ARTIGO ARTICLE
Auto-avaliação da saúde bucal entre adultos e idosos residentes na Região Sudeste: resultados do Projeto SB-Brasil, 2003
Self-rated oral health among Brazilian adults and older adults in Southeast Brazil: results from the SB-Brasil Project, 2003
Divane Leite MatosI, II; Maria Fernanda Lima-CostaI, II
INúcleo de Estudos em Saúde Pública e Envelhecimento, Centro de Pesquisas René Rachou, Fundação Oswaldo Cruz/Universidade Federal de Minas Gerais, Minas Gerais, Brasil
IIPrograma de Pós-graduação em Saúde Pública, Universidade Federal de Minas Gerais, Minas Gerais, Brasil
RESUMO
O objetivo deste estudo foi verificar quais fatores de predisposição e facilitação, da condição de saúde bucal, de necessidade de tratamento e de comportamento estão associados à auto-avaliação da saúde bucal entre adultos (35-44 anos) e idosos (65-74 anos) residentes na Região Sudeste do Brasil. Fizeram parte deste trabalho 3.240 pessoas participantes do Projeto SB-Brasil/Região Sudeste. As características daqueles que avaliaram a sua saúde bucal como ótima ou boa foram comparadas às daqueles que avaliaram como regular, ruim ou péssima. No modelo final, as características independentemente associadas à melhor auto-avaliação da saúde bucal entre os adultos foram renda domiciliar per capita > R$ 181,00, não necessidade atual de tratamento odontológico, município de residência com mais de 50 mil habitantes e visita ao dentista há > 3 anos. Entre os idosos foram: renda domiciliar per capita > R$ 181,00, não necessidade atual de tratamento odontológico e possuir entre 1 a 19 dentes. Nossos resultados confirmam estudos de outros países, mostrando a existência de associações entre auto-avaliação e fatores de predisposição e facilitação, condição de saúde bucal, necessidade de tratamento e comportamento.
Saúde Bucal; Adulto; Idoso
ABSTRACT
The aim of this study was to determine which characteristics (predisposing and enabling, oral health, perceived need for dental treatment, and behavior) are independently associated with self-rated oral health among adults and older adults in Southeast Brazil. The study was based on 3,240 participants in the SB-Brasil Project/ Southeast. The characteristics of those who rated their oral health as good/very good were compared to those who rated it as fair, poor, or very poor. The following characteristics were significantly and independently associated with better self-rated oral health among adults: monthly household income > US$ 60.00, no current perceived need for dental treatment, place of residence in cities with > 50,000 inhabitants, and visit to the dentist > 3 years previously. Among older adults the factors were: monthly household income > US$ 60.00, no current perceived need for dental treatment, and 1-19 permanent teeth. Our results confirm those observed in other countries, showing associations between self-rated oral health and predisposing and enabling factors, oral health, perceived need for dental treatment, and behavior.
Oral Health; Adult; Aged
Introdução
A auto-avaliação da saúde bucal é uma medida que sintetiza a condição objetiva da saúde bucal, a sua funcionalidade e os valores sociais e culturais relacionados à mesma 1,2. Essa avaliação reflete a qualidade de vida, está associada às condições de saúde geral, assim como a comportamentos relacionados aos cuidados com a saúde 1,3.
Apesar da importância da auto-avaliação da saúde bucal, essa medida ainda é pouco utilizada, principalmente em estudos de base populacional 4. Quase todos os estudos sobre a auto-avaliação da saúde bucal foram realizados em países desenvolvidos, principalmente nos Estados Unidos 1,5,6,7. Estudos sobre a auto-avaliação da saúde bucal são raros no Brasil 2 e, pelo nosso conhecimento, estudos de base populacional sobre o tema são inexistentes neste país.
Entre os estudos conduzidos nos Estados Unidos, um foi realizado entre empregados de duas companhias de seguro 5 e dois foram realizados entre adultos 1 e idosos 6 residentes na cidade de Los Angeles, Califórnia. Um estudo mais abrangente foi conduzido entre pessoas com 35-44 anos e 65-74 residentes em três cidades americanas, que representavam cinco diferentes grupos étnicos 7. A auto-avaliação da saúde bucal como boa ou muito boa predominou de forma consistente em todos os estudos, variando entre 64,2 e 75,9%. Com relação aos fatores associados à melhor auto-avaliação da saúde, verificou-se que essa percepção estava associada a perceber melhor a condição geral de saúde 1,6,7, maior número de visitas ao dentista 7, necessidade auto-referida de tratamento odontológico 1, presença de maior número de dentes permanentes 1,5,6, menor número de dentes cariados ou restaurados 1,5, melhor condição periodontal 1,2,5 e indicadores de melhor condição sócio-econômica, tais como maior escolaridade 1,6,7, maior renda 7, ou ser branco 1,6.
