ARTIGO ARTICLE
Avaliação da hemorragia feto-materna em puérperas com indicação para ministração de imunoglobulina anti-D
Evaluation of fetomaternal hemorrhage in postpartum patients with indication for administration of anti-D immunoglobulin
Eduardo BaiochiI; Luiz CamanoI; José Orlando BordinII
IDepartamento de Obstetrícia, Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina, São Paulo, Brasil
IIDepartamento de Medicina, Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina, São Paulo, Brasil
RESUMO
Avaliamos a ocorrência da hemorragia feto-materna entre 343 puérperas que receberiam profilaxia da aloimunização Rh com emprego de imunoglobulina anti-D. Realizamos o teste de roseta para triagem dos casos que necessitariam determinação quantitativa do volume de sangue fetal transferido para circulação materna, que foi então apurado pelo teste de Kleihauer-Betke (K-B). O teste de roseta apresentou resultado positivo em 22 casos (6,4%). Em cinco dessas amostras o teste de K-B não apontou hemorragia feto-materna (falso positivo do teste de roseta de 1,45%) e noutra a leitura do teste não foi conclusiva. Tivemos oito casos com volume apurado de hemorragia feto-materna < 10ml (2,3%), seis com hemorragia feto-materna entre 10 e 30ml (1,7%) e duas puérperas apresentaram transferência sangüínea feto-materna maior que 30ml (0,58%), necessitando suplementação além da dose padrão de anti-D. O teste de roseta dispensou 93,6% das pacientes da avaliação adicional da hemorragia feto-materna por método quantitativo.
Eritroblastose Fetal; Transfusão Feto-materna; Imunoglobina Rho(D)
ABSTRACT
This study evaluated fetomaternal hemorrhage (FMH) in 343 postpartum patients who required prophylaxis of Rh alloimmunization with anti-D immunoglobulin. The rosette test was applied to screen for patients needing quantitative determination of fetal blood transferred from the maternal circulation, which was then measured by the Kleihauer-Betke test (K-B). The rosette test was positive in 22 cases (6.4%). In five of these cases, K-B did not show fetomaternal hemorrhage (a 1.45% false-positive rate for the rosette test), and in one case the test was inconclusive. There were 8 cases with FMH < 10ml (2.3%), 6 cases with FMH from 10 to 30ml (1.7%), and two cases with FMH > 30ml (0.58%), requiring a supplementary dose of anti-D. The study concludes that following the rosette test, additional evaluation of FMH using a quantitative test was unnecessary in 93.6% of the cases.
Fetal Erythroblastosis; Fetomaternal Transfusion; Rho(D) Immune Globulin
Introdução
Hemorragia feto-materna é a transferência de sangue fetal para o compartimento intravascular materno, devido à ruptura na membrana vásculo-sincicial da placenta 1. A transferência de elementos figurados do sangue fetal constitui a base da etiopatogenia de várias afecções, como se verifica na doença hemolítica perinatal 2, na plaquetopenia aloimune perinatal 3, nas reações do tipo enxerto versus hospedeiro e possivelmente na gênese de algumas doenças auto-imunes 4.
A chave para o aprofundamento dos estudos da hemorragia feto-materna veio com a descrição do teste da eluição ácida (K-B), por Kleihauer et al. 5, em 1957, que diferencia hemácias contendo hemoglobina fetal (HbF) daquelas contendo hemoglobina do adulto, por meio da resistência à eluição ácida que a primeira apresenta. Inúmeros estudos foram produzidos avaliando os mais diversos aspectos da hemorragia feto-materna, porém a real dimensão de sua ocorrência só foi conhecida com o surgimento de técnicas mais sensíveis. Medearis et al. 6, em 1984, utilizando-se de citometria de fluxo, relataram a presença de hemácias fetais na circulação sangüínea de todas as puérperas, colocando a hemorragia feto-materna como um fenômeno de ocorrência universal. Fato que mais tarde foi comprovado com o surgimento de novas técnicas, como a hibridização fluorescente in situ (FISH), que evidenciaram a presença de pelo menos um eritrócito fetal para cada 10 a 100 milhões maternos na circulação das gestantes 7.
