REVISÃO REVIEW
O Sistema de Informação Hospitalar e sua aplicação na saúde coletiva
Hospital Information Systems and their application in public health
Sonia Azevedo Bittencourt; Luiz Antonio Bastos Camacho; Maria do Carmo Leal
Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil
RESUMO
O trabalho teve como objetivo levantar a produção científica das aplicações dos dados do Sistema de Informação Hospitalar do SUS (SIH/SUS) em análises de questões relevantes de Saúde Coletiva. Para a busca de artigos publicados em revistas científicas no período de 1984 a 2003, foram consultadas bases de dados e sites de instituições que oferecem pós-graduação stricto sensu em saúde pública para a busca de dissertações e teses. Foram encontradas 76 publicações, que foram classificadas em cinco categorias com diferentes vertentes de análise. Embora o SIH/SUS tenha cobertura incompleta e incertezas quanto à confiabilidade de suas informações, a variedade de estudos aliada a resultados que mostraram consistência interna e coerência com os conhecimentos atuais, reforça a sua importância e a necessidade de entender os seus pontos fortes e fracos.
Avaliação dos Serviços; Sistemas de Informação Hospitalar; Registros Hospitalares
ABSTRACT
The objective of this study was to survey the scientific production of applications for data from the Hospital Information System of Brazil's Unified National System (SUS) in analyses of relevant Public Health issues. To find articles published in scientific journals from 1984 to 2003, the authors consulted the SciELO, MEDLINE, and Virtual Public Health Library databases. To locate monographs, theses, and dissertations, the authors consulted the websites of institutions providing Master's and doctoral courses in Public Health. A total of 76 articles were identified for the reference period, and they were classified into five categories with different analytical approaches. Although the Hospital Information System in the SUS has incomplete coverage and there are uncertainties about the reliability of its data, the range of studies showed internal consistency with current knowledge, reinforcing the system's importance and the need to understand its strengths and weaknesses.
Services Evaluation; Hospital Information Systems; Hospital Records
Introdução
No Brasil, nas últimas décadas, vem se ampliando o interesse em utilizar bancos de dados originados, de forma rotineira, pelos serviços de saúde, como ferramenta na elaboração de políticas de saúde e no planejamento e gestão de serviços de saúde. Algumas condições contribuíram para tal aproximação: (a) a implementação da descentralização das ações do setor saúde, definindo prioridades nos níveis estaduais e municipais, desencadeada pelas Normas Operacionais de 1993 e 1996, e (b) a democratização do uso da informática no Brasil imprimindo uma grande facilidade de acesso ao uso de informações geradas pelo sistema em todo território nacional. Somam-se a isso as reconhecidas vantagens dos dados administrativos de saúde de disponibilizarem um grande volume de informações com reduzido tempo entre a ocorrência do evento e seu registro, sem custos adicionais 1,2.
Entre os dados administrativos de saúde disponíveis no país, encontra-se o Sistema de Informação Hospitalar do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS), o único de abrangência nacional, que tem origem nas Autorizações de Internação Hospitalar (AIH), destinadas ao pagamento das internações de hospitais públicos e privados conveniados ao SUS. Com as vantagens de fornecer informações diagnóstica, demográfica e geográfica para cada internação hospitalar ampliaram a possibilidade de produção de conhecimento no campo da Saúde Coletiva 3. No ano de 2003, o sistema cobriu em torno de 12 milhões de internações em cerca de 6 mil unidades hospitalares distribuídas em todo o país (http:www.datasus.gov.br/tabnet/ tabnet.htm, acessado em 29/Jun/2004).
Se por um lado o SIH/SUS é um dos sistemas de informações mais utilizadas entre os diversos níveis de gestão dos serviços de saúde, por outro, o seu emprego está associado, sobretudo, ao repasse de recursos 4,5. Um passo importante para a ampliação das potencialidades científicas e tecnológicas no âmbito dos serviços hospitalares é conhecer quem são os usuários da base do SIH/SUS, quais informações procuram e como as utilizam.
O presente trabalho levanta a produção científica envolvendo aplicações dos dados do SIH/SUS na Saúde Coletiva com o propósito de sintetizar as vantagens e limitações dessa base de dados para fins de análises de questões relevantes na área.
Método
Para a busca de artigos publicados em revistas científicas no período de 1984 a 2003, foram consultadas as bases de dados SciELO (Scientific Electronic Library Online), MEDLINE e Biblioteca Virtual de Saúde Pública, sites de instituições que oferecem pós-graduação stricto sensu em saúde pública para a busca de dissertações e teses e verificadas bibliografias de artigos identificados segundo as fontes mencionadas. Nas buscas eletrônicas se empregaram os seguintes descritores: registros hospitalares, sistema, informação, morbidade e mortalidade hospitalar, hospital, internação, avaliação de serviço de saúde.
