ARTIGO ARTICLE
Acompanhamento do crescimento em crianças menores de um ano: situação nos serviços de saúde em Pernambuco, Brasil
Monitoring of infant growth by health services in Pernambuco State, Brazil
Michelle Figueiredo CarvalhoI; Pedro Israel Cabral de LiraI; Sylvia de Azevedo Mello RomaniI; Iná S. SantosII; Ana Amélia Corrêa de Araújo VerasIII; Malaquias Batista FilhoIV
IDepartamento de Nutrição, Universidade Federal de Pernambuco, Recife, Brasil
IIFaculdade de Medicina, Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, Brasil
IIISecretaria Estadual de Saúde de Pernambuco, Recife, Brasil
IVInstituto Materno Infantil Professor Fernando Figueira, Recife, Brasil
RESUMO
Realizou-se um diagnóstico situacional da ação de acompanhamento do crescimento em menores de 1 ano da Região Metropolitana do Recife e interior do Estado de Pernambuco, Brasil. Foi utilizado o banco de dados da pesquisa Atenção à Saúde Materno-infantil no Estado de Pernambuco, constituído por 816 crianças e 120 unidades de saúde. Para a análise utilizou-se o Epi Info versão 6.04. Na estrutura dos serviços observou-se que 15,8% das unidades de saúde não dispunham de balança pesa-bebê nem de Cartão da Criança; 75,4% não possuíam as normas de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento. Dessas variáveis, as duas primeiras revelaram diferença entre as áreas estudadas. Quanto ao processo, 81,2% das mães dispunham do cartão da criança; 53,1% das crianças foram pesadas; e apenas 21% foram medidas em seu comprimento. A orientação dada às mães foi bastante deficitária. Nessas variáveis houve diferença entre as duas áreas. A atenção à criança sob risco nutricional foi pouco considerada nas duas áreas, embora não tenha revelado diferença significante entre interior e região metropolitana. Portanto, a ação de acompanhamento do crescimento não estava efetivamente consolidada no Estado de Pernambuco.
Crescimento; Bem-estar da Criança; Avaliação de Serviços de Saúde
ABSTRACT
A situational diagnosis was performed on infant growth monitoring in Greater Metropolitan Recife and in the interior of the State of Pernambuco, Brazil, using the database from the Survey on Maternal and Child Health in the State of Pernambuco, 1998, which included 816 infants (< 1 year of age) and 120 health units. Epi Info version 6.04 was used for the analysis. In the health services infrastructure, 15.8% of the health units lacked infant scales and the Child's Health Card, and 75.4% lacked the guidelines for monitoring growth and development. Of these variables, the first two showed a difference between the two study areas. As for process evaluation, 81.2% of the mothers had the Child's Health Card, 53.1% of the children had been weighed, and only 21% had been measured. Mothers had received insufficient orientation. These variables also showed differences between the two study areas. Care for children with nutritional risk received little attention in the two areas, although there was a difference between the interior and Metropolitan Recife. In conclusion, monitoring of infant growth has not been effectively consolidated in the State of Pernambuco.
Growth; Child Welfare; Health Services Evaluation
Introdução
A ação primária de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento constitui o eixo central do cuidado infantil e é essencial para a articulação de atividades de prevenção e intervenção 1. O Ministério da Saúde 2, em 1984, adotou o Programa de Atenção Integral à Saúde da Criança (PAISC), o qual priorizou cinco ações básicas a fim de incrementar a capacidade resolutiva dos serviços de saúde na atenção à criança, dentre estas ações está o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento. Por meio do acompanhamento do crescimento se faz a avaliação periódica do ganho de peso e é possível avaliar o progresso da criança, identificando aquelas em maior risco de morbimortalidade, prevenindo precocemente a desnutrição e promovendo o crescimento infantil.
Assim, toda criança até os seis anos deve possuir o Cartão da Criança, o qual deve ficar com a mãe e ser levado em todas as consultas para acompanhamento do peso no gráfico e para anotações sobre a saúde e a nutrição da criança. Para avaliação do crescimento são necessárias pesagens periódicas, com o peso ao nascer representando o primeiro ponto marcado no gráfico e os demais registros conforme o calendário mínimo de consultas da criança. Cada vez que a criança comparecer ao serviço para consulta, seja por doença ou por visita programada, deve-se pesar, registrar no gráfico do cartão e traçar a curva de peso. Sempre que possível, deve ser medido o comprimento. As mães devem ser orientadas quanto ao calendário de vacinas, quanto à nutrição e aleitamento 2.
