ARTIGO ARTICLE
Variações no nível de cárie dentária entre crianças de 5 e 12 anos em Minas Gerais, Brasil
Variations in tooth decay rates among children 5 and 12 years old in Minas Gerais, Brazil
Simone Dutra LucasI, II; Margareth Crisóstomo PortelaII; Lisette Lobato MendonçaI
IFaculdade de Odontologia, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, Brasil
IIEscola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil
RESUMO
Neste estudo ecológico o objetivo foi analisar o cumprimento de metas da OMS para a cárie dentária no ano 2000 em Minas Gerais, identificando fatores associados à variação no CPO-D médio e na ocorrência de CPO-D < 3, entre crianças de 12 anos, e no percentual de livres de cáries aos cinco anos. Foram utilizados dados secundários de diferentes fontes. As técnicas de regressão linear e regressão logística múltiplas foram aplicadas nas análises das variáveis dependentes numéricas e dicotômica consideradas. Indicadores sócio-econômicos e da oferta/utilização de serviços odontológicos foram empregados como variáveis explicativas potenciais. As metas expressas pelo CPO-D < 3 aos 12 anos e pelo percentual mínimo de 50% de crianças livres de cárie aos cinco anos foram atingidas por 37% e 9% dos municípios, respectivamente. De modo geral, as variáveis dependentes mostraram-se associadas ao nível sócio-econômico, não se identificando associações com as variáveis relativas à atenção odontológica. Os resultados não devem ser generalizados, mas indicam iniqüidades na saúde bucal e o papel desempenhado por fatores sócio-econômicos e a fluoretação da água.
Cárie Dentária; Saúde Bucal; Iniqüidade Social
ABSTRACT
The aim of this ecological study was to analyze to what extent World Health Organization goals were met in relation to dental caries in 2000 in Minas Gerais State, Brazil, identifying factors associated with variation in DMFT and the occurrence of DMFT < 3 among 12-year-old children and in the percentage of caries-free 5-year-olds. Secondary data from different sources were used. Linear regression and multiple logistic regression techniques were applied to the analysis of the numerical and dichotomous dependent variables. Socioeconomic and dental services supply/utilization indicators were used as potential explanatory variables. The goals expressed by DMFT < 3 at 12 years and a minimum of 50% caries-free 5-year-olds were met by 37% and 9% of the State's municipalities, respectively. In general the dependent variables were associated with socioeconomic level, and no associations were identified with dental care. The results should not be generalized, but they do suggest inequities in oral health and the role played by socioeconomic factors and water fluoridation.
Dental Caries; Oral Health; Social Inequity
Introdução
Como desdobramento da Conferência de Alma-Ata, a World Health Organization Oral Health Unit (Declaração de Alma-Ata; 1978) e a Fédération Dentaire Internacionale estabeleceram 1, entre as metas de saúde oral para o ano 2000, que pelo menos 50% das crianças entre cinco e seis anos de idade deveriam estar livres de cárie, e que crianças de 12 anos de idade deveriam ter no máximo três dentes cariados, perdidos ou obturados (CPO-D). Considerando o papel desempenhado pelas metas anteriores e a heterogeneidade no grau de resposta a elas nas diversas populações do mundo, novas metas para 2020 foram propostas, para adaptação, em termos de porcentuais de incremento na proporção de livres de cárie aos seis anos, de redução do CPO-D aos 12 anos, com especial ênfase no componente "C" e de reduções nos números de extrações devido a cáries aos 18, 35-44 e 65-74 anos 2.
Houve um expressivo declínio na prevalência da cárie dentária entre 10% a 70% entre crianças em diversas nações nas décadas de 1970 e 1980, havendo relatos de estabilização de patamares baixos atingidos em alguns países desenvolvidos na década de 1990 3,4,5,6. Subjacente a esse declínio, entretanto, salientam-se diferenças regionais, às vezes atribuídas à presença ou não de água fluoretada 3,4,5,6,7, e diferenças importantes entre grupos populacionais de níveis sócio-econômicos diferentes 6. Em 2003, a Organização Mundial da Saúde (OMS) 8 ainda identificou a cárie dentária como o maior problema de saúde oral na maioria dos países industrializados, afetando 60-90% dos escolares. No outro extremo, a cárie dentária permanece como um desafio a ser enfrentado em países onde as metas da OMS para 2000 serviram apenas como aspirações distantes 2.