Os trabalhos identificados foram classificados em cinco categorias com diferentes vertentes de análise. Duas delas eram referentes ao tipo de dados e seu uso: (1) qualidade das informações do SIH/SUS; (2) estratégias para potencializar o uso das informações para a pesquisa, gestão e atenção médico-hospitalar. As outras três compreendiam os campos de ação da Saúde Coletiva no âmbito dos serviços de saúde: (3) descrição do padrão da morbidade-mortalidade hospitalar e da assistência médica prestada; (4) vigilância epidemiológica e validação de outros sistemas de informação em saúde; (5) avaliação do desempenho da assistência hospitalar.
Resultados
Foram localizados 76 trabalhos no período estudado, estando 3,9%, 10,5%, 34,2%, 19,7% e 31,7% classificados, respectivamente, nas categorias 1, 2, 3, 4 e 5. Do levantamento realizado, 1,3% das publicações foi oriunda da década de 80, 29,0% foram da década de 90 e só no ano de 2000 ocorrem vinte publicações, relativas a 38,0% da década. A partir daí a produção diminuiu, encontrando-se apenas 12 textos no ano de 2003.
Os artigos envolveram 141 profissionais vinculados a 18 instituições de ensino e pesquisa, sendo duas internacionais, e a 12 serviços de saúde dos diversos níveis de gestão. Em 31 trabalhos houve parcerias entre instituições, que em 18 deles envolveu universidades e institutos de pesquisa e os serviços de saúde. A origem institucional dos autores concentrou-se na Fundação Oswaldo Cruz (especialmente a Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca) e na Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo.
Sobre o tema foram desenvolvidas dez dissertações de mestrado, nove teses de doutorado que produziram 14 artigos científicos, que juntos com mais 38 artigos foram aplicados em dez periódicos de circulação nacional, principalmente na revista Epidemiologia e Serviços de Saúde do Ministério da Saúde. Desses, cinco artigos foram publicados em revistas pertencentes à área clínica. E apenas dois artigos foram publicados em revista internacional. Os tipos restantes de publicações incluíram capítulos de livro, CD-ROM e relatórios.
Nos trabalhos analisados, os temas predominantes foram: violência (13), com ênfase nos acidentes, seguido das doenças infecciosas e parasitárias (12), com grande diversidade de subtemas, e doenças crônicas (10). Dezenove trabalhos abordaram as informações da AIH relativas a várias doenças em um mesmo artigo.
Os trabalhos de abrangência nacional, macrorregional ou estadual foram mais freqüentes (58,1%) do que os de referência municipal (41,9%). Destes, 96,7% se referiam aos municípios localizados na Região Sudeste. Apenas dois estudos utilizaram a variável Código de Endereçamento Postal (CEP) do paciente.
Na primeira vertente qualidade das informações foram realizados três estudos para medir a confiabilidade dos dados do SIH/SUS 6,7,8. Por intermédio de método semelhante, foram comparados dados da AIH com os correspondentes registrados em prontuários de pacientes internados em hospitais conveniados ao SUS.
O estudo mais completo foi conduzido na década de 80, antes da criação do SUS 6, quando se observou uma grande variação na confiabilidade das diferentes variáveis da AIH. Dados como idade, sexo, tempo de permanência, procedimento realizado, óbito (exceto perinatal), nascido vivo e transferências apresentaram confiabilidade alta. Entretanto, tipo de admissão, composição da equipe cirúrgica e serviços auxiliares diagnósticos e terapêuticos apresentaram confiabilidade menor. Para os diagnósticos principais mais freqüentes foi observado que o grau de concordância variava com a natureza do problema médico. De um modo geral, ela foi mais elevada para os diagnósticos codificados com três dígitos em comparação com os de quatro dígitos. Destacou-se também a grande freqüência de diagnósticos inespecíficos e residuais, indicativo da pouca precisão na codificação da doença.
Mathias & Soboll 7 classificaram o campo de diagnóstico principal de forma mais agregada, ou seja, em agrupamentos da Classificação Internacional de Doenças, e concluíram da mesma forma que Veras & Martins 6 que a confiabilidade do diagnóstico principal variava de forma relevante, com alguns diagnósticos apresentando maiores problemas. Um outro exemplo é o estudo da qualidade de informações da AIH sobre o infarto agudo do miocárdio 8, em que idade, sexo, diagnóstico principal, procedimento, intervenções e motivo de saída apresentaram reprodutibilidades satisfatórias. Esta pesquisa ainda encontrou para uma mesma internação elevada concordância interna entre diagnóstico principal e procedimento. Um problema detectado pelos três estudos 6,7,8 refere-se ao elevado sub-registro da variável diagnóstico secundário.