A partir de 1995, o Ministério da Saúde adota no Brasil a estratégia AIDPI (Atenção Integral às Doenças Prevalentes da Infância), a qual apresenta um novo enfoque de abordagem à saúde da criança no primeiro nível de assistência. Essa estratégia considera os principais problemas de saúde das crianças, promovendo ações integradas curativas com medidas de prevenção e promoção. Essa ação começou a ser implantada em Pernambuco no ano de 1996 nos municípios com taxas elevadas de mortalidade infantil 3.
O presente trabalho objetivou analisar a ação de acompanhamento do crescimento de crianças menores de um ano, em unidades de saúde do Estado de Pernambuco, Brasil, em 1998, quanto à estrutura e processo 4, comparando os resultados encontrados em áreas geográficas distintas do estado: Região Metropolitana do Recife e interior.
Material e métodos
O presente estudo foi realizado com base no banco de dados da pesquisa Atenção à Saúde Materno-Infantil no Estado de Pernambuco 5, desenvolvida no período de outubro a dezembro de 1998. Caracterizou-se por um estudo do tipo transversal abrangendo unidades de saúde da rede pública, municipalizada ou não, de caráter ambulatorial, e a demanda de crianças menores de 5 anos atendidas nestas unidades localizadas em 18 municípios do estado (Região Metropolitana do Recife e interior) previamente selecionados para a I e II Pesquisas Estaduais de Saúde e Nutrição (PESN) 6. Considerou-se como elemento amostral básico as unidades de saúde representadas por postos, centros, casas de parto, unidades mistas, hospitais regionais, além das unidades do Programa Saúde da Família (PSF) e do Programa de Saúde em Casa, entendendo-se a unidades de saúde como um conglomerado operacional de atendimento. A amostra foi do tipo probabilística (aleatória estratificada) contemplando as unidades de níveis hierárquicos 1 e 2. As referidas unidades foram identificadas usando-se o cadastro no SIA/SUS (Sistema de Informação Ambulatorial do Sistema Único de Saúde) da Secretaria de Saúde do Estado de Pernambuco, perfazendo um total de 1.228, sendo 221 na Região Metropolitana do Recife e 1.007 no interior do estado. Levando-se em conta o caráter de complementariedade do estudo, foram considerados como pré-selecionados os 18 municípios investigados nas I e II PESN; o total de unidades nestes municípios correspondia a 252. Dessas, foram estudadas aproximadamente 50%, ou seja, 130 unidades (73 da Região Metropolitana do Recife e 57 do interior).
A seleção da unidade amostral (unidades de saúde) foi feita de forma aleatória. Para caracterizar as unidades foram entrevistados os diretores (69 da Região Metropolitana do Recife e 51 do interior), tendo sido excluídas 10 por motivo de ausência dos referidos diretores, totalizando 120 unidades pesquisadas para obtenção dos aspectos estruturais dos serviços. Ao chegar à unidade, realizava-se a entrevista com o responsável (diretor ou administrador), ao mesmo tempo em que se solicitava permissão para a realização do trabalho junto às mães ou acompanhantes das crianças menores de 5 anos que foram receber algum tipo de atendimento naquele local. Essas mães ou responsáveis eram entrevistados logo após o atendimento, sempre no horário de funcionamento da unidade. Quando a unidade estava com suas atividades encerradas ou temporariamente suspensas procedia-se a sua substituição por outra do mesmo nível de hierarquia, no mesmo município.
Apesar de informados sobre a pesquisa, os secretários e as unidades foram informados da sua inclusão na pesquisa apenas no momento da coleta dos dados, a fim de evitar interferências que influenciassem na avaliação. Para essa coleta foram utilizados como instrumentos cinco formulários e, dentre eles, um referente à criança e outro à unidade de saúde, cada qual possuindo um manual de instruções para orientação e padronização do preenchimento. Para a realização do estudo foi obtida aprovação do Conselho de Ética do Instituto Materno-Infantil de Pernambuco (IMIP), bem como o consentimento das mães ou acompanhantes para participarem das entrevistas. Os entrevistadores foram treinados por meio de aulas expositivas sobre o modelo assistencial/SUS e atendimento integrado à criança, bem como através de discussões dos formulários, dramatizações e aplicação prática dos formulários no ambulatório do IMIP. Os questionários eram revisados na presença do entrevistado. Em seguida os questionários passavam por mais duas revisões pelos supervisores e equipe técnica do Departamento de Nutrição da Universidade Federal de Pernambuco.
