ARTIGO ARTICLE
Impacto da doença periodontal na qualidade de vida de indivíduos diabéticos dentados
Impact of periodontal disease on quality of life for dentate diabetics
Trícia Drumond-Santana; Fernando Oliveira Costa; Elton Gonçalves Zenóbio; Rodrigo Villamarim Soares; Taciana Drumond Santana
Faculdade de Odontologia, Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, Belo Horizonte, Brasil
RESUMO
O objetivo deste estudo foi avaliar a possibilidade da doença periodontal comprometer a qualidade de vida de indivíduos portadores de diabetes mellitus. Foram examinados e entrevistados 159 diabéticos dentados, cadastrados no Hospital Municipal de Itaúna, Minas Gerais, Brasil. Os parâmetros clínicos periodontais registrados foram: sangramento gengival à sondagem, profundidade de sondagem e nível clínico de inserção. A influência da doença periodontal na qualidade de vida foi avaliada utilizando-se o formulário OHIP-14. Em relação à condição periodontal, 15,7% apresentaram periodonto saudável, 35,2% gengivite e 49,1% periodontite, sendo 27,7% na forma leve a moderada e 21,4% na avançada. Associação entre diagnóstico da doença periodontal e qualidade de vida foi significativa nos indivíduos com periodontite (p < 0,001). A presença de sangramento gengival à sondagem, profundidade de sondagem e nível clínico de inserção > 4mm associaram-se com impactos negativos intensificados na qualidade de vida (respectivamente, p = 0,013, p < 0,001 e p = 0,012). Diabéticos com periodontites leve a moderada e avançada apresentaram maiores impactos negativos na qualidade de vida que diabéticos periodontalmente saudáveis ou com gengivite.
Diabetes Mellitus; Periodontite; Gengivite; Saúde Bucal; Qualidade de Vida
ABSTRACT
The aim of this study was to evaluate the potential impact of periodontal disease on quality of life in diabetics. A total of 159 dentate diabetic individuals registered at the Municipal Hospital in Itaúna, Minas Gerais, Brazil, were examined and interviewed. The clinical periodontal parameters recorded were: gingival bleeding, probing depth, and clinical attachment level. The OHIP-14 form was used to evaluate the impact of periodontal disease on quality of life. In relation to periodontal status, 15.7% of individuals were healthy, 35.2% presented gingivitis, and 49.1% periodontitis (27.7% in the mild-to-moderate and 21.4% in the advanced stages). Association between diagnosis of periodontal disease and impact on quality of life was significant in individuals with periodontitis (p < 0.001). Gingival bleeding, probing depth, and clinical attachment level > 4mm were associated with intensely negative impact on quality of life (p = 0.013, p < 0.001, and p = 0.012 respectively). Diabetics with mild-to-moderate and advanced periodontitis had more negative impact on quality of life than those who were periodontally healthy or with gingivitis.
Diabetes Mellitus; Periodontitis; Gengivitis; Oral Health; Quality of Life
Introdução
O diabetes mellitus é considerado pela Organização Mundial da Saúde e pela Federação Internacional de Diabetes como uma epidemia global, que atinge aproximadamente 194 milhões de pessoas no mundo 1. No Brasil, estima-se que 7,6% da população, na faixa etária de 30 a 69 anos, sejam portadores dessa enfermidade sistêmica 2.
O relacionamento entre diabetes mellitus e doença periodontal tem sido extensivamente estudado. Entretanto, é importante ressaltar que as investigações consideraram apenas mensurações do estado de saúde bucal obtidas por meio de observações clínicas diretas, sem levar em conta a autopercepção do indivíduo. Por outro lado, tem sido considerado que a autopercepção em saúde bucal, apesar de subjetiva, é uma medida adicional que contribui para a avaliação dos cuidados em saúde 3. Esses indicadores subjetivos buscam avaliar o impacto da saúde na qualidade de vida. No campo da saúde bucal, fatores como vida social, alimentação, atividades diárias, bem-estar do indivíduo, entre outros, podem ser afetados por problemas de origem bucal 4.
