RESENHAS BOOK REVIEWS
Frédéric Mertens
Núcleo Brasileiro da Comunidade de Prática sobre a Abordagem Ecossistêmica em Saúde Humana: As Substâncias Tóxicas na América Latina e no Caribe, Centro de Desenvolvimento Sustentável, Universidade de Brasília. fmertens@unb.br
ABORDAGEM ECOSSISTÊMICA EM SAÚDE: ENSAIOS PARA O CONTROLE DO DENGUE. Augusto LGS, Carneiro RM, Martins PH, organizadores. Recife: Editora Universitária da UFPE; 2005. 382 pp.
ISBN: 85-73152-71-0
O dengue é uma doença infecciosa que possui uma causa bem definida: a transmissão de um vírus aos seres humanos por mosquitos do gênero Aedes. Existe, em conseqüência, uma solução óbvia: erradicar os mosquitos responsáveis pela transmissão por meio de pesticidas. Esse é o paradigma do controle do dengue, baseado na relação linear entre causa e efeito, que é habilmente desmontado ao longo do livro Abordagem Ecossistêmica em Saúde: Ensaios para o Controle do Dengue, para dar lugar a uma visão complexa das relações entre o ambiente e a saúde que abre a porta para o desenvolvimento de soluções integradas e participativas.
A abordagem ecossistêmica em saúde propõe um conjunto de metodologias e conceitos para melhor compreender as complexas interações entre os vários componentes dos ecossistemas (biofísico, sócio-econômico e cultural) e como estas interações influenciam a saúde das populações humanas. Busca ainda identificar estratégias de gestão dos ecossistemas para construção participativa de soluções integradas que promovam a melhoria da saúde e das condições de vida das populações e a sustentabilidade dos ecossistemas. A abordagem baseia-se em três pilares metodológicos: pesquisa transdisciplinar, participação do conjunto de atores envolvidos e eqüidade social e de gênero.
O livro traz uma coletânea de 29 artigos organizados em cinco capítulos. Os organizadores Lia Giraldo da Silva Augusto (docente e pesquisadora titular do Departamento de Saúde Coletiva, Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz), Rosa Maria Carneiro (professora adjunta de Pós-graduação em Medicina Tropical e em Saúde Coletiva, Universidade de Pernambuco) e Paulo Henrique Martins (docente do Departamento de Sociologia, Universidade Federal de Pernambuco), souberam atrair numerosos colaboradores, tanto pesquisadores, quanto gestores, brasileiros e estrangeiros, em torno de uma visão unificadora sobre a construção de um novo modelo sistêmico de controle do dengue.
O capítulo I, Contribuições Conceituais e Metodológicas para Repensar o Modelo Clássico de Controle do Dengue, traz as bases do pensamento complexo na saúde pública e apresenta alguns dos princípios da abordagem ecossistêmica. Aborda a avaliação e descentralização dos programas e serviços de saúde, a utilização da categoria espaço na análise do processo saúde-doença e os desafios associados à necessária aproximação entre conhecimentos científicos e política de controle de doenças transmitidas por vetores.
No capítulo II, História e Crítica do Modelo Clássico Perspectiva Ecossistêmica, os autores apresentam o histórico do combate às doenças transmissíveis no Brasil e demonstram que o modelo clássico de controle do dengue, que prioriza o uso de pesticidas, ao mesmo tempo que é ineficaz para combater larvas e adultos do inseto, constitui uma ameaça de contaminação generalizada do ambiente e de exposição dos seres humanos com importantes riscos para a saúde. Defendendo uma mudança de paradigma, os autores propõem a substituição do modelo químico dependente por um modelo de ação baseado na abordagem ecossistêmica, descentralizado e participativo, que integra educação contínua, vigilância epidemiológica e entomológica, além da intervenção ambiental atuando simultaneamente em diversas frentes.
O capítulo III, Contribuições Entomológicas para Abordagem Integrada, traz os mais importantes parâmetros que caracterizam a dinâmica vetorial do dengue e apresenta idéias inovadoras para a vigilância entomológica e o controle integrado das larvas e adultos do mosquito, abordando inclusive o controle biológico. São apresentados também os resultados de um projeto de pesquisa fruto da colaboração entre as Universidades do Uruguai e da Argentina, e financiado pelo Centro de Pesquisa para o Desenvolvimento Internacional (IDRC) do Canadá. Entomólogos, biólogos, antropólogos, assistentes sociais, arquitetos e geneticistas trabalham com as comunidades e os poderes públicos visando à promoção de uma abordagem preventiva para diminuir o risco de transmissão do vírus do dengue. Os autores apostam na integração entre pesquisa transdisciplinar, educação e participação para garantir a sustentabilidade das medidas preventivas baseadas na compreensão sistêmica das relações entre ambiente e saúde humana.