Para a análise do banco de dados, primeiramente foram selecionadas as crianças menores de 1 ano, totalizando 816 crianças. A seguir, foram realizadas análises utilizando-se o programa Epi Info versão 6.04 (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Estados Unidos). Procedeu-se a um diagnóstico situacional da ação de acompanhamento do crescimento nas unidades de saúde de áreas geográficas distintas no que diz respeito à estrutura e processo.
Para efeito das análises utilizaram-se as variáveis especificadas a seguir: (a) relacionadas ao espaço geográfico Região Metropolitana do Recife (abrangendo cinco municípios) e interior do estado (13 municípios); (b) relacionadas às crianças menores de 1 ano idade, sexo, peso ao nascer, estado nutricional (relação peso/idade, com base na posição do peso atual registrado no cartão), cuidados com a criança, motivos da ida à unidade de saúde; (c) relacionadas às mães idade (em anos), nível de instrução; (d) relacionadas às condições sócio-econômicas das famílias renda per capita; (e) relacionadas à estrutura dos serviços existência de balança pesa-bebê, de Cartão da Criança, de normas do Ministério da Saúde para o acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento, e de profissionais sem treinamento para atendimento à criança; (f) relacionadas ao processo de acompanhamento do crescimento da criança nas unidades de saúde pesagem, medição do comprimento, posse do cartão, registro do peso ao nascer no cartão, pontuação do peso ao nascer no gráfico, registro do peso atual no gráfico (crianças pesadas no dia da entrevista e que portavam o Cartão da Criança), informações prestadas às mães sobre o crescimento da criança (peso, comprimento e ponto do peso no gráfico), conduta relativa ao monitoramento do crescimento na primeira consulta (pesagem, medidas de comprimento, peso atual marcado no gráfico e se as mães receberam orientação sobre o crescimento); (g) relacionadas às crianças sob risco nutricional (baixo peso e peso insuficiente ao nascer, direção de curva de crescimento descendente e horizontal, peso abaixo do percentil 10 e acima do percentil 90) pontuação do peso ao nascer no gráfico, pesagem, peso atual no gráfico (crianças pesadas no dia da entrevista e que portavam o Cartão da Criança), medição do comprimento, orientação às mães sobre a direção da curva do peso, orientação sobre a posição do ponto do peso atual.
Resultados
Do total de 1.611 crianças da pesquisa Atenção à Saúde Materno-Infantil no Estado de Pernambuco, 816 menores de 1 ano de idade foram incluídas no estudo. Na Tabela 1 estão descritas as características das crianças, estratificadas segundo o local de residência. Não houve diferença estatisticamente significante entre as duas áreas quanto à distribuição de idade, do sexo e do peso ao nascer das crianças, como também, com relação aos cuidados com a criança e à idade das mães. Do total de crianças que tinham o registro do peso ao nascer no cartão (592), 8,2% nasceram com baixo peso (< 2.500g) e 20,9% com peso insuficiente (2.500g-2.999g). Em relação aos dois estratos, 9,7% e 5,6% na Região Metropolitana do Recife e interior, respectivamente, nasceram com baixo peso. A grande maioria das crianças (96%) era cuidada pela mãe biológica. As mães adolescentes (< 20 anos) e as de 30 anos e mais de idade representavam 25,1% e 16,9%, respectivamente. Houve um leve predomínio de mães adolescentes na Região Metropolitana do Recife (28,1%) em relação às do interior (21,4%).
De acordo com a posição do ponto do peso atual das crianças no cartão, aferido no dia da consulta, em nível do Estado de Pernambuco, 6,8% delas encontravam-se com peso para idade abaixo do percentil 10 e 14,5% acima do percentil 90. A diferença entre os estratos foi estatisticamente significativa (p = 0,01), sendo que a prevalência de crianças abaixo do percentil 10 foi cerca de duas vezes mais freqüente no interior do que na Região Metropolitana do Recife (9,6% e 5,2%, respectivamente). A prevalência de crianças acima do percentil 90, ao contrário, foi três vezes superior na Região Metropolitana do Recife.
