ARTIGO ARTICLE
Características reprodutivas e utilização de serviços preventivos em saúde por mulheres em idade fértil: resultados de dois estudos transversais de base populacional no extremo Sul do Brasil
Reproductive characteristics and utilization of preventive health services by childbearing-age women: results of two cross-sectional population-based studies in the far South of Brazil
Kharen CarlottoI; Juraci A. CesarI, II; Arnildo A. HackenhaarIII; Paula R. P. RibeiroIV
IMestrado em Ciências da Saúde, Universidade Federal do Rio Grande, Rio Grande, Brasil
IIDepartamento Materno-Infantil, Universidade Federal do Rio Grande, Rio Grande, Brasil
IIIHospital Universitário, Universidade Federal do Rio Grande, Rio Grande, Brasil
IVCurso de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande, Rio Grande, Brasil
RESUMO
Em 1995 e 2004 foram realizados dois estudos transversais representativos com mulheres de 15 a 49 anos em Rio Grande, Rio Grande do Sul, Brasil, visando avaliar alguns indicadores básicos de saúde. A amostra incluiu 1.339 mulheres em 1995 e 1.311 em 2004. Aplicou-se questionário padronizado no domicílio investigando sobre características demográficas, sócio-econômicas, reprodutivas e utilização de serviços preventivos de saúde. A análise consistiu em comparar estes indicadores nos dois estudos pelo teste do qui-quadrado. Observou-se melhoria nas condições de habitação, saneamento, escolaridade, mas piora da renda familiar. A idade média de início das atividades sexuais diminuiu, a taxa de gravidez na adolescência aumentou em 33% assim como aumentou a realização de exame citopatológico de colo uterino em 48% e mama em 30%. A utilização de métodos contraceptivos diminuiu 3%, enquanto o uso de preservativos masculinos passou de 8% para 21%. Esforços deveriam ser feitos não somente visando incentivar a realização de exames de mama e citopatológico de colo uterino como também de retardar o início das atividades sexuais e de promover o uso de métodos contraceptivos, especialmente de preservativos.
Serviços Preventivos de Saúde; Saúde da Mulher; Indicadores Básicos de Saúde
ABSTRACT
Two surveys were conducted (1995 and 2004) on women 15-49 years of age in Rio Grande, Rio Grande do Sul State, southern Brazil, assess patterns in their use of preventive health services. The sample included 1,339 women in 1995 and 1,311 in 2004. A standardized household questionnaire covered their demographic, socioeconomic, reproductive, and health care-utilization characteristics. The chi-square test was used to compare indicators in the two studies. During the study period, housing conditions, running water, sanitation, and schooling improved, but family income decreased. Mean age at sexual initiation decreased by one year, teenage pregnancy increased 33%, and clinical breast examination and Pap smears increased 48% and 30%, respectively. Overall use of contraceptive methods declined by 3%, but condom use increased from 8% to 21%. Efforts are needed to improve coverage for breast examination and Pap smears, postpone sexual initiation, and promote the use of contraceptive methods, especially condoms.
Preventive Health Services; Women's Health; Health Status Indicatiors
Introdução
Em qualquer parte do mundo, mulheres em idade fértil constituem um dos principais grupos de usuários dos serviços de saúde 1. O fato se deve, basicamente, à necessidade de cuidados médicos durante a gravidez, parto e puerpério, ao diagnóstico precoce de lesões precursoras de câncer de colo uterino e mama e utilização de métodos contraceptivos. Por essas razões, conhecer indicadores de saúde relacionados a tais condições é importante para o planejamento de ações em saúde, definição de prioridades de intervenções e avaliação da efetividade dos programas implementados 2,3.
A realização de exame citopatológico de colo uterino no Brasil varia de pouco mais de 50% nas pequenas localidades até 80% em cidades maiores 4. Em Pelotas, Rio Grande do Sul, o aumento observado nos últimos anos pode, em parte, ser atribuída a campanhas de nível nacional promovidas pelo Governo Federal, incentivando a sua realização 5,6.
O câncer de mama é a principal causa de morte entre mulheres brasileiras. Seu diagnóstico precoce pode ser feito por meio do auto-exame das mamas, exame clínico e mamografia 7. A realização desses exames é bastante variável no Brasil. Em geral, as taxas mais baixas são observadas nos municípios menores, sobretudo de mamografia 4. Em Pelotas, pelo menos 80% das mulheres com idade entre 40 e 69 anos realizaram auto-exame das mamas no último mês, 83% tiveram os seios examinados na última consulta médica e 70% já fizeram mamografia em algum momento do passado 8.