Nos últimos anos, foram desenvolvidos vários instrumentos capazes de mensurar a relação entre saúde bucal e qualidade de vida. Isso traduz o crescente reconhecimento de que a saúde bucal pode ocasionar impactos na qualidade de vida. Conseqüentemente, faz-se necessária a inclusão desses instrumentos em levantamentos futuros de saúde bucal 5.
A influência da saúde bucal na qualidade de vida de diabéticos foi investigada utilizando-se o índice de saúde geral SF-36. Observou-se que fatores como insatisfação com os dentes ou a boca e xerostomia foram capazes de influenciar negativamente a qualidade de vida 6.
Sabendo-se que a doença periodontal tem maior prevalência e gravidade em indivíduos diabéticos quando comparados aos indivíduos não-diabéticos 7 e que o impacto na vida diária da doença periodontal nestes indivíduos não é relatado na literatura, o objetivo deste estudo foi avaliar o impacto dessa doença na qualidade de vida de portadores de diabetes mellitus.
Métodos
Participaram do estudo epidemiológico transversal 322 diabéticos, de ambos os gêneros, faixa etária de 14-85 anos, matriculados e agendados para controle médico no segundo semestre de 2004, no Departamento de Endocrinologia do Hospital Dr. Ovídio Nogueira Machado, em Itaúna, Minas Gerais, Brasil. Dentre estes, 141 diabéticos eram edêntulos totais e não foram incluídos neste estudo. O Departamento de Endocrinologia do referido hospital possui 1.653 diabéticos cadastrados desde o ano de 1992. Entretanto, a freqüência do atendimento anual desses indivíduos é altamente variável devido a diversos motivos como: óbito, migração, controle inadequado do diabetes mellitus ou realização do controle desta doença em outras localidades. Os 322 diabéticos examinados foram aleatoriamente selecionados.
Os diabéticos foram examinados e entrevistados nas dependências do hospital, em sala arejada contendo pia, utilizando-se cadeira de coleta para exame laboratorial e luz artificial. Todas as entrevistas foram realizadas antes do exame clínico periodontal. Primeiramente, em um estudo piloto, trinta diabéticos foram examinados visando à calibração da examinadora nos critérios do exame periodontal e da utilização do questionário sobre qualidade de vida. Todos os participantes deste estudo piloto foram excluídos da amostra final.
As características do diabetes mellitus (tipo, duração, tratamento e controle da doença) foram obtidas e conferidas do prontuário médico referente à última consulta no momento do exame periodontal.
Para o exame clínico intrabucal foram necessários: espelho bucal, pinça de algodão, sonda periodontal de Williams (Hu-Friedy®, MGF Co. Inc., Chicago, Estados Unidos), compressas de gaze e roletes de algodão esterilizados em autoclave.
O índice de sangramento gengival de Ainamo & Bay 8 foi utilizado como padrão para avaliação do sangramento gengival à sondagem.
A profundidade de sondagem foi mensurada por meio da sondagem manual circunferencial. Esse parâmetro foi registrado em quatro sítios por dente: vestibular, mesial, distal e lingual ou palatino.
O nível clínico de inserção > 4mm foi registrado em quatro sítios por dente: vestibular, mesial, distal e lingual ou palatino.
A doença periodontal foi classificada como: (a) gengivite: indivíduos com a presença de pelo menos um sítio com sangramento à sondagem 9; (b) periodontite: indivíduos com pelo menos quatro sítios com profundidade de sondagem e nível clínico de inserção ³ 4mm 10. Sendo que na presença de profundidade de sondagem e nível clínico de inserção ³ 4mm e £ 6mm, os indivíduos foram classificados como periodontite leve a moderada, e periodontite avançada na presença de sítios com profundidade de sondagem e nível clínico de inserção > 6mm. Após a aplicação do critério para o diagnóstico de periodontite, a determinação da gravidade ocorria pela presença de pelo menos um sítio com a medida de profundidade de sondagem alterada 11.
