ARTIGO ARTICLE
Elevada prevalencia de Cyclospora cayetanensis en indígenas del estado Bolívar, Venezuela
High prevalence of Cyclospora cayetanensis among indigenous people in Bolivar State, Venezuela
Rodolfo Devera; Ytalia Blanco; Eva Cabello
Escuela de Ciencias de la Salud, Universidad de Oriente Núcleo Bolívar, Ciudad Bolívar, Venezuela
Dirección para correspondencia
RESUMEN
En la actualidad las coccidiosis intestinales causadas por Cryptosporidium parvum, Isospora belli y Cyclospora cayetanensis constituyen parasitosis de gran importancia médica, sin embargo, en el Estado Bolívar, Venezuela, se desconocen muchos aspectos epidemiológicos de estas infecciones. Entre julio de 2003 y abril de 2004 fue evaluada la población indígena San Antonio de Morichal con el objetivo de determinar la prevalencia de coccidiosis intestinales. Las muestras fecales obtenidas por evacuación espontánea fueron preservadas en dicromato de potasio 2,5% y posteriormente examinadas mediante la técnica de concentración con formol-éter y coloración de Kinyoun. De los 160 indígenas evaluados, el 92,5% (148 casos) estaba parasitado. Entamoeba coli (58,8%), Ascaris lumbricoides (38,8%) y Giardia lamblia (18,8%) fueron los más comunes. La prevalencia de coccidiosis intestinal fue de 13,1%, siendo la cyclosporiosis la más importante con 11,9% (19 casos). Solamente se diagnosticó un caso con ooquistes de C. parvum (0,6%) y otro con I. belli (0,6%). No hubo diferencias en cuanto al sexo (p > 0,05) y la edad (c2 = 5,6; g.l: 6) de los habitantes infectados con C. cayetanensis. De los infectados con C. cayetanensis únicamente dos tenían diarrea. En conclusión, se determinó una prevalencia elevada de coccidiosis intestinal en habitantes de la comunidad indígena evaluada, siendo la infección por C. cayetanensis las más prevalente.
Coccidiosis; Cyclospora; Indios Sudamericanos
ABSTRACT
The intestinal coccidioses caused by Cryptosporidium parvum, Isospora belli, and Cyclospora cayetanensis are parasitoses of major medical importance, but many epidemiological aspects of these infections are still unknown in Bolívar State, Venezuela. To determine the prevalence of intestinal parasites and especially of intestinal coccidiosis, an indigenous population in San Antonio de Morichal was evaluated from July 2003 to April 2004. Stool samples obtained by spontaneous evacuation were preserved in potassium dichromate 2.5% and examined by the formalin-ether concentration method and Kinyoun staining. Of the 160 indigenous people examined, 92.5% (148 cases) were infected. Entamoeba coli (58.8%), Ascaris lumbricoides (38.8%), and Giardia lamblia (18.8%) were the most prevalent intestinal parasites. Coccidiosis prevalence was 13.1%, and cyclosporiasis was the most prevalent with 11.9% (19 cases). One subject with C. parvum oocysts and another with I. belli oocysts were diagnosed. There was no difference according to sex (p > 0.05) and age (c2 = 5.6; f.g. = 6) among individuals infected with C. cayetanensis. Of these, two cases had only diarrhea. In conclusion, a high prevalence of intestinal coccidiosis infection was found among indigenous people from this community, with C. cayetanensis as the most prevalent infection.
Coccidiosis; Cyclospora; South American Indians
Introducción
Las infecciones parasitarias en nuestro medio continúan siendo una de las principales causas de morbi-mortalidad, constituyéndose así en un importante problema de salud pública que amerita ser estudiado con seriedad 1.
Al hablar de diarreas ocasionadas por parásitos, generalmente se dirige la atención hacia los protozoarios Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, y a algunos helmintos como Trichuris trichiura, Strongyloides stercoralis y Schistosoma mansoni 2. Sin embargo, en los últimos tiempos han emergido un grupo de protozoarios esporulados que se reconocen actualmente como patógenos emergentes, encontrándose principalmente en el tracto gastrointestinal, tanto en pacientes inmunocompetentes 3,4,5 como en inmunosuprimidos 6,7,8,9,10,11. Estos son los llamados coccidios intestinales 10,12,13.
Los coccidios intestinales son protozoarios tisulares obligatorios pertenecientes a la familia Eimeriidae, no obstante, el término se aplica comúnmente para designar a los parásitos Apicomplexa que parasitan el sistema gastrointestinal de hospedadores vertebrados e invertebrados. Los coccidios intestinales se agrupan en varios géneros de los cuales tres de ellos (Isospora, Cryptosporidium y Cyclospora) son considerados patógenos para el hombre 12,13.
