ARTIGO ARTICLE
Caracterização dos casos de violência contra a mulher atendidos em três serviços na cidade de Uberlândia, Minas Gerais, Brasil
Violence against women: analysis of cases treated at three services in the city of Uberlândia, Minas Gerais State, Brazil
Marilúcia Vieira Garcia; Lindioneza Adriano Ribeiro; Miguel Tanús Jorge; Gustavo Resende Pereira; Alexandra Pires Resende
Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Uberlândia, Uberlândia, Brasil
RESUMO
Este estudo apresenta aspectos epidemiológicos e clínicos da violência contra a mulher, utilizando três fontes de dados: prontuários médicos do Hospital de Clínicas de Uberlândia, Minas Gerais, Brasil, (HCU); fichas de atendimento da ONG SOS Ação Mulher Família (ONG SOS Mulher); laudos de perícia de lesões corporais e de necropsias do Posto Médico Legal (PML). No HCU e no PML, os atendimentos foram decorrentes principalmente por agressão física, não havendo alusão à violência psicológica nos prontuários médicos e nos laudos, revelando que em serviços de atenção primária à saúde esta violência é evidenciada somente em pesquisas pós-entrevistas com as vítimas. Na ONG SOS Mulher foram observadas principalmente as violências psicológica e física. Nas três fontes pesquisadas houve baixa ocorrência da violência sexual, corroborando dados da literatura que retrata a invisibilidade desta questão, principalmente da violência sexual conjugal sofrida pelas mulheres que buscam ajuda nesses serviços. Os dados da presente pesquisa permitem concluir que os tipos de violência contra a mulher nesses três diferentes serviços públicos de saúde e social, em Uberlândia, diferenciam-se conforme as características específicas dos serviços oferecidos nessas instituições.
Violência Contra a Mulher; Agressão; Serviços de Saúde
ABSTRACT
This study analyzes epidemiological and clinical aspects of violence against women, using three data sources: medical records at the University Hospital in Uberlândia, Minas Gerais State, Brazil; treatment forms from the nongovernmental organization SOS Action for Women and Families; forensic reports on bodily injuries and autopsies from the Medical Examiner's Office. At the University Hospital and Medical Examiner's Office, the records related mainly to physical aggression, with no reference to psychological abuse in the medical charts or forensic reports, revealing that in primary health care services, such violence is only identified through post-aggression interviews with victims. Records at the nongovernmental organization referred mainly to psychological and physical abuse. The three sources showed little reference to sexual violence, corroborating data from the literature on this issue's invisibility, especially conjugal sexual violence suffered by women that seek treatment at these services. According to the current study's findings, the types of violence against women recorded at these three public health and social services differ according to the specific characteristics of the services they provide.
Violence Against Women; Aggression; Health Services
Introdução
A violência contra o ser humano é um dos eventos bioéticos de maior relevância, pois, além dos danos físicos e psicológicos que ocasiona, necessita de um grande número de ações para a sua prevenção e tratamento 1. Está presente na vida da maioria das pessoas, de todas as idades, em graus variados, sem distinção de raça, credo, sexo, cultura e classe social 2,3.
Apresenta-se de forma diferente entre homens e mulheres 3,4. Enquanto a violência cometida contra os homens ocorre, sobretudo, nos espaços públicos e é praticada por alguém do mesmo sexo, aquela contra a mulher ocorre principalmente dentro do seu próprio lar e seu agressor costuma ser do sexo masculino e, muitas vezes, é ou foi uma pessoa íntima 3,5.
Considera-se que a violência praticada pelo parceiro íntimo constitui-se na forma prevalente de violência doméstica contra a mulher 3,6,7. É, muitas vezes, entendida como um fenômeno cultural, fazendo parte dos costumes e normas da sociedade que a aceita como uma forma de ação disciplinar praticada pelo pai em relação à esposa e filhas 8. Assim, esse desrespeito à dignidade das mulheres tem conivência da sociedade, além de ser facilitado pela impunidade dos agressores 9.