Para reduzir os erros inerentes ao processo de sondagem, foram adotados os seguintes critérios de exclusão: dentes com lesão cariosa extensa; procedimentos restauradores iatrogênicos que impedissem a realização do exame adequadamente; alteração da morfologia gengival, com o intuito de minimizar a classificação equivocada de bolsas gengivais em bolsas periodontais e terceiros molares 12.
Os diabéticos responderam a um formulário antes do exame clínico periodontal, no formato entrevista, cujo objetivo foi avaliar se as alterações da condição bucal, incluindo a doença periodontal, interferiram na qualidade de vida nos últimos 12 meses. Para tanto, foi utilizado o instrumento OHIP-14 (Oral Health Impact Profile) 13, com apenas uma modificação. Como havia o interesse de investigar a repercussão da doença periodontal, acrescentou-se a palavra "gengiva" em 13 perguntas desse índice, exceto na pergunta 3 (Tabela 1).
É importante considerar que o OHIP-14 já foi testado e validado para o uso na cultura e na língua nacional 14. Além disso, a versão portuguesa do OHIP-14 mostrou boas propriedades psicométricas, semelhantes às exibidas pelo instrumento original. Portanto, não houve a necessidade de validar o instrumento aplicado nesta pesquisa, tendo em mente que este instrumento já é validado para a população em estudo. Entretanto, para aumentar a confiabilidade dos resultados, nos trinta indivíduos do estudo piloto, os questionários foram reaplicados no intervalo de sete dias e, a confiabilidade teste-reteste foi analisada pelo coeficiente de correlação de Pearson (0,87; p < 0,01) e pelo teste alfa de Cronbach's (0,93), sendo que estes resultados mostraram estabilidade e consistência interna, demonstrando a examinadora estar adequada para a aplicação dos mesmos.
A concordância intra-examinador foi realizada utilizando-se o teste de Wilcoxon. Os resultados mostraram que para os parâmetros clínicos profundidade de sondagem e nível clínico de inserção não houve diferenças significativas entre as duas avaliações, podendo concluir que a examinadora apresentou boa capacidade em reproduzir medidas (profundidade de sondagem, p = 0,893; nível clínico de inserção, p = 0,967).
Para calcular o impacto da doença periodontal na qualidade de vida, pontuações originais do OHIP-14 foram conferidas para cada pergunta de acordo com a resposta apresentada, seguindo o método ponderado padronizado baseado em Allen & Locker 14, Robinson et al. 15 e Oliveira & Nadanovsky 16: nunca 0; raramente 1; às vezes 2; freqüentemente 3; sempre 4; não sabe exclusão (de todo o formulário).
Além disso, esse valor foi multiplicado pelo peso de cada pergunta como se segue: Pergunta 1: peso = 0,51; Pergunta 2: peso = 0,49; Pergunta 3: peso = 0,34; Pergunta 4: peso = 0,66; Pergunta 5: peso = 0,45; Pergunta 6: peso = 0,55; Pergunta 7: peso = 0,52; Pergunta 8: peso = 0,48; Pergunta 9: peso = 0,60; Pergunta 10: peso = 0,40; Pergunta 11: peso = 0,62; Pergunta 12: peso = 0,38; Pergunta 13: peso = 0,59; Pergunta 14: peso = 0,41.
Desse modo, ao somarmos a pontuação final de todas as perguntas, obtivemos valores variando entre 0 e 28 pontos. Quanto maior a pontuação apresentada, maior a percepção do impacto pelo diabético 13.
A análise dos resultados incluiu medidas descritivas (freqüência de distribuição e média) e análise comparativa. Como as medidas de qualidade de vida não foram normalmente distribuídas, testes estatísticos não-paramétricos foram utilizados na análise comparativa (teste Kruskal-Wallis para três ou mais amostras e o teste Mann-Whitney para duas amostras).