Embora freqüente, a quantidade de sangue fetal transferida é usualmente muito pequena. Sebring & Polesky 8, em ampla revisão de trabalhos que avaliaram a ocorrência de hemorragia feto-materna através da técnica de eluição ácida, publicada em 1990, assinalaram volumes menores que 0,1ml durante a gestação em 90,0% das ocorrências. No parto constataram transferências menores que 0,05ml de sangue fetal em 74,0% das vezes, menos de 1ml em 96,0%, menos de 6ml em 99,0% e menos de 30ml em 99,6% dos casos. Porém, quanto maiores os volumes transferidos maior o risco de aloimunização 9, e volumes tão pequenos como 0,1ml de glóbulos vermelhos pode iniciar uma resposta aloimune em bons respondedores 10.
Os antígenos eritrocitários de origem exclusivamente paterna existentes no feto, responsáveis pela aloimunização materna, podem pertencer a numerosos sistemas, públicos ou familiares, com poder antigênico variável, porém Levine et al. 11, em 1941, já assinalavam que a incompatibilidade Rh entre mãe e feto era responsável por 95,0% dos casos da doença hemolítica perinatal, sendo o antígeno D notoriamente o mais implicado, condição que se mantém em nosso meio 12.
Entre nós, o antígeno Rh(D) está presente em torno de 85,0% dos indivíduos da raça branca, em 90,0% a 95,0% dos negros e praticamente em 100,0% dos amarelos e índios 13,14. Ocorrências semelhantes foram apontadas na população americana, relatando 9,2% de uniões com incompatibilidade Rh entre brancos e 4,5% entre negros 15. O antígeno Rh(D) já está bem desenvolvido e expresso nas hemácias a partir da sexta semana de gestação 16.
Nos anos de 1960 a 1966, grupos de pesquisadores da Inglaterra e dos Estados Unidos 17 realizaram estudos em voluntários, concluindo que era possível prevenir a aloimunização Rh pelo emprego da imunoglobulina G anti-D, que desde 1968 foi licenciada para uso pós-parto nos Estados Unidos e em 1970 passou a vigorar como programa de saúde pública, na profilaxia da doença hemolítica perinatal. A dose de 10µg de anti-D para cada mililitro de sangue fetal Rh positivo mostrou-se eficaz em evitar a aloimunização 9, porém seu exato mecanismo de ação ainda não está bem estabelecido 18. O termo hemorragia feto-materna excessiva vem sendo habitualmente empregado para designar aqueles eventos nos quais o volume transferido de hemácias fetais para a circulação materna supere a capacidade de neutralização conferida pela dose de anti-D utilizada.
Temos atualmente duas grandes correntes em relação à profilaxia da aloimunização Rh(D), a Britânica e a Americana (Tabela 1). Engajados na linha inglesa temos Escócia, França, Austrália, Nova Zelândia, Canadá, Cuba e partes da Alemanha, entre outros, onde a dose padronizada de anti-D é de 100 a 125µg (que previne a imunização por volumes de 10 a 12ml de sangue fetal), a qual cobriria adequadamente às necessidades de 99,2% das ocorrências 19. No esquema americano, o qual seguimos, a dose padronizada é de 250 a 300mg (que previne a imunização por volumes de 25 a 30ml de sangue fetal), que seria adequada para 99,7% das eventualidades 20.
Tanto no esquema americano como no britânico, está prevista avaliação da hemorragia feto-materna excessiva, por meio de provas qualitativas e/ou quantitativas, de forma que se possa assegurar que a dose de anti-D empregada não foi insuficiente, exceção feita apenas para gestações interrompidas antes da 12ª semana 19,20. Em nosso meio, não temos conhecimento que tal expediente, mesmo nos grandes centros, seja adotado rotineiramente. O Ministério da Saúde, por meio de seu Manual Técnico para Gestação de Alto Risco 21, define normas para prevenção da sensibilização pelo fator Rh(D), porém não faz qualquer menção sobre avaliação de hemorragia feto-materna excessiva, nem tampouco define a dose de imunoglobulina anti-D a ser aplicada nas diversas situações clínicas, em que pese o fato de dispormos somente de apresentações de 250 e 300µg de anti-D.
