ARTIGO ARTICLE

Introdução

As hepatites virais são um grave problema de saúde pública, com elevada freqüência de infecções inaparentes e alto custo de diagnóstico etiológico, o que dificulta a realização de estudos que permitam conhecer sua magnitude e monitorar sua ocorrência, para subsidiar estratégias de prevenção e controle (WHO, 1996).

Tanto as hepatites de transmissão enteral (A e E) quanto as de transmissão parenteral (B e C) apresentam alta proporção de casos assintomáticos, contribuindo para que o Sistema de Vigilância Epidemiológica (SVE) baseado em notificação passiva de casos seja de baixa sensibilidade, representatividade, utilidade e oportunidade para o monitoramento, o que dificulta a estimativa da magnitude dos eventos e a decisão a respeito de medidas de intervenção em tempo hábil (Wakimoto et al., 1998). As mudanças freqüentes do fluxo de informações do SVE (Gaze, 1999; Teixeira et al., 1998) e o fato de a morte por câncer de fígado em portadores do vírus da hepatite B (VHB) ser codificada como câncer de fígado e não como hepatite B (Murray & Lopez, 1996) agravam a subnotificação dessas doenças (Wakimoto et al., 1998). A alternativa habitualmente utilizada - inquéritos domiciliares de soroprevalência - é de alto custo, dificultando sua regularidade.

A excepcional estabilidade do vírus da hepatite A (VHA), sua alta endemicidade em países em desenvolvimento e a grande mobilidade das populações na atualidade contribuem para a difusão de epidemias. Além disso, a elevação da idade média de incidência da hepatite A tende a aumentar a carga da doença em idades produtivas e a demanda por internações hospitalares (Lemon, 1992). Deste modo, da condição de doença comum na infância e de problema dos países com saneamento deficiente, ultrapassa fronteiras, atingindo viajantes de qualquer localidade, desencadeando a necessidade de imunização ativa e tendo impacto sobre a indústria do turismo.

Quanto ao VHB, 6% da população mundial é portadora (WHO, 1996), há 95% de casos assintomáticos na fase aguda e até 30% de evolução à cronicidade, dependendo da idade (CDC, 1997). Portanto, paralelamente à disponibilidade de vacina segura e eficaz, há necessidade de enfrentamento imediato da situação, quanto mais não seja para reduzir o gasto anual brasileiro de 16,5 milhões de dólares com internações de hepatite, cirrose e neoplasia (Moraes & Castillo, 1998), bem como o aumento projetado da carga da doença para 2020 (Murray & López, 1996). Por essas razões, estudos de soroprevalência das infecções pelos vírus das hepatites têm crescido em importância para o planejamento de ações preventivas.

Dentro de um projeto de investigação das possibilidades de implantação de sistemas alternativos de monitoramento das hepatites virais, realizamos pesquisa de soroprevalência do VHA e VHB no Município de Macaé, Rio de Janeiro, tendo como objetivos específicos comparar o perfil epidemiológico destas infecções em dois grupos sócio-econômicos distintos, estimando a proporção de suscetíveis ao VHA em cada subgrupo.

Materiais e métodos

Realizou-se um estudo seccional para estimar as soroprevalências das infecções por VHA e VHB, por meio de pesquisa dos marcadores virais anti-HAV e anti-HBc totais nos excedentes de amostras de sangue coletadas para exames diagnósticos de patologias diversas de hepatopatias, em dois subgrupos populacionais.

A diferenciação dos grupos sócio-econômicos foi efetuada utilizando como traçador (Castellanos, 1991) a categoria da demanda por assistência médica: Sistema Único de Saúde (SUS) - fração menos privilegiada; e serviços privados de saúde (NSUS) - fração restante.

O município para a realização do estudo, Macaé, foi escolhido por razões estratégicas e operacionais. O laboratório de análises clínicas foi selecionado segundo os seguintes critérios: concordância do responsável técnico; demanda diária mínima de cinqüenta coletas de sangue; oferta de ampla variedade de exames - eletivos e de urgência - para todos os grupos etários e ambos os sexos; disponibilidade de informação sobre a categoria da assistência médica, bairro e município de residência; e não ser referência natural para diagnóstico de hepatites.

