ARTIGO ARTICLE
Tendências de mortalidade por câncer de boca e orofaringe no Município de São Paulo, Brasil, 1980/2002
Trends in oral cancer mortality in the city of São Paulo, Brazil, 1980-2002
Maria Gabriela Haye BiazevicI, II; Roberto Augusto CastellanosII; José Leopoldo Ferreira AntunesIII; Edgard Michel-CrosatoI
IÁrea das Ciências Biológicas e da Saúde, Universidade do Oeste de Santa Catarina, Joaçaba, Brasil
IIFaculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil
IIIFaculdade de Odontologia Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil
RESUMO
Objetivou-se descrever e explorar analiticamente tendências de mortalidade por câncer de boca e orofaringe na cidade de São Paulo, Brasil, de 1980 a 2002. Dados sobre os óbitos com esta causa básica foram levantados junto à Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados, discriminados por sexo, idade e localização anatômica. A estimação e ajuste pelo método direto dos coeficientes usaram dados de população fornecidos pelos censos de 1980, 1991 e 2000, e pela contagem populacional de 1996, realizados pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Foi observada tendência crescente da mortalidade devida ao agravo, a uma taxa anual de 0,72%. Responsável por mais de um terço desses óbitos, o câncer de língua foi a categoria com mortalidade mais elevada. Câncer de lábio, gengiva e área retromolar apresentaram tendência decrescente, enquanto orofaringe e partes não especificadas da boca e orofaringe sofreram incremento de mortalidade. O monitoramento da magnitude e tendências da mortalidade por câncer pode configurar importante implemento para o planejamento de iniciativas voltadas à redução da carga de doença em nosso meio.
Neoplasias Bucais; Mortalidade; Modelos Estatísticos
ABSTRACT
The current study assessed trends in oral cancer mortality in the city of São Paulo, Brazil, from 1980 to 2002. The official mortality information system supplied data on deaths whose underlying cause was classified as oral cancer, stratified by sex, age, and anatomic site. Death rates were estimated and adjusted by the direct method, using population data supplied by national censuses from 1980, 1991, and 2000 and a population count performed in 1996. There was an upward trend in overall cancer mortality, at a yearly rate of 0.72%. Accounting for more than one third of these deaths, tongue cancer was the main mortality category. Labial, gengival, and retromolar cancer showed a downward trend, while oropharyngeal cancer and cancer in unspecified parts of the mouth and oropharynx showed increasing mortality. Monitoring the magnitude and trends in cancer mortality can assist the planning of health initiatives aimed at reducing the disease burden from oral cancer in Brazil.
Mouth Neoplasms; Mortality; Statistical Models
Introdução
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), o câncer de boca e orofaringe são considerados os neoplasmas mais freqüentes de cabeça e pescoço, com cerca de 390 mil novos casos por ano 1. A designação comum de "câncer de boca e orofaringe" refere-se a uma categoria abrangente de localização de neoplasias com diferentes etiologias e perfis histológicos, embora majoritariamente se refira ao carcinoma epidermóide. Sua etiologia é multifatorial, integrando fatores endógenos, como a predisposição genética e fatores exógenos ambientais e comportamentais, de cuja integração pode resultar a manifestação do agravo. A doença afeta majoritariamente as pessoas com mais de 45 anos de idade e, internacionalmente, há muita variação inter e intra-regional de incidência 2.
Hamada et al. 3 afirmaram que o álcool e o tabaco seriam responsáveis por níveis de incidência de câncer bucal no Brasil comparáveis aos da Índia, país em que o risco mais elevado tem sido apontado como associado ao hábito de mascar tabaco. Também Franceschi et al. 4 classificaram informações sobre a incidência de câncer de boca e de orofaringe no Brasil dentre as mais elevadas em nível mundial; e Wünsch Filho 5 relatou taxas de incidência na cidade de São Paulo, Brasil, como sendo ainda mais elevadas que em outras cidades brasileiras. De 1997 a 1999, o número de novos casos da doença (referindo-se aos códigos C00 a C10 da Classificação Internacional de Doenças, 10a revisão 6) correspondeu a 5,7% e 2,26% de todas as neoplasias malignas (exceto tumores de pele), respectivamente para homens e mulheres na cidade de São Paulo 7.