Em relação à visita ao serviço de saúde, 40,8% das crianças no estado compareceram por motivo de vacinação, constituindo-se também o principal motivo de ambas as áreas. A doença foi o segundo motivo referido no interior (37,6%). Na Região Metropolitana do Recife, o segundo motivo foi a visita de rotina (31,3%), enquanto que, no interior, apenas 5,8% compareceram ao serviço com esta finalidade. A diferença entre os dois grupos quanto ao motivo da consulta foi também estatisticamente significativa, tendo as crianças da Região Metropolitana do Recife sido levadas às unidades de saúde para consultas de rotina cerca de seis vezes mais freqüentemente do que as do interior (p < 0,001).
Em relação ao nível de instrução das mães ou responsáveis pelas crianças, 11,7% eram analfabetas e a grande maioria tinha o 1º grau incompleto (61,1%). A diferença de escolaridade entre os dois grupos foi estatisticamente significante (p = 0,003), tendo-se verificado no interior um percentual de mães analfabetas quase duas vezes maior do que o observado na Região Metropolitana (respectivamente, 15,9% e 8,4%). Do mesmo modo, a análise da renda revelou diferença significante (p = 0,02), encontrando-se na primeira categoria (< 0,25 do salário mínimo) freqüência maior no interior (33,6%) do que na Região Metropolitana do Recife (23,8%).
Na Tabela 2, a análise da estrutura dos serviços com base nas informações fornecidas pelos respectivos diretores, revelou que 84,2% das unidades pesquisadas dispunham de balança pesa-bebê funcionando, e em 15,8% delas, este equipamento não funcionava ou não existia. Na Região Metropolitana do Recife, essa situação foi observada em 10,2% das unidades de saúde e em 23,5% das do interior. Quanto ao Cartão da Criança, estava disponível e era suficiente em cerca de 80% das unidades do estado. No interior, 23,5% não possuíam esse instrumento ou era insuficiente, contra 10,2% na região metropolitana. Mais de 70% das unidades de ambos os estratos analisados, não apresentaram as normas para o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantis. Os testes estatísticos não revelaram diferenças significantes entre as duas áreas, exceto para a presença de balança pesa-bebê (p = 0,04) e Cartão da Criança (p = 0,04).
Verificou-se que mais de 70% dos médicos responsáveis pelo atendimento às crianças declararam não haver recebido treinamento específico para as ações de assistência à saúde das mesmas. Entre os demais profissionais, encontraram-se percentuais de 51,2%, 78,8% e 68%, respectivamente, de enfermeiros, auxiliares de enfermagem e atendentes não treinados no estado. Chama atenção o reduzido número de profissionais nutricionistas (apenas dez) como membro da equipe de saúde, e a elevada proporção de auxiliares de enfermagem nas unidades de saúde das duas áreas (84,3% e 71,1%, respectivamente) que declararam não haver recebido treinamento específico para o atendimento às crianças. Não foi observada diferença estatisticamente significante em relação a essa variável, com exceção dos auxiliares de enfermagem que diferiram significativamente nas duas áreas (p = 0,01).
No que diz respeito ao processo de acompanhamento do crescimento das crianças nas unidades de saúde (Tabela 3), observou-se que aproximadamente metade das que foram atendidas havia sido pesada no dia da entrevista, com maior freqüência na Região Metropolitana do Recife (58,8%) do que no interior (46%). Apenas 21% das crianças haviam sido medidas em comprimento, sendo esta prática duas vezes menos freqüente no interior do que na Região Metropolitana. Dentre o total de crianças estudadas, 81,2% apresentaram o cartão no momento da entrevista, embora no interior 28,1% das mães não o tinham levado para a consulta, contra 11,3% na Região Metropolitana do Recife. Essas variáveis diferiram estatisticamente entre as duas áreas (p < 0,001).
Aproximadamente 90% das 662 crianças cujas mães portavam o cartão no momento da entrevista, em ambos os estratos, tinham o registro do peso ao nascer, porém, menos da metade tinha este peso pontuado no gráfico. No Estado de Pernambuco, de um total de 402 crianças que haviam sido pesadas no dia da entrevista, 234 (58,2%) tiveram o peso marcado no gráfico, valores semelhantes aos encontrados nos dois estratos, não sendo observadas, portanto, diferenças estatisticamente significantes entre eles.