A última Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde (PNDS) de 1996 mostrou que 55% das mulheres brasileiras em idade fértil utilizavam algum método contraceptivo. Os métodos mais comumente utilizados foram: laqueadura tubária (27%), contraceptivo oral (16%) e preservativo masculino (4%) 9. Estudos realizados em São Paulo 10, Pelotas 11 e São Leopoldo (Rio Grande do Sul) 12 mostram que cerca de 75% das mulheres utilizam algum método contraceptivo e que os métodos mais utilizados permaneciam os mesmos. Enquanto isso, a taxa de fecundidade total caiu ao mesmo tempo em que aumentou a ocorrência de gravidez na adolescência, sobretudo entre as mais pobres 13.
Em 1995, realizou-se um estudo transversal de base populacional com mulheres entre 15 e 49 anos na cidade de Rio Grande, Rio Grande do Sul 14. No estudo, foram investigadas características demográficas, sócio-econômicas, ambientais, reprodutivas e utilização de serviços preventivos de saúde. Em 2004, nove anos depois, realizou-se um novo estudo que se utilizava de igual metodologia em mulheres de mesma faixa etária. Este artigo compara estas características entre as amostras estudadas em 1995 e 2004 e avalia os seus diferenciais.
Materiais e métodos
Rio Grande situa-se no extremo sul do Estado do Rio Grande do Sul, Brasil. Entre 1995 e 2004, quando estes estudos foram realizados, o seu Produto Interno Bruto (PIB) per capita sofreu aumento da ordem de R$ 12.000,00, passando de R$ 7.654,00 para R$ 19.716,00. Em 2004 o município abrigava nos seus 2.800km2, cerca de 200 mil habitantes, com 95% deles residindo na área urbana. Pouco mais de um quarto da sua população era constituída de mulheres em idade fértil (15 a 49 anos) 13. A sua economia estava baseada na atividade portuária, indústria petroquímica e de pescados. A cidade possuía dois hospitais gerais, havendo 600 leitos disponíveis para o Sistema Único de Saúde (SUS), 32 postos de saúde, três ambulatórios gerais, sendo dois de ginecologia e obstetrícia. O Programa Saúde da Família (PSF) foi implantado no município em 2002, e em 2004, encontrava-se em funcionamento com 11 equipes.
A população-alvo destes estudos foi constituída por mulheres em idade fértil (15 a 49 anos) residentes na área urbana do município. Foram excluídas as mulheres nesta mesma faixa etária que se encontravam institucionalizadas (hospitais, asilos e presídio) ou com deficiência cognitiva que impedisse a realização da entrevista.
Os dados aqui apresentados foram coletados entre janeiro e março de 1995 e entre novembro de 2003 e maio de 2004.
Considerando-se nível de 95% de confiança, precisão de 4p.p., prevalência de utilização de serviços de saúde (exame clínico das mamas e realização de citopatológico de colo uterino em algum momento no passado) de 58%, efeito de delineamento de 2,0, 10% para perdas, o tamanho mínimo de amostra requerido para a realização destes estudos seria de 1.283 mulheres em idade fértil em cada estudo.
O presente estudo foi realizado com um delineamento transversal, o mais apropriado para este tipo de avaliação 15. Decidiu-se a priori que estes estudos cobririam um terço dos setores censitários do município. Considerando que a área urbana do Município de Rio Grande possui 172 setores censitários, seria necessário incluir 58 deles. Os setores, bem como suas quadras e esquinas, foram escolhidos de forma sistemática nos dois estudos. Com base neste ponto, 28 domicílios foram visitados de forma consecutiva.
Tanto no estudo de 1995 quanto no de 2004 foi utilizado um único questionário que buscava informações sobre características demográficas, reprodutivas, contracepção no mês anterior à entrevista e padrão de utilização de serviços de saúde das entrevistadas bem como sobre o nível sócio-econômico e condições de habitação e saneamento de suas famílias.
Embora a maioria das variáveis seja auto-explicativa, algumas necessitam de esclarecimentos adicionais: renda familiar (valor recebido por todos os moradores do domicílio no mês anterior à entrevista); escolaridade (número de anos completos de estudo com aprovação); cor da pele (classificada pelo entrevistador em branca, parda e preta); aborto (interrupção da gravidez de forma espontânea ou provocada); posse adequada de eletrodomésticos (domicílios com fogão a gás, geladeira, televisão e rádio); tipo de habitação (adequada - tijolos e/ou madeira; inadequada - papelão e/ou lata).
Foram recrutados 18 acadêmicos voluntários dos cursos de medicina e enfermagem e obstetrícia da Universidade Federal do Rio Grande. Após treinamento que durou quarenta horas, em que foram capacitados na realização de visita domiciliar e na aplicação do questionário, 12 deles foram selecionados. O estudo piloto foi realizado visando reproduzir as tarefas a serem executadas durante o trabalho de campo, bem como testar os instrumentos a serem utilizados. Em 1995 e 2004 foram realizadas, respectivamente, 52 e 28 entrevistas completas, todas revisadas por um dos coordenadores do estudo (J.A.C.).