Além de refletir o impacto diferencial dos fatores de risco, o estudo de mortalidade por neoplasias é influenciado por variações de quantidade e qualidade dos serviços de saúde. Níveis mais ou menos elevados de provisão, acesso e efetividade dos serviços de saúde podem propiciar condições mais favoráveis para a prevenção, para o diagnóstico precoce e redução de incapacidades, para a implementação dos recursos terapêuticos e um melhor prognóstico para os pacientes afetados. No entanto, o monitoramento destas dimensões, assim como o estudo da distribuição diferencial dos fatores de risco, é difícil de ser realizado em larga escala e período extenso.
Nesse sentido, o estudo de séries temporais da mortalidade por câncer de boca e orofaringe foi a estratégia empregada para caracterizar variações na carga de doença e fornecer indicações sobre possíveis fatores associados a estas variações. O presente estudo teve como objetivos descrever e explorar analiticamente a magnitude e as tendências da mortalidade por câncer de boca e orofaringe no Município de São Paulo no período de 1980 a 2002, com discriminação para sexo, diferentes grupos etários e categorias de localização anatômica.
Métodos
Foram coletados dados sobre os óbitos de pessoas residentes no Município de São Paulo, ocorridos entre 1980 e 2002, cuja causa básica foi identificada pelo Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) como sendo câncer de boca e orofaringe. Os diferentes sítios de localização anatômica das neoplasias foram identificados pela Classificação Internacional de Doenças, segundo os códigos empregados pela 9a (CID-9 8) e 10a (CID-10 6) revisões. A mudança do sistema classificatório implicou apenas alterações dos códigos empregados: câncer de lábio (140 na CID-9 e C00 na CID-10), língua (141 e C01, C02), gengiva (143 e C03), pálato e úvula (145.2 a 145.5 e C05), mucosa oral (145.0 e C06.0), vestíbulo da boca (145.1 e C06.1), área retromolar (145.6 e C06.2), glândulas salivares maiores (142 e C07, C08), amígdala (146.0 a 146.2 e C09), orofaringe (146.3 a 146.9 e C10), outras partes e partes não especificadas da boca (145.8, 145.9, 149.8, 149.9 e C06.8, C06.9, C14.8).
Os dados sobre óbitos na cidade de São Paulo foram levantados junto à Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados (SEADE), gestora do sistema oficial de informação de mortalidade no Estado de São Paulo, o qual foi recentemente avaliado como uma fonte confiável de informações 9. A contagem da população 10 realizada em 1996 e os censos demográficos realizados em 1980 11, 1991 12 e 2000 13, sob a coordenação do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), forneceram informações sobre o número de moradores na cidade de São Paulo, discriminados por sexo e grupo etário. Para os anos intercensitários, a população foi estimada pelo método da progressão geométrica 14, com ajuste anual levando em consideração as datas base estipuladas para as medidas primárias de população e o meio de cada período para o qual os coeficientes foram calculados. Todos os coeficientes descritos e analisados foram calculados usando 100 mil habitantes como base de população.
Para evitar que modificações recentes no perfil etário da população residente na cidade 15,16 interferissem na estimação de tendências e na comparação de dados colhidos em diferentes períodos, foram empregadas duas estratégias: o cálculo de coeficientes específicos por dois grandes grupos etários (60 anos ou mais e 40 a 59 anos) e o ajuste dos coeficientes por sexo e grupo etário (de cinco em cinco anos até 70 anos ou mais) segundo o método direto 14.
Visando expressar as estimativas do risco de morte por câncer de boca e orofaringe segundo medidas cuja ordem de grandeza fosse comparável à mortalidade recente na cidade, o ajuste dos coeficientes tomou como padrão a distribuição etária e por sexo da população estimada para a cidade como um todo no período mais recente (2002). Esta opção permitiu atribuir validade interna às comparações no tempo efetuadas no âmbito do presente estudo, mas não autoriza comparações diretas com coeficientes não-ajustados calculados para outras populações, outros períodos ou mesmo para coeficientes ajustados usando outros padrões de distribuição etária.
