RESENHAS BOOK REVIEWS

Carlos Octávio Ocké-Reis

Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada, Rio de Janeiro, Brasil. octavio@ipea.gov.br

O PÚBLICO E O PRIVADO NA SAÚDE. Heimann LS, Ibanhes LC, Barboza R, organizadores. São Paulo: Editora Hucitec; 2005. 239 pp.
ISBN: 85-271-0672-8

Em geral, critica-se nesse livro a organização do setor saúde pelo mercado, no contexto da relação contraditória público/privado, considerando que o domínio privado subtrai a natureza pública do Estado e do SUS, impedindo a radicalização de suas diretrizes no tocante à universalidade e eqüidade.

A obra está dividida em três partes, reunindo artigos de renomados autores. Teve início a partir da pesquisa Desafios para Eqüidade em Saúde na Região Metropolitana de São Paulo, elaborada pelo NISIS (Núcleo de Investigação em Serviços e Sistemas de Saúde). Ao apontar a necessidade de uma regulamentação substantiva do setor privado para garantir a eqüidade do sistema – vivificada pelos gestores do SUS e não apenas na forma difusa da lei –, esse estudo dá uma contribuição relevante para o debate setorial. Demonstra-se, concretamente, que o mercado está desregulado na principal região econômica da América Latina, favorecendo o aparecimento de resultados díspares. Mas, se esse argumento é verossímil, parece óbvio constatar que, nas atuais circunstâncias históricas, as relações mercantis do setor saúde não serão extintas por "decreto", e essa questão de fundo, que precisa ser mediada na teoria e na prática, foi apenas, em parte, abordada por essa coletânea.

Em seu ensaio de abertura, Roberto Romano descreve o processo histórico em que foram formadas as noções de público e privado, destacando que a noção de "público" foi construída durante séculos, no contexto da luta entre o Estado e a vida privada, no qual foi marcante o papel desempenhado pela Igreja nas áreas sociais. O filósofo nota que o público, entre nós, inaugura-se acolhendo práticas patrimonialistas (a gestão da política como assunto de interesse particular), de modo que "a ética do cotidiano dos políticos e da população" acabou contaminando a formação social republicana, na qual "encontra-se esta realidade da não-fusão entre o público e o estatal". Emir Sader, recapitulando a história recente brasileira, sublinha que a noção de estatal se misturou à ditadura militar, sendo, por isso, fácil "identificar o democrático com o privado e o civil". Essa ideologia foi incorporada, por assim dizer, ao discurso neoliberal nos anos 90, não só desqualificando o Estado, mas corroendo a coisa pública. Desse modo, segundo o autor, como o público e o privado são elementos contraditórios entre si, isto é, "o interesse público é determinado imediatamente em relação e em contraste com o interesse privado e vice-versa", depreende-se que assistimos a uma fragilização do primado do "público", sintetizado na sua incapacidade de regular o mercado, como contraponto à dinâmica de acumulação capitalista. Foi nesse caldo de cultura que se deu o crescimento do modelo médico-assistencial privatista na área da saúde, contemplado, paradoxalmente, adiante, na Constituição de 1988, na seção que trata da saúde. Embora o SUS tenha representado um alargamento do espaço público, no contexto da elaboração das políticas governamentais, isso se viu também, como menciona Sader, nas experiências do orçamento participativo municipal e do assentamento dos trabalhadores rurais, tendo-se avançado "na direção da socialização da política e do poder, recuperando a dimensão 'pública' da política, perdida conforme esta se converteu na negociação de interesses privados junto ao Estado e aos governos". Laura Tavares desfere uma crítica contra os diagnósticos e propostas dos organismos internacionais na área social, pois estes recomendam medidas que visam, a um só tempo, a fortalecer o mercado (subsídios à demanda) e atacar as políticas sociais universais (focalização), para privatizar os serviços coletivos básicos. Segundo a autora, essa práxis orientadora "têm sido acatada pelos governos brasileiros" e, nessa linha, é discutida a natureza privatizante da reforma do Estado, capitaneada pelo Governo Federal, no período 1995-2002. Em síntese, Tavares diz que esse tipo de "reforma" optou por não enfrentar o estrangulamento do padrão de financiamento público e por não reduzir as desigualdades mediante a implementação de "políticas de distribuição de renda e equalização do acesso a serviços públicos essenciais". Nesse curso, assiste-se, de acordo com a autora, ao movimento em direção "a um suposto setor público não-estatal ('terceiro setor'), que se responsabilizaria pela execução dos serviços que não envolvessem o exercício do 'poder do Estado', mas que deveriam ser subsidiados pelo Estado". Mesmo considerando a predominância das concepções neoliberais no debate sobre a organização das políticas e a herança de "um Estado debilitado para enfrentar os problemas sociais", Tavares propugna reconstruí-lo "como um espaço público e como uma alternativa democrática de incorporação cidadã das grandes maiorias".