A Lei nº. 11.340/2006 10 criou mecanismos para coibir a violência doméstica e familiar contra a mulher e, conceitua a violência física como "qualquer conduta que ofenda a integridade ou saúde corporal"; a violência psicológica como "qualquer conduta que cause dano emocional e diminuição da auto-estima, que prejudique e perturbe o pleno desenvolvimento ou que vise a degradar ou controlar suas ações, comportamentos, crenças e decisões, mediante ameaça, constrangimento, humilhação, manipulação, isolamento, vigilância constante, perseguição contumaz, insulto, chantagem, ridicularização, exploração e limitação do direito de ir e vir, ou qualquer outro meio que lhe cause prejuízo à saúde psicológica e à autodeterminação"; a violência sexual como "qualquer conduta que a constranja a presenciar, a manter ou a participar de relação sexual não desejada, mediante intimidação, ameaça, coação ou uso da força; que a induza a comercializar ou utilizar, de qualquer modo, a sua sexualidade, que a impeça de usar qualquer método contraceptivo ou que a force ao matrimônio, à gravidez, ao aborto ou à prostituição, mediante coação, chantagem, suborno ou manipulação; ou que limite ou anule o exercício de seus direitos sexuais e reprodutivos"; a violência patrimonial como "qualquer conduta ilegítima que configure perda, retenção, subtração, destruição parcial ou total de objetos, instrumentos de trabalho, documentos pessoais, bens, valores e direitos ou recursos econômicos, incluindo os destinados a satisfazer suas necessidades"; a violência moral como "qualquer conduta que configure calúnia, difamação ou injúria". Alguns autores 6,11,12,13 evidenciam a violência verbal, conceituando-a isoladamente, caracterizada por xingamentos, ofensas, ameaças e injúrias, enquanto que, na referida lei este tipo de violência está inserido no contexto da violência moral.
Segundo Minayo 14, a violência provoca conseqüências na qualidade de vida e exige atenção e cuidado dos serviços de saúde em virtude das lesões físicas, psíquicas e morais.
No Brasil, cerca de um terço das internações em unidades de emergência é conseqüência de violência 15, e a necessidade de internação em diversos casos de violência contra a mulher revela a gravidade das agressões a que a mulher é acometida. A violência doméstica é a causa de 50% dos homicídios de mulheres 16, que representam o último grau de uma escala de violência conjugal, que muitas vezes se inicia com o abuso psicológico 9.
O objetivo do presente estudo é caracterizar aspectos epidemiológicos e clínicos das violências física, sexual, psicológica e verbal contra a mulher em Uberlândia, Minas Gerais, Brasil.
Métodos
Os dados referentes às agressões contra mulheres com 18 anos de idade ou mais, residentes em Uberlândia, foram obtidos em três fontes distintas: 614 atendimentos médicos no Hospital de Clínicas de Uberlândia da Universidade Federal de Uberlândia (HCU-UFU) nos anos de 2001 a 2003; 1.138 laudos de perícia de lesões corporais e 25 laudos de necropsias, realizados no Posto Médico Legal (PML) nos anos de 2002 e 2003; e 884 fichas de atendimentos às mulheres vítimas de violências realizados na organização não-governamental SOS Ação Mulher Família (ONG SOS Mulher) nos anos de 2001 a 2003. Exceto nos casos de óbito, não houve identificação nominal dessas mulheres, existindo então, a possibilidade de uma mesma vítima ter sido atendida em mais de um lugar.
Os tipos de violência evidenciados em cada fonte desta pesquisa estão de acordo com a disponibilidade das informações oferecidas por esses serviços, mantendo-se a classificação própria de cada instituição.
O HCU é um hospital público, universitário, conveniado ao Sistema Único de Saúde (SUS) como centro terciário de referência em saúde 17.
Com base nos dados obtidos no HCU foram analisadas as características das lesões (tipos de violências e lesões mais freqüentes; regiões anatômicas acometidas) e a evolução clínica das pacientes (alta, internação, retorno ambulatorial e óbitos).
No PML foram analisados os tipos de violências, as lesões mais freqüentes, as regiões anatômicas acometidas e a ocorrência de óbito.
