RESENHAS BOOK REVIEWS
Francisco Inácio Bastos
Centro de Informação Científica e Tecnológica, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil
EL VIH/SIDA EN PAISES DE AMERICA LATINA: LOS RETOS FUTUROS. Anabela G. Abreu, Isabel Noguer & Karen Cowgill, editores. Washington DC: Organización Panamericana de la Salud/The World Bank; 2004. 316 pp.
ISBN: 92-75-31597-3
HIV/AIDS na América Latina: conquistas e desafios na terceira década da epidemia
A leitura do volume, editado pela Organização Pan-Americana da Saúde e pelo Banco Mundial, proporciona ao profissional de saúde brasileiro, antes de tudo, a satisfação pelo que foi conseguido pelo seu próprio país, misturada à perplexidade frente à resposta ainda bastante incipiente de inúmeros países da região à epidemia, já na sua terceira década.
Se com relação ao Brasil seria possível como sugeriríamos incluir no título do volume incorporar a palavra conquistas, o título original do livro, que menciona apenas desafios, parece mais apropriado a contextos em que as informações são precárias, a oferta de tratamento limitada, ou mesmo inexistente, e as iniciativas de prevenção tímidas e pouco coordenadas.
O Brasil desempenha hoje um incontestável papel de liderança em todo o conjunto de países em desenvolvimento, tanto em relação à implementação de iniciativas inovadoras no âmbito da prevenção (como o, tão debatido, conjunto de "estratégias de redução de danos" para usuários de drogas) como ao maior programa de âmbito nacional de oferta de medicamentos anti-retrovirais do mundo, com cerca de 140 mil pessoas vivendo com HIV/AIDS em tratamento, a custo zero para os pacientes, e acompanhado do devido monitoramento clínico e laboratorial.
Embora boa parte da melhor bibliografia (tanto em português, como em inglês) sobre temas centrais ao programa brasileiro tenha sido publicada em um período posterior à coleta de dados que informa o referido volume, não há como relevar a inegável omissão da bibliografia publicada em língua portuguesa. Apenas a título de exemplo, o suplemento especial de Cadernos de Saúde Pública sobre a epidemia de AIDS, editado em 2000, é ignorado pelos autores da obra, tendo sido utilizadas, na análise dos dados brasileiros, publicações bastante defasadas no tempo e que nem chegaram a incorporar as questões debatidas no referido suplemento.
Obviamente, o resenhista não teve de debruçar-se sobre um conjunto imenso de dados e publicações, freqüentemente disperso e de qualidade desigual, beneficiando-se do conforto das avaliações feitas a posteriori. Seguindo nessa linha de raciocínio, é possível evidenciar uma característica preocupante da maioria dos sistemas nacionais de informação da América Latina: as informações disponíveis são escassas, os sistemas são bastante fragmentados, e a maioria das iniciativas não se faz acompanhar da devida avaliação.
Para além da questão da produção científica stricto sensu, as importantes lacunas no âmbito da informação em saúde têm conseqüências graves para a gerência dos programas, comprometendo a difusão de achados relevantes e de multiplicação de iniciativas bem-sucedidas. Na ausência de informação sistemática e de comunicação efetiva, o que se constata, ao longo de todo o livro, é que diversas iniciativas criativas acabam por não se disseminar para contextos mais amplos que o dos projetos-piloto, não havendo igualmente clareza quanto ao real benefício (ou, alternativamente, quanto à eventual ausência de qualquer ganho) das estratégias implementadas. Essas deficiências comprometem a avaliação das estratégias de prevenção e tratamento, ambas, especialmente as últimas, de alto custo e logística complexa, falha especialmente grave em um contexto de crise econômica e restrição orçamentária.
Aqui também o Brasil aparece como exceção, pois, a despeito de ter experimentado problemas econômicos e de lidar com um orçamento limitado, especialmente na esfera das "ações sociais", tais problemas não resultaram na interrupção das ações em curso, como em diversos países latino-americanos.