O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) 22, em 1984, recomendava avaliação da hemorragia feto-materna excessiva apenas em mulheres consideradas de elevado risco para transferência excessiva, como nos casos de óbito fetal, sangramento anteparto, versão externa, placenta de inserção baixa, descolamento prematuro de placenta, parto cesárea e remoção manual da placenta. Outros autores 8,23,24 ainda acrescentaram como fatores de risco a amniocentese, funiculocentese, politraumatismo ou trauma abdominal, morte do recém-nascido nas primeiras 72 horas após o parto, tumores placentários, gemelidade monocoriônica, bem como a anemia neonatal (Hemoglobina < 13,5g/l).
Porém, outros autores 8,25 relataram que 50,0% das pacientes que tiveram hemorragia feto-materna maior que 30ml não apresentaram nenhum dos fatores de risco definidos pelo ACOG. Ressalte-se que muitos autores 8,25,26 acreditam que tal evento não possa ser previsto, recomendando que todas as candidatas a receber profilaxia com anti-D tenham quantificado, ou pelo menos, rastreadas por testes qualitativos, possíveis transfusões feto-maternas excessivas, procedimento que também vem sendo endossado pelo ACOG desde 1999 20.
Basicamente, na avaliação da hemorragia feto-materna, contamos com métodos qualitativos: micro Du, teste da roseta, polietilenoglicol (PEG) Du e teste da aglutinação em gel; e outros quantitativos: enzyme-linked antiglobulin test (ELAT), citometria de fluxo (CF) e eluição ácida (Kleihauer-Betke), detalhados em publicação anterior 27.
Proposição
Nosso estudo teve por objetivo avaliar o volume de sangue fetal transferido para circulação materna nas puérperas em que se impõem a profilaxia da aloimunização Rh com imunoglobulina anti-D, a fim de detectar casos de hemorragia feto-materna excessiva e contribuir para ministração da dose mais adequada, bem como fornecer subsídios para uma comparação crítica do programa brasileiro de profilaxia da aloimunização RhD.
Método
O andamento do estudo seguiu o delineamento resumido no organograma apresentado na Figura 1.
O teste da roseta, com tratamento enzimático, foi realizado conforme preconizado pela American Association of Blood Banks (AABB) 28. A formação de mais de uma roseta a cada três campos foi considerado um teste positivo.
O teste de Kleihauer-Betke foi realizado conforme preconizado pela AABB 28. Contamos 2 mil hemácias, sob microscopia, no aumento de 40x, anotando o número de células fetais, que foram identificadas pela sua coloração rósea escura, e de células maternas ou células "fantasmas", sendo apurada a porcentagem de hemácias fetais. O volume de hemorragia feto-materna em mililitros foi dado pelo produto deste porcentual obtido por 50.
O custo médio efetivo para cada paciente avaliada por este protocolo foi de R$ 10,39. Não estão incluídas nesse custo as despesas com equipamentos permanentes necessários aos procedimentos, como centrífuga e microscópio, já que os mesmos estavam disponíveis para a rotina do Serviço de Imunohematologia.
Este estudo foi considerado de acordo com os princípios éticos, tendo recebido parecer favorável dos Comitês de Ética Médica da Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM)/Hospital São Paulo, e do Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mario de Moraes A. Silva.
Casuística
O estudo foi realizado em conjunto, entre o Departamento de Obstetrícia e a Disciplina de Hematologia do Departamento de Medicina da UNIFESP-EPM. As pacientes foram oriundas da rede de hospitais coordenados pela UNIFESP-EPM, a saber: Hospital São Paulo, Hospital Vila Maria, Hospital Diadema, além da Maternidade Dr. Mário de Morais A. Silva, localizada na Vila Nova Cachoeirinha, ligada à Secretaria de Saúde do Município de São Paulo, na Zona Oeste da cidade.
Durante o período de um ano, entre 1º de março de 2002 e 28 de fevereiro de 2003, recebemos para avaliação 345 amostras sangüíneas de puérperas indicadas para o recebimento de anti-D. Desse total, foram excluídos dois casos cujas amostras encontravam-se hemolisadas, inadequadas para a aplicação dos testes.
As 343 pacientes da nossa casuística apresentaram idade média de 25,3 ± 6,8 anos e paridade média de 2,2 ± 1,5 partos. Entre as puérperas observamos que a condição de incompatibilidade materno fetal para o sistema ABO, caracterizada pela presença no sangue materno de anticorpos naturais desse sistema, dirigidos para antígenos eritrocitários do recém-nascido, esteve presente em 63 (19,0%) dos casos em questão.