Os 12 entrevistadores foram divididos em duplas, cada um deles foi designado para cobrir um setor censitário, ou seja, 28 domicílios a cada dia de trabalho. Em cada um dos domicílios, um dos entrevistadores perguntava se ali residia alguma mulher com idade entre 15 e 49 anos. Em caso de resposta positiva, um deles aplicava o questionário para a(s) mulher(es) ali residente(s), enquanto o outro dirigia-se ao próximo domicílio. E assim seguiam até completar os 28 desejados por setor censitário.
A codificação dos questionários foi realizada pelo próprio entrevistador ao final de cada dia de trabalho. Os dados coletados foram duplamente digitados por diferentes profissionais com uso do programa Epi Info 6.04 (Centers for Disease Control and Preevention, Atlanta, Estados Unidos) e posteriormente analisados pelo Stata versão 7.0 (Stata Corp., College Station, Estados Unidos). Para as comparações entre proporções, utilizou-se teste do qui-quadrado com correção de Yates para tabelas de contingência.
O controle de qualidade foi realizado mediante revisão dos questionários por parte de um componente da equipe central e da repetição parcial de 5% das entrevistas pelos supervisores do trabalho de campo. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa na Área da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande.
Resultados
Participaram do estudo 1.339 mulheres em idade fértil em 1995 e 1.311 mulheres de mesma faixa etária em 2004. As perdas, que se referem às mulheres que não foram encontradas ou que se recusaram a responder ao questionário, somaram 1,9% em 1995 e 4,1% em 2004.
A seguir são apresentadas as características demográficas e sócio-econômicas, seguidas pelas características reprodutivas, utilização dos serviços de saúde e sobre o uso de métodos contraceptivos para 1995 e 2004.
A Tabela 1 mostra que cerca de 15% das entrevistadas em 1995 e em 2004 eram adolescentes (15 a 19 anos). A proporção de mulheres que vivia com companheiro diminuiu aproximadamente 8%, passando de 64% em 1995 para 58% em 2004. A taxa de mulheres não alfabetizadas caiu cerca de 60% neste período (de 4,3% para 2,7%), enquanto o total daquelas com nove anos ou mais de escolaridade aumentou em cerca de 55%, passando de 21% para 33%. Essas diferenças foram estatisticamente significativas.
Cerca de 10% de suas famílias possuíam renda inferior a um salário mínimo mensal em 1995 e 7% em 2004; mais da metade das famílias possuía renda igual ou superior a três salários mínimos mensais, tanto em 1995 quanto em 2004, mas ao longo de nove anos houve queda da renda familiar média mensal de aproximadamente um salário mínimo (Tabela 1).
Cerca de 90% dos domicílios possuíam geladeira, televisão, fogão a gás e rádio. Praticamente todos os domicílios com mulheres em idade fértil em 2004 possuíam água proveniente da rede pública e sanitário com descarga. Quanto ao tipo de material empregado na construção da casa, houve acentuada diminuição no número de habitações inadequadas (papelão e/ou lata), passando de 10% em 1995 para 1% em 2004 (Tabela 1).
A Tabela 2 mostra que a idade de início das atividades sexuais reduziu-se, em termos de média, em um ano no período, passando de 18,7 anos em 1995 para 17,7 anos em 2004. A proporção de adolescentes que iniciou atividade sexual com até 15 anos de idade aumentou em dois terços, passando de 15% em 1995 para 25% em 2004. O percentual de mulheres sem filhos diminuiu em 26%, passando de 29% em 1995 para 23% em 2004. A ocorrência de aborto (espontâneo ou provocado) em algum momento no passado reduziu-se, caindo de 19% em 1995 para 16% em 2004. Houve ainda aumento de cerca de um terço na ocorrência de partos na adolescência, passando de 35% em 1995 para 45% em 2004. Observou-se no período aumento de 47% e 29% na realização de citopatológico de colo uterino e de mamas, respectivamente (Tabela 2).
A Tabela 3 mostra substancial mudança no tipo de método contraceptivo utilizado, com redução na taxa de uso de anticoncepcional de 20% no período, passando de 60% em 1995 para 51% em 2004, e expressivo aumento na utilização de preservativo masculino, de 8% em 1995 para 21% em 2004. Tanto em 1995 como em 2004, a maioria das mulheres adquiriu o método contraceptivo com recursos próprios. O percentual daquelas que obteve o método de forma gratuita nas unidades básicas de saúde aumentou passou de 3% em 1995 para 11% em 2004.