No Brasil, a cárie está declinando se comparados os resultados dos levantamentos epidemiológicos realizados em 1986, 1993, 1996 e 2003 9. Neste trabalho também se pode observar a distribuição desigual da cárie no território nacional, estando em pior situação os Estados do Nordeste, quando comparados aos do Sul e Sudeste. A meta que estabelece o CPO-D igual ou menor que três aos 12 anos já foi atingida em termos médios. O mesmo não pode ser dito, entretanto, em relação à meta referente aos cinco anos de idade, que estabelece uma proporção mínima de 50% de crianças livres de cáries.
A situação de saúde bucal brasileira reflete a grande desigualdade sócio-econômica vigente e o difícil acesso à assistência odontológica, decorrente da oferta limitada dos serviços públicos e do alto custo da prática privada para grande parte da população 10. Trabalhos brasileiros demonstram que a classe alta é menos acometida pela cárie do que as classes baixas, incluídos aí os migrantes que se estabelecem nas periferias das grandes cidades. Enquanto os primeiros lançam mão de todos os recursos tecnológicos disponíveis para prevenção e tratamento, as pessoas de classe baixa recorrem principalmente à extração dentária 11,12,13,14,15,16,17.
A situação sócio-econômica tem sido considerada como um fator determinante do risco de cárie. A baixa renda pode estar associada ao grau de educação, valor atribuído à saúde, estilo de vida e acesso à informação sobre cuidados de saúde. Como conseqüência, a renda familiar pode ser um fator indireto para a susceptibilidade à cárie 18.
Moysés 19 buscou correlacionar o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH 1996) dos estados brasileiros com o levantamento epidemiológico da cárie dentária realizado no país em 1996. Segundo o autor, os fatores determinantes da qualidade de vida refletidos no IDH mostraram-se estatisticamente correlacionados com a prevalência de cárie dentária.
Patussi 17 analisou as diferenças na experiência de cárie dentária em escolares de 12 anos de idade morando em distintas regiões administrativas do Distrito Federal, Brasil. Entre os resultados destaca-se que regiões de alta renda possuíam 52% dos examinados livres de cárie, enquanto que em regiões pobres, mais de 86% das crianças apresentaram algum dente cariado, perdido ou obturado. O CPO-D médio variou de 1,5 a 4,5 em regiões de alta e baixa renda, respectivamente. Neste trabalho foi constatada uma forte associação entre a prevalência da doença e o nível sócio-econômico.
Não há dúvida de que as desigualdades na saúde sejam relacionadas a diferenças no risco de adoecer, ou a diferenças no acesso a tecnologias ou serviços de saúde, constituindo-se, hoje, em um enorme desafio, mesmo em países com maior nível de bem-estar social 20,21. Compreender a diversidade relativa às necessidades no campo da atenção odontológica coloca-se como tarefa fundamental para o planejamento dos serviços de saúde bucal, com vistas a uma maior eqüidade.
Este trabalho tem como hipótese central a de que existem desigualdades no nível de saúde bucal, ainda que melhorias expressivas tenham se registrado em termos médios. Ele visa a contribuir para o entendimento dessas desigualdades, focalizando a identificação de fatores associados a variações, entre municípios do Estado de Minas Gerais, nos níveis de CPO-D médio aos 12 anos, na ocorrência do cumprimento da meta de CPO-D igual ou inferior a três aos 12 anos e nas proporções de crianças livres de cáries aos cinco anos.
Método
Trata-se de um estudo ecológico cujas unidades de observação são municípios do Estado de Minas Gerais.
A amostra de municípios aqui considerados é de conveniência, tendo sido utilizados dados de um levantamento epidemiológico da cárie dentária, conduzido pela Coordenação de Saúde Bucal da Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais (SES-MG), entre 1996 e 1999. Apesar da longa duração do levantamento, todos os municípios de Minas Gerais foram contemplados uma única vez, sendo aqui considerados somente aqueles onde a coleta de dados seguiu o protocolo da OMS de 1991, envolvendo o exame de pelo menos 50 crianças em cada idade focalizada, SES-MG 22.
Adicionalmente, um critério de inclusão utilizado foi a disponibilidade do dado referente à cárie dentária aos 12 anos. Esta é uma idade índice proposta pela OMS, que permite a comparação de estudos internacionalmente. Desse modo, a amostra resultou em 80 municípios, que foram considerados nas análises relativas ao CPO-D aos 12 anos. Dos 80 municípios, 65 continham o dado acerca da presença de cárie em crianças de cinco anos. No conjunto, os oitenta municípios englobaram 5.206 indivíduos de 12 anos e 4.066 crianças de cinco anos de idade.