Resultados
Durante o período de um ano, recebemos 343 amostras válidas para avaliação da hemorragia feto-materna. A aplicação do teste de roseta revelou 22 (6,4%) resultados positivos e 321 (93,6%) negativos entre as 343 avaliações.
Todas as amostras que tiveram um teste de roseta positivo foram submetidas ao teste de Kleihauer-Betke. Os resultados estão na Figura 2. Em cinco amostras o teste de K-B não apontou hemorragia feto-materna (falso positivo do teste de roseta de 1,45%) e um caso foi inconclusivo.
Na Tabela 2 são detalhados os casos que demonstraram hemorragia feto-materna no teste de K-B. A paciente de número 1 apresentou um teste de K-B inconclusivo, uma vez que nas lâminas preparadas para o teste não houve eluição da hemoglobina das hemácias maternas que então foram coradas pela eritrosina, não permitindo segurança na sua distinção dos eritrócitos fetais. Essa paciente foi convocada para coleta de nova amostra, porém não retornou ao serviço.
Na Tabela 2 e na Figura 2, também podemos observar que a ocorrência de hemorragia feto-materna excessiva pelo critério americano (> 30ml) aconteceu em duas pacientes (0,58%) de nossa casuística, sendo que uma delas teve um parto vaginal sem intercorrências e a outra apresentava inserção baixa de placenta sendo submetida a parto cesariana.
O consumo de anti-D, entre as pacientes do estudo, segundo os critérios americano ou britânico de utilização do anti-D, excluído um caso onde não foi possível a apuração do volume de hemorragia feto-materna, pode ser observado na Tabela 3.
Discussão
Embora a hemorragia feto-materna excessiva seja fenômeno de baixa ocorrência, com incidência variando de 0,2% a 3,0% 29,30, assinala-se que a sensibilização Rh(D) possa ocorrer em 26,0% das pacientes tratadas com subdoses de imunoglobulina 15.
A prevalência de mulheres Rh negativas sensibilizadas ainda é maior que a esperada em muitos países que fazem uso da imunoglobulina anti-D na profilaxia da aloimunização Rh(D), basicamente devido ao não emprego do anti-D em doses adequadas nas situações conhecidas como de risco, ou ainda a aloimunização durante a gestação devido à hemorragia feto-materna silenciosa 31.
A realização rotineira de testes para avaliação da ocorrência de hemorragia feto-materna excessiva é ainda uma questão em aberto. Países como Inglaterra, Irlanda, Austrália, França e Canadá adotam dose padrão menor de anti-D e sempre a realizam 19; os Estados Unidos que utilizam dose padrão maior de imunoglobulina anti-D, também têm recomendado tal avaliação 22,28. Um grande contingente de países latino-americanos, africanos, muitos outros europeus e o Brasil, que seguem o esquema de profilaxia americano, não realizam qualquer teste para surpreender casos de hemorragia feto-materna excessivas, embora preconizado por alguns autores entre nós 12,23,32.
A escolha do método de avaliação da hemorragia feto-materna depende da dose de anti-D padronizada no esquema de profilaxia, que em última análise, vai nos dizer a partir de qual volume consideraremos a hemorragia feto-materna excessiva e qual prova laboratorial melhor se aplica a essa condição. Esse teste idealmente deveria ter baixo custo, fácil execução, boa reprodutibilidade, baixo índice de falso positivo e nenhum falso negativo. Compondo sobre essas diversas facetas optamos pelo teste de roseta para triagem de quais casos necessitariam sofrer determinação quantitativa, e para essa determinação optamos pelo teste de Kleihauer-Betke, que entre países desenvolvidos ainda é o mais utilizado e em nosso meio largamente disponível.
O índice de testes de roseta falsos positivos obtidos em nosso estudo, de 1,45%, foi semelhante àquele apontado na literatura entre 0,5% a 1,5% em misturas controladas, simulando hemorragia feto-materna de 0,06 a 2,0% 33,34.