Ainda com relação ao processo de acompanhamento do crescimento infantil, detectou-se que percentuais reduzidos de mães foram informadas sobre aspectos do crescimento dos seus filhos como peso, altura e situação do peso no gráfico, nas consultas realizadas nas unidades de saúde. Embora no interior as freqüências tenham sido mais baixas (15,5%; 25,5% e 19,4%) do que na Região Metropolitana do Recife (48%; 65,2% e 58%), não se observaram diferenças estatisticamente significantes.
O mesmo ocorreu com relação à primeira consulta das crianças, cujas avaliações do crescimento por meio da pesagem, da medição do comprimento e da marcação do peso atual no gráfico para posterior avaliação da tendência do crescimento, foram bastante reduzidas, embora mais freqüentes na Região Metropolitana do Recife, chegando a superar até três vezes as freqüências observadas no interior, como foi o caso da medição do comprimento. Por outro lado, o registro do peso atual no gráfico foi mais freqüente no interior (27,9%) do que na Região Metropolitana (19,2%). Apenas 36,4% das mães da Região Metropolitana e 8,2% do interior receberam alguma orientação sobre a avaliação do crescimento dos seus respectivos filhos nessa primeira consulta. A análise estatística revelou diferenças significativas entre as duas áreas com relação ao monitoramento do crescimento na primeira consulta (p = 0,01).
Considerando-se as crianças sob risco nutricional (de baixo peso e peso insuficiente ao nascer) (Tabela 4), cujos totais corresponderam a 172, 114 e 58 para o estado, região metropolitana e interior, respectivamente, a atenção ao seu crescimento foi bastante precária, com um percentual bastante elevado de crianças que deixaram de receber a devida atenção quanto ao seu crescimento. As "pontuações do peso ao nascer" e do "peso atual no gráfico" não atingiram os 50% das crianças, embora tenham sido mais acentuadas no interior (48,3% e 41,4%, respectivamente), enquanto a "medição do peso e do comprimento" ocorreu com mais freqüência na Região Metropolitana do Recife (56,1% e 23,7%, respectivamente). A análise estatística não revelou diferenças significativas entre as áreas com relação a esses aspectos estudados.
As crianças que apresentaram direção e posição da curva de peso desfavoráveis (Tabela 4), também consideradas como de risco nutricional, não tiveram sua condição informada às mães, as quais foram orientadas para enfrentamento do problema em número bastante reduzido, principalmente no interior, cujos percentuais corresponderam a apenas 18,2% e 20%, respectivamente. Não houve diferença significativa entre as áreas no que diz respeito à orientação às mães sobre a direção da curva, porém, em relação à orientação sobre a posição do peso atual houve diferença estatisticamente significante entre as áreas rural e metropolitana, mostrando um melhor desempenho na Região Metropolitana do Recife do que no interior.
Discussão
Embora não haja evidências seguras de que a monitorização do crescimento per se tenha efeito sobre a melhoria do estado nutricional na infância, esta prática vem sendo utilizada não só no Brasil, por meio do PAISC e da estratégia AIDPI, como em vários países em desenvolvimento. Independente de impacto, a monitorização do crescimento tem a vantagem de fornecer feedback aos profissionais de saúde sobre o efeito de intervenções ou programas dirigidos à população infantil. A monitorização efetiva, no entanto, requer no mínimo um bom nível de registros, altas taxas de cobertura, regularidade do atendimento, mensurações corretas das medidas antropométricas, profissionais treinados, educação materna nas ações de saúde e nutrição e adequada intervenção 7.
Essa avaliação da estrutura e do processo da ação de acompanhamento do crescimento no Estado de Pernambuco mostrou que há importantes deficiências que necessitam ser consideradas. Em termos estruturais, faltam balanças, Cartão da Criança, normas do programa e treinamento de profissionais em uma substancial proporção de unidades de saúde, particularmente no interior do estado. A balança representa a factibilidade da ação, ou seja, sem a balança torna-se inviável obter o peso da criança e assim, promover as etapas subseqüentes do processo (marcação no cartão, diagnóstico do estado nutricional, aconselhamento, tratamento e promoção da saúde). No que diz respeito a esse recurso, encontrou-se para o estado uma carência de aproximadamente 16%, com maior prejuízo para o interior e, como conseqüência, cerca de metade das crianças não foi pesada no dia da entrevista.