As variáveis dependentes analisadas, conforme indicado no objetivo deste trabalho, são a variável numérica nível de CPO-D médio aos 12 anos, a variável dicotômica indicadora do registro de cumprimento da meta de um CPO-D aos 12 anos igual ou inferior a três e a variável numérica proporção de crianças livres de cáries aos cinco anos.
As variáveis exploradas como potencialmente explicativas de variações nas variáveis dependentes de interesse foram agregadas em uma base de dados, sendo oriundas ou derivadas de diferentes fontes. Elas são apresentadas nas Tabelas 1 e 2 e incluem: os componentes do CPO-D aos 12 anos; a região de localização e porte do município; a relação entre consultórios odontológicos do SUS e habitantes; o percentual de procedimentos preventivos (fluorterapia, controle de placa, aplicação de selante, tartarectomia) na produção do SUS para 1998 proxy do modelo assistencial vigente; o tempo (anos) de fornecimento de água fluoretada; a empresa de saneamento; o IDH médio (IDH-M) em 1991 e seus componentes educação e renda; o Índice de Condições de Vida Médio (ICV-M) em 1991 e seus componentes educação, infância, renda, longevidade e habitação; e a mortalidade por infarto agudo do miocárdio em homens entre 40 e 49 anos em 1998.
Especificamente, vale sublinhar e justificar a seleção da última variável listada, com base no racional de que também sendo uma doença crônica, de risco susceptível aos efeitos do autocuidado e dieta, ela pode representar fatores sociais não específicos, potencialmente relacionados à situação de saúde bucal 23. Estudos têm relacionado fatores sociais, incluindo desemprego e classe social, a doenças cardíacas, sugerindo forte associação dessas doenças com circunstâncias sociais de privação.
Os 80 municípios se distribuem em 11 Diretorias Regionais de Saúde (DRS), a saber: Região Metropolitana de Belo Horizonte (15), Manhumirim (13), Juiz de Fora (11), Pedra Azul (9), Barbacena (8), Patos de Minas (7), Diamantina (5), Divinópolis (5), Sete Lagoas (3), Uberaba (2) e Ituiutaba (2).
As variações no CPO-D médio e no percentual de crianças de cinco anos livres de cárie foram analisadas por meio de modelos de regressão linear múltipla, enquanto a variação na probabilidade de registro de um CPO-D médio igual ou inferior a três foi estudada por um modelo de regressão logística múltipla. Dado ao grande número de variáveis levantadas, algumas delas altamente correlacionadas entre si, considerou-se, na aplicação de ambas as técnicas, o procedimento de inclusão e exclusão de variáveis explicativas (stepwise) com base no critério estatístico de significância em a = 0,15. Ainda que levando em conta as preocupações pertinentes ao uso de tal procedimento, ele foi julgado válido para a definição inicial dos modelos, uma vez que todas a variáveis contempladas para possível inclusão tinham respaldo teórico. Além disso, na conformação final dos modelos, considerou-se a prevenção de problemas de multicolinearidade entre variáveis explicativas, o nível de ajuste alcançado e a perspectiva de parcimônia. Empregou-se o pacote estatístico SAS.
Resultados
O cumprimento da meta de 12 anos ocorreu em 37,5% dos 80 municípios analisados, enquanto o alcance da meta de cinco anos ocorreu em apenas 9,2% dos 65 municípios considerados, podendo essa diferença refletir o fato de a política pública atender prioritariamente a faixa etária entre 6 e 12 anos de idade.
Aproximadamente 40% da variação no CPO-D médio foi explicada pelo modelo apresentado na Tabela 3. Considerando o nível de significância estatística em a = 0,05, mostraram-se associadas a essa variável dependente o percentual de dentes cariados na composição do CPO-D (associação positiva), o nível de educação/IDH (associação negativa), a mortalidade por infarto agudo do miocárdio registrada em homens entre 40 e 49 anos (associação positiva) e a localização do município na região de Pedra Azul (associação negativa). A um aumento de uma unidade no percentual de dentes cariados correspondeu, em média, um aumento de 0,022 no CPO-D médio do município, mantendo-se as demais variáveis constantes. Um caso adicional de morte por infarto agudo do miocárdio correspondeu, em média, a um aumento de 0,27 no CPO-D médio. Por sua vez, um aumento de uma unidade no índice indicador do nível de educação do município/IDH e a localização na região de Pedra Azul, estiveram relacionados, em média, a decréscimos de 9,69 e 2,96 no CPO-D médio do município. O porte do município apresentou associação de significância limítrofe com o CPO-D médio, destacando-se, em especial, a diferenciação dos municípios com mais de 100 mil habitantes em relação aos com populações entre 10 mil e 100 mil habitantes CPO-D, em média inferior em 1,41.
