ARTIGO ARTICLE

A análise descritiva-quantitativa em estudos epidemiológicos utiliza parâmetros como os coeficientes de mortalidade e de incidência para, a partir desses, detectar eventuais variações geográficas e temporais, que permitam gerar hipóteses sobre possíveis fatores de risco segundo os diversos tipos de câncer. Os resultados de tais análises representam instrumentos fundamentais para o planejamento e acompanhamento das ações de saúde, visando a uma melhor abordagem assistencial e preventiva.

Dados relativos à incidência de câncer podem ser obtidos consultando-se os Registros de Câncer de Base Populacional, que vêm sendo implantados nas últimas décadas (Coleman et al., 1993). Atualmente, existem mais de duzentos registros como esses em todo o mundo, sendo 18 no Brasil. No entanto, 67% dos registros brasileiros iniciaram suas atividades há menos de três anos. Estes coletam dados sobre todos os casos novos de câncer diagnosticados em uma área geográfica delimitada, permitindo detectar áreas onde a população é mais afetada pela doença e auxiliando no planejamento e estabelecimento de programas de prevenção e tratamento (Jensen & Storm, 1991; Latorre & Franco, 1996).

Em muitos países onde inexistem dados sobre a incidência de câncer, os estudos epidemiológicos valem-se das taxas de mortalidade como indicadoras do impacto da doença na população e preditoras das taxas de morbidade (Franco, 1997; Latorre, 1992). Deve-se, no entanto, lembrar que os tumores associados a um melhor prognóstico serão sempre subestimados nesta abordagem.

Câncer em menores de 15 anos

Em geral, as neoplasias mais freqüentes em adultos dificilmente ocorrem em crianças. Além disso, os tumores infantis, entendidos como o conjunto de neoplasias que acometem os menores de 15 anos, diferem dos tumores típicos de adultos em relação à sua localização, tipo histológico e comportamento clínico (Little, 1999; Malkin, 1997). Os tumores infantis correspondem a um grupo altamente específico, geralmente embrionário, do sistema reticuloendotelial, do sistema nervoso central, do tecido conectivo e de vísceras, ao passo que tumores epiteliais são extremamente raros nessa faixa etária (Fundação Antônio Prudente, 2001). Assim, entre menores de 15 anos de idade, diagnosticam-se mais freqüentemente leucemias, linfomas, tumores do sistema nervoso central e do sistema simpático, rabdomiossarcomas, tumor de Wilms, retinoblastomas e tumores ósseos (Bleyer, 1990; Breslow & Langholz, 1983; Franco, 1997; Parkin et al., 1988a; Ries et al., 1999a), enquanto, entre adultos, predominam os tumores pulmonares, do estômago, de mama, do intestino e do fígado (Parkin et al., 2001).

As faixas etárias pediátricas mais precoces (0 a 4 anos) são as mais propensas ao desenvolvimento de câncer (Petrilli et al., 1997), com exceção de linfomas, carcinomas e tumores ósseos, que predominam em crianças entre 10 e 14 anos. Sabe-se ainda que, do ponto de vista clínico-evolutivo, os tumores infantis tendem a apresentar menores períodos de latência, quase sempre crescem rapidamente, são agressivamente invasivos e respondem melhor à quimioterapia (Little, 1999).

Incidência

O câncer infantil compreende de 0,5% a 3% de todas as neoplasias na maioria das populações (Parkin et al., 1988b), estimando-se uma incidência anual de cerca de duzentos mil casos em todo o mundo (Bleyer, 1990).

Recentemente Parkin et al. (1998) publicaram dados sobre a incidência do câncer infantil em aproximadamente sessenta países, incluindo as nações desenvolvidas ou em desenvolvimento. A esses dados podem-se acrescentar resultados obtidos por Braga (2000) no Município de Goiânia (Goiás, Brasil). A Tabela 1 resume os resultados alcançados nas publicações citadas, para algumas áreas geográficas.