Na segunda parte do livro, Gastão Wagner Campos observa que a polarização entre o público e o privado não está bem resolvida e faz um alerta: "não é possível haver caráter público do SUS sem respeitar o interesse dos trabalhadores da saúde". O autor afirma que, ao se fazer um diagnóstico sobre a ineficiência do setor estatal, muitas vezes confundido com o setor público, resvala-se para posições maniqueístas e "isso cria certo imobilismo dentro do SUS: ou são tomadas soluções pontuais para desburocratizar, ou se privatiza, semiprivatiza ou desestatiza". Não é porque um hospital é estatal – continua Campos – que o seu caráter público estaria assegurado. Paralelamente, segundo ele, a relação do SUS com as instituições filantrópicas e não governamentais é problemática, e em virtude da ausência de um processo de estatização, como visto no caso do National Health System inglês, "precisamos integrar toda essa rede, saindo do contrato e convênio tipo prestação de serviço (...) evoluindo para fórmulas tipo contrato de gestão e parcerias". De outra parte, analisa que a ANS não tem tido força para mediar um conjunto de interesses, em um quadro no qual fosse possível até pensar na existência de um mercado de planos de saúde "suplementar", e que o sistema público, entretanto, se desenvolvesse independente do crescimento do setor privado. No artigo seguinte, Nelson Rodrigues dos Santos faz um depoimento na condição de militante da reforma sanitária. Descreve a trajetória de construção do SUS, lembrando que sua gênese foi inspirada nas experiências cubana, italiana e inglesa; fala, sobretudo, dos desafios contemporâneos para se fabricar uma reforma do Estado, com a participação decisiva da sociedade civil, de forma que os eixos da integralidade, eqüidade, regionalização e responsabilização sanitária possam pavimentar um caminho virtuoso para a universalidade. Destaca a necessidade de superar o gargalo do financiamento, interditado no seu nascedouro com o desmonte do orçamento da seguridade social, "cujos 30% que foram indicados nas disposições transitórias da Constituição, dariam hoje mais que o dobro do orçamento do Ministério da Saúde". Adverte, no entanto, que, mesmo com uma elevação dos recursos, "podemos correr um 'baita' risco de aumentar os montantes de um lado e partir para um sistema que vai para a direção do sistema norte-americano, da locupletação total dos interesses da oferta dos equipamentos, dos prestadores e do corporativismo de um aparte dos profissionais que ganham por produção, do fazer o SUS". Outro alvo seria articular um modelo assistencial organizado com base nas necessidades, considerando que "a atenção básica estruturando o sistema e o PSF estruturando a atenção básica não aconteceram até hoje e não vão acontecer. O paradigma não é o modelo de atenção à saúde com base nas necessidades da população, que é o nosso objetivo maior. (...) O modelo hegemônico continua o da oferta, de quem está por detrás da oferta, principalmente da oferta da média e da alta complexidade; não há o que pensar em potência estruturante de baixo para cima". Jairnilson Paim, como dirigente influente do movimento sanitário, expõe, oportunamente, a idéia-força que temperou a primeira fase de fermentação do SUS: "estatização; intervenção; expropriação; concessão; controle". Contudo, salienta que, quando esses eixos foram confrontados na Constituição de 1988, "em função dos acordos que foram feitos, constata-se um item segundo o qual a 'saúde é livre à iniciativa privada' e outro que 'os serviços de saúde são de relevância pública'". Como poderíamos suplantar esse dilema estratégico do SUS, no sentido de fortalecer os mecanismos de regulação do setor privado? O próprio autor registra o paradoxo de o "movimento em defesa do SUS na década de 90 (...) não ter priorizado a questão do privado nas suas relações com o público, antes e depois das leis dos planos de saúde e, mesmo, da criação da ANVISA ou da ANS". Hoje, ressalta Paim, caberia investigar as possibilidades de regulação do setor privado no plano político concreto, no qual a extensão dessa regulamentação pode ser embarreirada por dois fatores: "se eu estiver correto em entender que o CONASS e o CONASEMS sejam os atores mais relevantes, dentro dessa configuração do arco de forças que defende o SUS (...), constataremos que, ao longo do período, eles têm adotado posturas pragmáticas, dentro do que consideram possível. (...) Não parecem dispostos a comprar briga com o privado, particularmente com as modalidades 'não-SUS'. (...) Isso sem falar que muitos secretários de saúde são médicos (...), e como liberais, provavelmente não vão querer entrar nessa briga". Mario Scheffer e Lígia Bahia fornecem, de outra parte, um quadro rico e detalhado, iluminando diversas passagens obscuras e conflitos político-institucionais que marcaram o período anterior e posterior à aprovação da Lei n. 9.656/1998 e à criação da ANS. E vão além, enfrentando desde questões conceituais e práticas relativas às características do mercado de planos e da regulamentação até a descrição da tensa relação público/privado, ajudando a explicar por que a regulamentação dos planos privados de saúde privilegia os ditames do mercado. Dizem os autores que "para a legislação, as relações entre os recursos públicos com planos de saúde se resumem ao ressarcimento ao SUS, toda vez que o usuário é atendido em hospital público. (...) Mas o fato é que as relações público-privado não reguladas estendem-se ao atendimento, pelo SUS, da cobertura excluída pela saúde suplementar; à compra de planos privados para funcionários públicos; à renúncia fiscal; às isenções tributárias das filantrópicas e cooperativas; ao cotidiano e às práticas dos profissionais de saúde duplamente filiados; à defesa dos interesses de médicos-empresários e fornecedores de insumos; à incorporação irracional de tecnologia, somados a outros detalhes – a exemplo do grande número de secretários municipais de saúde e lideranças do movimento médico pertencentes aos quadros das cooperativas médicas e operadoras...".

