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Na discussão da abordagem sistêmica da saúde humana, a doença de Chagas (DC) representa importante modelo para reflexão no contexto da América Latina, onde significa o 4^o maior impacto social entre todas as doenças infeciosas e parasitárias prevalentes (WHO, 1991; Schmunis, 1999). Sua gênese e expansão definem-se, em princípio, por pautas ecológicas e ambientais específicas da entidade primitiva (tripanossomíase americana "silvestre"), na qual circula o agente, Trypanosoma cruzi, há milhares de anos entre insetos vetores (hemípteros reduvídeos) e reservatórios mamíferos em extensos e distintos ambientes naturais americanos. Já as pautas sócio-econômicas e políticas referem-se à doença de Chagas "doméstica", bem mais recente, que envolve principalmente o homem e vetores domiciliados, em ecótopos artificiais. A tripanossomíase silvestre, por muito antiga, praticamente não produz morbi-mortalidade em dezenas de espécies de mamíferos naturalmente parasitadas, enquanto que a doença de Chagas humana (DCH) apresenta mortalidade importante em sua fase aguda e pode resultar em cardiopatia crônica grave em 10 a 40% dos indivíduos infectados (Dias & Coura, 1997).

O panorama atual - com perspectivas concretas de controle da DCH - refere-se, em grande parte, ao balanço ecológico e social entre os ambientes silvestres e domésticos da América Latina, em considerável gama de situações (Forattini, 1980; Dias, 1994). Em sua origem, a DCH dependeu basicamente da domiciliação de vetores infectados provenientes dos ecótopos naturais, ao passo que hoje está dispersa desde o sul dos Estados Unidos até a Patagônia. Neste processo, além da variabilidade da capacidade intrínseca de mais de 120 espécies conhecidas de triatomíneos no que diz respeito a sua adaptação e colonização do ambiente doméstico, entram em jogo prioritariamente fatores humanos e sociais, tais como a qualidade e o tipo de habitação, a ação antrópica sobre o ambiente e as migrações humanas, tudo isto sob forte influência de elementos de natureza política, econômica e cultural, em paralelo com as condições ecológicas e ambientais das diversas microrregiões da área endêmica (Dias, 1994; Schofield, 1994).

De modo geral, a DCH prevalece em espaços ecologicamente "abertos" pelo homem, geralmente respeitando ambientes naturais preservados (Forattini, 1980; Dias, 1994). Assim, a DCH vai emergir e propagar-se basicamente no seio de populações campesinas pobres da América Latina, não se implantando nos Estados Unidos em virtude da menor capacidade de domiciliação dos vetores locais e do tipo de colonização e de melhores vivendas rurais daquele país (Dias & Borges Dias, 1979; Dias & Coura, 1997). A DCH alastrou-se nas áreas rurais da América Latina após a conquista européia, em especial, a partir do século XIX, alcançando seus picos de prevalência e expansão nos meados do século XX. Já o panorama atual mostra uma DCH bastante urbanizada, mercê das migrações rurais-urbanas em todo o Continente, o que aumenta o risco de propagação via transfusional. Também aparecem, nesta evolução, quadros novos, como o da superposição da DCH por AIDS - de conotações epidemiológicas, clínicas e sociais específicas - ou, ainda, a transmissão do T. cruzi por transplantes de órgãos (Dias & Coura, 1997).

Curiosamente, a doença foi descoberta em 1909 por Carlos Chagas, um brasileiro, e a maior parte de seu conhecimento tem sido desvendada na América Latina, mormente por investigadores do Brasil, da Argentina e da Venezuela. Seu tratamento é complexo e difícil na fase crônica - que afeta 16 milhões de latino-americanos -, não havendo maior interesse comercial para as grandes empresas internacionais no sentido do desenvolvimento de fármacos específicos. O controle da doença, com base em melhoria de habitação, combate químico aos vetores e seleção de doadores de sangue, é viável e depende fundamentalmente de vontade política e de um programa com a continuidade e a contigüidade necessárias. Disto, e por ser a DCH um apanágio de populações pobres ou excluídas, a lógica do controle da endemia passa pela formulação de nova ética social - em que o Estado assume e garante a proteção dos cidadãos (saúde como dever do Estado) - e não pela lógica das economias de mercado (Dias, 1998, 1999). No Brasil, por pressão social e da comunidade científica, o controle da DCH foi priorizado nos anos 80 e resultou hoje na virtual interrupção da transmissão da doença, a despeito de vários problemas, tais como eventuais faltas de recurso e desvio de pessoal para outros programas, como o do dengue.