Verifica-se que, geralmente, as taxas de incidência para o sexo feminino são menores do que as encontradas para o sexo masculino. No entanto, em Goiânia, a razão dos coeficientes de incidência entre os sexos (masculino/feminino) foi inferior a um. Entre os meninos, um dos mais altos coeficientes padronizados de incidência anual de câncer infantil foi registrado em Kampala, Uganda (225,6 por um milhão de meninos, no período de 1992 a 1995); já entre as meninas, as maiores taxas referem-se à Croácia (154,8; de 1987 a 1990). A Namíbia apresentou, entre 1983 e 1992, os menores coeficientes observados em ambos os sexos (49,6 por um milhão de meninos e 42,2 para as meninas). Wessels et al. (1998), no entanto, crêem que os baixos coeficientes relatados na Namíbia possam refletir subnotificação de casos nesse país ou mesmo a dificuldade de diagnosticar corretamente as neoplasias infantis, seja pelo fato de as crianças não serem levadas aos serviços de saúde, seja por falecerem prematuramente em virtude de enfermidades infecciosas. Wabinga et al. (1998) atribuem as altas taxas observadas em Uganda às altas incidências do sarcoma de Kaposi (84,4 e 52,2 por um milhão de meninos e meninas, respectivamente) e do linfoma de Burkitt (48,5 e 25,2 por um milhão de meninos e meninas, respectivamente) encontradas na região.

Ao analisar-se a incidência estratificada segundo os grupos diagnósticos das neoplasias infantis, verificam-se os resultados ilustrados na Tabela 2.

Dentre todas as neoplasias infantis, as leucemias representam as mais freqüentemente diagnosticadas, sendo responsáveis, na maioria das populações, por 25% a 35% de todas as neoplasias malignas pediátricas. Porém, na África, as leucemias são predominantes apenas na Argélia (37%) e no Zimbábue (21%), compreendendo, nos demais países, apenas de 10% a 15% dos tumores infantis. Prevalências superiores a 40% foram encontradas na Costa Rica (42%), no Equador (45%), em Hong Kong (41%) e nas Filipinas (48%) (Parkin et al., 1998). Em Goiânia, entre 1989 e 1996, foram as neoplasias mais comuns, concentrando 27% de todos os tumores infantis (22,8% para as meninas e 31,5% para os meninos) (Braga, 2000).

Na maioria dos países, crianças menores de cinco anos são as mais freqüentemente acometidas por este tipo de neoplasia.

Dentre as leucemias, as mais comuns são as agudas e, dentre estas, a leucemia linfocítica aguda (LLA), totalizando, nas populações brancas da América do Norte, Oceania e Europa, de 75% a 80% de todas as leucemias. Nas mesmas regiões, a leucemia não linfocítica aguda (LNLA) compreende de 15% a 17% dos casos. Nada comum na faixa etária infantil, a leucemia mielóide crônica (LMC) raramente excede a proporção de 4% (Sharp et al., 1999). No Município de Goiânia, no período de 1989 a 1996, essas freqüências foram de 66% para as LLA, 20% para as LNLA e 1,4% para as LMC (Braga, 2000).

Os tumores do sistema nervoso central (SNC) representam, principalmente nos países desenvolvidos, o segundo grupo de diagnóstico mais comum na infância, contribuindo com cerca de 19% a 27% das neoplasias. Dados análogos foram observados em Goiânia, com prevalência de 18,3% (Braga, 2000). Na maioria dos países africanos, ao contrário, sua freqüência é inferior a 5% (Parkin et al., 1998). Nesta topografia, em particular, a classificação adotada pela Agência Internacional de Pesquisa em Câncer (IARC) inclui neoplasias benignas e malignas. Os tipos histológicos mais comuns em menores de 15 anos correspondem aos astrocitomas e meduloblastomas.