A ONG SOS Mulher é uma organização de utilidade pública e tem como missão prestar atendimento e apoio às famílias que vivenciam a violência conjugal e intrafamiliar por meio de atuação interprofissional 18. Os dados obtidos foram: as características da vítima (idade, estado civil, escolaridade, profissão/ocupação), do agressor (idade, relação de parentesco com a vítima, escolaridade, profissão/ocupação) e da violência (tipos mais freqüentes, local de ocorrência, causas referidas pelas vítimas).
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFU.
Resultados
Nos atendimentos do HCU e PML, a maioria dos episódios de violência contra as mulheres foi agressões físicas, enquanto que, naquelas atendidas na ONG SOS Mulher predominou tanto este tipo de agressão (35,9%) quanto a violência psicológica (36,2%) (Tabela 1).
Nos casos atendidos na ONG SOS Mulher, 70% das vítimas encontram-se na faixa etária de 18 a 39 anos, a metade declarou-se amasiada, e entre as que informaram o nível de escolaridade, mais da metade referiu ter cursado o ensino fundamental incompleto (52,6%). Daquelas em que se obteve informação sobre a profissão, 41% eram domésticas ou do lar (Tabela 2). Os agressores eram predominantemente do sexo masculino (97,6%), tinham de 20 a 49 anos de idade (87,8%), e dos casos em que se conseguiu a informação, 57,7% não haviam concluído o primeiro grau. Suas principais profissões/ocupações eram pedreiros/serventes (14,2%) e motoristas (9,2%) (Tabela 2). As agressões ocorreram com maior freqüência no lar (85%) e foram perpetradas, sobretudo, pelos amásios/ex-amásios (50,2%). As causas de agressão, segundo as vítimas, foram principalmente os vícios e o ciúme (36,9% e 19,9%, respectivamente) e a esperança de melhorar o relacionamento conjugal foi o principal motivo (33,8%) referido pelas mulheres para continuarem convivendo com seus companheiros após as agressões sofridas (Tabela 3).
Nos atendimentos realizados no HCU e no PML as lesões foram provocadas principalmente por agentes mecânicos (96,9% e 90,4%, respectivamente), causando, sobretudo, feridas contusas (62,3% e 74,8%, respectivamente), atingindo, em especial, cabeça/pescoço (39,1%) nos atendimentos do HCU, e membros superiores (35,1%) nos do PML (Tabela 4).
Das 614 mulheres atendidas no HCU, 515 (83,9%) receberam alta logo após o atendimento no pronto-socorro, 83 (13,5%) foram internadas e 16 (2,6%) foram atendidas somente no ambulatório; 108 (17,6%) foram encaminhadas para retornos em ambulatórios especializados de odontologia buco-maxilo-facial (20; 15,1%), ortopedia e traumatologia (19; 14,4%), clínica médica (18; 13,6%), cirurgia plástica (9; 6,8%), ginecologia e obstetrícia (9; 6,8%), oftalmologia (7; 5,3%), psiquiatria (5; 3,8%) e outros (45; 34,1%). Algumas vítimas foram encaminhadas para atendimento em mais de um serviço ou especialidade.
Foram registrados 11 óbitos no HCU e 25 no PML, decorrentes principalmente de ferimentos por arma branca (36,4% e 44%, respectivamente) e por arma de fogo (36,4% e 20%, respectivamente) (Tabela 5). Além disso, com base nos dados, em diversos casos de agressão nota-se provável intenção do homicídio, por exemplo, nas tentativas de esganadura e sufocação (Tabela 4).