Para cada localização anatômica de câncer de boca e orofaringe, foram delineadas séries temporais para os coeficientes ajustados de mortalidade e específicos por grupo etário para ambos os sexos. A apreciação visual de tendências em representações gráficas de séries temporais é, muitas vezes, prejudicada pela rugosidade do polígono de freqüências delineado. Esta rugosidade é causada pelo movimento de variação aleatória que, em adição à tendência, se faz presente na série temporal. Para evitar que esse efeito prejudicasse a aferição visual das tendências, os gráficos delineados empregaram o recurso de alisamento por médias móveis 17 de ordem 3. Como exceção, o gráfico representando as séries cuja magnitude de mortalidade foi menos elevada (lábios, gengiva e área retromolar) empregou alisamento por médias móveis de ordem 5.
A estimação de tendências seguiu indicações metodológicas apresentadas por Antunes & Waldman 18. O cálculo das taxas de crescimento ou declínio anual utilizou o procedimento de Prais-Winsten 17 para regressão linear generalizada, o qual permite efetuar correção de autocorrelação de primeira ordem na análise de séries de valores organizados no tempo. Para efetuar controle sobre a efetividade do uso desta opção metodológica, empregou-se o teste de Durbin-Watson 17, para dimensionar a existência de autocorrelação de primeira ordem da série temporal composta pelos coeficientes anuais, como para verificar se a correção efetuada era compatível com a hipótese de resíduos de regressão com distribuição aleatória.
Este procedimento possibilitou classificar os tipos de câncer de boca e orofaringe, interpretando como crescente, decrescente ou estacionária a tendência recente de mortalidade, além de quantificar a taxa de incremento anual da medida. Para essa finalidade, avaliou-se a tendência global do período estudado, em busca de indicações de fatores estruturais que pudessem explicar a variação na mortalidade.
Para os procedimentos estatísticos foi utilizado o programa SPSS (SPSS Inc., Chicago, Estados Unidos). O estudo envolveu apenas a coleta e análise documental de dados secundários e de literatura, tendo sido aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo.
Resultados
Os coeficientes ajustados por sexo e faixa etária da mortalidade por câncer de boca e orofaringe no Município de São Paulo apresentaram tendência de incremento no período estudado. O câncer de língua foi a categoria com maior concentração de óbitos, correspondendo a pouco mais de um terço do total (Tabela 1). Câncer de orofaringe e câncer em outras partes e partes não especificadas também contabilizaram elevada participação percentual na mortalidade por câncer de boca e orofaringe. As localizações anatômicas que apresentaram menor proporção de óbitos foram mucosa oral e vestíbulo da boca.
A mortalidade global por câncer de boca e orofaringe foi em média 4,75 vezes mais elevada no sexo masculino que no feminino. O estudo de tendências indicou incremento da mortalidade global a uma taxa anual de 0,72%, e diferentes indicações para o estudo específico por localização anatômica: declínio para lábios (-8,3%), gengiva (-5,46%) e área retromolar (-3,75%); estacionária para língua, assoalho de boca, palato, glândulas salivares maiores, e amígdala; e de aumento para orofaringe (+4,51%) e partes não especificadas da boca e orofaringe (+4,44%) (Tabela 2). O reduzido número de óbitos por câncer de mucosa oral e vestíbulo da boca não permitiu a estimação de tendências para a mortalidade por esses tipos da doença.
A Tabela 3 sintetiza o estudo de tendências para os coeficientes de mortalidade específicos para os grupos etários de 40 a 59 anos e de 60 anos ou mais. De modo geral, as tendências identificadas para os coeficientes específicos por grupo etário foram consistentes com as tendências estimadas para os coeficientes ajustados por sexo e grupo etário. Apesar do crescimento identificado para a taxa global ajustada, a mortalidade por câncer de boca e orofaringe não foi estacionária apenas para o grupo de homens com idade mais elevada. Ainda a título de sublinhar indicações discrepantes, observou-se que apesar da tendência estacionária para câncer de assoalho da boca e amígdala, houve declínio significante da mortalidade nestas categorias, para o grupo etário de 40 a 59 anos.
A Figura 1 mostra as séries temporais da mortalidade por câncer de boca e orofaringe com discriminação por sexo e pelos dois grupos etários singularizados para análise. Foram destacadas para apresentação gráfica as três categorias com maior participação percentual na mortalidade por câncer de boca e orofaringe (de língua, Figura 2a; orofaringe, Figura 2b; e partes não especificadas, Figura 2c); e as três categorias com declínio de mortalidade no período (lábios, gengiva e área retromolar: Figura 3).