A análise da variação nas chances do município atingir um CPO-D médio igual ou inferior a três resultou na obtenção do modelo de regressão logística mostrado na Tabela 4. De acordo com as estimativas obtidas, tais chances foram, em média, cerca de 10% menores a cada incremento de uma unidade no percentual de pessoas com defasagem escolar entre 10 e 14 anos. Por outro lado, em municípios com fornecimento de água fluoretada a mais de cinco anos, as chances de observância de um CPO-D igual ou inferior a três foram 4,84 vezes maiores que em municípios sem água fluoretada ou com fluoretação a até cinco anos.
Finalmente, a Tabela 5 apresenta os resultados referentes ao modelo de regressão linear utilizado para a explicação da variação no percentual de crianças de cinco anos livres de cáries. Observa-se que somente uma pequena parcela dessa variação (20,5%) é explicada pelo modelo, merecendo destaque a forte associação positiva entre a proporção de crianças livres de cáries aos cinco anos e o componente renda do ICV-M. Ter como companhia de saneamento a Fundação Nacional de Saúde (FUNASA vs. companhias municipais ou a Companhia de Saneamento de Minas Gerais COPASA) mostrou-se associado, em a = 0,10, a uma redução de quase 12 unidades na variável dependente.
Discussão
Todas as variáveis dos municípios que cumpriram a meta referente aos 12 anos apresentaram condições de vida superiores, se comparadas às médias das variáveis dos 80 municípios analisados. O mesmo ocorreu nos municípios que cumpriram a meta referente aos cinco anos de idade. Este fato vai de encontro à revisão de literatura que aponta melhores situações de saúde em regiões com melhores condições de vida.
Em termos gerais, as análises multivariadas também endossam a associação entre piores níveis de saúde bucal e condições sócio-econômicas menos favoráveis. Neste sentido, destacam-se aqui as expectativas de CPO-D médios mais elevados em municípios com menor nível de escolaridade, de menor chance de cumprimento da meta de CPO-D médio · 3 entre crianças de 12 anos em municípios com maiores percentuais de defasagem escolar e de maiores percentuais de livres de cáries aos cinco anos em municípios com níveis de renda mais elevados. Apesar disso, o IDH-M e o ICV-M, como índices compostos, não se mostraram associados às variáveis dependentes estudadas, contrariando expectativas fundadas na revisão da literatura 24,25.
No que concerne ao papel desempenhado pelos serviços odontológicos sobre o nível de saúde bucal, os resultados deste trabalho não indicam associações significativas. Pode-se, entretanto, especular sobre o acesso limitado das crianças de 12 anos de idade aos serviços de saúde bucal a partir da importância do componente "C" na determinação do CPO-D, redundando em baixo impacto dos serviços na situação de saúde 23. Outro aspecto a ser considerado é que entre os procedimentos odontológicos realizados predominam os cirúrgico-restauradores, de efetividade limitada no contexto ainda vigente.
A redução da cárie dentária não pode ser explicada apenas pelo uso de água de abastecimento fluoretada, por ser esta uma doença multifatorial e também porque outras modalidades de fluoretação têm sido concomitantemente usadas em áreas com água fluoretada, merecendo destaque o uso de creme dental fluoretado 6,26.