Na segunda vertente, estão as publicações que tiveram como foco potencializar o uso das informações do SIH/SUS na condução de pesquisa, na gestão e na atenção médico-hospitalar. Vários artigos 9,10,11 ao descreverem os objetivos, instrumentos, fluxo de documentos, indicadores, abrangência e desempenho do SIH/ SUS contribuíram para o entendimento da base de dados do sistema. Merece destaque a utilização das informações do SIH/SUS, em conjunto com outras bases de dados nacionais, no desenvolvimento de metodologias e na escolha de indicadores para explicitar as desigualdades em saúde 12. Há um texto que trata das principais questões metodológicas relacionadas ao estudo da mortalidade hospitalar, que é o indicador de desempenho da assistência mais utilizado 13. Alguns trabalhos apresentaram novos métodos para superar limitações do banco de dados do SIH/SUS, por exemplo, a compatibilização da AIH tipo 1 e AIH tipo 5, permitindo avaliação mais confiável da mortalidade hospitalar, tempo de permanência e custos no caso das internações de longa permanência 14. Outros apresentaram métodos para integrar em um banco de dados, três arquivos diferentes do SIH/SUS, com o propósito de analisar conjuntamente as variáveis do paciente, do processo da assistência e dos profissionais que prestaram serviços 1. Recentemente, foi testado o método de relacionamento probabilístico como uma alternativa para avaliar a concordância entre a informação de internação hospitalar obtida por meio de inquérito domiciliar e o registro da referida informação na base de dados do SIH/SUS 15.
Na terceira vertente, estão aqueles que a partir das informações da AIH tiveram como objetivo descrever a morbidade hospitalar e a assistência médica prestada. As análises focalizaram as mudanças no comportamento da morbi-mortalidade hospitalar ao longo do tempo 16,17 e as comparações das causas de internações por regiões geográficas 12,18,19,20,21,22,23.
Para um determinado período de tempo ou localidade específica, outras análises centraram-se na descrição das internações por grupos etários 24,25,26,27,28, causas 29,30,31,32,33,34, 35,36,37,38 e procedimentos de alta complexidade 39,40.
Mais recentemente no Brasil, o Projeto Carga de Doenças utilizou as informações do SIH/ SUS para calcular o indicador Anos de Vida Perdidos Ajustados por Incapacidade (AVIPAI) de inúmeros agravos e seqüelas 41.
A quarta vertente congrega publicações que avaliaram o SIH/SUS como fonte complementar de dados da Vigilância Epidemiológica e de validação de outros sistemas de informação em saúde. Destaca-se o estudo de Melione 42, propondo metodologia que disponibiliza informações do SIH/SUS de forma desagregada por localidade, para desencadear ações imediatas de saúde entre os egressos de internações. Diversos estudos avaliaram a aplicabilidade do SIH/SUS para complementar as informações de outros sistemas, e obter a magnitude e a distribuição de doenças na população de forma mais fidedigna. Entre eles, estão os estudos comparando informações produzidas pelo SIH/SUS com as registradas no Sistema de Informações de Agravos de Notificação (SINAN). Foram identificados problemas no SIH/SUS para monitorar febre amarela 43, sarampo em adultos 44, meningite tuberculosa, hepatites A e B 45, e para fornecer dados para preenchimento do formulário de vigilância epidemiológica das infecções hospitalares 46. Todavia, os resultados apontaram grande potencialidade do SIH/SUS para monitorar tuberculose pulmonar, hanseníase, meningite meningocócica 5,45, dengue, leishmanioses visceral e cutânea 43, doenças imunopreviníveis 44, cólera, febre tifóide e leptospirose 47. Para sífilis congênita os resultados divergem: enquanto Moreira 5 concluiu que existe ausência de informação tanto no SINAN como no SIH/SUS, Silva Jr. et al. 45 apontaram o SIH/SUS como tendo grande potencialidade para a vigilância de sífilis congênita.
Quanto à síndrome de imunodeficiência adquirida (AIDS) o estudo de Silva Jr. et al. 45 identificou um excesso de internações, atribuído às reinternações, e concluíram que os dados originados do SIH/SUS e do SINAN são coerentes. Estudos mais detalhados de Ferreira & Portela 48 e Ferreira et al. 49, comparando amostra de AIH de pacientes com AIDS, por nome e data de nascimento, com os dados do SINAN, apontaram elevado grau de subnotificação (42,0%) entre os casos notificados ao SINAN, associado aos aspectos estruturais e organizacionais dos hospitais que não dispõem de serviços de epidemiologia hospitalar.