No Brasil, a auto-avaliação da saúde bucal foi estudada em 201 idosos (sessenta ou mais anos de idade) atendidos em um centro de saúde na cidade de Araraquara, São Paulo. A maioria dos participantes (56,4%) avaliou a sua saúde bucal como excelente a boa e 13% como ruim ou péssima. A auto-avaliação da saúde bucal apresentou associação independente com três diferentes indicadores da condição de saúde bucal, quais sejam: (a) Geriatric Oral Health Assessment Index (GOHAI) constituído por 12 perguntas que avaliam se nos últimos três meses o idoso apresentou algum problema funcional, psicológico ou doloroso devido a problemas bucais, (b) presença de dentes com extração indicada e (c) Índice Comunitário de Tratamento e Necessidade Periodontal (CPITN) 2.
Gift et al. 1 elaboraram um modelo explicativo para a auto-avaliação da saúde bucal, incluindo quatro conjuntos de fatores: (a) predisposição e facilitação (recursos que facilitam e provêm meios para o uso de serviços que buscam melhorar ou manter a saúde), (b) nível atual de doenças e condições bucais, (c) percepção da necessidade de tratamento e (d) comportamentos em relação à saúde bucal. No presente trabalho, esse modelo foi utilizado para examinar os fatores associados à auto-avaliação da saúde bucal entre adultos (35-44 anos) e idosos (65-74 anos) residentes na Região Sudeste do Brasil.
Material e métodos
Fonte de dados
Foi utilizada a base de dados do Projeto SB-Brasil: Condições de Saúde Bucal da População Brasileira. Trata-se de um inquérito realizado pelo Ministério da Saúde/Coordenação Nacional de Saúde Bucal, em parceria com as Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde nos anos de 2002 e 2003 8. Esse estudo de base populacional foi realizado em 250 municípios (cinqüenta em cada uma das cinco macrorregiões brasileiras), considerando seis grupos etários (18-36 meses, 5 anos, 12 anos, 15-19 anos, 35-44 anos e 65-74 anos). A seleção de participantes foi feita por meio de amostra probabilística por conglomerados, obtida em três estágios de seleção: os municípios foram as unidades primárias, os setores censitários foram as unidades secundárias e as quadras e domicílios foram as unidades terciárias de seleção. Todos os moradores dos domicílios selecionados, pertencentes aos grupos etários acima mencionados e que concordaram em participar foram entrevistados e examinados clinicamente. Na Região Sudeste foram examinados 23.891 indivíduos. Maiores detalhes podem ser vistos em outras publicações 8,9. Para o presente trabalho foram selecionados todos os participantes do Projeto SB-Brasil residentes na Região Sudeste (zona urbana e zona rural), com idades entre 35-44 anos e 65-74 anos.
As entrevistas e exames clínicos foram realizados nos domicílios selecionados. A equipe de campo, em cada cidade, foi constituída por um cirurgião-dentista, responsável pela realização dos exames clínicos, e um auxiliar de consultório dentário ou agente comunitário de saúde, responsável pela realização das entrevistas. Todas as equipes passaram por um processo de treinamento e calibração (intra e interexaminador) objetivando a uniformização dos padrões da entrevista e do exame clínico. A concordância dos exames clínicos intra e interexaminadores foi considerada boa 10.
Todos os participantes do estudo receberam uma carta explicando os objetivos e procedimentos a serem realizados e assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O Projeto SB-Brasil foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Ministério da Saúde 8.
Variáveis do estudo
A variável dependente deste trabalho foi a auto-avaliação da saúde bucal, determinada por meio da seguinte pergunta: "Como classificaria a sua saúde bucal?", com as respostas variando de "ótima" a "péssima".