O desenho deste estudo não permitiu captar o impacto do creme dental fluoretado, no entanto, a associação do tempo de fluoretação da água merece destaque (OR = 4,8; IC95%: 1,68 13,84), corroborando com a grande importância do flúor na proteção contra a cárie dentária 25,27. Entre os municípios analisados, 52 utilizam a COPASA, 6 a FUNASA e 22 companhias municipais de saneamento. Nas duas primeiras há fluoretação, enquanto que em 18 das 22 companhias municipais não há. A associação entre o tempo de fluoretação superior a cinco anos e o cumprimento da meta de 12 anos sugere que estas crianças começaram a receber flúor aos sete anos de idade, indicando a exposição da dentição permanente ao flúor ainda no primeiro ano de erupção. Essa fase é de alto risco à cárie por conta da mineralização incipiente dos dentes e da inexistência de contato entre os antagonistas inferior e superior , ocasionando dificuldade na autolimpeza realizada pela mastigação 28. Por outro lado, é curioso observar que entre os trinta municípios que atingiram a meta referente aos 12 anos, quatro não possuem água fluoretada e que o mesmo ocorreu em dois dos seis municípios que atingiram a meta referente aos cinco anos de idade. Este fato demonstra que maiores reduções de cárie ocorrem na presença de água de consumo fluoretada, no entanto, em regiões sem água fluoretada, também é possível encontrar bons níveis de saúde bucal, que podem estar associados ao consumo de creme dental fluoretado.
Na maioria dos municípios da DRS de Pedra Azul foram encontradas boas condições de saúde bucal aos 12 anos de idade apesar do baixo índice de desenvolvimento, escolaridade e renda, o que parece contradizer, em uma primeira avaliação, a revisão de literatura que aponta para melhores condições de saúde bucal em regiões de melhor condição sócio-econômica. Analisando o panorama internacional, entretanto, observa-se que a cárie é a doença bucal mais prevalente em diversos países da Ásia e América Latina, mas que ela é pouco comum e menos severa na maioria dos países da África e Índia 8. Resultados semelhantes aos de Pedra Azul foram encontrados por Patussi 17 em trabalho desenvolvido em Brasília, onde numa população de piores condições de vida foi encontrado um menor CPO-D se comparado às regiões de média e alta renda. O desenho deste estudo não permite avançar nas explicações sobre boas condições de saúde bucal em regiões extremamente precárias, mas aponta a importância de se desenvolver outros estudos nessa direção.
Entre as limitações deste trabalho destacam-se o não acesso aos dados individuais do inquérito epidemiológico utilizado e a dificuldade de controlar todos os fatores de confundimento potenciais com base em dados secundários oriundos de diferentes fontes. O estudo não permite atribuir a indivíduos os resultados, com o risco de se incorrer na falácia ecológica 29. Faz-se necessário ainda ressaltar que os resultados desta pesquisa não devem ser generalizados para o estado, tendo em vista que menos de 10% dos municípios participaram do estudo e que o poder explicativo dos modelos aqui apresentados é limitado.
No entanto, em contraposição aos limites colocados, sublinha-se a relevância dos estudos ecológicos na política e no planejamento sanitário 30, permitindo a identificação de áreas com maiores problemas sociossanitários, que, neste trabalho, claramente remete para a necessidade de se considerar, na avaliação da situação da saúde bucal, as profundas desigualdade existentes. A obtenção de médias favoráveis para indicadores dos tipos aqui considerados encobre níveis preocupantes da cárie dentária em grupos populacionais específicos e aponta para estratégias de atenção pouco ajustadas à diversidade que caracteriza o problema. Nesse sentido, é preciso incentivar estudos sobre desigualdades sociais e situação de saúde bucal, bem como, no campo mais estrito da atenção à saúde, identificar intervenções com potencial para minimizar tais desigualdades e seus efeitos.
Colaboradores
S. D. Lucas realizou a organização do banco de dados, participou da análise dos dados e redigiu o artigo. M. C. Portela orientou o trabalho de pesquisa, fez a análise estatística e participou da análise dos resultados. L. L. Mendonça participou da análise dos resultados.
Agradecimentos
Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico/Ministério da Ciência e Tecnologia do Brasil pelo apoio financeiro; à Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais, Coordenadoria de Saúde Bucal; à Diretoria Regional de Saúde de Manhumirim; às Secretarias Municipais de Saúde dos municípios estudados; à Companhia de Saneamento de Minas Gerais; à Fundação Nacional de Saúde, e aos alunos de odontologia que participaram desta pesquisa.
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Endereço para correspondência
S. D. Lucas
Departamento de Odontologia Social e Preventiva, Faculdade de Odontologia, Universidade Federal de Minas Gerais
Av. Antônio Carlos 6627
Belo Horizonte, MG 31270-010, Brasil
sdlucas@uai.com.br
Recebido em 05/Abr/2004
Versão final reapresentada 01/Jul/2004
Aprovado em 20/Jul/2004