O atual panorama brasileiro é basicamente de vigilância epidemiológica e controle dos bancos de sangue, ao lado do desafio de fornecer atenção médica e previdenciária a cerca de três milhões de infectados. Isto pressupõe, de um lado, o funcionamento do sistema de saúde e, de outro, a participação comunitária, no sentido de que esta vigilância deverá perdurar pelo menos por duas décadas. Naturalmente, a sustentabilidade destas ações dependerá também do amadurecimento político e do crescimento da cidadania entre as populações. Neste sentido, entretanto, observa-se que dois setores públicos têm sido ausentes ou omissos no processo, no Brasil e demais países latino-americanos: o sistema de educação e os partidos políticos. O primeiro, em geral, não mobiliza ou liberta a sociedade, pois é mais dependente do que inovador quanto às políticas vigentes, e não confere cidadania. O ensino público, teoricamente capaz de diminuir iniqüidades, vai sendo atropelado pelo enxugamento do Estado e por interesses que dominam os governos e as elites. O produto da universidade não é capaz ou capacitado a promover reformas políticas ou sociais e não promove uma visão integralizadora do mundo e da sociedade. As pesquisas científicas e tecnológicas são tímidas e insuficientes nos países pobres, em âmbito mundial, e isto só faz crescer as desigualdades. Não obstante, neste ponto, as pesquisas relativas à doença de Chagas fazem exceção em vários lugares da América Latina, resguardando um pouco, de certa forma, a auto-estima e encontrando soluções para um problema concreto da Região que não interessa ao primeiro mundo (Dias, 1998, 1999). Já os partidos políticos latino-americanos, via de regra, fazem basicamente o jogo do poder. São imediatistas por excelência, não formulam ou sustentam programas voltados para o social, o ambiente e a saúde, além de não respaldarem a cidadania em sua prática diuturna (Dias, 1999).

Tecnicamente, os desafios da doença de Chagas no Brasil prendem-se ao cuidado dos já infectados, à qualidade do sistema de saúde (bancos de sangue e transplantes), ao ambiente (espécies vetoras secundárias e nativas, com potencial de domiciliação, em especial, no Nordeste (Caatinga) e na Amazônia (floresta tropical). Dependem, portanto, de macropolíticas que salvaguardem a justiça social (eqüidade, acesso e sustentabilidade das ações em áreas mais pobres) e a preservação do meio ambiente, como pressupostos básicos de saúde pública e à qualidade de vida no planeta. Mais do que inovações tecnológicas, estas grandes questões estão a reclamar cidadania, visão de mundo e ampla participação social, a partir de um Estado minimamente controlador, provedor e redistribuidor (Dias, 1999).

No horizonte operacional, a vigilância epidemiológica sobre a tripanossomíase americana é hoje prioridade no Brasil, devendo ser idealmente horizontalizada, participativa e sustentável por, pelo menos, duas décadas. Trata-se da consolidação, em primeiro lugar, da domiciliação de vetores principais nas áreas de sua dispersão e, a partir disto, da vigilância permanente sobre a possível invasão de vetores secundários provenientes de ecótopos naturais. Trata ainda da vigilância sobre a qualidade dos bancos de sangue - especificamente o descarte de sangue de doadores infectados, que atualmente representam cerca de 0,7% dos doadores do Brasil (Schmunis, 1999). No entanto, refere-se ainda à preservação do ambiente natural ou seu manejo racionalizado, como no caso da Amazônia, onde o T. cruzi circula de forma intensa entre reservatórios e vetores silvestres, raramente acometendo o ser humano (Dias, 1994, 1997; Schmunis, 1999). Neste panorama, a DCH comporta-se de modo similar à malária no Brasil, cuja transmissão natural tem sido eficazmente combatida em áreas extra-amazônicas, remanescendo nestas um quadro de vigilância epidemiológica.

Por sua vez, a malária na Amazônia é de difícil controle, com enormes complicadores de ordem ecológica e social, enquanto que a DCH ainda é toda uma hipótese a depender do manejo ambiental e das políticas sociais de ocupação do espaço e da formulação de estratégias adequadas de saúde pública (Dias, 1998; Dias & Coura, 1997). Por isto, a questão da DCH na Amazônia não só constitui um problema esperável a demandar atitudes específicas e eminentemente preventivas ao nível das populações e do ambiente, como também serve de modelo e como exercício para uma postura ética e objetiva dos principais protagonistas, inclusive o governo (Dias, 1998).

No plano da DCH extra-amazônica, a evolução de seu controle e de sua epidemiologia, no Brasil, aponta cada vez mais para esquemas descentralizados e para a participação comunitária a curto e médio prazos. Com a urbanização progressiva dos pacientes e a focalização e rareamento dos triatomíneos domiciliados, desaparecem a racionalidade e a eficiência dos programas verticais. Hoje, a total maioria dos focos residuais de triatomíneos é peridomiciliar (galinheiros, cercas, amontoados de telhas e tijolos, pombais etc.) e composta por espécies nativas dos vetores regionais (Triatoma sordida no Sudeste e Centro-Oeste, Triatoma brasiliensis e Triatoma pseudomaculata no Nordeste, Triatoma rubrovaria no Rio Grande do Sul, etc. (Silveira & Vinhaes, 1998). Estas espécies provêm de ecótopos naturais do cerrado, da caatinga ou da pampa, onde vivem geralmente muito dispersas e em pequenas densidades, sendo sua domiciliação, naturalmente, uma conseqüência da ação antrópica e das condições da vivenda humana, em particular, de seu peridomicílio (Schofield, 1994; Dias, 1997). No peridomicílio implantam-se conforme as condições de alimento e abrigo, formam colônias de tamanho variável e, daí, podem invadir as casas e, eventualmente, colonizá-las. Por isto, o peridomicílio funciona, ao mesmo tempo, como barreira e fonte destes triatomíneos nativos na região. Nele, não funcionam bem os inseticidas convencionais (desativação por luz, umidade, poeira e vento), cujo poder residual fica reduzido de modo significativo. Aí requer-se principalmente a participação dos moradores no que toca a sua organização, limpeza e desentulhamento periódicos, com isto diminuindo as oportunidades de colonização triatomínica (Dias, 1997).