Na última parte, o estudo desenvolvido pelo NISIS abordou questões centrais da relação público/privado na Região Metropolitana de São Paulo. Cabe frisar que a difusão da aplicação do "conceito de indicador traçador" constitui-se em significativa contribuição metodológica no campo das políticas comparadas de saúde. Nessa pesquisa, foram destacados os limites impostos aos gestores, já que "as reais possibilidades de instituição do SUS" se chocam com a "lógica do mercado". Segundo os autores, "apresenta-se ao setor público de saúde da Região um duplo desafio: ampliar o acesso aos serviços de saúde cumprindo os objetivos da seguridade social; e regular de 'fato' o setor privado". Porém, o cumprimento desse último objetivo, pelas instituições que estão na base do sistema, não parece ser tão trivial. Relata-se que "o princípio da universalidade é bem aceito por todos. (...) Para os secretários municipais este princípio funciona como salvo-conduto para a não-existência de mecanismos de regulação e controle do setor suplementar", evidenciando a "baixa capacidade de governança no setor, menos pela falta de instrumentos, e mais em razão do desenvolvimento histórico e cultural das práticas de gestão pública, que acabam orientadas pela lógica dos interesses privados". São esses mesmos interesses que explicam a combinação, perversa, de três fatores que parecem desafiar a regulação por meio da ação dos gestores com vistas à eqüidade do sistema. Segundo os autores, de um lado, o setor privado não vende com exclusividade no mercado (vende também para o SUS), e de outro, os hospitais universitários com alta tecnologia médica introduziram a prática de venda de seus serviços no mercado. Finalmente, observam um mix na demanda, que "ocorre nos serviços de urgência/emergência, na dispensação de medicamentos e nos serviços de alta complexidade utilizados pelos beneficiários de planos de saúde na rede SUS, (...) em razão da natureza excludente e mercantil do setor suplementar".

De forma geral, encontram-se nessa obra argumentos consistentes para fundamentar as críticas ao mercado e talvez por isso se torne referência obrigatória para os interessados na regulamentação do setor privado e na melhoria do financiamento e gestão do SUS, em direção a uma práxis regulatória publicista.