Na mesma linha de investigação está o trabalho de Schramm 50 que avaliou o SIH/SUS como fonte de informação de nascidos vivos/ mortos e óbitos infantis para estimar a natimortalidade e mortalidade neonatal hospitalar, e o trabalho de Almeida & Alencar 51 mostrando, da mesma forma que Schramm, que o SIH/SUS pode ser a melhor estratégia para captação de nascidos vivos, em áreas de baixa cobertura do Sistema Nacional de Nascidos Vivos (SINASC). Tanto o trabalho de Gomes 52, que abrangeu os Estados de São Paulo, Paraná, Pará, Ceará e Mato Grosso, como o de Almeida 53, no do Rio de Janeiro, concluíram que o SIH pode ser utilizado como fonte complementar para identificação de mortes maternas não informadas pelo Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM).
Andrade e Mello-Jorge 54 avaliaram a concordância das diversas fontes de informação sobre ocorrência e conseqüências dos acidentes de transporte terrestre ocorridos em Londrina, Paraná. Após investigação nos Boletins de Ocorrência da Polícia Militar, Comunicações de Acidentes de Trabalho, notícias na grande imprensa e entrevistas com os familiares, os autores concluíram que, embora a informação da AIH apresentasse concordância regular, ela foi de melhor qualidade que as fornecidas nas declarações de óbitos.
Na quinta vertente, estão os trabalhos que avaliaram a assistência hospitalar. Tendo como pressuposto que o cuidado hospitalar é conseqüência das características do paciente e da adequação do tratamento 55, os autores, por intermédio de diferentes métodos, procuraram entender as variações no desempenho dos hospitais. Os trabalhos contemplaram diferentes dimensões do desempenho de serviços de saúde, a saber, efetividade, adequação, acesso e eficiência 56.
Entre os indicadores de efetividade, o mais utilizado envolveu dados de mortalidade. Guerra et al. 57 detectaram uma grande ocorrência de óbitos em uma clínica especializada no atendimento ao idoso pela análise das taxas de mortalidade bruta mensal da clínica ao longo do tempo, e a comparação destas com hospitais de características similares. Ao todo, sete estudos investigaram os fatores explicativos das variações na taxa de mortalidade hospitalar. O trabalho de Martins 58, que observou que as marcadas diferenças da mortalidade entre os hospitais são explicadas em parte pela gravidade dos casos, após ajuste para idade e perfil clínico (case mix); o de Noronha et al. 59, que examinaram como o volume de cirurgias de revascularização do miocárdio (CRM) poderia afetar o risco de morrer, ajustado por idade, sexo e dias na unidade de tratamento intensivo (UTI); e o de Schramm 50 cuja análise permitiu classificar os hospitais segundo o risco materno e os resultados da assistência, e, assim, pôde identificar hospitais alvos de ações da vigilância de serviços.
Martins et al. 55, a fim de classificarem por gravidade as internações de um grupo de doenças, testaram o índice de co-morbidade de Charlson (ICC). Como a informação sobre diagnóstico secundário era deficiente, em apenas 18,6% das internações estudadas, a análise da co-morbidade ficou prejudicada, e os autores concluíram que a idade do paciente foi o preditor do risco de morrer mais importante.
Escosteguy et al. 60 verificaram que o risco de morte por infarto agudo do miocárdio aumentava se o paciente era do sexo feminino, mais idoso e internado na UTI. Por limitação do banco do SIH/SUS, os autores não puderam concluir se as variações de óbitos por natureza jurídica dos hospitais resultavam da gravidade do paciente ou da qualidade da assistência.
Bittencourt et al. 61 observaram que a idade da criança, utilização da UTI, natureza jurídica do hospital e conhecimento da etiologia da diarréia estavam associadas à excessiva taxa de letalidade hospitalar por diarréia nos menores de um ano no Estado do Rio de Janeiro.
Carvalho et al. 62 estudaram a sobrevida de pacientes em diálise ajustada por um conjunto de variáveis individuais, para avaliar a qualidade da terapia renal substitutiva em diferentes centros de diálise, localizados no Estado do Rio de Janeiro.
Para analisar as variações no acesso à assistência hospitalar e os fatores associados, técnicas sofisticadas foram aplicadas como recurso para potencializar a análise. O estudo de Pinheiro et al. 63 com base na demanda de serviços hospitalares para fratura de colo de fêmur, empregaram a técnica de alisamento espacial para conformarem mercados hospitalares. Já Costa et al. 64 analisaram se a modelagem por redes neurais artificiais e a regressão logística revelavam diferenças no acesso às internações por gravidez, parto e puerpério.