Os linfomas, seguindo-se aos tumores do sistema nervoso central, constituem o terceiro tipo de neoplasia de maior incidência nos países desenvolvidos, abrangendo de 7% a 18% dos casos de neoplasia infantil. Nos países em desenvolvimento, geralmente, ocupam a segunda posição nas taxas de incidência, situação essa confirmada pelo estudo recentemente conduzido em Goiânia, no qual totalizavam 18,3% dos tumores infantis diagnosticados entre 1989 e 1996 (Braga, 2000). Observa-se, no entanto, grande variabilidade dos linfomas em termos histológicos quando regiões diferentes são comparadas. Aproximadamente 45% do total dos linfomas em crianças são representados pelo linfoma de Hodgkin (Greenberg & Shuster, 1985) e sua incidência é, comumente, mais acentuada em populações com pior nível sócio-econômico, como as do Kuwait, Brasil e Costa Rica (Parkin et al., 1998). Em Goiânia, por exemplo, 44% dos linfomas acima mencionados eram de Hodgkin. Outro tipo comum de linfoma é o de Burkitt, endêmico nos países africanos situados ao sul do Saara, onde, na década de 70, chegou a ser responsável por mais de 90% de todos os casos de linfomas, representando o tumor infantil mais freqüentemente diagnosticado (Sharp et al., 1999). Em Kampala (Uganda), no período de 1992 a 1995, verificou-se um coeficiente de incidência dessa neoplasia de 36,1 para cada um milhão de menores de 15 anos. O linfoma de Burkitt é comum também em Papua Nova Guiné, onde o vírus de Epstein-Barr é considerado endêmico; entre 1979 e 1988 esse tumor foi responsável por 58% dos casos de linfomas diagnosticados naquele país (Parkin et al., 1998).

Na Tabela 3, resumem-se as tendências de incidência do câncer infantil em diferentes regiões do mundo.

Observa-se que, nos Estados Unidos, entre as décadas de 70 e 80, houve um aumento médio anual de 1% nos índices de incidência de todas as neoplasias malignas combinadas (Bunin et al., 1996; Gurney et al., 1996), de 1,8% para as leucemias linfocíticas agudas e, também, para os tumores do SNC. Para estes últimos, esse acréscimo foi mais acentuado entre 1983 e 1986 (Linet et al., 1999; Smith et al., 1998). Particularizando as crianças com idade igual ou inferior a 12 meses, essas tendências mostram-se mais evidentes, com aumento médio anual de 2,9% na incidência de todas as neoplasias e de 4,1% para os tumores do SNC, no período de 1973 a 1992 (Gurney et al., 1997). Contudo, na maioria das neoplasias pediátricas não houve aumentos ou declínios com significância estatística.

De acordo com Gibbons et al. (1994), desde 1969 a incidência de câncer em crianças tem aumentado gradualmente no Canadá, porém com variações significativas entre suas províncias: houve aumento de incidência na província de Quebec, enquanto decréscimo da doença pôde ser verificado por Coleman et al. (1993) nas províncias marítimas (Nova Scotia, New Brunswick, Prince Edward Island). Em Porto Rico e em Cali (Colômbia), o aumento nas taxas de incidência também foi significativo.

Na Europa, verifica-se expressiva variação entre os coeficientes de incidência de câncer na infância (Coleman et al., 1993; Levi et al., 1992). As cidades de Zaragoza e Navarra, na Espanha, apresentaram aumento estatisticamente significativo nas taxas de incidência de todas as neoplasias malignas em crianças de 0 a 14 anos de idade (Pollán et al., 1997), que se deu principalmente em virtude do crescimento observado nos coeficientes de incidência dos tumores do SNC.

Na Dinamarca, entre 1943 e 1984, apesar de incrementos com significância estatística terem sido observados na incidência dos tumores do SNC - linfomas e neuroblastomas no sexo masculino -, não foi observada tendência de aumento para todas as neoplasias infantis combinadas (De Nully-Brown et al., 1989). A incidência de leucemias manteve-se constante no período de 1980 a 1992 na Alemanha (Kaatsch et al., 1995), enquanto os tumores do SNC apresentaram aumento em suas taxas até 1987, tendo-se estabilizado após este período.

Na Austrália, McWhirter et al. (1996) observaram aumento estatisticamente significativo nas taxas de incidência para todas as neoplasias malignas em todas as crianças de 0 a 14 anos, às custas do grupo etário de 10 a 14 e ainda para o conjunto de meninas. Todavia, particularmente no Estado de Victoria, notou-se estabilidade na incidência de todas as neoplasias combinadas e de todos os subgrupos individualizados (Giles et al., 1995).

Os aumentos verificados na incidência de todas as neoplasias malignas infantis são muitas vezes justificados como, principalmente, decorrentes de incrementos na incidência de leucemias e de tumores do SNC. Contudo, tais acréscimos podem não significar de fato que a ocorrência da doença tenha realmente se alterado na população. Assim, Miller et al. (1995) atribuíram o aumento na incidência das LLA em crianças dos Estados Unidos, entre 1973 e 1987, ao aprimoramento nas técnicas diagnósticas e à maior especificidade das mesmas, fazendo com que leucemias classificadas anteriormente apenas como agudas, passassem a ser melhor caracterizadas como LLA.