A seleção das variáveis independentes deste trabalho foi baseada no modelo explicativo proposto por Gift et al. 1, com pequenas adaptações. As seguintes variáveis de predisposição e facilitação foram consideradas: sexo, número de anos completos de escolaridade, renda domiciliar per capita (agrupada em tercis) e porte do município (até 50 mil habitantes e mais). Para avaliar a condição de saúde bucal foram considerados o número de dentes permanentes presentes e uso de prótese total superior e/ou inferior. Necessidade atual autodefinida de tratamento odontológico e o tempo decorrido após a última visita ao dentista foram, respectivamente, as variáveis de necessidade e de comportamento consideradas.
Análise dos dados
As características daqueles que avaliaram a sua saúde bucal como ótima ou boa foram comparadas às daqueles que avaliaram como regular, ruim ou péssima. A análise foi realizada separadamente para o grupo etário de 35-44 anos e para o grupo etário de 65-74 anos.
Na análise bivariada utilizou-se o teste do qui-quadrado de Pearson para verificar a existência de associações entre variáveis. O coeficiente de correlação de Pearson foi utilizado para avaliar a existência de colinearidade entre variáveis explicativas. Aquelas variáveis que apresentaram correlação entre fraca a moderada (r até 0,50), indicando ausência de colinearidade, foram incluídas nos modelos logísticos.
A análise multivariada foi baseada no método de regressão logística múltipla 11. Odds ratio (OR) ajustados e seus intervalos de confiança (método de Woolf) em nível de 0,95 (IC95%) foram utilizadas para estimar as forças das associações entre a auto-avaliação da saúde bucal e as demais variáveis. Foram construídos três modelos logísticos, no primeiro (Modelo 1) foram incluídas todas as variáveis de predisposição e facilitação. No segundo (Modelo 2) foram acrescentadas as variáveis de condição de saúde bucal. No modelo final (Modelo completo), acrescentaram-se as variáveis de necessidade de tratamento e de comportamento, respectivamente. Os dados foram analisados utilizando-se o programa Stata versão 7.0 (Stata Corporation, College Station, Estados Unidos).
Resultados
Entre os 3.349 participantes com 35-44 e 65-74 anos do inquérito de saúde bucal, na Região Sudeste, 3.240 (96,7%) participaram do presente trabalho; 109 foram excluídos devido à informação incompleta sobre a auto-avaliação da saúde bucal. Entre os participantes, 2.245 e 995 possuíam de 35-44 e 65-74 anos de idade, respectivamente.
Como pode ser visto na Tabela 1, o sexo feminino predominava entre os participantes (68,1% dos adultos e 61,4% dos idosos). Entre os adultos, 84% possuíam três ou mais anos de escolaridade e 37,8% tinham renda domiciliar per capita menor ou igual a R$ 80,00. Entre os idosos, as informações correspondentes eram 46,1% e 23,8%, respectivamente. A maior parte dos participantes, tanto adultos quanto idosos, residia em municípios com população igual ou inferior a 50 mil habitantes (66,5% e 69,4%, respectivamente).
No que se refere aos indicadores da saúde bucal (Tabela 1), em ambos os grupos etários, predominou a auto-avaliação da saúde bucal como boa (39,9% dos adultos e 54,4% dos idosos) e regular (34,4% e 28,2%, respectivamente). Somente 8,1% dos adultos e 4,8% dos idosos avaliaram a saúde bucal como péssima. Entre os primeiros, 11% não possuíam dentes naturais, sendo essa proporção igual a 65,5% entre os idosos. O uso de prótese total superior e/ou inferior foi igual a 22% e 66%, respectivamente. Entre os adultos, 43% haviam visitado o dentista há menos de um ano, ao passo que somente 19% dos idosos haviam visitado o dentista nesse período.
Na Tabela 2 estão apresentados os resultados da análise bivariada da auto-avaliação da saúde bucal e sua associação com características selecionadas, segundo a faixa etária. Todas as variáveis consideradas apresentaram associações significantes (p < 0,05) com auto-avaliação da saúde bucal, com exceção de sexo (p = 0,690) e anos completos de escolaridade (0,236) para os adultos e porte do município (p = 0,679) e anos completos de escolaridade (0,449) para os idosos.