Para avaliação da adequação dos cuidados hospitalares prestados no SUS, o estudo de Pinheiro 65 testou um modelo hierárquico de decisão médica sobre tipo de parto, valendo-se de informações sobre a gestante, o médico e o hospital, obtidas do SINASC e do SIH/SUS. Já Silva 66 compatibilizou o SIH/SUS a duas bases de dados, buscando avaliar se o processo de reorientação da assistência psiquiátrica contribuiu para a desinstitucionalização na área de saúde mental.
Gouvêa et al. 67, baseados na técnica de screening analisaram séries temporais de produção de serviços hospitalares e ocorrência de eventos sentinelas, nos subsetores público, privado e universitário do SUS. Concluíram que o método pode orientar os gestores na identificação de áreas críticas para posterior revisão dos casos.
Entre os indicadores de desempenho dos serviços de saúde, encontram-se aqueles relativos aos custos da assistência médica, adotados para mensurar eficiência 56.
Vários estudos que descreveram a assistência hospitalar também enfatizaram os gastos da assistência prestada pelo SUS 12,18,19,21,23,26, 28,31,34,37,38,61. Alguns autores analisaram exclusivamente os custos das lesões e envenenamentos: um trabalho os examinou detalhadamente segundo informações disponíveis na AIH para os diferentes processos envolvidos durante a internação 68, e outros dois trabalhos aprofundaram a análise no grupo de crianças e adolescentes de Pernambuco 69 e Salvador, Bahia 70. Um quarto artigo, além da descrição dos custos, investigou os fatores que explicavam suas variações durante as internações hospitalares relacionadas à violência praticada com armas "branca" e de fogo, e por politraumatismo crânio-encefálico 71. Já Nunes 30 verificou que a elevação dos custos da assistência hospitalar dos idosos, comparada à dos mais jovens, está mais relacionada ao aumento do consumo de procedimentos hospitalares do que à realização de procedimentos mais caros. E, por fim, o trabalho de Pinto 72 verificou que a implantação do sistema de pagamento prospectivo induziu um hospital universitário a reduzir o tempo de permanência, a realizar altas precoces e internações desnecessárias.
Outra importante utilidade dos dados do SIH/SUS é a possibilidade de selecionar amostra de internações por doenças especificadas, permitindo o aprofundamento da análise com a consulta a prontuários. Como exemplos: Silva & Lebrão 73 para descreverem diversos diagnósticos odontológicos segundo sexo, idade e causa externa; Noronha 74 verificou que a inclusão de três variáveis clínicas melhorava o ajuste ao risco de morrer após cirurgia de revascularização do miocárdio, em relação apenas à utilização de variáveis da AIH, e os estudos sobre o infarto agudo do miocárdio para descrever as técnicas diagnósticas e terapêuticas empregadas e sua associação com o risco de morrer por essa enfermidade 75. Outra publicação mais recente desses autores acrescentou na análise informações sobre fatores de risco, tais como o hábito de fumar e história familiar, além da ocorrência de complicações 76. E o trabalho de Martins & Travassos 77 para estudar o impacto da inclusão de mais campos diagnósticos na AIH para definição do casemix, testando duas classificações, a Diagnosis Related Groups (DRG) e o ICC.
A possível interferência no perfil epidemiológico das internações, devido às mudanças intencionais no procedimento e/ou diagnóstico, foi sinalizada em três trabalhos. Veras & Martins 9 observaram que embora a variável procedimento apresentasse uma confiabilidade alta, no caso de discordâncias, estas favoreciam financeiramente os hospitais. Bittencourt et al. 61 e Melo 22 observaram padrões incoerentes com o perfil epidemiológico das internações estudadas e advertiram sobre a possibilidade de fraudes.
Discussão
É importante destacar o crescimento da utilização dos dados do SIH/SUS na Saúde Coletiva em número, abrangência, diversidade de conteúdos e complexidade de análise. Mesmo que um número expressivo de profissionais tenha se dedicado ao tema, as publicações foram bastante concentradas geográfica e institucionalmente.
O predomínio das análises descrevendo padrões de morbidade das hospitalizações, de certa forma indica o caráter exploratório dos estudos. A assistência médica às vítimas de causas externas foi o tema mais abordado, ainda que represente apenas 7,0% do total das internações pelo SUS (http:www.datasus.gov.br/tabnet/ tabnet.htm, acessado em 29/Jun/2004). As principais motivações dos autores foram o predomínio entre os jovens, ser passível de evitabilidade por medidas de prevenção, e o elevado custo.