O duplo propósito de qualquer resenha deve ser o de convidar o leitor a explorar a obra por si mesmo e de apontar as eventuais falhas a serem corrigidas em edições futuras da mesma. Portanto, está feito o convite à leitura de um documento útil e abrangente, contendo informações até então dispersas e mesmo inacessíveis ao leitor que não tem como obter documentos de circulação interna de programas locais e coordenações nacionais dos diferentes países latino-americanos. Cabe, a seguir, apontar as suas falhas com o propósito construtivo de que revisões dessa natureza sejam empreendidas de forma regular numa região tão carente de dados sistemáticos e análises críticas dos mesmos.
O livro, na sua página 30, atribui a suposta escassez de preservativos em um centro de saúde de São Paulo à "concentração de recursos no tratamento, em detrimento da prevenção" (verbatim, tradução minha). Reproduz, com isso, a meu ver, uma dicotomia superada entre tratamento e prevenção, superada, na verdade, tanto por iniciativas em que não é possível distinguir o que é tratamento do que é prevenção, como no caso do tratamento e profilaxia da transmissão materno-infantil do HIV, como também, pelos debates expressos na bibliografia mais recente sobre o tema.
Na bibliografia mais atual, tanto na esfera propriamente científica como no âmbito das iniciativas programáticas da OMS/UNAIDS de ampliação de acesso ao tratamento, as questões se afiguram bastante mais complexas do que supunha a antiga dicotomia entre prevenção e tratamento. Embora não seja possível retomar, no espaço de uma resenha, tais questões, remeto o leitor ao trabalho inaugural de Sally Blower 1 sobre o tema, como também às reflexões do nosso próprio grupo de pesquisa 2 e ainda ao extenso conjunto de publicações da OMS acerca da iniciativa de acesso ampliado à terapia anti-retroviral denominada "3 by 5" (disponível em mais de trinta brochuras sobre o tema, como também no site da OMS). Talvez nenhum outro autor tenha tratado das questões conceituais referentes a esses temas exemplificando-as de forma tão clara e prática , como Paul Farmer, que o leitor interessado pode encontrar em livros indispensáveis como: Infections and Inequalities 3 e Pathologies of Power 4, assim como em inúmeros artigos, de fácil obtenção em bancos bibliográficos, como o MEDLINE.
Uma segunda afirmação que me parece despropositada do livro (página 33) é a de que: "comunidades identificadas de forma independente como homossexuais (...) são virtualmente desconhecidas na América Latina" (verbatim, tradução minha), o que vai de encontro a achados etnográficos bastante consistentes de autores como Richard Parker. Ver, por exemplo, seu livro Abaixo do Equador 5.
Finalmente, o livro peca por discutir as questões referentes ao consumo de drogas e às ações de redução de danos na América Latina de forma simplista em diversas passagens, além de desatualizada com relação à bibliografia disponível à época em que foi escrito. Ainda que sob uma perspectiva mais tradicional, cabe proporcionar ao leitor uma visão mais matizada da cena de consumo de drogas latino-americana, a exemplo da excelente obra de Thoumi (Illegal Drugs, Economy, and Society in the Andes 6), que compila e atualiza seus achados e publicações de mais de duas décadas de análise da cena de tráfico e consumo da América andina (demais publicações do autor amplamente disponíveis, à exceção da recente obra, de 2003, à época de redação do livro que ora resenho).
Em suma, essas e outras falhas não retiram o mérito dos autores, que compilaram e analisaram um vasto material, muitas vezes inédito, disponibilizando-o ao leitor latino-americano, em inglês e espanhol. Boa leitura!
1. Blower SM, Gershengorn HB, Grant RM. A tale of two futures: HIV and antiretroviral therapy in San Francisco. Science 2000; 287:650-4.
2. Boily MC, Bastos FI, Desai K, Masse B. Changes in the transmission dynamics of the HIV epidemic after the wide-scale use of antiretroviral therapy could explain increases in sexually transmitted infections: results from mathematical models. Sex Transm Dis 2004; 31:100-13.
3. Farmer P. Infections and inequalities. Berkeley: University of California Press; 1999.
4. Farmer P. Pathologies of power. Berkeley: University of California Press; 2003.
5. Parker R. Abaixo do Equador. Rio de Janeiro/São Paulo: Editora Record; 2002.
6. Thoumi F. Illegal drugs, economy, and society in the Andes. Washington DC/Baltimore/London: Woodrow Wilson Center Press/The Johns Hopkins University Press; 2003.