Da mesma forma, os aumentos significativos observados nos coeficientes de incidência dos tumores do SNC, encontrados em países desenvolvidos, como Espanha, Dinamarca, Estados Unidos e Alemanha, são justificados como resultantes do recente aprimoramento nas técnicas de diagnóstico, advindo da incorporação de métodos mais sofisticados de diagnóstico por imagem, que incluem a tomografia computadorizada (De Nully-Brown et al., 1989; Pollán et al., 1997) e, mais recentemente, a ressonância nuclear magnética, no caso dos tumores do SNC (Black, 1998; Smith et al., 1998). Com essa suposição, Desmeules et al. (1992), revendo casuística da América do Norte, notaram que 20% dos tumores cerebrais não teriam sido diagnosticados na ausência das técnicas de neuroimagem. Além disso, observou-se, nos Estados Unidos, que o aumento na incidência de tumores malignos primários do sistema nervoso central em crianças deu-se de forma abrupta em meados da década de 80, o que sugere a influência de novas abordagens diagnósticas na identificação desses tumores (Black, 1998; Smith et al., 1998).

Já no estudo realizado em Goiânia, entre 1989 e 1996, observou-se declínio, com significância estatística, nas taxas de incidência de todos os tumores em crianças de 0 a 4 anos e dentre aquelas com idade entre 10 e 14 anos (Braga, 2000). Entretanto, os coeficientes se mantiveram estáveis na análise conjunta para todas as faixas etárias.

Mortalidade

No que tange à mortalidade, o câncer tem-se destacado como uma importante causa entre os menores de 15 anos. Segundo Little (1999), as neoplasias infantis representam hoje um problema de saúde pública ainda maior do que no passado, devido ao maior controle das doenças transmissíveis.

Nos países desenvolvidos, o câncer representa a segunda causa de morte mais freqüente em crianças, seguindo-se aos acidentes (Greenlee et al., 2001; Little, 1999). Nos Estados Unidos da América, verificam-se aproximadamente 1.300 óbitos por câncer infantil ao ano, sendo a doença responsável por 10% das mortes nessa faixa etária (Bleyer, 1990; Greenlee et al., 2001).

Entre os países da comunidade européia, no período de 1979 a 1988, o câncer determinou, na faixa etária pediátrica, aproximadamente 3.400 óbitos ao ano (Martos & Olsen, 1993). No entanto, observa-se que existe grande variabilidade dos coeficientes de mortalidade por câncer infantil em diferentes regiões: na Europa, os países do sudeste apresentam coeficientes 50% a 100% maiores do que os observados na maioria dos países do norte, entre 1950 e 1989 (Levi et al., 1992).

No Brasil, as estatísticas sobre as neoplasias infantis têm sido pouco analisadas na literatura médica nacional, apesar da existência de fontes de dados, tais como o Sistema de Informação de Mortalidade do Ministério da Saúde (DATASUS, 1998) e os Registros de Câncer de Base Populacional em funcionamento no País. Sabe-se que, no ano de 1994, entre as crianças de 1 a 14 anos, as neoplasias foram responsáveis por 8% dos óbitos, representando, assim, a quarta causa de morte (excluindo os óbitos por afecções mal definidas), sucedendo às causas externas, às doenças do aparelho respiratório e às doenças infecciosas (DATASUS, 1998).

Ao se compararem as taxas de mortalidade por câncer infantil observadas nas Américas, Ásia e Oceania (Tabela 4), constatou-se que alguns países da América Latina (Uruguai, Cuba, Argentina, Costa Rica), o Kuwait, a Nova Zelândia e Cingapura possuem as maiores taxas (Levi et al., 1995). Contudo, estas mostram-se ainda inferiores às taxas mais altas encontradas em países europeus (Levi et al., 1992).

Verifica-se que Porto Rico apresenta as menores taxas de mortalidade por neoplasias na infância para o sexo masculino (30,3 por um milhão de meninos), enquanto a Bulgária apresenta as maiores (82,3); já no sexo feminino, destacam-se o Sri-Lanka (27,3 por um milhão de meninas) e Cingapura (60,7).