A importância da emergência e da reemergência das doenças infecciosas e parasitárias se reflete na produção de artigos sobre o tema. Apesar da magnitude e gravidade das doenças crônicas no quadro nosológico brasileiro, a freqüência de trabalhos sobre doenças crônicas foi baixa.
As análises por área geográfica predominaram em nível dos estados e das grandes regiões do país, sendo ainda pouco realizados estudos desagregados por unidades espaciais menores, a despeito da possibilidade aberta pela disponibilidade da informação do código de endereçamento postal do paciente a partir de 1994.
Embora as controvérsias sobre a aplicação dos dados da base do SIH no campo de ação da Saúde Coletiva se centrem na confiabilidade da AIH, ainda são escassos os estudos a respeito. Além disso, os estudos se restringem a poucas doenças e a apenas duas áreas urbanas, limitando a generalização dos resultados.
Os maiores problemas de confiabilidade dos dados do SIH/SUS estão relacionados ao diagnóstico na internação, por conta da precariedade das informações no prontuário do paciente, dos problemas inerentes à codificação de diagnóstico pela Classificação Internacional de Doenças e às fraudes para aumentar o reembolso financeiro das internações 9. Por cautela, vários autores têm categorizado o diagnóstico principal em capítulos ou grupos de causa, em vez da condição específica, de confiabilidade ainda menor.
A intensificação do uso dos dados do SIH/ SUS tem sido acompanhada de um melhor discernimento sobre a qualidade dos dados da AIH. Restrições na utilização das variáveis diagnósticas foram destacadas pelos diversos autores. Aqui se incluem os estudos que abordaram as doenças com menos incertezas na definição de diagnóstico como fratura de colo do fêmur 63. Da mesma forma, existe uma pequena discordância sobre a realização de procedimentos como parto cesáreo 53,64,65,67. Agravos como asma, leptospirose e traumatismo crânio-encefálico (TCE) têm sido associados à baixa confiabilidade do diagnóstico. Para a asma, a dificuldade diagnóstica pode ser maior na primeira manifestação da doença e varia conforme a idade do paciente 23. A leptospirose apresenta grande número de casos com quadro clínico inespecífico 47 e o TCE apresenta problemas associados à sua definição operacional de caso, dificultando comparações no tempo e no espaço 27,36. Outros problemas referem-se aos diferentes códigos que podem ser usados para descrever a mesma condição, por exemplo, estreitamento das artérias coronarianas que causam desconforto no tórax com esforço. No caso, é correto usar o código para o sintoma (angina de peito), para o processo da doença (isquemia miocárdica) ou para a anormalidade anatômica (aterosclerose coronária). Tal fato pôde ser contornado englobando todas essas condições na categoria doença isquêmica do coração 22,31,60.
Outra questão que influencia a análise do perfil epidemiológico com base nos dados do SIH/SUS é a probabilidade da condição sob estudo levar à internação. Existem doenças em que apenas os casos mais graves e/ou associados com outras morbidades são hospitalizados como distúrbios psiquiátricos 30,66, diarréias 61, doença de Chagas 37, dengue 34,43, hanseníase, tuberculose, coqueluche, sarampo e hepatite 45. Para as doenças coronarianas 22,31,60, traumas, lesões e envenenamentos 27,32,33,38, a principal limitação reside no fato de que são freqüentemente atendidos em emergências, não sendo, portanto, incluídos na AIH. Em situação oposta encontram-se as patologias que necessariamente requerem internação como as meningites, raiva humana, tétano, sífilis congênita, difteria, febre tifóide, leptospirose, AIDS, leishmaniose visceral, cólera e fratura de colo de fêmur. Outros grupos de patologias bem representados no sistema são os cânceres 19, as doenças infecto-parasitárias (doença de Chagas 37, doenças de notificação compulsória 78) e as doenças renais em estágio final 62 que cobrem também a clientela dos seguros privados de saúde, em razão da existência de serviços especializados de referência no setor público. Para as doenças infecto-parasitárias, como a diarréia 61 e as já mencionadas 37,78, deve-se considerar também que ocorrem especialmente em localidades e/ou populações totalmente dependentes do SUS.
Ainda que seja insuficiente para conhecer a extensão na qual as várias fontes de erros operam nos diferentes registros, é preciso destacar que, desde o primeiro estudo sobre confiabilidade dos dados da AIH até hoje, muito se avançou na implantação de parâmetros de aceitação na digitação do código de diagnóstico 79. Tais procedimentos têm levado ao estabelecimento de rotinas que permitem identificar AIH com problemas e providenciar sua correção antes do processamento.