O teste de K-B isoladamente apresenta índices de falso negativo de 3,0% e falso positivo de 12,0%, o que corresponde a uma sensibilidade de 75,0% e especificidade de 86,0%, que conferem valor clínico ao teste 35. Embora haja boa correlação entre o volume real de hemorragia feto-materna e os valores apurados pelo teste de K-B 36, os mesmos autores também referiram variabilidade deste teste da ordem de 50,0%. A redução desse inconveniente vem sendo perseguida por meio do rigoroso cumprimento da sua metodologia de execução e implementação de controle de qualidade para os laboratórios que o realizam 37. Em função do pré-dito é recomendado pelo ACOG 20 e pela AABB 28 o emprego de 300mg adicionais, além daquela dose estimada pelo volume de hemorragia feto-materna apurado laboratorialmente, sendo relatado que até 1/5 das pacientes receberia subdoses de anti-D sem essa estratégia 38.
A ocorrência de amostras onde não é possível a nítida diferenciação entre células fetais e maternas por meio da eluição ácida, mesmo depois de adequado preparo da lâmina, é relatada em casos onde as hemácias maternas apresentam níveis aumentados de hemoglobina fetal (HbF > 10,0 a 15,0%), tornando esses eritrócitos ácido resistentes 28. Isso é descrito em portadoras de anemias hereditárias e mesmo em parte das gestantes normais. Essa poderia ser a causa da falha na determinação do volume de hemorragia feto-materna na paciente 1 do estudo (Tabela 2). Nesses casos, a literatura recomenda a avaliação por testes de aglutinação ou, em locais onde seja disponível, a realização de citometria de fluxo 28.
Diversos autores tentaram estabelecer quais seriam aquelas pacientes de maior risco para hemorragia feto-materna excessiva 8,22,23,32 e assim otimizar a realização de testes visando à sua detecção. Em nossa casuística observamos que pelo menos um dos fatores considerados de risco esteve presente em apenas metade das pacientes, considerando o critério americano de hemorragia feto-materna excessiva e em 2/3 dos casos de acordo com o critério britânico (Tabela 2), o que esta de acordo com a literatura que aponta que se utilizarmos a presença de fatores de risco na seleção de pacientes para aplicação dos testes de detecção da hemorragia feto-materna excessiva deixaremos de oferecer doses adequadas de anti-D para até 50,0% dos casos 8,20.
A hemorragia feto-materna excessiva entre puérperas em nossa casuística ocorreu em dois casos (0,58%). Se tomarmos o padrão britânico, que considera transferências excessivas aquelas iguais ou maiores que 10ml, teremos em nossas pacientes 6 (1,7%) ocorrências, mais que o referido pela literatura, que é da ordem de 0,4% a 1,0% 39. Queremos, todavia, assinalar que a adoção do padrão britânico entre nós levaria à redução da ordem de 65,0% no consumo de anti-D entre nossas puérperas (Tabela 3), porém nessa condição, a aplicação de testes para avaliação da ocorrência de hemorragia feto-materna excessiva seria indispensável, afim de não se elevar o número de pacientes não protegidas adequadamente.
Estudos realizados entre doadores aleatórios da cidade de São Paulo 13,14 apontaram entre 87,5% e 91,8% de positividade para o antígeno Rh(D), enquanto na Maternidade Dr. Mario de Moraes A. Silva, no período de um ano, a positividade desse mesmo antígeno entre puérperas foi de 90,3%. A freqüência de nascimentos com incompatibilidade Rh(D) entre mães e recém-nascidos constatada na mesma instituição foi de 7,0%.
Dados da última totalização disponibilizada pelo Ministério da Saúde 40 reportam que no ano 2000 foram assinalados 3.206.761 nascimentos vivos no Brasil. Se extrapolarmos nossos dados populacionais, obtidos em São Paulo, podemos estimar que 7,0% desses partos, 224.447, ocorreram entre mulheres Rh negativas com recém-nascidos Rh positivos. Excluindo desse montante 8,2% de sensibilizadas 41, chegamos ao número de 206.066 mulheres, entre aquelas com nascidos vivos, susceptíveis à aloimunização Rh e, portanto, devendo receber profilaxia com anti-D. Com base na ocorrência de 0,58% de hemorragia feto-materna excessiva, apurada em nosso estudo, podemos estimar, projetando nos dados do ano 2000 acima referidos, que 1.195 pacientes/ano estejam inadequadamente protegidas devido ao emprego de subdoses de anti-D, sendo que aproximadamente 1/4 desses casos se tornarão aloimunizadas 15, colaborando para a prevalência da doença hemolítica perinatal com 311 novos casos potenciais por ano apenas entre as puérperas de nativivos. O uso de altas doses de anti-D, não realizando teste algum para surpreender os casos de hemorragia feto-materna excessiva mostra-se temerário, expondo essas pacientes ao risco de sensibilização 42.