Em ambos os grupos etários, todos os coeficientes de correlação de Pearson entre as variáveis independentes deste trabalho foram inferiores a 0,50, com exceção para o uso de prótese total superior e/ou inferior com o número de dentes permanentes, no grupo etário 35-44 anos, cujo valor de r foi igual a -0,74 (Tabela 3).
Na Tabela 4 estão apresentados os resultados da análise multivariada das características associadas à auto-avaliação da saúde bucal como ótima/boa entre os adultos (35-44 anos). No modelo final completo, renda domiciliar per capita maior ou igual a R$ 181,00 (OR = 1,54; IC95%: 1,23-1,94) e percepção de não necessidade atual de tratamento odontológico (OR = 4,10; IC95%: 3,26-5,17) permaneceram positiva e significativamente associadas à melhor auto-avaliação da saúde bucal. Associações significantes e negativas foram encontradas para município com mais de 50 mil habitantes (OR = 0,58; IC95%: 0,48-0,71) e três ou mais anos decorridos após a última visita ao dentista (OR = 0,67; IC95%: 0,54-0,83).
Os resultados da análise multivariada das características associadas à auto-avaliação da saúde bucal como ótima/boa entre os idosos (65-74 anos) estão apresentados na Tabela 5. No modelo completo, associações significantes e positivas com melhor auto-avaliação da saúde bucal foram observadas para: renda domiciliar per capita maior ou igual a R$ 181,00 (OR = 1,99; IC95%: 1,39-2,86) e percepção de não necessidade atual de tratamento odontológico (OR = 3,27; IC95%: 2,45-4,35). Associação significante e negativa foi observada para presença de 1 a 19 dentes (OR = 0,60; IC95%: 0,42-0,85).
Discussão
A auto-avaliação da saúde bucal como boa e ótima (59%) predominou entre os idosos participantes deste estudo. Essa proporção entre os mais jovens foi menor (44%). A prevalência da auto-avaliação como boa e ótima entre os idosos foi inferior ao observado entre participantes de um estudo de base populacional realizado em Los Angeles (76%) 6, mas semelhante ao observado entre clientes idosos do Centro de Saúde de Araraquara, em São Paulo 2. A prevalência de adultos que auto-avaliavam a sua saúde como boa e ótima no presente trabalho foi inferior ao observado em inquéritos norte-americanos 1,5.
Chama a atenção neste trabalho a melhor auto-avaliação da saúde bucal entre os idosos do que entre os mais jovens. Em um estudo desenvolvido entre idosos norte-americanos residentes na comunidade, verificou-se que cerca de 40% daqueles que haviam perdido mais da metade dos seus dentes avaliavam sua saúde bucal como excelente ou boa 6. Em outros trabalhos 3,6,7 verificou-se que os idosos aceitavam a perda de dentes mais facilmente, por considerarem que essas perdas eram resultantes de um processo natural do envelhecimento. Com isto, a condição de saúde bucal era superestimada. Além disso, verifica-se que alguns idosos, devido a repetidos problemas com seus dentes naturais, consideram haver uma real melhora da saúde bucal com a substituição dos mesmos por próteses parciais ou totais. Segundo Silva & Fernandes 2, o fato de as principais doenças bucais apresentarem caráter não letal, leva ao aceite das mesmas como inevitáveis ("conformismo"). Essa aceitação é reforçada pelo fato de os idosos pertencerem a uma coorte na qual, além da alta prevalência de cárie, os tratamentos eram baseados na extração e na colocação de próteses totais, independente da classe social. Isto pode explicar a melhor auto-avaliação da saúde bucal observada entre os idosos, em comparação aos mais jovens, observada neste e em outros estudos 3,5,6,12.
De uma maneira geral, observa-se que a boa saúde bucal percebida é o mais importante preditor da percepção da não necessidade atual de tratamento odontológico. Nossos resultados confirmam essas observações. No presente trabalho, a renda domiciliar per capita, mas não a escolaridade, ocupou uma posição central na predição da melhor auto-avaliação da saúde bucal, tanto entre adultos quanto entre idosos. Estudos realizados nos Estados Unidos e na Nova Zelândia 1,3,5 verificaram que em ambos os grupos etários a classe social e/ou a escolaridade não estavam associadas à auto-avaliação da saúde bucal. O estudo neozelandês 3 mostrou que a não associação entre fatores sócio-econômicos e auto-avaliação da saúde bucal entre adultos daquele país pode ser explicada pelo fato de que os serviços de saúde têm um efeito igualitário, anulando o impacto desses fatores.