Hoje, esquemas simplificados e municipalizados de vigilância foram organizados e implementados por todo o Brasil e em vários outros países, tendo como tônica a notificação de triatomíneos aos sistemas municipais ou regionais de saúde, assim possibilitando o estudo e controle dos focos. A participação comunitária é então fundamental, embasada na informação e na educação, devendo ser atrelada a outros problemas e necessidades da comunidade e dispor de um sistema mínimo de referência e supervisão (Dias, 1998). Mantida e sustentada esta vigilância, a recrudescência da transmissão vetorial da DCH torna-se cada vez menos provável, pois, em baixas densidades ambientais, os triatomíneos apresentam grande dificuldade de colonização domiciliar e aí, por conseqüência, a transmissão da doença é praticamente nula. Inúmeros exemplos disto têm sido registrados em toda a área endêmica, anotando-se, por exemplo, a virtual interrupção da transmissão da DCH em regiões outrora hiper-endêmicas, como Bambuí (Minas Gerais) e todo o Estado de São Paulo (Dias, 1997; Dias & Schofield, 1999). Em decorrência, a eliminação de casos novos por transmissão vetorial em novas gerações irá repercutir nas outras formas de transmissão da DCH - em particular, a transfusional e a congênita - com o esgotamento progressivo de doadores de sangue e gestantes chagásicos, respectivamente (Dias & Coura, 1997; Schmunis, 1999).

Dos pontos de vista social e econômico, o controle da transmissão da DCH é altamente benéfico, não somente por possibilitar a eliminação de um agravo de grande importância humana, mas também por representar enorme retorno financeiro aos investimentos realizados em termos de economia com atenção médica e previdenciária, de um lado, e da recuperação de dias de trabalho perdidos por morte precoce ou absenteísmo, de outro (Schofield & Dias, 1991; Schmunis, 1999).

Já no plano político, a efetivação do controle da DCH representa claramente uma "opção social" do Estado e um compromisso do respectivo governo com camadas populacionais marginalizadas. Além disto, no atual contexto de iniciativas intergovernamentais para o controle da DCH - como a do Cone Sul - caminha-se para o exercício efetivo de cooperação entre os países envolvidos, com enormes benefícios específicos e desdobramentos na formulação de políticas sociais e de saúde comuns e compartidas, na Região (Dias, 1998; Dias & Schofield, 1999; Schmunis, 1999). Como perspectiva epidemiológica e política, logrando-se o controle da DCH, desaparecerão os casos agudos da moléstia e ficarão naturalmente cada vez mais escassos os focos de triatomíneos e os doadores e gestantes infectados. Com isto, a importância da DCH tende a decair, ensejando, a planejadores e economistas, a redução dos orçamentos para a necessária vigilância, o que pode redundar em perdas e retrocessos no futuro, sendo este um problema adicional que comprometeria a consolidação de um programa bem sucedido (Dias, 1998; Dias & Schofield, 1999).

As notas e observações acima mostram a tripanossomíase americana como entidade que emerge da interação biológica de vetores e reservatórios de um microorganismo americano em seus ecótopos naturais diversificados ecologicamente, posteriormente redundando em doença humana de grande impacto social. Observa-se, neste contexto, a evolução do conhecimento a respeito da doença e a formulação de seu controle, propiciando tanto a resolução de um problema médico-social quanto o crescimento científico de várias gerações de pesquisadores latino-americanos, fatos vaticinados e sonhados pelo imortal descobridor da doença, Carlos Ribeiro Justiniano das Chagas (Coutinho & Dias, 1999; Dias & Schofield, 1999).

Finalmente, como reflexão final, atente-se que a DCH incide na América Latina, justamente região de transição entre o mundo desenvolvido e muitos povos excluídos e subdesenvolvidos, servindo sua superação como um teste de possibilidades para estes países emergentes em termos de crescimento científico e político social. É um desafio fundamental que se coloca no contexto da DCH, o de vencer as barreiras do subdesenvolvimento e da iniquidade por intermédio do crescimento científico, da participação individual e da coletividade, da construção de nova ética social. Neste sentido, a sustentação de políticas sociais conseqüentes, a participação responsável de todos, a superação de doenças como a DCH e a salvação da natureza irão representar, no novo milênio, indicadores fundamentais dos avanços e fracassos destes povos e de seus governos (Dias, 1999).

Referências

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