O Cartão da Criança é um instrumento de acompanhamento da saúde, nutrição, crescimento e desenvolvimento na infância, sendo importante para a participação das mães neste processo. No presente estudo, o estoque de Cartão da Criança foi considerado suficiente em mais de 90% das unidades de saúde. Segundo Ghosh 8 o estoque regular, suficiente, a manutenção e reposição dos cartões, balanças e outros itens são fundamentais para o sucesso do acompanhamento do crescimento. A existência das normas do Ministério da Saúde para o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento estava em apenas ¼ das unidades pesquisadas. As normas são essenciais para serem consultadas em caso de dúvidas e servirem de material para procedimentos de treinamento.
Verificou-se um elevado percentual de profissionais não treinados nas ações de assistência às crianças nos estratos geográficos estudados, bem como reduzido número do profissional nutricionista como membro da equipe de saúde. Isso demonstra não apenas a necessidade de treinamento, mas também a falta de equipe multiprofissional. Segundo Vidal et al. 9 a falta de uma equipe multiprofissional foi o principal entrave citado pela maioria dos serviços de médio e pequeno portes dos municípios do Estado de Pernambuco para a ação de crescimento e desenvolvimento, o que fez considerar ou classificar um percentual de unidades do estado com esta ação na categoria de "parcialmente implantada".
No grupo infantil, a elevada freqüência de desnutrição leve, sobrepeso/obesidade emergindo e a elevada deficiência de micronutrientes (ferro e vitamina A), especialmente no Nordes-te 10, representam argumentos importantes para justificar a inserção do profissional nutricionista nas equipes de atenção à saúde da criança 11. De Geyndt 12 afirma que a qualidade dos serviços de saúde está relacionada ao acesso às diversas especialidades pela população (multidisciplinaridade do cuidado). O treinamento e a formação de profissionais que lidam com as crianças são fundamentais para atuar dentro de uma percepção holística que abrange o seu compromisso social, relação médico-paciente e uma interação com as necessidades infantis e a realidade local. Segundo o Ministério da Saúde 13, os serviços de saúde às crianças devem estar capacitados para resolução dos problemas de saúde e para atuar contra os fatores indesejáveis do meio ambiente que impedem ou restringem as crianças de atingirem o seu potencial de crescimento e desenvolvimento.
A falta de treinamento tem sido detectada em outros estudos através de deficiências na compreensão dos profissionais sobre o gráfico de crescimento, sobre as intervenções apropriadas 14,15 e sobre o significado do acompanhamento do crescimento 16. Isso acaba refletindo na falta de orientação às mães sobre o assunto, desconhecimento dos grupos de risco e não realização dos procedimentos que compõem o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento. Ratis 16 ao avaliar o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento em menores de cinco anos no Estado de Pernambuco, encontrou um deficiente conhecimento dos profissionais sobre a essência do monitoramento, comprovado pelo fato de uma parcela destes profissionais relatarem fazer esta ação apenas quando detectavam algum distúrbio como desnutrição ou diarréia, ou que a mesma deveria ser realizada pela enfermeira na puericultura. E quando se questionou sobre a conduta do profissional ao detectar problemas no crescimento, apenas um terço informou combinar orientação alimentar, aprazamento de consultas e encaminhamento a outro profissional.
A falta de treinamento reflete-se na avaliação do processo de monitorização do crescimento. No estado como um todo, os melhores indicadores do processo não estão muito além de 50% (pesagem de 53,1% e peso atual no gráfico de 58,2% das crianças, informação sobre o comprimento para 53,5% das mães e pesagem na primeira consulta de 54,3% das crianças). Acompanhando a deficiência de estrutura, o desempenho, de modo geral, é mais precário nas unidades de saúde do interior do que na Região Metropolitana do Recife. Além disso, a atenção particularizada que o programa prevê para crianças com risco nutricional (crianças de baixo peso e peso insuficiente ao nascer; crianças com curva de peso descendente e horizontal; crianças com posição do peso abaixo do percentil 10 e acima de percentil 90) não se concretiza, indistintamente, na Região Metropolitana do Recife ou no interior, denotando falta de foco das ações programáticas.
