RESENHAS BOOK REVIEWS

Paulo César Alves

Departamento de Sociologia, Universidade Federal da Bahia, Salvador, Brasil. paulo.c.alves@uol.com.br

SALUD E INTERCULTURALIDAD EN AMÉRICA LATINA: ANTROPOLOGÍA DE LA SALUD Y CRÍTICA INTERCULTURAL. Juárez GF, editor. Quito: Ediciones Abya-Yala/La Paz: AECI/Cuenca: Universidad de Castilha-La Mancha/Madrid: Fundación para la Cooperación y Salud Internacional Carlos III; 2006. 450 pp.

ISBN: 978-84-8427-481-0

O antropólogo Gerardo Fernández Juárez (Universidad de Castilla-La Mancha) retorna com uma nova coletânea de textos, por ele organizados, que exploram a temática da interculturalidade. Assim como no trabalho anterior, Salud e Interculturalidad en América Latina. Perspectivas Antropológicas ¹, o objetivo geral do trabalho é apresentar um conjunto de artigos que discutem a perspectiva intercultural em saúde tanto no nível teórico quanto, principalmente, prático. O principal fio condutor dos textos reunidos refere-se às questões de diferença e relativismo cultural.

Desnecessário é ressaltar a importância da pesquisa sobre o significado e a prática da interculturalidade tanto para os diversos profissionais da saúde quanto para os cientistas sociais. Uma das questões centrais dessa temática diz respeito ao papel que a "medicina tradicional" ("folk", no dizer de Kleinman) ocupa no sistema de cuidados à saúde e se ela deve ser ou não mesclada com o setor profissional biomédico. Essa é sem dúvida uma pergunta básica para a constituição dos serviços de saúde, para o entendimento de sistemas plurais de cuidados à saúde e cuja resposta não é simples.

O livro está dividido em três grandes blocos: o primeiro, o menor deles, analisa teoricamente o fenômeno da interculturalidade aplicada à saúde; o segundo se centra nas questões práticas interculturais derivadas de processos migratórios na Espanha e suas implicações nas políticas de saúde; por último, em maior quantidade de artigos, encontramos vários relatos etnográficos sobre concepções indígenas de saúde e enfermidade - particularmente na Bolívia, México, Peru e Equador - e suas relações com os procedimentos assistenciais e terapias do setor biomédico. Esses artigos destacam vários aspectos relacionados aos processos de saúde, enfermidade e assistência na América Latina, tais como questões de maternidade, do "susto", da "vergüenza", de hospitais e remédios "tradicionais", entre outras.

Os 28 artigos que compõem a coletânea trazem um bom repertório de experiências e fonte para reflexões instigantes. Nesse sentido, são ricos quanto ao relato de diversas experiências de profissionais e pesquisadores que se defrontam com o relativismo cultural dos saberes e práticas em saúde. Em linhas gerais, é possível resumir a perspectiva pela qual Gerardo Fernández Juárez organiza a coletânea por meio do seu relato apresentado na introdução do livro, Un Teléfono de Urgencias y ... Casi Perder la Fe.

Juárez conta-nos um episódio de doença ocorrido durante o seu trabalho de campo com populações indígenas da Bolívia. Relata que em uma noite acompanhou uma equipe de saúde para tratar de um enfermo em um pequeno povoado Kallawaya. A equipe, sob a coordenação de uma odontóloga, recém-egressa da universidade e que cumpria o Serviço Social de Saúde Rural Obrigatório, fazia parte do centro de saúde local, recém-inaugurado. A odontóloga era a substituta do médico titular, que estava ausente e nada tinha informado à sua equipe sobre o enfermo. O doente já tinha sido consultado pelo médico que lhe receitara um complexo vitamínico e antiinflamatório. Passados dias, o doente parecia ter piorado. Conforme informou a esposa, uma quéchua, há dez dias que seu marido estava prostrado, tiritando de febre, com urina escura, expectorando sangue. Não havia condições no momento de transportar o enfermo para um hospital mais próximo. A equipe médica não sabia o que fazer. A situação tornava-se ainda mais grave porque a esposa, desesperada, não confiava nas intenções da equipe de saúde. Não permitia que seu marido fosse deslocado para outro local. Perto do paciente, sobre uma mesa, havia a presença de remédios e objetos cerimoniais utilizados nas práticas rituais Kallawayas. Procurando uma solução de emergência, Juárez resolveu telefonar para um amigo médico em La Paz, solicitando auxílio. Distante, o amigo não tinha condições de socorrê-lo.