Dos óbitos por neoplasias na infância, as leucemias representam a maior causa, sendo responsáveis por 39% das mortes na Europa (Martos & Olsen, 1993) e por 50% nas Américas, Oceania e Ásia (Levi et al., 1995). As maiores taxas são encontradas em Cingapura (30,7 e 25,8 por um milhão de meninos e de meninas, respectivamente), e as menores, em Porto Rico (11,4 por um milhão de meninos) e em Israel (8,6 por um milhão de meninas).

Embora se saiba que as taxas de mortalidade não retratam diretamente a atenção à saúde no que se refere ao câncer, a análise de tendências de mortalidade por câncer infantil pode ser um indicador da eficácia de estratégias de intervenção contra o câncer. Na Tabela 3, resumem-se as tendências de mortalidade por câncer infantil em diferentes regiões do mundo.

Durante os últimos trinta anos, houve um declínio superior a 50% na mortalidade por câncer na infância, nos Estados Unidos, Canadá, Austrália e Nova Zelândia (La Vecchia et al., 1998; Levi et al., 1995); de 40% na Europa Ocidental e de aproximadamente 20% na Europa Oriental (Kunze et al., 1997; Levi et al., 1992, 1995; Martos & Olsen, 1993). No que tange à Europa, esse declínio ocorreu mais precoce e acentuadamente na Região Norte do que nas Regiões Sul e Leste, fazendo-se supor que a incorporação de novas estratégias terapêuticas para o câncer infantil possa ter-se dado de forma desigual em diversas regiões européias (Levi et al., 1992).

Evidências de declínio nos coeficientes de mortalidade também foram percebidas em Porto Rico, Israel e Japão. Em Bombaim, Índia, as taxas de mortalidade por neoplasias diminuíram acentuadamente (40%) em duas décadas (1964-84) entre os menores de cinco anos (Krishnamurthy & Dhar, 1991). Na Colômbia, Panamá e Venezuela, ao contrário, a mortalidade por câncer infantil mostrou-se estável, ao passo que, no México, observou-se aumento (Levi et al., 1995).

A tendência observada na mortalidade por neoplasias malignas em menores de 15 anos muitas vezes pode ser explicada pela tendência na mortalidade por leucemias. La Vecchia et al. (1998) observaram que, nas regiões economicamente desenvolvidas (América do Norte, Europa Ocidental, Japão e Oceania), as taxas de mortalidade por leucemias decresceram mais de 55% nas três últimas décadas.

Em estudo recente com a população dos Estados Unidos, Linet et al. (1999) atribuíram esse resultado principalmente à melhora na sobrevida das leucemias linfocíticas agudas.

Na Áustria, as taxas de mortalidade por tumores na infância decresceram entre 1980 e 1992, principalmente em decorrência da diminuição das taxas de mortalidade por leucemias, grupo este que compreendeu 34,5% de todas neoplasias malignas nessa faixa etária. Outros grupos de diagnóstico não apresentaram redução significativa de suas taxas (Kunze et al., 1997).

Na ex-União Soviética, a tendência de mortalidade por câncer infantil foi similar à observada na mortalidade por leucemias, com taxas estáveis entre 1965 e 1985 e decréscimo nos cinco anos seguintes (La Vecchia et al., 1994). Na Itália, por sua vez, entre o início da década de 60 e final da década de 80, as taxas de mortalidade por todas as neoplasias malignas combinadas e somente por leucemias apresentaram declínio superior a 50%, porém, entre 1990 e 1992, não houve evidência de declínio e, sim, uma possível reversão nessa tendência (La Vecchia et al., 1995, 1996).

Em Goiânia, entre 1978 e 1996, as taxas de mortalidade por neoplasias infantis apresentaram decréscimo com significância estatística para as crianças com idade igual ou superior a cinco anos, o mesmo tendo ocorrido em relação à mortalidade por leucemias entre os menores de 15 anos no período de 1979 a 1995 (Braga, 2000). Todavia, na análise conjunta para todas as faixas etárias e todos os tumores da infância, a tendência foi de estabilidade.