Discussão
Características específicas dos serviços oferecidos em cada instituição levam às diferentes freqüências das variáveis pesquisadas no HCU, PML e na ONG SOS Mulher, visto serem serviços distintos, com clientela e modalidades de atendimentos diferentes. A predominância de casos de violência física no atendimento hospitalar foi também referida por outros autores 6,7 em pesquisas realizadas em instituições hospitalares por ser a violência que mais freqüentemente provoca lesões e requer atendimento médico, enquanto que, a elevada ocorrência da violência psicológica na ONG SOS Mulher constitui um achado freqüente em pesquisas realizadas em instituições sociais de atenção à mulher 17,18. Estudo de Deslandes et al. 6, desenvolvido em dois hospitais públicos de referência do Município do Rio de Janeiro, Brasil, mostrou que das 72 mulheres atendidas, 70,4% sofreram agressões por espancamentos. Schraiber et al. 7, em uma pesquisa com entrevista padronizada a mulheres de 15 a 49 anos atendidas em uma unidade de atenção primária à saúde, encontraram que 44,4% delas relataram pelo menos um episódio de violência física na vida adulta. No entanto, mesmo com esses percentuais, os autores chamam a atenção para o silêncio e a invisibilidade que envolve a questão da violência contra a mulher que muitas vezes não é detectada no setor saúde pela dificuldade em se falar e tratar do assunto, tanto por parte das mulheres agredidas quanto por parte dos profissionais 8.
A ausência de alusão à violência psicológica nos prontuários médicos e nos laudos mostra que em serviços de atenção primária à saúde este tipo de violência somente é evidenciado em pesquisas pós-entrevistas com as vítimas.
A elevada ocorrência da violência psicológica encontrada na ONG SOS Mulher corrobora o estudo realizado por Galvão & Andrade 19 no Centro de Atendimento à Mulher no Município de Londrina, Paraná, Brasil, que oferece atendimentos jurídicos, sociais e psicológicos às mulheres vítimas de violência, onde os autores encontraram maior prevalência das violências psicológica/emocional (56,4%) e física (32,1%). Também, a elevada ocorrência de violência verbal encontrada nos atendimentos da ONG SOS Mulher confirma os dados obtidos por outros autores como Adeodato et al. 13, que analisando a qualidade de vida e depressão em mulheres atendidas na Delegacia do Ceará, Brasil, observaram que a maioria sofreu agressões verbais e físicas (83%). Deslandes et al. 6 também verificaram a ocorrência da agressão verbal, base de qualquer agressão, como fator que precede a violência física. Entretanto, segundo esses autores, a violência verbal é banalizada e raramente reconhecida, tornando-se talvez a mais invisível de todos os tipos de violência. Schumacher & Leonard 20, analisando desajustes conjugais, agressão verbal e física durante os dois primeiros anos de união conjugal de 634 casais, verificaram que a agressão verbal precede e acompanha a violência física fazendo parte da rotina de convivência. Hasselmann & Reichenheim 12 referem que casais que tentam resolver seus conflitos por meio das ofensas verbais são os que mais praticam a agressão física, ao contrário daqueles que optam pelo diálogo.
A baixa ocorrência de violência sexual encontrada no presente estudo corrobora com a invisibilidade da questão, já apresentada em diversos estudos, principalmente da violência sexual conjugal sofrida pelas mulheres que buscam ajuda nesses serviços. Essa baixa porcentagem pode ser explicada pelo fato de que a verdadeira ocorrência dessa violência é desconhecida, sendo uma das condições de maior subnotificação e sub-registro em todo o mundo 21,22. Segundo Oshikata et al. 23, uma das causas que contribui para a baixa freqüência de denúncias é que a maioria das agressões ocorre em ambientes familiares ou são praticadas por pessoas conhecidas, com vínculo sentimental ou hierárquico entre agressores e vítimas, e estas nem sempre denunciam ou procuram atendimento médico, ainda que a violência se repita por meses ou anos. Dantas-Berger & Giffin 24, em um estudo qualitativo sobre violência sexual, realizaram entrevistas com mulheres entre 25 e 51 anos de idade que denunciaram violência conjugal no Centro Integrado de Atendimento à Mulher no Rio de Janeiro, e também referem que ocorre subnotificação nas denúncias de violência sexual praticada por parceiros íntimos no âmbito doméstico. Segundo os autores, o sexo vaginal forçado no casamento poucas vezes é reconhecido como violência, parecendo enquadrar-se socialmente e sexualmente como "normal" na relação. Diniz & D'Oliveira 25, em um estudo de revisão da literatura, relatam que 40% das mulheres declararam ter vivenciado uma relação sexual não consentida com seu parceiro, sendo o estupro referido por apenas 12% delas. Saffioti & Almeida, 26 acrescentam que a violência sexual desconhece fronteiras, ocorrendo em populações de diferentes desenvolvimentos sociais e econômicos, no espaço público ou privado, e em qualquer etapa da vida da mulher, e esta violência acarreta um complexo problema de saúde pública, pois, além dos danos psicológicos, do risco de contrair doenças sexualmente transmissíveis, verifica-se a possibilidade da ocorrência de gravidez pós-estupro e de lesões genitais e não-genitais 2.