A amostra foi calculada utilizando-se o programa Epi Info 6.04b (CDC/WHO, 1996), pelo método de Kish (1965), com a fórmula "Tamanho amostral = n/[1-(n/população)]", na qual "n = Z² [P(1-P)]/D²", para uma freqüência esperada (P) do anti-HAV total de 70% (Abuzwaida et al., 1987; Passos et al., 1993a; Vasconcelos et al., 1994) e população de 109.586 habitantes. O valor obtido (889) acrescido de 20% de margem de segurança foi arredondado para 1.100 alíquotas, com IC 95% (Z = 1,96) e erro (D) de 2,70 ou 3,86%.

Com a amostra de 1.100 alíquotas, para o anti-HBc total, considerando a aproximação da mediana das soroprevalências (P = 8,0%) encontradas em literatura e IC 95% (Z = 1,96), o erro (D) foi de 1,60 ou 20%, impondo limitações à confiabilidade das estimativas obtidas para este marcador.

Amostras de soro de todos os sujeitos residentes em Macaé, de quaisquer faixas etárias e de ambos os sexos, que colheram sangue no laboratório colaborador, foram selecionadas, até perfazerem o total amostral para cada subgrupo. Tendo em vista que o período necessário para atingir a meta amostral foi inferior a noventa dias (5 de maio a 28 de julho de 1998), considerou-se desprezível a possibilidade de ocorrência de amostras repetidas de um mesmo indivíduo. Os soros ictéricos e/ou hemolisados foram descartados sem prejuízo ao quantitativo amostral.

As alíquotas (excedentes de soros coletados) foram obtidas em frações idênticas (550) para os subgrupos SUS e NSUS, acondicionadas em micro-tubos (1,5ml) e identificadas com a codificação do laboratório colaborador. Em seguida, receberam o número de ordem da pesquisa. Os micro-tubos permaneceram, no transporte e armazenamento, em temperaturas inferiores a -4ºC.

A coleta do material foi anônima não vinculada (Alary et al., 1994; Pappaioanou et al., 1990; Sherlock et al., 1995), não se efetuando qualquer coleta extra de material, e a pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva (NESC) da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Os marcadores anti-HAV total e anti-HBc total foram escolhidos por serem, respectivamente, marcadores de infecção passada/imunidade ao VHA (Kashiwagi et al., 1983; Szmuness et al., 1976; Vitral et al., 1998) e de infecção pelo VHB, sendo este o de maior sensibilidade em estudos transversais de soroprevalência (McMahon et al., 1981; Passos et al., 1992). A freqüência em que pode ocorrer a detecção isolada do anti-HBc total (0,4% a 1,7% em áreas de baixa endemicidade e 10% a 20% nas áreas endêmicas), se por um lado é considerada com reservas para o diagnóstico clínico (Chan & Lok, 1999), torna-se útil em estudos epidemiológicos quando o objeto de pesquisa é a soroprevalência da infecção pelo VHB e não a incidência da doença hepatite B.

A técnica utilizada foi o Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay (ELISA). O Laboratório Central Noel Nutels (Secretaria Estadual de Saúde, Rio de Janeiro) e o Centro de Referência Nacional para Hepatites Virais (Fundação Oswaldo Cruz) pesquisaram, respectivamente, o anti-HAV total (ABBOTT) e anti-HBc total (ORGANON), seguindo a metodologia de análise recomendada pelos fabricantes. Os resultados não conclusivos, após repetição, foram descartados, assim como aqueles cujo material foi insuficiente.

Das fichas de registro, foram obtidos os dados referentes à categoria da assistência médica (SUS ou NSUS), sexo, idade e bairro de residência, posteriormente armazenados e analisados com o uso do programa Epi Info 6.04b (CDC/WHO, 1996).

A agregação etária, para a análise dos dados de soroprevalência do anti-HAV total, considerou a preponderância da incidência de hepatite A em adolescentes e adultos jovens observada em regiões em transição epidemiológica (Lyra, 1993). Foram considerados como imunes os indivíduos soropositivos ao anti-HAV total, e excluíram-se da análise os menores de um ano, visto que a detecção deste marcador, nesta faixa etária, pode ter origem na imunidade passiva materno-fetal (Vitral et al., 1998). Em cinco alíquotas, o volume de soro não foi suficiente para a realização do teste, ou o resultado foi inconclusivo, sendo excluídas da análise.

Para a análise das soroprevalências do anti-HBc total, consideraram-se as principais categorias de transmissão da infecção pelo VHB - sexual, parenteral (drogas injetáveis e transfusional) e vertical - efetuando-se agregações de faixas etárias, de modo que se pudesse detectar uma possível predominância de algum(ns) desses mecanismos. Em seis alíquotas, o volume de soro foi insuficiente ou o resultado foi inconclusivo, sendo excluídas da análise.