Em estudo realizado em unidades de saúde do Recife e Olinda, ambos no Estado de Pernambuco, com o objetivo de avaliar a aplicação da estratégia AIDPI pelos agentes comunitários de saúde após treinamento, obteve-se que a avaliação do crescimento foi realizada corretamente, segundo os manuais da AIDPI, por mais de 90% dos agentes comunitários de saúde 17. Por outro lado, Samico et al. 18, ao avaliar a implantação da atenção à saúde da criança em dois municípios do Estado de Pernambuco, em unidades de saúde do PSF treinadas na estratégia AIDPI, não treinadas e em unidades convencionais, observaram que a ação de crescimento e desenvolvimento apresentou deficiente aplicação nos três tipos de casos, sendo os resultados piores entre os profissionais não treinados e nas unidades convencionais. Em um outro estudo realizado por Amaral et al. 19, em quatro estados do Nordeste, verificou-se que os profissionais que haviam recebido treinamento na AIDPI classificavam corretamente a criança em seu estado nutricional e checavam o peso das crianças com o gráfico do cartão.
Segundo o Ministério da Saúde 2 (p. 27) "a avaliação periódica do ganho de peso permite acompanhar o progresso da criança, identificando aquelas de maior risco de morbimortalidade, sinalizando o alarme precoce para a desnutrição, a causa básica da instalação ou do agravamento da maior parte dos problemas de saúde infantil". Por isso, as consultas são um momento importante para a coleta de medidas antropométricas e registro no gráfico como uma forma mais adequada para acompanhar o crescimento de uma criança nos serviços de saúde.
Contudo, as normas do Ministério da Saúde não estão sendo seguidas nesse aspecto pelas unidades de saúde, visto que cerca de metade das crianças não foi pesada no dia da entrevista. Isso pode ter ocorrido pelo fato de que a maioria das crianças compareceu ao serviço por motivo de doença ou vacinação e um menor percentual por rotina. No entanto, a ocorrência de doença deveria ser um motivo mais que suficiente para a verificação da perda de peso, uma vez que a doença (especialmente as mais freqüentes da infância, diarréia e infecções respiratórias agudas) acarreta inapetência e modificações na alimentação, levando à perda de peso. Na II PESN 5, em 1997, a ocorrência de diarréia nas últimas semanas entre as crianças, fez com que mais de 20% das mães suspendessem a alimentação de seus filhos durante todo o período da enfermidade.
Por outro lado, como a maioria das crianças (40,8%) compareceu ao serviço para vacinação, esta também deveria ser uma oportunidade para a pesagem e avaliação do crescimento, bem como para a sua captação precoce, visando a um acompanhamento programado do crescimento. No estado, a doença foi o segundo motivo de consulta referido pelas mães, prevalecendo assim, o modelo assistencial tradicionalista e curativo, em que a demanda é espontânea e decorrente dos casos de agravos à saúde. Na Região Metropolitana do Recife, o segundo motivo foi a rotina (visita programada), configurando uma melhor conscientização sobre a importância do acompanhamento periódico das crianças. No interior ainda persiste o modelo curativo e não preventivo das doenças.
Segundo o Ministério da Saúde 2, para uma boa avaliação do crescimento são necessárias pesagens periódicas, obedecendo ao calendário mínimo de consultas para as crianças menores de um ano. Contudo, vale lembrar que já deverá existir um ponto marcado no gráfico do cartão referente ao peso ao nascer. A continuidade no acompanhamento do crescimento constitui característica sine qua non para a efetividade da ação. No presente estudo, observou-se um elevado percentual de crianças que não tinham o peso marcado no gráfico ou que não tinham uma curva de crescimento traçada no cartão. É necessário que os profissionais de saúde estejam sensibilizados e capacitados para conscientizarem as mães da importância de freqüentar continuamente o serviço para uma permanente atenção preventiva.
Contudo, o que se observou foi um desconhecimento da importância do acompanhamento do crescimento, representado pela não marcação do peso no cartão, pela falta de orientação às mães e pelos baixos percentuais de pesagens. Esses aspectos representam uma limitação à efetividade dessa ação de cuidado primário. Segundo Achadi & Berman 7 (p. 57) "...se as crianças excluídas por causa da irregularidade na assistência são aquelas que de fato mais necessitam serem examinadas, ou seja, as nutricionalmente em risco, um dos objetivos do programa não será atingido".