Discussão
O presente estudo apóia-se na premissa de que o reconhecimento de variações da carga de doença pode fornecer indicações importantes sobre fatores de modificação de risco. Esta finalidade, no entanto, pode ser dificultada pela variação no tempo da capacidade de elucidação diagnóstica e da qualidade do sistema de notificação dos óbitos. O sub-registro de mortes devidas ao câncer pode resultar da pouca exatidão na definição da causa de morte e taxas reduzidas de mortalidade pela doença podem estar associadas a uma proporção mais elevada de óbitos devidos a causas mal definidas ou não especificadas no conjunto de registro de mortes.
Não obstante, pondera-se que os dados coletados constituem a melhor informação sobre mortalidade por câncer na cidade, disponível para o planejamento dos serviços de saúde. Reforçando esta convicção, estudos recentes de demografia avaliaram como precisas ou de boa qualidade tanto as informações de população como as de mortalidade no Estado de São Paulo e na Região Sudeste do Brasil durante o período analisado 19,20.
O estudo de tendências da mortalidade por câncer é complexo e deve considerar fatores de natureza diversa. Essas tendências decerto refletem níveis diferenciais de qualidade e acesso aos serviços de saúde, além da exposição a fatores de risco e proteção. Entretanto, esses fatores também sofrem modificação de magnitude e freqüência ao longo do tempo; e a implementação de suas conseqüências potencialmente benéficas ou deletérias depende de ação cumulativa. Como resultado, seus efeitos podem afetar distintos grupos de população com mais ou menos intensidade; e a avaliação de risco específico para diferentes cortes de nascimento possibilitaria uma consideração mais extensa sobre as tendências de mortalidade. Apesar dessa ponderação, o presente estudo optou por um esquema analítico mais simples e as séries temporais foram delineadas com base em recortes transversais organizados no tempo.
Foi constatado incremento de mortalidade por câncer de boca e orofaringe na cidade de 1980 a 2002 (Tabela 2). Esta observação demanda cuidadosa consideração por parte dos serviços de saúde, pois suscita apreensões de natureza diversa. Além de ter sido considerada elevada a magnitude desta mortalidade, em comparações envolvendo dados para o contexto nacional e internacional 21,22, é presumível que a tendência crescente dos coeficientes ajustados por idade esteja associada a crescimento ainda mais elevado da mortalidade bruta. Esta observação reflete a mudança de perfil etário da população, com a crescente participação percentual dos grupos de idade mais avançada, e indica crescimento da demanda por serviços de saúde associados ao câncer de boca e orofaringe.
Do ponto de vista dos principais fatores comportamentais reconhecidos como de risco para o agravo, o registro de mortalidade crescente para a doença na cidade indica o muito que ainda há a ser feito para o controle do tabagismo e do alcoolismo, e para a redução de seus efeitos deletérios sobre a saúde coletiva. É interessante notar que a tendência global de incremento concentrou-se sobre homens com 60 anos ou mais, grupo sobre o qual pesaria com mais intensidade o tempo acumulado de exposição a esses fatores.
Estima-se que um terço da população de adultos no Brasil seja fumante 23. O consumo per capita anual de cigarros, calculado pelo quociente entre o total produzido, descontando a porção destinada à exportação e acrescendo a importação do produto, e a população com 15 ou mais anos de idade, foi avaliado como relativamente baixo na comparação com outros países, apesar de ter crescido na década de 80 24 e de 90 25. Ademais, estima-se que esses dados estariam fortemente subestimados, em função de a entrada ilegal de cigarros fabricados no país para exportação ao Paraguai atingir de 31 a 37% da comercialização do produto no Brasil 25.
No que diz respeito ao alcoolismo, sua participação no risco de neoplasias do trato aéreo-digestivo superior foi descrita no Brasil não apenas como fator independente, mas como efeito de interação com o tabaco 26. Agravando o problema do álcool como fator de risco para câncer, estudos no país têm apontado maior prevalência de fumantes entre as pessoas submetidas ao consumo habitual de bebidas alcoólicas 27. Estas observações são compatíveis com a persistência de níveis mais elevados para homens da mortalidade por câncer de boca e orofaringe, uma vez que a prevalência de consumo de bebidas alcoólicas em níveis potencialmente danosos à saúde foi descrita como sendo cerca de cinco vezes mais elevada em homens que em mulheres na cidade de São Paulo 28.