As soroprevalências nos subgrupos SUS e NSUS foram comparadas, e a significância das diferenças observadas foi testada através do qui-quadrado. A distribuição etária em cada subgrupo foi comparada visando detectar diferenciais na tendência da soroprevalência segundo a idade. Foram obtidas, ainda, as razões de prevalência por sexo em cada subgrupo de análise.

O Município de Macaé está situado no litoral norte fluminense com uma área de 1.524km² e densidade demográfica de 92 habitantes/km². Dista 188km da capital do Estado do Rio de Janeiro. Está dividido em seis distritos, e os dois primeiros (Macaé e Barra de Macaé) subdividem-se em 22 bairros (CIDE, 1995; IBGE, 1998). Sua população, predominantemente urbana, concentra-se no litoral (89,5%) e apresentou importante crescimento após a instalação das unidades da Petrobras em 1977 (Macaé Tur, 1998a). Em relação ao saneamento básico, 60% a 80% dos domicílios são ligados à rede de água com canalização interna, 33% conectados à rede de esgoto, 14% têm fossa séptica e 60% a 80% contam com coleta direta de lixo (IBGE, 1991).

Resultados

A distribuição etária da amostra apresentou média e mediana de 37 e moda em 17 anos, com amplitude de seis meses a 95 anos. A razão mulheres/homens foi de 1,2, e a diferença entre os sexos mostrou-se significativa (c² = 18,92; p < 0,0001), tendo em vista tratar-se de população de usuários de serviços de saúde, porém sua distribuição em cada grupo etário mantém proporcionalidades semelhantes.

Comparando com a pirâmide demográfica do município, o grupo de zero a 14 anos ficou sub-representado e o de 40 e mais anos tem maior participação, com diferenças proporcionalmente significativas. A faixa etária entre 15 e 39 anos tem representatividade mais equilibrada.

De acordo com o previsto na seleção dos subgrupos de comparação SUS e NSUS, o quantitativo amostral em cada um era eqüitativo: 551(50,1%) no primeiro e 549 (49,9%) no segundo. A distribuição etária e por sexo entre os subgrupos SUS e NSUS era similar.

A soroprevalência amostral do anti-HAV total foi de 88,8%, mostrando curva ascendente com a idade. Nas crianças entre 1 e 10 anos, a soroprevalência foi de 65,6%; nos adolescentes, 79,7%; 88,5% nos adultos jovens e 96,2% nos maiores de 40 anos. Nesta última faixa, com uma proporção de soronegativos de 3,8%, 11 pessoas com mais de 50 anos eram soronegativas, sendo uma de mais de 80 anos. Já entre os menores de 10 anos, a soronegatividade era de 34,4%, com 33 crianças não reativas.

Nos menores de vinte anos, cuja soroprevalência amostral era de 73,7%, a análise de regressão linear e a utilização do procedimento suavizador não paramétrico LOESS (Hastie & Tibshirani, 1990) confirmaram a tendência de aumento com a idade (Figura 1).

A soroprevalência do anti-HBc total, similar à do anti-HAV, tendeu ao aumento com a idade. Para uma soroprevalência amostral de 15,3%, encontrou-se 5,1% nos menores de dez anos, com cinco crianças soropositivas, sendo quatro pré-escolares e uma de oito anos de idade. Entre os adolescentes, os valores se elevam para 9,4%, passando a 13,6% nos adultos e chegando a 33,8% nos acima de 60 anos.

Quanto à distribuição por sexo, observou-se que 13,4% e 17,5%, respectivamente, das mulheres e dos homens, eram soropositivos a este marcador (c² = 3,63; p = 0,056), sendo a razão de prevalências entre homens e mulheres de 1,3.

Na distribuição das soroprevalências do anti-HAV total nos subgrupos SUS e NSUS, encontrou-se 94,1% no subgrupo SUS e 83,5% no NSUS (c² = 31,16; p < 0,0001), sendo a razão de chances de 3,18. A significância desta diferença foi mais acentuada nos grupos etários de 1 a 10 anos e de 20 a 39 anos (c² =11,29; p = 0,0008 e c² = 12,37; p = 0,0004) do que nas faixas de 10 a 19 e de maiores de 40 anos (c² = 4,20; p = 0,0400 e c² = 8,11; p = 0,0040).