Para os adultos, o fato de ter visitado o dentista há três ou mais anos foi importante para aumentar as chances de auto-avaliar a saúde bucal como ruim. Entre os idosos, não foi encontrada associação significativa entre tempo decorrido após a última visita ao dentista e auto-avaliação da saúde bucal. É possível que alta prevalência de edentulismo entre idosos (66% não possuíam dentes naturais) torna, na sua percepção, desnecessária a visita ao dentista.
Entre idosos, a melhor percepção da saúde bucal esteve associada ao número de dentes presentes. Ao contrário do esperado, aqueles que possuíam entre 1 e 19 dentes avaliaram a sua saúde bucal como pior, em comparação com aqueles que não possuíam dentes. Talvez este fato pode ser explicado pela qualidade dos dentes remanescentes, gerando dor ou insatisfação com a mastigação e estética, e também devido ao grande número de dentes naturais perdidos. Como demonstrado em muitos estudos 5,6, o número de dentes perdidos tem uma grande influência na auto-avaliação da saúde bucal, principalmente entre idosos.
O presente trabalho possui os limites impostos pelo uso de dados secundários. As duas principais limitações referem-se ao delineamento seccional do Projeto SB-Brasil e a participação no estudo. O delineamento seccional é adequado para estimar a prevalência da auto-avaliação da saúde bucal na população estudada, mas ele não permite determinar se existe relação temporal entre esta e as variáveis independentes consideradas neste trabalho. Além disso, existe alguma evidência de que a seleção dos participantes atuou no sentido de aumentar a proporção de pessoas do sexo feminino. Por exemplo, o Censo Brasileiro de 2000 mostra que nas faixas etárias de 35-44 anos e de 65-74 anos de idade, a proporção de mulheres na Região Sudeste é igual a 51,4% e 55,1%, respectivamente. As proporções correspondentes de participantes no Projeto SB-Brasil são iguais a 68,1% e 61,4%. Embora isso possa ter comprometido a validade externa deste estudo, não existem evidências de ter comprometido a validade interna. Por outro lado, o Projeto SB-Brasil é o primeiro grande inquérito de saúde bucal neste país que produziu informações abrangentes sobre a saúde bucal da população idosa, incluindo exame clínico. Os inquéritos anteriores consideravam somente crianças em idade escolar e, somente um incluiu pessoas com idade igual ou inferior a 59 anos 13. O suplemento de saúde da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios incluiu algumas informações sobre a saúde bucal das populações adulta e idosa brasileiras, mas essas informações são restritas ao uso de serviços de saúde bucal 14. Desta forma, as informações do Projeto SB-Brasil permitiram, pela primeira vez neste país, o estudo dos fatores associados à auto-avaliação da saúde bucal em uma grande base populacional de adultos e idosos.
Finalizando, os resultados deste trabalho mostram que a auto-avaliação da saúde bucal em adultos e idosos é explicada por variáveis de predisposição, facilitação, além da necessidade de tratamento e comportamento. Esses resultados mostram uma estrutura multidimensional da auto-avaliação da saúde bucal, indicando que o modelo explicativo proposto Gift et al. 1, pode ser aplicado em populações diferentes daquelas nas quais ele foi originalmente concebido.
Colaboradores
D. L. Matos foi responsável pela análise dos dados e redação do trabalho. M. F. Lima-Costa foi orientadora do trabalho, tendo sido responsável pela supervisão da análise dos dados, redação do trabalho e revisão final do artigo.
Agradecimentos
À Coordenação Nacional de Saúde Bucal do Ministério da Saúde pela cessão do banco de dados e aos examinadores e anotadores responsáveis pela coleta dos dados. Sem a adesão da população dos municípios selecionados este estudo seria inviável.
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Correspondência
D. L. Matos
Núcleo de Estudos em Saúde Pública e Envelhecimento
Centro de Pesquisas René Rachou
Fundação Oswaldo Cruz/Universidade Federal de Minas Gerais
Av. Augusto de Lima 1715, sala 609
Belo Horizonte, MG 30190-002, Brasil
divane@cpqrr.fiocruz.br
Recebido em 31/Ago/2005
Versão final reapresentada em 02/Dez/2005
Aprovado em 06/Dez/2005