O baixo peso ao nascer representa o principal indicador da qualidade da assistência à saúde reprodutiva da mulher e um dos melhores indicadores da qualidade de vida das crianças, devido à sua estreita relação com a elevada mortalidade infantil e prejuízos para o seu crescimento linear, ponderal e desenvolvimento mental e motor 20,21,22,23. Contudo, a falta de registro do peso ao nascer no gráfico (apenas metade apresentou esta marcação) evidencia o subestimado papel deste indicador no acompanhamento do estado nutricional no primeiro ano de vida da criança. Por outro lado, Vieira et al. 24 verificaram que o peso ao nascer foi registrado em 97,2% dos cartões da criança em estudo realizado no Estado da Bahia com menores de 1 ano em unidades de vacinação. Além disso, o Ministério da Saúde 25 (p. 18) recomenda que "toda criança com história de baixo peso ao nascer deve ser considerada como criança de risco nutricional e acompanhada com mais assiduidade pelos serviços de saúde, principalmente no primeiro ano de vida". Porém, este estudo revelou que o acompanhamento das crianças de baixo peso e peso insuficiente ao nascer foi precário em relação à pesagem, à medida do comprimento, pontuação do peso ao nascer no gráfico e informação às mães, principalmente nas unidades de saúde do interior.
As mães de crianças com direção descendente da curva de crescimento foram pouco orientadas a respeito, com maior prejuízo para as do interior. De acordo com a ação de acompanhamento do crescimento, as crianças com curva de peso descendente ou horizontal devem ser consideradas de risco, independente da posição desta curva em relação aos percentis. As mães foram pouco informadas sobre os aspetos de acompanhamento do crescimento, especialmente no interior. O que, no entanto, deveria haver uma maior participação das mães e da família no processo de cuidados infantis como principais co-responsáveis pela saúde da criança, e orientação sobre os riscos e conseqüências que o déficit no peso pode trazer para uma criança em fase de crescimento e desenvolvimento acelerado.
O cuidado no primeiro contato funciona como "porta de entrada" para o sistema de saúde e representa uma oportunidade de captação precoce das crianças para o acompanhamento. No entanto, o presente estudo revela que as ações de acompanhamento do crescimento não são realizadas com todas as crianças na primeira consulta, contrariando o recomendado pelo programa. A não realização das atividades mínimas para o acompanhamento do crescimento revela a necessidade de maior prioridade dos gestores sobre esta ação junto às políticas de saúde e educação, especialmente quando se deseja uma gestão plena de atenção básica e quando se busca a efetividade e o impacto do programa sobre o perfil epidemiológico da nutrição na infância, sobre a qualidade de vida e a mortalidade infantil.
Colaboradores
M. F. Carvalho participou da revisão da literatura, análise e interpretação dos resultados e redação final do artigo. P. I. C. Lira colaborou na análise e interpretação dos resultados, revisão crítica do artigo final e aprovação da versão final para ser publicada. S. A. M. Romani contribuiu na análise e interpretação dos resultados e revisão crítica do artigo final. I. S. Santos participou da revisão crítica do artigo final. A. A. C. A. Veras e M. Batista Filho colaboraram na aquisição dos dados e elaboração da metodologia do artigo.
Agradecimentos
Às instituições que cederam o banco de dados (Instituto Materno Infantil Professor Fernando Figueira; Departamento de Nutrição da Universidade Federal de Pernambuco; Secretaria Estadual de Saúde de Pernambuco), ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) pelas bolsas de produtividade em pesquisa dos professores I. S. Santos, M. Batista Filho e P. I. C. Lira, e à Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) pela bolsa de mestrado concedida a M. F. Carvalho. Ao Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição, do Ministério da Saúde, pelo financiamento.
Referências
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Correspondência:
M. F. Carvalho
Programa de Pós-graduação em Nutrição
Departamento de Nutrição
Universidade Federal de Pernambuco
Av. Moraes Rego s/n
Cidade Universitária, Recife, PE
50670-901, Brasil
michelledcf@hotmail.com
Recebido em 20/Jul/2006
Versão final reapresentada em 12/Jun/2007
Aprovado em 29/Jun/2007