As curvas de soroprevalência da infecção pelo VHA entre 1 e 20 anos, nos subgrupos SUS e NSUS, mostram uma tendência ao aumento com a idade e a ocorrência mais precoce desta infecção no subgrupo SUS.

A diferença entre as soroprevalências do anti-HBc total, nos subgrupos SUS (19,5%) e NSUS (11,0%) também se mostrou estatisticamente significativa (c² = 15,41; p < 0,0001), embora deva ser considerada com reservas, tendo em vista as limitações da amostra. Por outro lado, a razão de chances dos sujeitos do subgrupo SUS, em relação aos do NSUS serem soropositivos para o anti-HBc total foi de 1,97 (IC 95%: 1,38-2,81) (Tabela 1).

Na estratificação etária destes subconjuntos (Tabela 1), observou-se que a significância se acentuou, embora diminuísse a confiabilidade, nas faixas acima de 40 anos, nas quais também se concentraram as maiores soroprevalências. De quatro pré-escolares positivos para o anti-HBc total, três pertenciam ao subgrupo SUS.

Na estratificação por sexo, observou-se que os homens do grupo SUS apresentaram uma prevalência duas vezes maior que os do NSUS, enquanto as mulheres do SUS em relação às do NSUS mostraram prevalência 1,6 maior. A razão de prevalência homens/mulheres no SUS foi de 1,5 e no NSUS de 1,1.

Discussão

A soroprevalência de 88,8% para o anti-HAV total, elevando-se com a idade, é compatível com estudos em regiões semelhantes a Macaé. Miranda et al. (1998) encontraram 88,3% em Ribeirão Preto, São Paulo; Abuzwaida et al. (1987), 74,5% em subúrbio de Niterói, Rio de Janeiro e 90,0% em Nova Iguaçu, Rio de Janeiro; e Yoshida et al. (1987), 97,0% em doadores de sangue no Rio de Janeiro.

Esta pesquisa revelou que 65,6% das crianças entre 1 e 10 anos já haviam sido infectadas pelo VHA. Entre os adolescentes, 79,7% também já haviam sido infectados, 88,5% dos adultos jovens e 96,2% dos maiores de 40 anos. Miranda et al. (1998) encontraram 18,2% entre 1 e 4 anos, 38,9% entre 5 e 9 anos, 74,3% entre 10 e 19 anos e 93% ou mais nos grupos acima de vinte anos. Abuzwaida et al. (1987) detectaram 47% até os dez anos de idade em Niterói e 82% em Nova Iguaçu e, entre os adultos jovens, cerca de 85% em Niterói e mais de 90% em Nova Iguaçu já haviam sido infectados. Observa-se ainda que na idade de dois anos já se detectava a presença de anticorpos contra o VHA. Miranda et al. (1998) verificaram que em Ribeirão Preto, a idade de início desta infecção foi três anos. O comportamento da infecção no grupo de um a vinte anos confirma a dependência etária da exposição descrita por Schenzle et al. (1979).

A presença de 11 pessoas soronegativas com mais de cinqüenta anos, sendo uma de mais de 80, chama a atenção. Sem descartar a hipótese de que elas não tenham adquirido a infecção, estudos em populações infectadas em tenra idade sugerem que os anticorpos IgG podem declinar a níveis não detectáveis (Lemon, 1985), contribuindo para explicar estes resultados.

A soronegatividade ao anti-HAV total, tendo em vista que este marcador abrange tanto a fração IgG quanto a IgM, indica suscetibilidade ao VHA. A permanência de indivíduos suscetíveis na idade adulta (3,8%), ao mesmo tempo em que sugere melhores condições sanitárias (inclusive nos locais onde estes residiam em suas infâncias), traz preocupação, considerando-se a maior gravidade dos casos neste grupo etário. A letalidade geral da hepatite A é de 0,4%, mas tende a se elevar com a idade, chegando a 1,8% acima dos 49 anos (CDC, 1997).

Por outro lado, a proporção de 40% de suscetíveis entre os menores de cinco anos e a idade de início da infecção aos dois anos possibilitam traçar estratégias de vacinação que privilegiem estes grupos, sem desprezar a persistência de 31,1% de suscetíveis entre 5 e 9 anos.