Este estudo esteve de acordo com as normas e diretrizes da Resolução nº. 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, resolução esta que regulamenta a pesquisa com envolvimento de seres humanos, e foi avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade de Odontologia, Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais. O Departamento de Endocrinologia do Hospital Dr. Ovídio Nogueira Machado autorizou a realização deste estudo em suas dependências.
Resultados
O formulário OHIP-14 modificado, utilizado neste estudo, foi respondido por 167 dos 181 diabéticos dentados. Ausência de consentimento (sendo a principal alegação a falta de tempo para resposta) ocorreu em 14 indivíduos (7,7%) e 8 formulários foram excluídos (pelo critério "não sei"). Isso conduz a uma amostra final de 159 diabéticos; 7 de 14-20 anos (4,4%), 34 de 21-40 (21,4%), 91 de 41-60 (57,2%) e 27 acima de 60 anos (17%). Cento e quatro indivíduos eram do gênero feminino (65,4%) e 55 do masculino (34,6%). Além disso, houve um predomínio de diabéticos do tipo 2 (92,9%), com até dez anos de diagnóstico do diabetes mellitus (64,3%), que eram tratados com insulina (43,2%) e apresentaram taxa de glicemia média nos últimos seis meses de 141 a 200mg/dl (36,7%). Complicações do diabetes mellitus, como alterações renal, neurológica ou oftálmica, foram observadas em 40,7% dos participantes.
Considerando-se o diagnóstico da doença periodontal, 25 indivíduos foram classificados como periodontalmente saudáveis (15,7%), 56 apresentaram gengivite (35,2%), 44 periodontite leve a moderada (27,7%) e 34 periodontite avançada (21,4%).
No geral, observou-se uma variação de 0 a 21,4 pontos para o OHIP-14 modificado, com a seguinte distribuição: 54% obtiveram de 0 a 3 pontos; 16,8% de 3,01 a 6; 17,4% de 6,01 a 10 e; 11,8% de 10,01 a 21,4 pontos. O total de pontos 0, referente à presença de nenhum impacto negativo, foi verificado em 23% da amostra.
Na Tabela 2, a amostra foi dividida conforme o diagnóstico periodontal para expressar os valores do OHIP-14 modificado. As maiores médias do formulário aplicado foram encontradas nos grupos com periodontite, demonstrando que estes indivíduos apresentaram maiores impactos negativos que os demais grupos. Entretanto, não foi observada diferença estatisticamente significativa entre os grupos com periodontite leve a moderada e periodontite avançada, isto é, não houve relação entre gravidade da periodontite e qualidade de vida.
Os grupos saudável e gengivite apresentaram médias similares, sendo estas estatisticamente inferiores aos grupos com periodontite (p < 0,001). Entre os diabéticos dos grupos saudável e gengivite, aproximadamente 40% relataram ausência de impacto negativo na qualidade de vida, enquanto que no grupo com periodontite leve a moderada este valor foi de 4,5%, e no grupo com periodontite avançada foi de 8,8%.
Em todos os grupos, as perguntas que obtiveram as maiores médias foram as referentes ao incômodo na mastigação, desconforto pessoal e inibição. Já as referentes à dificuldade para fazer obrigações e total incapacidade de exercer atividades obtiveram as menores médias. Os resultados encontrados para cada uma das 14 perguntas, para a amostra total, estão descritos na Tabela 3.
A descrição dos percentuais de diabéticos que sentiram, nos últimos 12 meses, cada uma das repercussões questionadas, considerando-se o diagnóstico da doença periodontal, está detalhada na Tabela 4.