Outro fator que influencia o perfil epidemiológico obtido dos dados do SIH/SUS é a sua cobertura. No ano de 1998, a cobertura das internações pelo SUS foi de aproximadamente 75,0% das internações hospitalares, com variações entre os estados brasileiros, de 57,3% em São Paulo a 94,6% em Roraima 80. Outras duas questões de ordem administrativa afetam a cobertura das internações do SIH/SUS: (1) limite de emissão de AIH para cada estado brasileiro, estipulado em 9,0% da população residente 10, que pode ser insuficiente para cobrir todas as internações, e deixar um excedente não processado pelo DATASUS; (2) forma diferenciada de repasse de recursos financeiros entre os diferentes subsetores credenciados ao SUS: enquanto os hospitais privados, filantrópicos, municipais e estaduais recebem por intermédio do pagamento fixo por procedimento, condicionado à emissão da AIH, os federais recebem os recursos mediante orçamento e utilizam a AIH apenas para fins de controle e avaliação, abrindo, por conseguinte, a possibilidade de sub-registro das suas internações hospitalares 67.
Na segunda vertente, os trabalhos foram de natureza descritiva e com desenvolvimento analítico simples; detiveram-se em enumeração da freqüência e distribuição de determinadas causas de internação, tendo como dimensões básicas: o tempo, o espaço, os atributos pessoais e o consumo de recursos.
O estudo da tendência temporal das causas das internações permitiu aos autores levantar hipóteses sobre influências de transformações demográficas, epidemiológicas e de práticas médicas nas últimas décadas. Do mesmo modo, a análise espacial evidenciou desigualdades regionais na situação de saúde e no acesso à assistência hospitalar.
Na terceira vertente, as principais motivações para utilização do SIH/SUS como fonte de informação e para avaliar seu papel no fortalecimento da Vigilância Epidemiológica foram: grande volume de dados, oportunidade da informação, fácil acesso, reconhecida deficiência das estatísticas dos sistemas de informações epidemiológicos e necessidade de ampliação de estratégias e práticas no enfrentamento de doenças.
Entre os trabalhos publicados, predominaram aqueles que tiveram como objetivo validar as informações geradas pelo SIM, SINAN e SINASC. De modo geral os resultados apontaram que o SIH/SUS pode complementar informações, sobretudo nas regiões menos desenvolvidas do país, onde as deficiências dos sistemas epidemiológicos são mais graves.
Como as conclusões foram baseadas na simples comparação dos dados do SIH/SUS com diferentes sistemas de informação, não é possível afirmar que os casos notificados nos sistemas epidemiológicos são os mesmos informados pelo SIH/SUS, já que pode ocorrer sobreposição e interseção dos sistemas 5. Moreira 5 observou que para meningite e sífilis congênita, a compatibilidade do SINAN com o SIH/ SUS variava segundo o nível de desagregação empregada na análise.
Os resultados evidenciam o enorme potencial do SIH como sistema adjuvante da vigilância de doenças de notificação compulsória, estimulando seu uso em diversos níveis, uma vez que o SIH permite desagregação dos dados até unidade hospitalar ou CEP do paciente. É preciso enfatizar que a proposta de instituição do Cartão Nacional de Saúde (Cartão SUS) 81, que visa, entre outras questões, à integração das bases de dados de diferentes fontes, tem a vantagem de potencializar a pesquisa e o planejamento em saúde.
Inúmeras questões colocam os estudos de avaliação dos serviços hospitalares como prioritários, entre elas, mudança no perfil epidemiológico das doenças que demandam internação, custos crescentes como resultado da intensa e pouco regulada incorporação tecnológica na área de saúde, gestão não profissional e desequilíbrio receitadespesa 82. Contudo, existem resistências quanto ao uso das informações da AIH para comparar o desempenho entre hospitais. As principais argumentações referem-se à validade dos dados coletados e à ausência de importantes variáveis clínicas e de procedimentos médicos 13,83, o que limitaria o controle adequado da gravidade dos pacientes nos diferentes hospitais 84,85. Outra questão é que o critério de escolha do indicador vai depender da existência de associação medicamente plausível entre a qualidade do processo de assistência e a freqüência do resultado 13,84.
As avaliações de desempenho privilegiaram os estudos baseados na análise de resultado da assistência hospitalar. Por ser bem definida e diagnosticada sem equívoco 84, o óbito hospitalar foi a variável mais empregada. Apesar de existirem questões de ordem conceitual e metodológica a serem aprimoradas para o uso do óbito hospitalar como indicador de qualidade da assistência prestada 13, os trabalhos com diferentes níveis de sofisticação analítica apontaram que o monitoramento do óbito hospitalar pode apresentar um papel discriminador 50,58,85.