Coleman et al. (1993) acreditam que, não obstante o declínio na mortalidade por câncer ser praticamente universal em menores de 15 anos, tal redução não se faz sentir de modo uniforme em todas as populações e grupos étnicos. Infelizmente, os avanços na terapêutica do câncer não se encontram disponíveis em todos os hospitais, dificultando, assim, o acesso de muitas crianças aos novos tratamentos (Robertson et al., 1994). Além das diferenças regionais anteriormente citadas, cabe destacar a existência de discrepâncias no prognóstico do câncer infantil em relação a variáveis sócio-demográficas. Pui et al. (1995), comparando os desfechos alcançados no tratamento do câncer de crianças no hospital Saint Jude entre 1962 e 1992, observaram menor probabilidade de sobrevida para crianças negras, particularmente no início do período analisado.

Sobrevida

O declínio observado, em diversos países, nos coeficientes de mortalidade por neoplasias em menores de 15 anos parece dever-se, em grande parte, ao aumento da probabilidade de sobrevida para a maioria dos casos com tumores infantis, ou seja, ao acréscimo na porcentagem de crianças vivas com neoplasmas após um determinado período de tempo, em decorrência de diagnósticos mais precoces e maior sucesso nas intervenções terapêuticas (radioterapia, quimioterapia, cirurgia, transplante de medula óssea) (Latorre & Franco, 1996). Os recentes avanços no uso dos medicamentos quimioterápicos e o emprego de esquemas combinados de drogas permitiram elevar a sobrevida de crianças com neoplasias, particularmente as hematológicas (Latorre, 2000; Ries et al., 1999a).

Existe uma diferença substancial entre as probabilidades de sobrevida observadas em pacientes participantes de ensaios clínicos terapêuticos em centros oncológicos especializados e as assinaladas em registros de base populacional. Embora as primeiras sejam geralmente maiores, admite-se que as probabilidades de sobrevida de base populacional reflitam mais acuradamente as ações de saúde rotineiramente adotadas numa determinada população, tais como: medidas de prevenção, métodos de rastreamento visando ao diagnóstico mais precoce, eficácia do tratamento e até mesmo o seguimento pós-tratamento (Kramárová et al., 1996).

As probabilidades de sobrevida acumuladas após cinco anos em diversos países podem ser observadas na Tabela 5. As taxas obtidas nos registros da Eslováquia e Namíbia foram, em geral, inferiores às dos países desenvolvidos.

Nos Estados Unidos, por exemplo, notou-se que a probabilidade de uma criança sobreviver cinco anos após o diagnóstico de neoplasia passou de 28% (em 1960) para aproximadamente 70% (no final da década de 80) (Franco, 1997; Greenlee et al., 2001; Novakovic, 1994; Ries, 1999b). Na Itália, entre 1978 e 1989, essa mesma taxa foi de 61% (Magnani et al., 1997), e, na Alemanha, de 70% entre 1987 e 1992 (Kaatsch et al., 1995).

Incrementos nas probabilidades de sobrevida de todas as neoplasias combinadas também foram observados na Austrália. Em Queensland, passaram de 31% (1956-66) para 52% (1977-80), e, em Victoria, de 49% (1970-79) para 67% (1980-89) (Giles et al., 1995; McWhirter & Siskind, 1984). Da mesma forma, Braga (2000) verificou que a sobrevida acumulada após cinco anos, em Goiânia, aumentou de 35,1% (1989-90) para 73,4% (1993-94).

Stiller & Bunch (1990) acreditam que isso se deve aos avanços no tratamento de vários tipos de câncer em crianças, principalmente no que diz respeito às LLA. Há quarenta anos, apenas 10% das crianças sobreviviam cinco anos após o diagnóstico. Hoje, ao contrário, a maioria das crianças pode ser curada num curto espaço de tempo. Nos Estados Unidos, por exemplo, a sobrevida após cinco anos de crianças com LLA aumentou de 4% (1960-1963) para 69% (1983-1987) (Novakovic, 1994), e, mais recentemente, para 82% (1989-1996) (Greenlee et al., 2001); na Eslováquia, de 7,5% (1968-72) para 50% (1983-87) (Kramárová et al., 1996), e, em Queensland (Austrália), de 2,2% (1956-66) para 48% (1977-80) (McWhirter & Siskind, 1984).