O teste Mann-Whitney revelou que a presença do sangramento gengival à sondagem obteve associação positiva com a qualidade de vida (p = 0,013), sendo que os diabéticos com sangramento gengival exibiram impactos estatisticamente superiores àqueles que não apresentaram sangramento gengival à sondagem. O mesmo foi encontrado quando esse teste foi aplicado para os parâmetros profundidade de sondagem e nível clínico de inserção. Os grupos com profundidade de sondagem e nível clínico de inserção > 4mm apresentaram maiores repercussões negativas sobre a qualidade de vida, p < 0,001 e p = 0,012, respectivamente. Para a verificação dessas associações, foi considerado a soma total do OHIP-14 modificado, e não a associação dos parâmetros clínicos periodontais com cada uma das 14 perguntas do formulário.
Discussão
O instrumento OHIP-14 é considerado atualmente um bom indicador para captar percepções e sentimentos dos indivíduos sobre sua própria saúde bucal e suas expectativas em relação ao tratamento e serviços odontológicos, tornando-se uma metodologia de escolha em avaliações com esta finalidade 17.
Destaca-se que os estudos existentes na literatura sobre qualidade de vida não incluíram portadores de diabetes mellitus. Além disso, poucos estudos, como o de Leão et al. 4, avaliaram a influência da doença periodontal na qualidade de vida, o que torna mais complexa a análise e comparação dos dados.
Os resultados do presente estudo mostraram que aproximadamente 75% dos diabéticos apresentaram impacto negativo na qualidade de vida em pelo menos uma pergunta. Esses achados se assemelham aos encontrados por Adulyanon et al. 18, que obtiveram valores de 73,6% em uma amostra de 501 tailandeses de 35-44 anos, mas são superiores aos relatados por Leão et al. 4, Masalu & Astrom 19 e Locker et al. 20, nos quais aproximadamente 50 a 60% dos entrevistados tiveram impacto em pelo menos uma pergunta. Leão et al. 4 e Locker et al. 20 avaliaram a percepção dos impactos nos últimos três meses e Masalu & Astrom 19 investigaram os últimos seis meses. Este estudo avaliou a percepção dos impactos nos últimos 12 meses, o que justifica o maior valor encontrado.
Comparando-se este estudo com outros 13,21,22 que também utilizaram o formulário OHIP-14, pode-se observar que, os últimos apresentaram resultados inferiores nos impactos investigados. Nos estudos citados, os participantes não eram portadores de diabetes mellitus. Estão presentes na literatura estudos que compararam a qualidade de vida de diabéticos com controles não-diabéticos, e estes apresentaram impactos negativos na qualidade de vida intensificados no grupo diabético 6,23.
Em relação à escolha do método ponderado padronizado em detrimento ao método aditivo, já foi estabelecido que estes métodos apresentam alta correlação (rs> 0,96), tendo desempenho semelhante apesar da influência de fatores como idade e diferenças transculturais 14,15,16.
Uma vez que as médias do formulário aplicado dos grupos saudável e gengivite foram similares e estatisticamente inferiores aos grupos com periodontite (p < 0,001), torna-se importante ressaltar que, esta semelhança pode ter ocorrido devido ao fato de que os indivíduos, muitas vezes, não percebem a presença do quadro de gengivite.
Considerando-se o diagnóstico da doença periodontal, os grupos com periodontite, tanto na forma leve a moderada quanto na forma avançada, relataram impactos negativos intensificados na qualidade de vida, entretanto, não foi observada diferença estatisticamente significativa entre estes grupos. Loureiro 24, empregando uma adaptação do OHIP-14 em crianças e jovens portadores da síndrome de Down, constatou que os impactos negativos acentuaram-se proporcionalmente com a gravidade da doença periodontal, enquanto no atual estudo, não foi observada diferença estatisticamente representativa entre indivíduos saudáveis e com gengivite, assim como entre as formas leve a moderada e avançada de periodontite.