Refletindo sobre essa experiência, Juárez inicialmente duvida sobre o significado e importância da interculturalidade. Seria um termo "snob" dos antropólogos? A situação vivenciada por ele não revelava antes de mais nada uma questão de pobreza? A impossibilidade de atender ao enfermo não evidenciava a falta tanto de distribuição equitativa da riqueza quanto do impulso econômico da região? Mas, continuando sua narrativa, observa que o enfermo, no dia seguinte àquela noite, começou a apresentar sintomas de melhora. Ele estava sendo tratado por médicos Kallawayas sem que a equipe de saúde suspeitasse. Um pouco mais tarde, ao recordar a sua tentativa desesperada de telefonar para um amigo médico, Juárez afirma que "me senti ridículo y a la vez me di cuenta de mi indómita arrogancia al haberme creído responsable de solución alguna por encima de la capacidad demostrada de los propios kallawayas" (p. 11).

Os estudos sobre saúde e interculturalidade defrontam-se com inúmeras dificuldades, começando pelo próprio termo - "interculturalidade" - que parece não ter uma univocidade de significado entre os cientistas sociais e, principalmente, entre os profissionais de saúde. O reconhecimento e o estudo das "diferenças", como ressalta o antropólogo Eduardo Menéndez (um dos autores da coletânea), pode assumir diversas conotações a depender do referencial teórico-metodológico adotado pelo pesquisador.

Embora o termo tenha sido criado na década de 1990, a temática central da interculturalidade é antiga. Não podemos esquecer que as reflexões sobre relações interculturais que são efetivadas entre diferentes grupos sociais constituem um núcleo central da disciplina antropológica. No campo da saúde essa temática tem sido objeto de atenção desde, pelo menos, os trabalhos de Rivers. Durante o século XX, estudiosos como Róheim, Janzen, Gilbert Lewis, Eisenberg, Fabrega e Leslie, entre muitos outros, trataram das dimensões simbólicas da interculturalidade sob diferentes matizes de análise. Afinal, os significados dos termos "cultura" e "etnicidade" são complexos e há muitas possibilidades para se entender e usar esses conceitos. Contudo, as reflexões atuais desenvolvidas nesse campo apresentam algumas características que diferem, em certas medidas, dos estudos mais "clássicos". O mundo contemporâneo - alguns diriam "globalizado", outros "pós-moderno" - tem colocado novos conjuntos de problemas na concepção e gestão de sistemas plurais de cuidados médicos. Os fenômenos migratórios e os diferentes tipos de gestão da saúde e tratamento de enfermidade em populações indígenas, como no caso da América Latina, têm requerido dos profissionais de saúde uma maior sensibilidade para lidar com as diferenças culturais, mas também têm levantado uma variedade de problemas a respeito dos princípios, alcances e limites das práticas interculturais. A coletânea organizada por Juárez explicita e discute muita dessas questões.

Para podermos melhor caracterizar o atual interesse nos estudos interculturais é necessário observar inicialmente o crescente interesse de um número cada vez maior de profissionais de saúde que atuam concretamente nesta área. São usualmente profissionais mais preocupados no desenvolvimento de ações do que propriamente em teorizá-las. Quando essas experiências são relatadas, há uma maior ênfase nos aspectos mais práticos das ações, na identificação de um conjunto de problemas voltados para situações sócio-econômicas que limitam o desenvolvimento das formulações e gestões de sistemas plurais de cuidados à saúde. Alguns textos da presente coletânea refletem essa tendência.