Para el reconocimiento de los coccidios intestinales la base común es la identificación de los ooquistes eliminados en las heces, para lo cual se han empleado diversas técnicas como el estudio en fresco, métodos convencionales de concentración, y finalmente preparación de frotis fecales para realizar tinciones a organismos ácido resistentes como el Ziehl-Neelsen modificado o tinción de Kinyoun 2,12,13. Las técnicas utilizadas con el fin de la identificación son similares, sin embargo, existen algunas diferencias entre los tres géneros que deben considerarse al realizar el diagnóstico. La principal corresponde al tamaño de los ooquistes, ya que el de Cyclospora mide de 8 a 10µm de diámetro mientras que el de Cyclospora parvum de 4 a 6µm. Por su parte el ooquiste de Isospora belli puede llegar a medir entre 25 y 30µm de longitud 12,13,14.
En los últimos años se han logrado avances notables en el conocimiento de la etiopatogenia y manejo de las diarreas de origen parasitario. A pesar de ello, el hallazgo de nuevos agentes etiológicos que se suman a los ya conocidos es motivo de preocupación, sobre todo en los pacientes desnutridos e inmunosuprimidos portadores del VIH. Por otro lado, las condiciones socioeconómicas precarias de algunos sectores de la población venezolana, así como el resto de los países subdesarrollados son factores que pueden predisponer la adquisición y desarrollo de enfermedades parasitarias; de allí, el interés de conocer la importancia de los coccidios intestinales como agentes involucrados en la producción de patologías gastrointestinales en los humanos, razón por la cual es motivo de investigaciones en diferentes países del mundo 4,15,16,17,18.
Considerando que existen pocos estudios realizados en Venezuela 6,11,18 y particularmente en el Estado Bolívar 3,10,19,20, se decidió realizar una investigación coproparasitológica con el objetivo de determinar la prevalencia de parásitos intestinales y en especial de coccidios en una población indígena del Estado Bolívar, para así aportar nuevos datos epidemiológicos que sirvan de referencia para realizar otras investigaciones, que permitan actualizar los conocimientos sobre las infecciones ocasionadas por coccidios intestinales en la región.
Materiales y métodos
Tipo de estudio
El estudio fue de tipo transversal y consistió en una evaluación coproparasitológica de habitantes de una comunidad indígena al sur del estado Bolívar, Venezuela, entre julio 2003 y abril 2004.
Área de estudio
La comunidad Pupu Yamu (San Antonio del Morichal) está ubicada en el Municipio Autónomo Gran Sabana, al sur del estado Bolívar, Venezuela. Al norte limita con Santa Elena de Uairén, por el sur con Brasil; al este con la zona de Reclamación; y al oeste con el Municipio Raúl Leoni. Está ubicada a 4º 37' latitud norte y 61º 08' longitud oeste al sur del Estado Bolívar a 1.260 metros sobre el nivel del mar. Su población es indígena y mayoritariamente está constituida por la etnia Taurepan. Según el censo realizado en el área la población actual es de 400 habitantes.
La comunidad cuenta con una carretera de tierra y piedra de 12 kilómetros de longitud que la conecta con Santa Elena de Uairen. A 3 kilómetros de la comunidad se encuentra la vía internacional (asfaltada) que une a Venezuela con la Republica Federativa del Brasil.
Las principales actividades económicas son la agricultura que en su mayoría es netamente de subsistencia. Existen pequeños grupos de personas que ocupan cargos en organismos gubernamentales como la Alcaldía, trabajando como obreros. También un 5,0% de la población se dedica a trabajos de artesanía y otros pocos a actividades de minería. La comunidad es de tipo rural, carece de servicios básicos como agua potable.
Universo y muestra
El universo lo constituyeron los 400 habitantes de la comunidad y la muestra, de tipo voluntaria e intencional, estuvo formada por todas las personas que aceptaron participar y que eran residentes permanentes en la comunidad. Se excluyeron aquellos habitantes que estuvieron recibiendo alguna droga antiparasitaria en el momento del estudio o durante 1 mes antes del mismo.
Para motivar la participación de las personas se realizaron conversaciones con las autoridades de la comunidad y posteriormente se dictaron charlas a toda la población.
Recolección de datos
Datos de identificación y epidemiológicos
De cada habitante participante se investigaron datos de identificación y epidemiológicos de interés. Los mismos fueron anotados en una ficha de recolección de datos.
Recolección de heces
Se les explicó a los habitantes el procedimiento para la recolección de las heces y luego se les entregó el envase recolector apropiado.