Atualmente, têm sido objeto de muita controvérsia os critérios de definição de caso e gravidade em periodontia. A maioria dos estudos epidemiológicos conduzidos até o final da década de 90 utilizou critérios com baixo ponto de corte nos parâmetros clínicos de profundidade de sondagem e nível clínico de inserção para definição de periodontite e, conseqüentemente, seus achados têm sido apontados como superestimados 7,12. O presente estudo procurou utilizar um critério mais rigoroso no diagnóstico 10,11, assim sendo, pode também ser hipotetizado que esta escolha pode ter influenciado a ausência de associação entre impactos negativos e a gravidade da periodontite.
O questionamento sobre incômodo na mastigação obteve a maior média entre as 14 perguntas do formulário, confirmando o resultado encontrado por Slade 13. Deve ser ressaltado que, esse questionamento apresenta o maior peso dentro do formulário OHIP-14, o que pode ter contribuído para a obtenção desses resultados.
Além de estarem entre as três perguntas com as maiores médias, as perguntas referentes à inibição e desconforto pessoal obtiveram a maior porcentagem de diabéticos afetados. Em estudo realizado na população brasileira, faixa etária ³ 15 anos, Dini et al. 25 encontraram resultados semelhantes, apesar dos 323 participantes não apresentarem diabetes mellitus.
Já a respeito do questionamento sobre dor, os resultados de estudos prévios, que também avaliaram a percepção dos impactos nos últimos 12 meses, como os realizados por Slade 13 e Locker & Allen 21, detectaram que a dor foi observada entre os quesitos mais afetados por alterações da saúde bucal, o que pode ser admitido para os diabéticos incluídos neste estudo.
Dentro das dimensões desconforto psicológico e incapacidade psicológica, as perguntas referentes a estresse e dificuldade para relaxar obtiveram o dobro de impactos negativos, comparando-se com outros estudos 13,21.
Os impactos referentes à dificuldade para fazer obrigações e total incapacidade nas atividades obtiveram as menores porcentagens de diabéticos afetados na amostra total, apesar de que considerando-se o diagnóstico da doença periodontal, somente estes questionamentos não foram mais prevalentes nos indivíduos com periodontite. Esses achados são confirmados pela maioria dos trabalhos que investigaram esses impactos 13,18,21,22.
A presença de sangramento gengival à sondagem, profundidade de sondagem e nível clínico de inserção > 4mm associaram-se com impactos negativos intensificados na qualidade de vida (respectivamente, p = 0,013, p < 0,001 e p = 0,012). Leão et al. 4 já haviam observado que a presença de alterações periodontais contribui para a intensificação de impactos negativos na vida diária e que a participação dos indivíduos ajuda o profissional a comparar a visão clínica com as necessidades da população, especialmente em relação à qualidade de vida.
Deve ser destacado que no delineamento deste estudo algumas limitações devem ser consideradas, como a presença de outras alterações bucais e comorbidades relacionadas ao diabetes mellitus, que poderiam influenciar nos impactos observados. Entretanto, a análise desses fatores não foi objetivo do presente estudo.
Estudos 4,13,25 prévios sobre repercussão da condição bucal na qualidade de vida demonstraram que alterações da saúde bucal interferem negativamente na qualidade de vida das pessoas afetadas. Os resultados do presente estudo confirmam essas observações e, indicam que é necessário o desenvolvimento de programas específicos com estratégias que minimizem os efeitos negativos da doença periodontal na qualidade de vida de indivíduos portadores de diabetes mellitus.
Colaboradores
T. Drumond-Santana participou da coleta de dados, realizou pesquisa bibliográfica, análise dos dados e redigiu o artigo. F. O. Costa planejou e orientou a pesquisa, contribuiu na análise dos dados e na redação do artigo. E. G. Zenóbio, R. V. Soares e T. D. Santana participaram da análise dos dados e revisão do artigo.
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Correspondência
T. Drumond-Santana
Faculdade de Odontologia, Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais
Praça Dr. Augusto Gonçalves 146, sala 907
Itaúna, MG 35680-054, Brasil
triciadrumond@uol.com.br
Recebido em 16/Set/2005
Versão final reapresentada em 22/Mai/2006
Aprovado em 01/Ago/2006