A soroprevalência do anti-HBc total também tendeu ao aumento com a idade, o que é compatível com a literatura (Tabela 1). Vasconcelos et al. (1994) encontraram valores de 14% em doadores de sangue de Florianópolis, Santa Catarina; Passos et al. (1992), 7,5% entre os menores de 10 anos e 10,4% na faixa de 10 a 25 anos, em uma comunidade rural paulista; e Gil et al. (1998), 3,7% entre adolescentes da área urbana de Madrid, Espanha. Recentemente, Miranda et al. (2000) encontraram soropositividade para o VHB (HbsAg e anti-HBc total), em Ribeirão Preto, de 5% em menores de dez anos e de 9% entre 10 e 29 anos. Embora os IC 95% nos menores de dez anos seja menos preciso que nos demais grupos, não chegam a interferir no caráter ascendente, e mais acentuado após os quarenta anos, da soroprevalência.

A detecção de quatro pré-escolares (3 a 6 anos) positivos torna presente a possibilidade de que tenha ocorrido transmissão vertical do VHB. Sabendo que 30% a 90% das crianças pequenas infectadas podem evoluir a cronicidade e que quando elas nasceram - a partir de 1992 - já se dispunha de vacina distribuída pelo Ministério da Saúde para populações de risco, constata-se que esta doença passível de imunização preventiva deixou de ser evitada.

A soroprevalência de 9,4%, entre os adolescentes, significativamente mais elevada que a de países desenvolvidos, como a referida acima na Espanha, instiga alguns comentários. Gil et al. (1998) sugerem que a vacinação de adolescentes contra a hepatite B deveria fazer parte das estratégias de vacinação. O Centers for Disease Control and Prevention (CDC, 1995) recomenda a vacinação de adolescentes em comunidades onde sejam freqüentes o uso de drogas injetáveis, as gestações em adolescentes e as doenças sexualmente transmissíveis.

Quanto à distribuição por sexo, observa-se que 13,4% e 17,5%, respectivamente, das mulheres e dos homens, são soropositivos a esse marcador. Esta diferença (H/M = 1,3) não apresentou significância estatística (c² de 3,63 e p = 0,056). Gil et al. (1998) e Passos et al. (1992) também não encontraram diferença significativa entre os sexos, em suas amostras.

Considerando que os subgrupos SUS e NSUS foram vistos como traçadores (Castellanos, 1991) de diferentes grupos sócio-econômicos e de diferenciais de risco para a infecção por VHA e VHB, verificou-se que este pressuposto foi corroborado pela análise espacial das soroprevalências, quando a distribuição da amostra e dos valores nos diversos bairros coincide com o aspecto destas áreas no que se relaciona às condições de moradia. Portanto, a condição de pertencer a grupo de demanda do SUS ou NSUS pode servir como marcadora de condições sócio-ambientais. Uma das reservas a se respeitar é a possibilidade de que as pessoas de um subgrupo sejam, cumulativamente, do outro e que alternem a demanda em ocasiões diferentes e por motivos variados. De fato, esta superposição talvez ocorra no sentido NSUS para SUS, como se pode supor pela pesquisa de Garcia (1997): em uma amostra de cerca de 10% da população macaense, 82,9% faziam acompanhamento nos serviços do SUS (próprios ou conveniados) e 31% possuíam convênio ou seguro-saúde fora da previdência oficial.

Quanto ao anti-HBc total, também se observa diferença significativa entre os subgrupos SUS e NSUS, apesar da considerável limitação amostral (erro de 20%), embora o IC 95% para a soroprevalência global do anti-HBc total (15,3%) tenha se mostrado bastante preciso (IC 95%: 13,21-17,57). Com uma razão de chances de 1,97 (IC 95%: 1,38-2,81) dos sujeitos do subgrupo SUS, relativamente ao NSUS, serem soropositivos para o anti-HBc total, é possível afirmar que esta diferença não ocorreu ao acaso (c² = 15,41; p < 0,0001). Passos et al. (1993b) e Oselka & Kiss (1978) também referem associação entre a distribuição de marcadores de hepatite B e as condições sócio-econômicas, sendo encontrados valores mais elevados nos grupos em piores condições.

Observa-se que os homens do SUS apresentam prevalência duas vezes maior que os do NSUS, enquanto as mulheres do SUS em relação às do NSUS mostram prevalência 1,6 vezes maior. Já a razão de prevalência homens/mulheres no SUS é de 1,5 e no NSUS de 1,1. Apesar da amostra ter uma predominância de mulheres e da prevalência global do anti-HBc total não ter mostrado diferença significativa entre os sexos, a estratificação nos subgrupos de análise evidenciou discrepância, mostrando significância (homens: c² = 12,40; p < 0,0004 e mulheres: c² = 4,47; p < 0,0345).