Análisis de las muestras fecales
Una vez obtenidas las heces por evacuación espontánea se procedió a preservar de 1 a 2 gramos en viales con 3ml de Dicromato de Potasio 2,5%. Tras la colocación las heces se emulsionaron con un palillo de madera. Cada vial fue identificado mediante un código según la ficha de recolección de datos. Posteriormente las muestras fueron trasladadas al laboratorio de Parasitología de la Escuela de Ciencias de la Salud de la Universidad de Oriente, Núcleo Bolívar en Ciudad Bolívar.
Para el análisis se aplicaron a cada muestra las técnicas de formol éter del preservado y coloración de Kinyoun del sedimento obtenido después de la concentración con formol-éter. Para ambas técnicas se siguió la metodología descrita por Botero & Restrepo 21.
De cada muestra se realizaron dos frotis, los cuales fueron observados por dos personas diferentes, en busca de ooquistes ácido-resistentes compatibles con la morfología de Cyclospora cayetanensis, C. parvum y/o I. belli.
En caso de observarse ooquistes se realizaron las mediciones respectivas usando un microscopio con micrómetro ocular.
Análisis de los datos
Los resultados se analizaron mediante frecuencias relativas utilizando la distribución normal. La prevalencia se estimó según Morales & Pino 22. Se aplicó la prueba ji al cuadrado (c2) con corrección de Yates, con un intervalo de confianza del 95,0% para determinar la relación entre parasitosis y edad 22.
Consideraciones éticas
Este trabajo fue aprobado por la Comisión de Tesis de la Escuela de Ciencias de la Salud, Universidad de Oriente, quien evalúa factibilidad, pertinencia, rigor científico y aspectos éticos de cada proyecto sometido a consideración. Todos los participantes del estudio dieron su consentimiento por escrito. Además, se realizaron exámenes coproparasitológicos en toda persona que así lo solicitó aunque no fueron incluidas en este estudio. Los resultados de los exámenes realizados fueron entregados a cada persona, así como un informe a las autoridades sanitarias competentes para que aplicaran el tratamiento adecuado.
Resultados
Se realizó un estudio coproparasitológico de julio de 2003 a abril de 2004, donde fueron evaluadas 160 muestras de heces de igual número de habitantes provenientes de la comunidad indígena San Antonio del Morichal, municipio Autónomo Gran Sabana, Estado Bolívar, lo que representó el 40,0% de la población total.
De los habitantes estudiados el 50,0% pertenecía al grupo de edad de 0-9 años, seguido del grupo de 10-19 años con un 27,5% (Tabla 1).
La prevalencia de parasitosis intestinal fue de 92,5% (148 casos). Los protozoarios resultaron más comunes que los helmintos, destacando Entamoeba coli (58,8%) y G. lamblia (18,8%). Entre los helmintos los más prevalentes fueron Ascaris lumbricoides (38,8%) e Hymenolepis nana (10,0%) (Tabla 2).
La prevalencia global de coccidios intestinales fue de 13,1%, siendo C. cayetanensis el más prevalente (11,9%). Sólo se diagnosticó un caso de C. parvum y otro de I. belli (Tabla 2).
Con relación a la distribución según la edad y el sexo de los 19 casos de C. cayetanensis, se evidenció que el mayor número de casos ocurrió en el sexo masculino (57,9%), pero esa diferencia no fue significativa (p > 0,05). Todos los casos se observaron en menores de 20 años, siendo el grupo de 0 a 9 años el más afectado con 68,4% (c2 = 5,6; g.l.: 6) (Tabla 3).
En cuanto a los parásitos asociados en los 19 casos con ciclosporiosis, los protozoarios resultaron más frecuentemente asociados, destacando E. coli con 89,5%; mientras que entre los helmintos, A. lumbricoides fue el más comúnmente asociado con 36,8% (Tabla 4).
De los 19 habitantes infectados con C. cayetanensis solamente 2 (10,5%) tenían diarrea en el momento del estudio.
Discusión
La elevada prevalencia de parasitosis intestinal encontrada (92,5%) coincide con resultados obtenidos en comunidades rurales e indígenas de Venezuela y del Estado Bolívar 23,24.
La prevalencia de coccidios intestinales determinada (13,1%), fue similar a la señalada en otras comunidades de Latinoamérica 4,18. Cuando son evaluados grupos de riesgos como pacientes con diarrea, menores de 5 años o inmunocomprometidos esas cifras han sido mayores, como lo demuestran diversos estudios realizados en países del continente 9,16,25 y Venezuela 6,25,26. No obstante, en comunidades indígenas son pocos los datos disponibles. En niños indígenas del Altiplano boliviano, Esteban et al. 15 establecieron una prevalencia para C. parvum de 31,6%, siendo ésta una de las cifras más elevadas que han sido señaladas en cualquier parte del mundo, incluso mayor que en pacientes inmunocomprometidos 8,10,27.
