentes ao estado de saúde da população quanto às práticas, serviços e sistemas. A definição de problema de saúde pode variar de acordo com o ponto de vista dos diversos atores sociais envolvidos. Por esse motivo, é que, em diversas técnicas de planificação, a obtenção de consenso entre técnicos, profissionais e usuários vem sendo privilegiada para a seleção e hierarquização de problemas (Matus, 1987). O debate sobre a relevância dos problemas de saúde de uma dada região pode ser considerado como movimento preliminar ao processo de definição de pautas prioritárias de investigação e pode ser iniciado a partir da ótica técnico-científica.

Nesse sentido, podem ser identificados dois macro-problemas na Região Nordeste: a polarização epidemiológica e as desigualdades na saúde. Constituindo-se em problema terminal, a polarização epidemiológica é resultante da coexistência, superposição e interação de processos produtores da denominada morbidade moderna (doenças cardiovasculares, neoplasias e violência) com a persistência, emergência e a reintrodução de doenças infecciosas (Barreto & Carmo, 1994). Como os múltiplos fatores interagem na produção desse quadro? Quais os fenômenos relacionados com a sua evolução? Quais os nós críticos que permitem uma intervenção impactante? Quais as combinações tecnológicas capazes de modificá-lo? A resposta a essa última questão tem sido objeto de estudos que vão desde a Reforma Sanitária enquanto estratégia global de reorganização setorial até o desenvolvimento e avaliação de modelos assistenciais alternativos (Paim, 1994).

O segundo macro problema selecionado - as desigualdades em saúde - encontra-se intimamente relacionado ao primeiro. Esse é um bom exemplo de uma problemática que, numa primeira aproximação, revela um caráter regional mas que, na realidade, reflete um fenômeno universal e contemporâneo, identificado mesmo naqueles países possuidores de sistemas de saúde mais equânimes e de uma melhor distribuição da riqueza social como Inglaterra (Fox & Benzeval, 1995), Canadá (Pampalon, 1993) e Suécia (Westerling et al., 1996). O fenômeno vem sendo registrado em quase todos os países industrializados (Pappas et al., 1993; Kunst & Mackenbach, 1994; Backlund et al., 1996), constituindo-se hoje em prioridade da Organização Mundial da Saúde (OMS), que vem desenvolvendo uma iniciativa global com o objetivo de promover e apoiar políticas e pesquisas voltadas para reduzir as diferenças sociais em saúde (WHO, 1996).

Na América Latina e no Brasil em particular, o fenômeno também tem sido estudado (Breilh et al., 1990; Paim & Costa, 1993; Duncan et al., 1995; Vieira-da-Silva et al., 1999). A principal especificidade das desigualdades em saúde no Nordeste pode ser encontrada na sua magnitude. Enquanto que a mortalidade entre trabalhadores braçais é de 2,5 a 3 vezes maior que aquela verificada entre profissionais liberais na Inglaterra (Fox & Benzeval, 1995), em Salvador - a Zona de Informação corresponde ao bairro Sete de Abril, onde a maioria das famílias é menos favorecida econômica e culturalmente -, a mortalidade é 7,6 vezes maior que aquela observada no Itaigara, bairro em que a maioria das famílias tem maior acesso a bens econômicos e culturais (Vieira-da-Silva et al., 1999).

Qual a situação das desigualdades em saúde no Nordeste? Como têm evoluído? Quais os seus determinantes? Quais as suas conseqüências? A pertinência dessas questões, entre outras razões já mencionadas, relaciona-se com as limitações dos Sistemas de Informação em Saúde existentes, que ainda não produzem indicadores desagregados segundo condições de vida ou estratos sociais, como é feito por exemplo na Inglaterra desde 1923 (Fox & Benzeval, 1995). Enquanto as estatísticas oficiais produzirem dados que homogeneízam artificialmente a realidade, a descrição da situação atual e da evolução das desigualdades se constituem em produção de conhecimento relevante. Por outro lado, existem lacunas relacionadas com as estratégias metodológicas e técnicas voltadas para a estratificação do espaço social no Brasil visando o monitoramento da situação de saúde.