Fato semelhante se observa na estratificação etária nestes subconjuntos (Tabela 1), apesar do ganho em significância com a idade se acompanhar de redução na confiabilidade. Contudo, mais importante é a constatação de que, dos quatro pré-escolares positivos, três pertencem ao subgrupo SUS. Estes achados confirmam os de Oselka & Kiss (1978) sobre a evidência de infecção pelo VHB desde os primeiros anos de vida em nosso meio. Esteban (1995) argumenta que a importância deste fato vai além do risco individual de cronicidade; tornando-se portadoras, estas crianças transformam-se por longo período em permanentes reservatórios insuspeitos de transmissão da infecção.

Apesar das limitações deste estudo, relativas à amostra de conveniência e à reduzida especificidade do anti-HBc total como marcador isolado de exposição ao VHB, justifica-se a obtenção de informações complementares como a deste estudo diante da baixa sensibilidade e representatividade do sistema de notificação passiva de rotina (Gaze et al., 2000). Os achados sorológicos em doadores de sangue - limitados em sensibilidade, especificidade e representatividade - vêm sendo utilizados há algum tempo para acompanhar a tendência das infecções por VHB e VHC (Hadler et al., 1987).

Conclusões

Os resultados da pesquisa de soroprevalência do anti-HAV e do anti-HBc totais mostraram-se compatíveis com a literatura, confirmando a tendência ascendente com a idade em relação à exposição ao agente infectante.

A permanência de adultos suscetíveis ao VHA, embora possa indicar melhoria nas condições sócio-ambientais, possibilita a ocorrência de casos agudos da doença na idade adulta, com possível maior gravidade. Em contraposição, os menores de cinco anos suscetíveis e a idade de início da infecção aos dois anos indicam estudos para traçar estratégias de vacinação.

Quanto à infecção pelo VHB, além dos riscos de transmissão sexual e sangüínea, a detecção de pré-escolares positivos, lembra a possibilidade de transmissão vertical. A soroprevalência entre os adolescentes, mais elevada que a de países desenvolvidos, sugere a necessidade de se repensar as estratégias de vacinação no país.

As elevadas soroprevalências do VHA e VHB em amostras excedentes de soros de laboratórios de análises clínicas, considerando que estas infecções podem cursar de modo inaparente, servem de alerta aos profissionais de saúde quanto à observância de normas de biossegurança.

Aspecto interessante, a ser mais bem explorado, é que a detecção de um marcador sorológico como o anti-HAV total, que indica infecção em algum momento do passado, suscita questionamentos sobre a presença de um efeito de coorte. Desta forma, sua presença não estaria apenas relacionada a condições ambientais atuais, mas também à bagagem sorológica trazida pelos indivíduos em suas correntes migratórias.

Tratando-se de doenças graves, comuns e passíveis de imunização preventiva, é necessário repensar as estratégias de vacinação.

A metodologia aplicada mostrou sensibilidade adequada ao monitoramento do VHA e VHB, podendo ser utilizada na vigilância epidemiológica, com o objetivo de acompanhar a tendência destas infecções em cada localidade e traçar prioridades de ações de prevenção e controle (Alary et al., 1994). No entanto, não sendo a amostra representativa da população geral, não é possível efetuar comparações imediatas entre diversas áreas nem generalizações desses resultados.

Talvez o grande desafio que as infecções pelos vírus das hepatites tenham a oferecer ao sistema de vigilância epidemiológica seja a construção de um sistema de informações que permita agregar perfis epidemiológicos tão heterogêneos sem perda de representatividade, sensibilidade ou especificidade. E que este sistema possa, acima de tudo, ser oportuno para a tomada de decisões em toda a complexidade do cenário existente.

Agradecimentos

Ao Dr. Oscar Jorge Berro, do Laboratório Central Noel Nutels, Secretaria Estadual de Sáude do Rio de Janeiro e à Dra. Clara Fumiko Tashibana Yoshida, do Centro de Referência Nacional para Hepatites Virais, Fundação Oswaldo Cruz, pela realização dos exames sorológicos desta pesquisa. Apoio: Fundação Carlos Chagas Filho de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro e Programa de Apoio a Núcleos de Excelência, Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico.

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Recebido em 13 de junho de 2001
Versão final reapresentada em 1 de dezembro de 2001
Aprovado em 25 de fevereiro de 2002