Analogamente, em quase todos os grupos de diagnóstico, tem-se apresentado aumento nas probabilidades de sobrevida (Bleyer, 1990). No entanto, acentuada variabilidade pode ocorrer entre as probabilidades de sobrevida dos pacientes diagnosticados com diferentes tumores, considerando a história natural da doença conforme o órgão afetado e respostas variadas à terapêutica antineoplásica (Franco, 1994). As neoplasias pediátricas mostram-se habitualmente fatais quando não tratadas adequadamente ou em tempo hábil.

Apesar dos grandes avanços tecnológicos e científicos na abordagem do câncer infantil, em países em desenvolvimento a probabilidade de sobrevida a essa doença é ainda muito baixa: 37,5% em Bangalore, Índia (Nandakumar et al., 1996); 37% na Namíbia, África (Sriamporn et al., 1996) e 48% no Município de Goiânia, Brasil (Braga, 2000).

Apesar de, em muitos países, ter-se verificado aumento na incidência das neoplasias em menores de 15 anos e de o prognóstico para vários tumores infantis ainda estar aquém do desejado, sabe-se que a sobrevida das crianças com câncer é melhor hoje do que outrora (Schmidt, 1998). Particularmente, para alguns tipos histológicos, o aumento da sobrevida fez-se de forma mais marcante. Coleman et al. (1993) acreditam que a sobrevida de cinco anos à LLA ter passado de 37% para 75% foi um dos maiores contribuintes para o declínio da mortalidade por câncer em crianças na Inglaterra no período entre 1971 e 1985.

Sabe-se, no entanto, que diversos fatores podem interferir nas probabilidades de sobrevida ao câncer infantil. Na Índia, por exemplo, as crianças chegam aos centros especializados em estágios avançados da doença, reduzindo, portanto, as chances de sucesso do tratamento (Nandakumar et al., 1996). De forma análoga, as baixas probabilidades de sobrevida observadas em crianças da Namíbia têm sido atribuídas a possível retardo no estabelecimento do diagnóstico (Wessels & Hesseling, 1996). A demora na procura de cuidados médicos, por sua vez, pode dever-se a diversas variáveis de natureza sócio-econômica, tais como menor acesso aos serviços de saúde, barreiras culturais que dificultam a percepção da possibilidade de cura do câncer e, até mesmo, barreiras lingüísticas, como ocorre em minorias raciais vivendo em países desenvolvidos (Hampton, 1998).

Outro fator a ser considerado diz respeito à aderência dos pacientes ao tratamento. Particularmente em relação ao câncer infantil, ela pode estar reduzida, em virtude da toxicidade dos esquemas terapêuticos. Nesse sentido, cabe destacar a importância da inclusão de pacientes em protocolos de ensaios clínicos. Em tais circunstâncias, os pacientes são acompanhados com mais rigor, garantindo-se maior aderência (Kramárová et al., 1996). Bleyer (1997) enfatizou que, nos Estados Unidos, o desenvolvimento de um programa nacional de ensaios clínicos multicêntricos alterou substancialmente o prognóstico do câncer infantil, revertendo taxas de mortalidade de 80% para sobrevida de 80% nas últimas quatro décadas.

Conclusões

Em resumo, procurou-se, no presente artigo, revisar os estudos epidemiológicos mais recentes de incidência de tumores na infância, mortalidade e sobrevida, comparando os resultados encontrados em Goiânia com aqueles obtidos em outros países. Em geral, a incidência das neoplasias infantis encontra-se estável, ao passo que a mortalidade apresenta tendência de declínio, principalmente nos países desenvolvidos, como provável decorrência do aumento das probabilidades de sobrevida acumuladas, observado nas últimas décadas.

A avaliação criteriosa desses dados permite identificar grupos populacionais sob maior risco ou com prognóstico mais desfavorável, servindo às autoridades sanitárias e aos pesquisadores na área de câncer como instrumento relevante na definição das ações de saúde necessárias para o adequado controle e prevenção da doença.

Agradecimentos

À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (Processo n^o 98/04608-1) e ao Conselho Nacional de Pesquisa e Desenvolvimento Tecnológico (Processo n^o 300318/97-9), pelas bolsas de estudo.

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Recebido em 8 de agosto de 2000
Versão final reapresentada em 16 de abril de 2001
Aprovado em 7 de junho de 2001