Problemas do sistema de saúde

As políticas de saúde, posteriores à promulgação da Constituição de 1988, podem ser apreendidas e avaliadas através da análise das formas concretas de organização dos serviços de saúde no país. Nesse sentido, destacam-se quatro problemas principais: 1) Expansão anárquica do setor privado às custas das diversas modalidades do modelo assistencial privatista voltado para o atendimento à demanda espontânea. 2) Redução do projeto da reforma sanitária ao âmbito municipal, com conservação do modelo assistencial. 3) Persistência de assistência médica precária e discriminatória. 4) Efetividade e qualidade pouco conhecidas quando não ignoradas.

O setor privado de prestação de serviços na área da saúde tem-se expandindo no Brasil desde a década de 70, inicialmente às custas do financiamento público, e, posteriormente, em decorrência das diversas formas de assistência médica supletiva (Mendes, 1993; Vieira-da-Silva et al., 1997). Essa expansão ocorreu de forma anárquica, sem levar em conta as reais necessidades da população, e, fundamentalmente centrada no atendimento à demanda espontânea. A complexidade e a natureza da determinação do quadro sanitário da Região, numa conjuntura de escassez de recursos, requer intervenção planificada, voltada, prioritariamente, para o controle de causas e riscos, o que envolve ações de saneamento e controle da poluição ambiental, modificações nos ambientes de trabalho, rotinas de comunicação social relacionadas com a difusão de estilos de vida saudáveis, práticas sociais organizadas para a redução da violência, etc. Em síntese, esse conjunto de ações requer intervenção do Estado e regulação do mesmo sobre o setor privado como ocorre em todos os sistemas de saúde que conseguiram enfrentar alguns dos problemas mencionados (Banoob, 1994).

Concomitantemente, verificou-se um retrocesso no projeto da Reforma Sanitária Brasileira que não conseguiu ampliar a eqüidade setorial através da organização de um sistema de saúde acessível, efetivo e de qualidade (Paim, 1996). A municipalização implementada, na maioria das vezes manteve o modelo assistencial anterior, bastante influenciado pela lógica da organização privada dos serviços quando não substituído pela mesma. Ou seja, descentralizou-se a gestão sem modificação nas formas de organização das práticas de saúde.

A despeito das dificuldades anteriormente mencionadas, dois fatos devem ser considerados: a existência de experiências inovadoras no âmbito municipal e estadual, mesmo que localizadas, e a implantação de programas especiais com potencial de impacto sobre alguns problemas, a exemplo do Programa de Saúde da Família e do Programa dos Agentes Comunitários de Saúde. O VIGISUS, projeto em elaboração no Ministério da Saúde para a montagem de um sistema nacional de vigilância à saúde com o objetivo de mudança do modelo assistencial, é ainda uma promessa; porém, caso se concretize, oportunizará o desenvolvimento de investigações operacionais.

Diante dos problemas acima identificados bem como das oportunidades consideradas, pode-se pensar numa pauta de prioridades para a investigação e solução dos mesmos: 1) Análise de situações de saúde segundo condições, estilos e modos de vida; 2) Características e desenvolvimento do setor privado - relações público x privado; 3) Dimensão e significados do atual processo de municipalização; 4) Desenvolvimento e avaliação de propostas inovadores de modelos assistenciais; 5) Avaliação de práticas, programas e sistemas de saúde: eficácia, efetividade, eficiência, qualidade, satisfação/percepção dos usuários, acessibilidade, eqüidade, cobertura e análise de implantação de programas.

Considerações finais

Para finalizar, o sucesso de uma política científica dessa natureza está na parceria que as instituições de saúde devem estabelecer com o poder político, administrativo e técnico. A adoção de práticas simples como a vinculação dos bancos de dados de mortalidade e censos, adotada em diversos países, bem como a produção de indicadores desagregados segundo condições de vida ou estratos, são apenas alguns exemplos de iniciativas administrativas que já poderiam ter sido tomadas e que não só potencializariam as investigações sobre algumas das temáticas discutidas, como poderiam fornecer informações relevantes para a intervenção sanitária. Sabemos que a realização de investigação voltada para a resolução dos problemas de saúde da população, a seleção de tecnologias e a conseqüente tomada de decisões com respaldo científico, muitas vezes contrariam interesses pessoais, de grupos e de classes. Assim, a solução do problema se desloca de campo e a bola passa para os governantes. Cabe-nos, porém, fazer o passe bem feito.

Agradecimentos

A autora agradece os comentários e sugestões de Jairnilson Paim e Naomar de Almeida Filho. O trabalho contou com o apoio financeiro do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).

Referências

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