A observação de elevada magnitude e tendência crescente para a mortalidade por câncer de localizações não especificadas da boca e orofaringe é sugestiva de retardo no diagnóstico e no estabelecimento de medidas terapêuticas, devendo, portanto, ser matéria de extensa consideração para os profissionais de saúde. Vários estudos partilham esta apreensão. Kowalski 29 afirmou que, embora passível de prevenção e detectável em estágios iniciais, o carcinoma bucal não tem recebido suficiente atenção por parte da população e dos profissionais de saúde. Vanderlei et al. 30 verificaram que muitos casos são diagnosticados em estágios avançados, apesar de serem visíveis e palpáveis com facilidade.
A indicação favorável de declínio da mortalidade por câncer de lábios, gengiva e área retromolar deve servir de incentivo para a implementação dos programas de câncer de boca e orofaringe na cidade. Como os tumores nesses sítios anatômicos são os mais facilmente identificáveis durante o exame bucal de rotina, este declínio poderia estar refletindo a expansão de cobertura dos atendimentos dentários no período de estudo, no qual se assistiu a extensa reforma no sistema de saúde, com a implementação do sistema de convênios odontológicos e implantação do serviço público odontológico no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) 21,22. De modo compatível com esta observação, vários estudos 31,32 sublinham a importância do cirurgião-dentista na redução da carga da doença, através de sua participação nos esforços preventivos, antecipação do diagnóstico, orientação dos tratamentos e reabilitação dos pacientes.
Ao sintetizar indicações de literatura internacional sobre utilização de serviços de saúde, com menção especial aos recursos de diagnóstico precoce do câncer, Lorant et al. 33 apontaram a vacinação de idosos contra a gripe como uma das campanhas com menor diferencial de utilização entre os estratos sociais. Realizada anualmente na cidade de São Paulo desde 1996, a vacinação contra a gripe para pessoas de 60 anos ou mais tem atingido cobertura ponderável; e a incorporação do exame bucal nesse programa tem sido crescente desde 2001. Esta observação visa sublinhar a importância da participação do cirurgião-dentista nessas campanhas.
Ao reunir pessoas do grupo etário de maior risco para o câncer de boca e orofaringe, a vacinação contra a gripe pode constituir importante implemento para os esforços de diagnóstico precoce de lesões suspeitas ou pré-cancerígenas na boca e orofaringe e para a difusão de orientações acerca do auto-exame, em grupos de população menos susceptíveis a outras iniciativas de promoção da saúde. Não se pode, entretanto, negligenciar o risco da doença em pessoas com menos de 60 anos de idade, as quais não participam das campanhas de vacinação contra a gripe, e que deveriam ser objeto de iniciativas análogas. No que diz respeito à epidemiologia do câncer, nunca é demasiado enfatizar o valor de intervenções que podem configurar uma das raras fontes de expectativa para a reversão da tendência global de incremento da mortalidade por câncer de boca e orofaringe em nosso meio.
Conclusão
Observou-se tendência global de incremento na mortalidade (coeficientes ajustados por sexo e grupo etário) por câncer de boca e orofaringe na cidade de São Paulo, sendo que o câncer de língua foi responsável por mais de um terço desses óbitos. A observação de elevada magnitude e tendência crescente para a mortalidade por câncer de localizações não especificadas da boca e orofaringe sugere necessidade de implementar medidas visando a antecipação do diagnóstico e a introdução precoce dos recursos terapêuticos disponíveis.
Colaboradores
M. G. H. Biazevic concebeu e planejou o estudo, levantou os dados, analisou e interpretou os resultados, redigiu e revisou o texto. R. A. Castellanos orientou o trabalho e contribuiu no planejamento do estudo, na análise e interpretação dos resultados. J. L. F. Antunes apoiou a análise estatística dos resultados e colaborou no planejamento do estudo e na redação final. E. Michel-Crosato colaborou na redação e discussão dos resultados.
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Correspondência
M. G. H. Biazevic
Área das Ciências Biológicas e da Saúde
Universidade do Oeste de Santa Catarina.
Rua Getúlio Vargas 2125
Joaçaba, SC 89600-000, Brasil.
gabriela@unoescjba.edu.br
Recebido em 03/Jan/2005
Versão final reapresentada em 29/Dez/2005
Aprovado em 21/Fev/2006