Los trabajos previos realizados en diversos grupos de poblaciones del Estado Bolívar 10,21,28, Venezuela 26 habían señalado a C. parvum como el coccidio intestinal más común, lo cual contrasta con los hallazgos aquí obtenidos, ya que C. cayetanensis fue el más prevalente. Chacín-Bonilla & Sánchez-Chávez 24 determinaron 8,8% de prevalencia de Criptosporidiosis entre amerindias al occidente de Venezuela, contrastando con el 0,6% (1 caso) determinado en la presente investigación. En el Estado Bolívar, Abed et al. 28 encontraron 2,1% de prevalencia para C. parvum, siendo éste el único coccidio diagnosticado. Este hallazgo también difiere del encontrado en el presente estudio.
La prevalencia obtenida para C. cayetanensis (11,9%) fue superior a las señaladas en otras comunidades de Venezuela y América Latina. En pacientes con SIDA, Chacín-Bonilla et al. 26 determinaron una prevalencia de 9,8% y en niños menores de 5 años con diarrea de 5,3%. Mientras que en una comunidad suburbana del Estado Zulia apenas el 6,1% de los 212 sujetos evaluados estaba parasitados con C. cayetanensis 18.
En el Estado Bolívar los pocos estudios realizados sobre C. cayetanensis muestran prevalencias también inferiores a las aquí encontradas. En niños desnutridos de Ciudad Bolívar, Aristizabal 29 determinó 3,6%; mientras que en una comunidad rural la misma autora encontró 5,6%. De 30 niños en edad escolar del área urbana en Ciudad Bolívar, la prevalencia no superó el 10,0% 5. En pacientes atendidos en dos centros asistenciales del Estado Bolívar se encontró una prevalencia de 2,2% 10.
Con relación a la edad de los 19 habitantes infectados con C. cayetanensis, el 68,4% de los casos ocurrieron en menores de 10 años coincidiendo con otros estudios que señalan una mayor frecuencia en niños 16,20. Con relación al sexo los varones fueron más afectados aunque esa diferencia no fue significativa, coincidiendo con los resultados de otros autores 5,22.
Los 19 casos de ciclosporosis estaban asociados a otros parásitos intestinales, principalmente otros protozoarios, donde destacó E. coli. En el estudio de Abed et al. 28 este protozoario también fue el parásito más comúnmente asociado, de hecho E. coli fue el enteroparásito más prevalente en ese estudio.
Sólo dos de los habitantes con C. cayetanensis tenían diarrea. El hallazgo de individuos infectados sin ningún tipo de sintomatología ha sido señalado en elevado porcentaje por otros autores 17,18,22.
Por otro lado, la baja prevalencia de Isosporiosis (0,6%) coincide con estudios realizados en el Estado Bolívar 3,10. Otros autores han determinado prevalencias mayores de este coccidio en Venezuela pero en pacientes VIH(+)/SIDA 11,30.
En conclusión, se determinó una prevalencia de coccidiosis intestinales en indígenas de San Antonio del Morichal de 13,1%, siendo C. cayetannesis el más común con 11,9%. A pesar de que el reducido número de casos diagnosticados no permite emitir conclusiones definitivas con relación a la distribución por edad y sexo se puede sugerir que no hay diferencias en cuanto al sexo en los infectados con C. cayetanensis, siendo los niños menores de 10 años los más afectados.
Otros estudios son necesarios para evaluar la relevancia clínica de la infección por estos coccidios, principalmente C. cayetanensis, así como determinar los aspectos epidemiológicos de la ciclosporiosis en esta comunidad indígena del Estado Bolívar.
Colaboradores
Y. Blanco, E. Cabello, R. Devera participaron en todas las salidas del trabajo de campo, actividades de laboratorio y análisis de datos. E. Cabello y Y. Blanco elaboraron un manuscrito previo que fue revisado y modificado por R. Devera, quien se encargó de adaptar el trabajo para Cadernos de Saude Pública. La versión final del artículo fue revisada y aprobada por los otros dos autores.
Agradecimientos
A José Gregorio Álvarez y Pedro Emilio Maitan por su asistencia técnica. A Patricia Colón por su participación en la recolección de las muestras fecales. Trabajo parcialmente financiado por el Consejo de Investigación de la Universidad de Oriente. Proyectos CI-2-0407-1130/03 y CI-2-0407-1165/04.
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Dirección para correspondencia
R. Devera
Grupo de Parasitosis Intestinal, Departamento de Parasitología y Microbiología, Escuela de Ciencias de la Salud, Universidad de Oriente, Núcleo Bolívar
Av. José Méndez, Ciudad Bolívar, Estado Bolívar, Venezuela. 800-1A
RodolfoDevera@hotmail.com
Recibido el 01/Feb/2005
Versión final presentada el 31/May/2005
Aprobado el 03/Jun/2005