O capítulo IV, Riscos Químicos e Controle de Pragas Urbanas, chama a atenção para os riscos para a saúde humana associados ao uso generalizado de substâncias químicas para o combate às pragas. Os autores alertam para as características carcinogênicas dos compostos químicos utilizados para o combate ao mosquito do dengue e para os efeitos da intoxicação aguda e crônica sobre o sistema nervoso central. Dois artigos tratam da exposição dos trabalhadores que atuam nos programas de endemias vetoriais. O primeiro analisa o conjunto de elementos bio-socioambientais e ocupacionais que configuram o contexto e as causas da exposição do trabalhador, enquanto que o segundo descreve as ações de saúde ocupacional voltadas para os trabalhadores em situação de risco diante da exposição aos praguicidas. Os estudos desse capítulo são unânimes quanto a urgente necessidade de desenvolver pesquisas sobre os determinantes da exposição a substâncias químicas no Brasil e seus efeitos sobre a saúde humana.
O capítulo V, Experiências Empíricas e de Gestão de Controle do Dengue na Perspectiva da Vigilância Ambiental e Abordagens Integradas, apresenta os sucessos, mas também os desafios e dificuldades, de diversas experiências de controle integrado do dengue nas cidades de Recife e Campinas e, em Cuba, no Município do Cotorro e na cidade de Havana. Três textos tratam ainda, respectivamente, da seleção de indicadores para o controle do dengue, da necessária reformulação da idéia de família-domicílio utilizada nos programas de controle de dengue para o conceito de redes sociais, e da tradução dos conceitos da linguagem científica para popular por meio da arte. O epílogo fecha a obra por meio de uma síntese defendendo uma profunda mudança do modelo de controle do dengue.
Alguns temas transversais que conferem uma unidade ao livro e estabelecem importantes ligações entre os artigos dos diversos capítulos merecem ser destacados. Vários artigos abordam o Sistema Único de Saúde (SUS), que foi conformado inicialmente na VIII Conferência Nacional de Saúde (1986) e na Constituição Federal brasileira de 1988 e norteia as ações em saúde das três esferas do governo, nos níveis federal, estadual e municipal. Estabelece-se um interessante paralelo entre a abordagem ecossistêmica, integrada, participativa e com foco na eqüidade social e os conceitos fundadores do SUS universalidade, eqüidade e integralidade com controle social. Firma-se assim o potencial deste livro para contribuir para a formulação e implementação de políticas públicas em saúde no Brasil.
A participação das populações locais nos processos de pesquisa e nas ações de controle do dengue é constantemente tratada ao longo do livro. Diversos artigos argumentam que é necessário mudar o foco da participação do nível da família-domicílio para o nível da família como rede social, incorporando além das relações de consangüinidade, as alianças e laços de amizade, trabalho e vizinhança. Os autores argumentam que é por meio de uma atuação integrada, envolvendo as múltiplas redes sociais, que se viabiliza uma eficiente ação coletiva para controlar a proliferação dos mosquitos no nível do bairro ou da comunidade. É também destacada a importância de envolver no controle do dengue agentes de saúde que sejam moradores do bairro onde trabalham, facilitando assim os contatos com a comunidade e as ações de vigilância, para que se enraízem nas diversas redes sociais existentes. Além disso, os autores defendem que a participação social não seja limitada aos moradores, responsabilizados por ordenar o ambiente doméstico. Deve também estar envolvidos os diversos setores privados e públicos responsáveis pela gestão de áreas que podem oferecer as condições para a proliferação dos mosquitos.
A necessária aproximação entre os pesquisadores e os gestores para a promoção da apropriação do conhecimento científico pela política de saúde é também tema recorrente no livro. O desenvolvimento de um plano de controle integrado para o controle do dengue requer conhecimentos científicos construídos transdisciplinarmente sobre os modos e mecanismos de transmissão do vírus, sobre o vetor nos diferentes ecossistemas, sobre as populações afetadas e sobre a ecologia do território onde existe o risco de transmissão. Por meio de numerosos exemplos e experiências, o livro inicia um diálogo entre pesquisadores, controle social e gestores e fornece pistas para a formulação e implementação de políticas públicas de saúde.
Porém, para que o livro pudesse aprofundar esse diálogo entre pesquisadores e gestores e atuar como uma eficiente alavanca para estimular pesquisas e políticas públicas integradas, uma síntese que traçasse com clareza as bases conceituais e as estratégias metodológicas da abordagem ecossistêmica teria sido muito bem-vinda. Ofereceria para os pesquisadores e os gestores envolvidos no estudo e controle de outras doenças que possuem também nas condições sociais e ambientais os seus determinantes, uma oportunidade para vislumbrar o aporte desta abordagem para se construir de maneira participativa soluções integradas baseadas na gestão ambiental que sejam capazes de melhorar a saúde e a qualidade de vida das populações.
O dengue não tem uma causa única, tem um contexto complexo, ou seja, um conjunto de condições sociais e ambientais que possibilitam a transmissão de diversas variedades do vírus por mosquitos. Em conseqüência, o controle do dengue requer a formulação e implementação de soluções integradas que levem em consideração as inter-relações entre os fatores ambientais, sociais, culturais, econômicos e que envolvam os diversos atores sociais, populações locais, pesquisadores e gestores de diversas áreas. Essa é a mensagem fundamental deste importante livro.