O predomínio de mulheres vítimas de agressão na faixa etária de 18 a 39 anos, encontrada no presente estudo, é concordante com o apresentado por diversas pesquisas 6,27,28,29. Guerra 27 refere que em virtude dos padrões culturais brasileiros nessa faixa etária o corpo é belo e desperta atenção, o que poderia provocar nos homens inseguranças e práticas autoritárias violentas, o que explicaria no presente estudo a diminuição da ocorrência de agressão à mulher a partir da quarta década de vida. Já em relação à violência sexual, Oshikata et al. 23, em estudo prospectivo com 166 mulheres atendidas no Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher da Universidade Estadual de Campinas, São Paulo, Brasil, relatam que mulheres vitimadas sexualmente tinham com maior freqüência menos de 19 anos (42,2% de 15 a 19 anos e 33,7% de 20 a 29 anos), revelando que este tipo de violência se apresenta numa faixa etária específica.
Não existe consenso na literatura quanto ao estado civil das vítimas. Alguns autores apontam para a condição de solteiras 6,23,27, outros para a de amasiadas 28,29 e, outros para a de casadas 13,19. Guerra 27 e Deslandes et al. 6 advertem para a necessidade de apuração dessa variável pois muitas mulheres que convivem com um companheiro declaram-se solteiras, mas quando fazem referência à relação com o agressor os apresentam como maridos e amásios.
As principais profissões/ocupações das vítimas, encontradas no presente estudo, corroboram dados apresentados por Guerra 27 que mostram a predominância da profissão de empregada doméstica (59%). Essa mesma autora chama a atenção para a possibilidade de confusão com os termos doméstica e do lar, tanto por parte das mulheres vítimas quanto pelos profissionais que registram a queixa, deixando dúvidas se a mulher trabalha em sua casa ou para outras pessoas. Porto 30 e Schraiber et al. 7 apontam que grande parte das vítimas declara-se do lar. Esses autores advertem para o cuidado de não se efetuar conclusões precipitadas, pois a violência também ocorre nas classes sociais média e alta, e estas, segundo Marques 29 , por receio de escândalos, utilizam-se de serviços particulares. Segundo Barsted 3, a invisibilidade desse fenômeno nessas classes sociais e as estratégias das mulheres para lidarem com essa violência fazem com que suas características econômicas e culturais não estejam presentes no perfil das vítimas, ficando evidenciadas na mídia somente em situações extremas, quando ocorrem homicídios praticados por maridos ou companheiros.
O baixo nível de escolaridade das mulheres vítimas de violências, encontrado na presente pesquisa, confirma dados da literatura 7,27,29. Estudo de Kronbauer & Meneghel 31, com 251 mulheres vítimas de violência entre 18 e 49 anos, atendidas em uma unidade básica de saúde de Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil, mostrou associação entre baixa escolaridade e violência. Adeodato et al. 13 acrescentam que a escolaridade da mulher agredida evidencia em média seis anos de estudo, embora Sant'Anna 32 afirme que as agressões ocorrem com mulheres de todos os níveis educacionais. Estudo de Drezzet 21, com vítimas atendidas no Serviço de Atenção Integral à Mulher Sexualmente Vitimada, em São Paulo, também revela que é nítida a condição de baixa escolaridade das mulheres vítimas de violência (40% não tinham concluído o Ensino Fundamental), porém, o autor adverte que este achado pode estar relacionado à freqüente limitação educacional das pacientes que são atendidas nos serviços públicos de saúde.