O custo médio estimado em nosso estudo por paciente avaliada quanto à ocorrência de hemorragia feto-materna excessiva foi de R$ 10,39. Se aplicássemos essa metodologia a todas as puérperas Rh negativas, candidatas a receberem profilaxia com anti-D, referidas no parágrafo anterior em 206.066 no ano de 2000 no Brasil, teríamos um gasto da ordem de R$ 2.141.025,70/ano, que representariam um custo médio de R$ 6.884,33 para cada um dos 311 casos de sensibilização evitados. Essa cifra deve ser comparada àquela decorrente do manejo e tratamento de gestantes aloimunizadas e seus recém-natos acometidos de doença hemolítica perinatal. Valores, levantados no Reino Unido 43, apontam redução de gastos pelo Sistema de Saúde da ordem de 4.000 libras (aproximadamente R$ 18.800,00) para cada caso de aloimunização Rh(D) prevenida.
No epílogo dessas considerações, alicerçado em dados oriundos de nosso estudo, gostaríamos de realçar a importância da incorporação da avaliação da transferência sangüínea feto-materna na rotina do atendimento àquelas que devam receber imunoglobulina anti-D frente a eventos de risco para aloimunização Rh(D).
Em nossa óptica, o alcance desse procedimento não se limitaria ao fato de ser uma importante ferramenta na detecção de casos com hemorragia feto-materna excessiva, de custo benefício favorável, para fins de suplementação do anti-D além da dose padrão. Outrossim, podemos contar com outros benefícios:
Atuaria como um segundo nível de controle na prescrição da imunoglobulina, evitando o uso inapropriado em casos de erro na determinação do grupo sangüíneo Rh(D);
Permitiria maior racionalidade no uso do anti-D, uma vez que, associado à disponibilização no mercado nacional da apresentação de 100µg da imunoglobulina, permitiria reduções no consumo da ordem de 65,0% entre puérperas, se adotássemos o esquema britânico de profilaxia da aloimunização Rh(D).
Conclusões
Avaliamos 343 puérperas Rh negativas às quais foi indicada profilaxia da aloimunização com emprego de imunoglobulina anti-D. Realizamos o teste de roseta, para triagem dos casos que necessitariam determinação quantitativa do volume de sangue fetal transferido, que foi então apurado pelo teste de Kleihauer-Betke. Com base nessa avaliação da hemorragia feto-materna pudemos concluir que:
A aplicação do teste de triagem (roseta) dispensou 93,6% dos casos de avaliação adicional da hemorragia feto-materna por método quantitativo;
A ocorrência de hemorragia feto-materna excessiva (maior que 30ml) entre as puérperas da nossa casuística foi de 0,58% (2 casos);
A implementação rotineira da detecção de hemorragia feto-materna excessiva entre pacientes que recebem profilaxia com anti-D é factível, teve custo médio de R$ 10,39 por paciente e conferiu cobertura adequada a um maior número de casos.
Colaboradores
L. Camano e J. O. Bordin tiveram participação na concepção e delineamento do estudo, na interpretação dos dados, na revisão do conteúdo, bem como na elaboração da versão final para publicação. E. Baiochi, além de participação em todas as etapas supracitadas, realizou todos os testes aplicados no estudo, bem como a captação e análise dos dados.
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Endereço para correspondência
E. Baiochi
Departamento de Obstetrícia
Universidade Federal de São Paulo
Escola Paulista de Medicina
Rua Napoleão de Barros 715, 8º andar, Hospital São Paulo
São Paulo, SP 04024-002, Brasil
baiochi.toco@epm.br
Recebido em 22/Out/2003
Versão final reapresentada em 14/Jun/2004
Aprovado em 07/Mar/2005