A importância dos estudos sobre o acesso para nortear políticas de organização geográfica de recursos e promover a melhor alocação da oferta de serviços foi enfatizada nos trabalhos apresentados.
De um modo geral, os trabalhos sobre os gastos com assistência médica destacaram as grandes variações nos custos segundo grupos de idade, gravidade do caso, procedimentos realizados e natureza jurídica do hospital. A associação do custo com o tempo de permanência e as diferenças regionais nos gastos da assistência hospitalar provavelmente refletem a desigualdade na complexidade tecnológica do serviço.
Por mais que a confiabilidade das informações da AIH tenha sido pouco investigada e haja necessidade de ampliar as informações da AIH sobre as características do pacientes e do processo de assistência 55, os resultados acima apontam que o ceticismo quanto à aplicação de dados administrativos na avaliação da assistência hospitalar não é totalmente justificado.
Para finalizar, serão apresentadas as limitações do formulário da AIH e/ou da estrutura dos arquivos do SIH/SUS destacadas por diversos autores como: (a) conter informação de apenas duas condições diagnósticas pode ser um problema quando se usam os dados do SIH/ SUS para estudar condições que são sub-registradas e as co-morbidades e complicações, sobretudo entre os idosos 55; (b) utilizar como unidade de análise do sistema a internação e não o indivíduo: múltiplas internações por um mesmo agravo podem levar a superestimativa da magnitude do problema de saúde, como também impedir a avaliação das taxas de reinternação e transferência, como marcadores da qualidade da assistência 67,84; (c) ausência de dados acerca das condições sociais e econômicas dos indivíduos, importantes na determinação do estado de saúde e do uso dos serviços de saúde 3. Merecem destaque os trabalhos desenvolvidos pelo sistema de informação hospitalar do Município de Ribeirão Preto que, ao cobrir todas as internações realizadas, muito contribuiu na evidência das relações entre morbidade hospitalar e as diferentes fontes de financiamento hospitalar 86,87,88. A ausência destas informações também leva à incerteza sobre a representatividade da população estudada 89; (d) a definição de normas, portarias e a política de reembolso relativas à assistência hospitalar ao mudar com o tempo definem quais serviços são pagos e, portanto, quais serão incluídos no SIH/SUS 2. Nos últimos anos, a ampliação do número de usuários permitiu a identificação de problemas que desencadearam iniciativas da Secretaria de Assistência à Saúde (SAS) do Ministério da Saúde (MS) e propiciou avanços na compreensão epidemiológica das internações hospitalares. Um exemplo é a Portaria MS/SAS n. 111 de 3 de abril de 2001 90 determinando que, nas internações de longa internação, as AIH tipo 5 passassem a conter o mesmo número e data de internação da AIH tipo 1. Tal procedimento permite acompanhar as internações de longa duração de forma mais confiável. Outro exemplo diz respeito a acidentes e violências, para os quais, a partir de 1998, a AIH passou a incluir o tipo de causa externa como diagnóstico secundário, além da natureza da lesão como diagnóstico principal (Portaria MS/SAS n. 142 de 13 de novembro de 1997) 27. Por outro lado, há casos em que procedimentos administrativos podem estar interferindo na qualidade dos dados. Para reduzir as altas proporções de parto cesáreo, a publicação da Portaria MS/GM 2.816 de 29 de agosto de 1998 91 passou a limitar o pagamento do número de cesarianas. Para se adaptar ao teto estabelecido, os hospitais conveniados poderiam estar registrando partos cesarianos como partos normais, o que enfraqueceria o valor da informação para os estudos epidemiológicos.
Se por um lado há uma cobertura incompleta das internações hospitalares pelo SIH/ SUS e incertezas quanto à confiabilidade das informações contidas no SIH/SUS, tornando controvertida sua contribuição na pesquisa, organização e avaliação da assistência médico-hospitalar, por outro lado, a variedade de estudos referidos acima aliado a resultados que mostraram consistência interna e coerência com os conhecimentos atuais, reforça a sua importância e a necessidade de entender os seus pontos fortes e fracos.
Colaboradores
S. A. Bittencourt participou da escolha do tema, busca e revisão das publicações, organização do artigo, revisão e edição final. L. A. B. Camacho e M. C. Leal participaram da escolha do tema, organização do artigo e revisão final.
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Correspondência
S. A. Bittencourt
Departamento de Epidemiologia e Métodos Quantitativos em Saúde
Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz
Av. Leopoldo Bulhões 1480
Rio de Janeiro, RJ 21041-210, Brasil
sonia@ensp.fiocruz.br
Submetido em 18/Mar/2005
Versão final reapresentada em 28/Jul/2005
Aprovado em 10/Ago/2005