O predomínio de agressores do sexo masculino e adultos jovens, conforme dados do presente estudo, corrobora dados da literatura 3,25,33,34. Alguns autores 27,35 discutem as relações desiguais entre homens e mulheres, resultantes das diferenças sexuais presentes no "ser macho" ou "ser fêmea" que levam à subordinação histórica das mulheres e que, ora são atribuídas aos valores patriarcais que atravessam os tempos e se fazem ainda tão presentes na vida de muitas, ou ora a um conceitos mais amplos, que são as questões de gênero que refletem a construção social do ser homem e do ser mulher, determinada pela sociedade. Dessa forma, a violência contra a mulher é um exemplo típico de como as desigualdades se manifestam, sendo o agressor principalmente do sexo masculino.
Outros autores 27,29,31 também encontraram que os agressores tinham idade entre 20 e 49 anos. Estudos de Guerra 27 e Marques 29 mostraram predominância de agressores na faixa etária dos 21 aos 40 anos (69% e 64,6%, respectivamente).
A baixa escolaridade do agressor corrobora estudo de Marques 29 que encontrou 53,5% dos agressores com o primeiro grau incompleto e os achados de Guerra 27 em que cerca da metade ocupa cargos que necessitam de pouca escolaridade, tais como os de recepcionista, motorista, garçom, mecânico, porteiro, vendedor e serviços gerais, dentre outros.
A predominância da violência dentro do próprio lar, verificada no presente estudo, confirma dados da literatura 5,6,32. Deslandes et al. 6 apontam em uma pesquisa que 80,3% das agressões foram praticadas no interior da residência, sendo recorrentes, e os autores acreditam que as agressões são facilitadas pelo fato de transcorrerem na privacidade e sem interferências de outras pessoas. Segundo Guerra 27, o "lar, doce(?) lar" que deveria representar um local seguro para todo cidadão, nem sempre o é para a mulher. Noronha & Daltro 36, com base em revisão de artigos sobre violência contra a mulher, publicados no jornal A Tarde no ano de 1989, consideraram que o lar muitas vezes torna-se um espaço perigoso. Também Barsted 3 refere que além do medo da violência no espaço público, que atinge toda a sociedade, as mulheres em especial temem também a violência no espaço privado.
A maior ocorrência de violência perpetrada pelo próprio companheiro, conforme encontrado no presente estudo, também corrobora dados da literatura 3,29,32,37 que apresentam consenso sobre o abuso por parte do marido ou companheiro ser a forma mais comum de violência contra a mulher. Ramirez-Rodriguez & Patino-Guerra 38, realizaram entrevistas com 57 mães de alunos de escola primária de Jalisco, México, e observaram que 46% delas sofriam violência doméstica e em 73% dos casos o agressor era o esposo. Em pesquisas de base populacional realizadas no mundo, entre 10% e 69% das mulheres relataram ter sofrido ao menos algum episódio de violência física pelo parceiro durante a vida 39.
A violência física na vida adulta advinda de um parceiro atinge ao menos uma vez 20% a 50% das mulheres no mundo 33 , e o marido aparece como agressor na maioria dos casos 6. Contudo, Saffioti & Almeida 26 (p. 36) consideram que "o inimigo da mulher não é especificamente o homem, mas toda uma organização social de gênero, alimentada, reforçada, disseminada não só por homens, mas também por mulheres, ou seja, toda uma cultura de uma sociedade". Quando se trata de violência sexual, especificamente, os desconhecidos são apontados como os principais agressores 23, mas esta predominância deve ser contextualizada para uma melhor compreensão deste fenômeno, pois nos casos de violência sexual doméstica as vítimas, quer por medo de vingança, sensação de culpa, desconhecimento dos direitos legais e/ou descrédito na justiça, muitas vezes não denunciam 2. Acrescenta-se ainda o vínculo sentimental ou hierárquico entre vítimas e agressores como fatores que contribuem para a ausência de denúncia. Desse modo, entre as notificações sobressaem os registros de casos de violência sexual urbana e provocada por desconhecidos 23.
