DEBATE DEBATE

Senescencia y protección

Miguel Kottow

Universidad de Chile, Santiago, Chile. guarvie@ctcreuma.cl

La ética del final de la vida es compleja, no se agota en asignar o reducir recursos sanitarios para la población más provecta. En su seno ha de debatirse el valor que la sociedad otorga a los senescentes, así como la reflexión sobre las diversas formas como la vida humana puede llegar a su término.

Ingresos reducidos, aislamiento social, exclusión familiar, marginación laboral, son todas experiencias que afectan a los individuos senescentes, deficiencias que se hacen más graves a medida que aumenta la población añosa. Las investigaciones biológicas que pretenden prolongar la vida humana y mejorar sus condiciones sanitarias son criticables por profundizar el divorcio existente y persistente entre geriatría (cuidados sanitarios) y gerontología (protección social). La insuficiencia de recursos sanitarios para la tercera edad contrasta con el impacto ya iniciado de una medicina desiderativa que erosiona los límites entre cobertura sanitaria de disfunciones y enfermedad, frente a la mera satisfacción de deseos; el acceso a estos servicios de alto costo sólo será opción para los privilegiados. En esa doble dinámica, de una atención progresivamente deficiente para los ancianos y una medicina interesada en el perfeccionamiento biológico no terapéutico, la ética de la senescencia se debate en una peligrosa involución.

La escasez de recursos sanitarios y el aumento mundial de la proporción de personas mayores, han desencadenado la preocupación de los economistas y la búsqueda de indicadores de eficiencia en la atención médica. Las mediciones de calidad de vida y el desarrollo de estrategias como el TTO (time trade off) en que las personas, o los economistas en su nombre, ponderan inversión de recursos médicos versus expectativas de sobrevida (¿cuántos años de vida futura sacrificar a cambio de optimizar la atención médica requerida en la actualidad?), buscan criterios de racionamiento que basculan entre los requerimientos de la bioética y las factibilidades de la economía sanitaria ^1,2. Similar visión ofrecen las ponderaciones de descuento, en las cuales economistas y bioeticistas como Daniels proponen un ordenamiento social donde las personas deciden cómo distribuir recursos sanitarios a lo largo de la vida, una propuesta demasiado llena de incertidumbres para ser viable. El descuento tiene dos vectores contradictorios: uno que considera razonable ahorrar recursos más dispensables en el presente con miras a necesidades futuras, el otro que privilegia la satisfacción actual porque el futuro es más incierto, de menor valor individual y social, sugiriendo sacrificar años de sobrevida a cambio de una buena cobertura sanitaria en los años más jóvenes. Callahan sugiere restringir servicios médicos terapéuticos, reduciendo las expectativas de vida a los grupos etarios que han cumplido la edad promedio de sobrevida, una política difícil de sostener de forma coherente si las legislaciones y el espíritu cultural prevalente permanecen contrarios a las anticipaciones activas y voluntarias de morir.

Las propuestas de Callahan y Daniels son utilitaristas y pragmáticas, el primero proponiendo un racionamiento de recursos, el segundo proponiendo que, por decisión de tipo rawlsiano (velo de ignorancia), los gastos médicos se redistribuirán ecuánimemente según las necesidades sanitarias a lo largo de cada vida. La similitud conceptual de estas propuestas con lo planteado por la economía sanitaria demuestra que no hay aquí criterios propiamente bioéticos, sino de redistribución utilitaria de recursos.

Ribeiro & Schramm aptamente contraponen los esquemas de justicia en igualdad frente a la focalización de hecho, en correspondencia con la tradicional distinción entre equidad (recursos iguales para todos) y asimetría (recursos de acuerdo a necesidades), a lo cual cabe agregar que las categorías pueden a su vez ser administrativas (planificación desde arriba) o participativas (prioridades sentadas desde la base). La justicia como máxima moral, inevitablemente debe transformarse en una propuesta de gestión de bienes, pues la distribución es de algo y para alguien. La tipificación se vuelve más difusa en la práctica, pues la justicia en equidad debe transformarse en una propuesta de bienes y su distribución, inevitablemente recurriendo a discriminación o focalización. El resultado es invariablemente desfavorable a los enfermos y añosos, pues los planificadores y economistas tenderán a privilegiar las edades que ocasionan menos costos.

En un intento de superar la dicotomía entre equidad universal y exigencias contextuales de necesidades, los autores recurren con toda pertinencia a la ética de protección, un concepto íntimamente ligado a la vulnerabilidad del ser humano y a las susceptibilidades de ciertos grupos humanos ³. La ética de protección identifica los beneficios protectivos requeridos por poblaciones susceptibles (vulneradas o dañadas) y valida las políticas públicas diseñadas específicamente para enfrentar las privaciones de estos grupos. La protección no desarrolla un criterio de justicia distributiva, la presupone. Por ende, postular una ética de protección para grupos sociales senescentes ya implica haber diseñado un esquema de justicia distributiva que considera la equidad de atender a las necesidades de los añosos, aun cuando ello tense los recursos programados para otros grupos sociales. Si Ribeiro & Schramm proponen "alguna forma de frugalidad consensualmente aceptable por todas las personas razonables", están ofreciendo una de dos alternativas: una restricción universal de recursos en el espíritu de la justicia en ecuanimidad, o una frugalidad centrada en la edad provecta.

La segunda alternativa, de frugalidad focalizada como también la sugiere Callahan, no es compatible con la ética de protección, debido a que las restricciones de los programas sanitarios serán discriminatorias contra los más ancianos, lo que atenta contra el postulado de la protección que requiere ser igualmente beneficiosa (e igualmente arriesgada) para todos los miembros de la población involucrada. Una ética de protección que propone frugalidad frente a las necesidades de los viejos no es protectoria, sino utilitarista. Y el utilitarismo solo será moralmente aceptable en la medida que tengan fundamentos éticos plausibles y convincentes para los afectados y en tanto encare políticas geriátricas y gerontológicas coherentes entre sí. El objetivo final de una bioética para la tercera edad es paliar y reducir padecimientos, lo cual no necesariamente se alcanza por el camino de los recursos sanitarios ilimitados, mas tampoco a través de restringir atención médica sin abrir el debate a nuevos horizontes.

1. Arnesen TM, Norheim OF. Quantifying quality of life for economic analysis time out for time trade off. MH Online Medical Humanities 2003; 29:81-6.
2. Hurley J. Ethics, economics, and public financing of health care. J Med Ethics 2001; 27:234-9.
3. Kottow M. The vulnerable and the susceptible. Bioethics 2003; 17:460-71.