Embora ainda limitada, a expansão das práticas interculturais em saúde tem contribuído para colocar novas perspectivas teórico-metodológicas nos estudos contemporâneos sobre esta temática. Em termos gerais, cabe mencionar em primeiro lugar o fato de que atualmente há uma forte preocupação em problematizar determinados conceitos e premissas epistemológicas que estavam implícitos em muitas abordagens sobre relações culturais. Conceitos como "diferenças", "autonomia", "assimilação" e "integração" - centrais para o entendimento da interculturalidade - têm sido objetos de maior reflexão crítica. Em segundo lugar, há um maior distanciamento de premissas etnocêntricas e hegemônicas que caracterizaram, muitas vezes de forma implícita, esses estudos. Em terceiro lugar, podemos observar uma crescente ênfase para os componentes mais propriamente interativos e políticos nos trabalhos desenvolvidos nessa área. Assim, parece haver uma tendência contemporânea em "relativizar" o peso dos aspectos simbólicos que definiam, em larga medida, as questões da interculturalidade. Nesse sentido, ao voltar-se para os aspectos mais processuais e práticos dessas questões, os estudos contemporâneos tendem a dar maior relevo aos processos sócio-econômicos e políticos que envolvem as ações interculturais. Em síntese, prestam mais atenção à dinâmica da vida cotidiana.

A presente coletânea ressalta tais ordens de questões e apresenta diferentes quadros de referências teórico-metodológicas para lidar com a temática das interculturas, tornando o livro ainda mais instigante. De certa forma, os três capítulos iniciais estabelecem alguns pontos de partida na discussão sobre o significado de interculturalidade e as formas de se adquirir um conhecimento mais apropriado deste fenômeno. O primeiro deles - de Xavier Allué et al., pesquisadores da Universitat Rovira i Virgili de Tarragona e do Hospital Universitari Joan XXIII, abre a discussão privilegiando o "conhecimento local" como indispensável para uma boa prática de saúde. Para esses autores, é necessário desenvolver mudanças culturais entre os profissionais que, sem perder suas respectivas habilidades, possam lidar com análises qualitativas e etnográficas associadas às abordagens clínicas e epidemiológicas. Embora reconheçam os aspectos controvertidos do RAP (rapid assessment procedures), os autores consideram que é um instrumento particularmente útil nas equipes multidisciplinares para coletar grandes quantidades de dados sobre contextos culturalmente diversos. "Son los riesgos de una metodología poderosa pero que debería estar siempre sometida a algún tipo de acreditación o validación neutral y critica en relación con el eventual uso político de los datos, o con las implicaciones económicas que ello pueda representar en un contexto de políticas de desarrollo" (p. 27).

No texto seguinte, Enrico Perdiguero (Universidad Miguel Hernández, España) observa que muitos dos modelos teórico-metodológicos utilizados pelas ciências sociais e da saúde não compreendem a extensão do inegável pluralismo terapêutico e assistencial existente no mundo globalizado. Conclui que os estudos antropológicos sobre Medicinas Alternativas e Complementares (MAC) têm apresentado importantes contribuições para superar a rigidez dos modelos de análises centrados em serviços sanitários. O texto de Eduardo Menéndez (CIESA, México), por sua vez, questiona seriamente as concepções de interculturalidade dominantes na história deste conceito. Esboça os diferentes momentos pelos quais atravessou tais concepções, concluindo que é necessário "desarrollar reflexiones y propuestas metodológicas respecto del sujeto de estudio y de la metodología a desarrollar para su estudio en términos de relaciones sociales, económicas y culturales. Sin embargo esto casi no se da entre nosotros [antropólogos latino-americanos], ya que aplicamos los instrumentos y metodología desarrollados por las antropologías de los países centrales a partir de la situacionalidad de las mismas. De tal manera que no se género una reflexión y modificación respecto de una relación que incluye aspectos decisivos en términos interculturales " (p. 63).

Como revelam os textos apresentados na coletânea, os desafios e problemas concretos sobre interculturalidade merecem cuidadosa reflexão e devem ser pensados segundo as situações em particular. Nesse sentido, todos os artigos chamam a atenção para o fato de que o objetivo da atenção terapêutica ("tradicional" ou não) é proporcionar de forma digna o "bem-estar do paciente". Nesse aspecto, é importante que os pesquisadores e profissionais da saúde não caiam facilmente em estereótipos que detêm a reflexão e comunicação intercultural. Como observa Michael Knipper, um dos autores da coletânea, "es necesario dinamizar tanto las mentes como las estructuras. Pero mientras en el campo de la medicina la categoría 'cultura' no deje de ser percibido como algo exótico, apto para excluirlo, por ejemplo, en 'sistemas' e instituciones paralelas a la 'medicina académica', queda mucho por hacer" (p. 427).

1. Juárez GF. Salud e interculturalidad en América Latina. Perspectivas antropológicas. Quito: Abya-Yala; 2004.