Como no presente estudo, outros autores também encontraram que vícios (álcool e outras drogas) e ciúmes são os principais motivos da violência 13,32,40. A violência conjugal e o estupro têm sido constantemente associados ao abuso de drogas. Guerra 18,27 adverte que embora o álcool possa estar associado à violência familiar, não é o seu responsável básico, atuando como facilitador de situações previamente determinadas. Ademais, segundo a autora, cultura, tipos de família, machismo, situação sócio-econômica e até problemas de saúde são fatores que compõem a base da violência.
Marques 29 mostra, como no presente estudo, que as mulheres continuam na relação violenta por acreditarem que o parceiro possa modificar o comportamento violento, e Adeodato et al. 13 salientam além deste fator citado a existência de filho, a dependência financeira, a paixão e o medo do parceiro como importantes fatores. Galvão & Andrade 19, juntamente com Saffioti 41, acrescentam ainda o fator emocional.
O predomínio de feridas contusas e corto-contusas, encontrado no presente estudo, está de acordo com os dados de Cardoso 42 que encontrou mais de 40% das agressões registradas envolvendo golpes, bofetadas, amarração, pancadas, estrangulamento e queimadura dos seios e da genitália, revelando que a mulher é vítima das mais diversas formas de tortura. Day et al. 43, analisando as diversas manifestações de violência doméstica e os diferentes determinantes envolvidos, apontam que os agressores utilizam-se principalmente de objetos corto-contundentes, que muitas vezes, resultam em homicídios e lesões graves.
A maior ocorrência de agressões atingindo cabeça/pescoço e membros superiores, conforme dados do presente trabalho, confirma vários estudos 6,7,44,45,46. Segundo Garbin et al. 44, dentre todas as regiões atingidas a de cabeça e pescoço foi a que obteve maior prevalência (30%), seguida dos membros superiores (24,4%). Rezende et al. 46, estudando os laudos de mulheres vítimas de violência atendidas no IML de Belo Horizonte, Minas Gerais, revelam que as lesões buco-dentais são freqüentes e representam uma grande demanda para os serviços odontológicos de saúde pública. Segundo os autores, no grupo de lesões em tecidos periodontais a avulsão foi responsável por 18,3% das lesões, tornando as mulheres que sofreram agressão, em geral, deformadas e com a necessidade do uso de prótese e implante ósteo-integrado ou não. Chrcanovic et al. 45, avaliando fraturas faciais em mulheres atendidas em um hospital público de Belo Horizonte, referem que a violência constitui a segunda causa deste tipo de fratura em mulheres agredidas. Estudo realizado na Inglaterra com 100 mulheres espancadas e acolhidas num abrigo encontrou em 44 delas feridas sangrentas, e em 24, fraturas dentárias 26. Estudo mexicano realizado com 57 mulheres mostrou que as lesões mais observadas na violência física foram os hematomas, seguidos das lesões que requerem alguma sutura 38. Segundo Deslandes et al. 6, a face é a área preferida pelos agressores e nos casos em que o braço ou mão foram atingidos, na maioria das vezes isto foi devido ao fato da mulher tentar proteger a face. Para Schraiber et al. 7 (p. 476), as agressões nessas regiões, especialmente na face, podem indicar "além de um comportamento de defesa com os braços, o caráter simbólico de humilhação e de agressão à dignidade da pessoa humana de que se revestem os atos de agressão".
Segundo Braga 9, o espancamento de uma parceira íntima pode ser rotineiro, sendo raro que ocorra uma única vez. Com o tempo a violência tende a tornar-se mais freqüente e aumentar em gravidade; as marcas visíveis da violência são tratadas nos serviços de saúde, para, em seguida, as mulheres retornarem ao mesmo ciclo de espancamento e abusos que muitas vezes resultam em homicídios ou suicídios.
Os serviços e especialidades médicas mais envolvidas nos atendimentos dos casos de violência contra a mulher, conforme dados desta pesquisa, corroboram achados de Deslandes et al. 6, nos quais destacam principalmente os de ortopedistas (33,8%). Os autores também referem que, muitas vezes, as vítimas necessitaram de atendimentos em duas ou mais especialidades e chamam a atenção para a necessidade de tais profissionais estarem sensibilizados e capacitados para o enfrentamento desse problema.
Dearwater 47 alerta para a importância das diversas especialidades médicas atuarem na prevenção da reincidência da violência doméstica, pois o setor de emergência, em muitos casos, constitui o único contato entre a vítima e o sistema de saúde. O autor ressalta a necessidade de se discutir o potencial papel desencadeador de atendimento e acompanhamento que diferentes profissionais podem representar diante dessa situação.
Apesar da elevada ocorrência de morbidade por lesões com instrumentos contundentes encontrada nesta pesquisa, os óbitos foram decorrentes principalmente do uso de armas brancas e de fogo, o que confirma o estudo de Reis et al. 48 que analisaram crimes cometidos contra a mulher notificados pela Delegacia de Defesa Pública de Ribeirão Preto, São Paulo, e constataram o emprego de facas (14,3%) e revólveres (10,7%) como os tipos de armas mais utilizadas pelos agressores. Guerra 18 também refere altas proporções de uso desses instrumentos nos casos de homicídios; segundo essa autora, tais armas são reconhecidamente mais prováveis de resultar em morte. Porém, segundo Blay 49, qualquer instrumento serve para agredir, como por exemplo, faca, ácido, madeira, ferro, além das próprias mãos. Mas, em sete de cada dez casos, o revólver é o mais usado.
Conclusão
Os tipos mais comuns de violência contra as mulheres atendidas nesses três diferentes serviços públicos se relacionam com a modalidade de serviço oferecido por cada uma dessas instituições que prestaram atendimento às vítimas. Dessa forma, nos serviços de saúde em referência, os atendimentos são motivados especialmente pela agressão física, enquanto que a violência psicológica é observada somente na ONG SOS Mulher.
A violência contra as mulheres atendidas nessas instituições atinge principalmente aquelas de 18 a 39 anos, amasiadas, de diferentes profissões, mas principalmente do lar e domésticas. É praticada principalmente pelos amásios e esposos, os quais apresentam perfil sócio-econômico e etário que se assemelha ao das vítimas. As agressões ocorrem dentro dos próprios lares, e segundo as vítimas, motivadas pelos vícios e o ciúme; a esperança de que o relacionamento conjugal melhore faz com que as mulheres permaneçam na relação violenta.
As lesões mais comuns detectadas nos atendimento do HCU e do PML são as feridas contusas que atingem freqüentemente cabeça/pescoço e os membros superiores. Os casos de internação evidenciam a gravidade da violência, sendo que as especialidades da odontologia buco-maxilo-facial, ortopedia e traumatologia, e clínica médica são as que mais prestam atendimento. É necessário ressaltar a importância da sensibilização dos profissionais de saúde para o acompanhamento dessas mulheres e da notificação desses casos.
Nos atendimentos do HCU e do PML as mortes não são raras e diante da gravidade das lesões, em diversos casos, nota-se a intenção do homicídio que ocorre, principalmente, pelo uso de armas brancas e de fogo.
É importante salientar que o estudo em questão trata-se de demanda de serviços e não de dados populacionais, por isto, não é possível comparar os dados com outros que tratem de prevalência populacional ou fatores de risco sem levar em consideração que se refere à amostra de serviços, e diversos entre si. As variáveis sócio-demográficas das vítimas e de seus agressores têm relação com a demanda de um dos serviços, e não podem ser interpretadas ou generalizadas as características das mulheres que sofrem violência, mas apenas daquelas que buscam ajuda nessas instituições pesquisadas.
Colaboradores
M. V. Garcia, L. A. Ribeiro e M. T. Jorge participaram de todas as etapas da elaboração do artigo, desde o delineamento do estudo, a coleta e análise das informações até a redação e revisão crítica final do artigo. G. R. Pereira e A. P. Resende colaboraram na coleta e tabulação dos dados do PML e HCU e na discussão dos resultados.
Referências
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Correspondência:
M. V. Garcia
Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde
Faculdade de Medicina
Universidade Federal de Uberlândia
Av. Cesário Alvim 4583,
apto. 102, Uberlândia, MG
38405-186, Brasil.
mariluciagarcia@yahoo.com.br
Recebido em 06/Nov/2007
Versão final reapresentada em 28/Jan/2008
Aprovado em 03/Abr/2008