Discussão
Este estudo mostra que entre 1995 e 2004 houve substancial melhora nos níveis de escolaridade das mulheres e nas condições de moradia, mas piora na renda média das famílias. Mostrou também significativa redução na idade de início das atividades sexuais, aumento na ocorrência de partos na adolescência e na realização de citopatológico de colo uterino e exame de mamas. A utilização de métodos contraceptivos mostrou ligeiro aumento, sobretudo de preservativo masculino.
Ao interpretar estes resultados é preciso levar em conta que se trata de um estudo transversal em que exposição e desfecho são medidos simultaneamente, o que impede estabelecer relação de causalidade. Porém, tal tipo de delineamento é o único que possibilita obter informações de forma rápida e barata para grandes grupos populacionais como os aqui estudados 15,16,17. Esta característica torna-o imprescindível neste tipo de situação, fato que, a nosso ver, justifica sua utilização.
A piora na renda média das famílias, sobretudo nas de maior renda, é um fenômeno que vem sendo observado na região desde meados da década passada 19,20. A perda do poder aquisitivo pode ser atribuída à retração da atividade agrícola e, especialmente, do comércio nos municípios da chamada metade do sul do estado, entre eles o Município de Rio Grande 18. No mesmo período, a queda da renda média entre famílias com crianças menores de cinco anos foi de 1,9 salário mínimo, caindo de 5,1 em 1995 para 3,2 em 2004 19. O aumento na renda familiar entre as mulheres mais pobres pode ter decorrido do aumento da cobertura de programas governamentais, particularmente do Bolsa Família, e do aumento do trabalho informal que, em geral, ocorre em maior proporção entre as famílias mais pobres 18,19.
A melhora no nível de escolaridade das mulheres rio-grandinas ao longo destes nove anos é compatível com aquela verificada para o Brasil como um todo. A última Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) mostrou queda no índice de analfabetismo de 16,4% em 1992 para 10,9% em 2002 13. A queda pode ser atribuída a maiores investimentos em educação no país nos últimos anos, que resultou em expansão da rede de ensino e na criação do Programas de Educação de Jovens e Adultos (EJA). Estas mudanças facilitaram o acesso com conseqüente aumento da escolaridade (Ministério da Educação. http://www.portalmec.gov.br, acessado em 19/Dez/2006). Além disso, o efeito de coorte, ou seja, a substituição de mulheres mais velhas por aquelas mais jovens, tendo as últimas maior acesso à escola, pode explicar parte desta melhora.
O inicio cada vez mais precoce das atividades sexuais das adolescentes rio-grandinas pode ser medido pelo aumento na proporção de partos entre elas. O aumento é semelhante ao observado para o restante do país. A taxa de fecundidade total no Brasil caiu de 6,2 filhos por mulher em 1960, para, 2,3 filhos em 2000 20. No entanto, a taxa de fecundidade entre adolescentes vem aumentando. Sua participação relativa na fecundidade total passou de 7,1% em 1970 para 14,1%, em 1991 21.
O fato de a fecundidade entre adolescentes estar aumentado é preocupante. A maternidade adolescente, principalmente entre as mais pobres, implica quase sempre abandono escolar e exclusão do mercado de trabalho de melhor qualificação 22. Além disso, boa parte das adolescentes pobres apresenta outros fatores de risco como desnutrição, baixa estatura que determinam risco gestacional. A sobreposição desses problemas gera aumento da morbimortalidade entre essas mulheres, independente do fato de elas interromperem ou não a gravidez 14.
O aumento da cobertura na realização do exame citopatológico de colo uterino observado decorre das campanhas nacionais de Prevenção do Câncer do Colo Uterino ocorridas em 1998 e em 2002. Aumento semelhante foi também observado em Pelotas, um município vizinho, onde 75% realizaram o exame em 1999/2000 e 81% em 2003 5,6.
A prevalência de uso de método contraceptivo entre as mulheres amostradas foi maior do que aquela observada para o Brasil 9 e nas cidades de São Paulo 10, Pelotas 11 e São Leopoldo 12. No caso do Brasil, a diferença se deve ao fato de incluir as regiões mais pobres, visto que fatores sócio-econômicos estão entre os principais determinantes do seu uso 11. Além disso, os dados em nível nacional disponíveis datam de meados da década passada, o que compromete a comparação. Se os dados fossem mais recentes, com certeza a diferença seria menor porque há evidências suficientes de que a utilização de método contraceptivo aumentou em diversas regiões do país 11,23,24. A comparação com o estudo realizado em São Paulo 10 deve ser feita com cautela, visto ter sido realizado somente entre mulheres em união. Quanto aos estudos realizados em Pelotas 11 e São Leopoldo 12, apesar de possuírem delineamentos semelhantes e serem de base populacional, as diferenças entre os parâmetros amostrais das populações avaliadas impedem maior comparação dos resultados, uma vez que as adolescentes não participaram daqueles estudos.
A diminuição de cerca de 20% no uso do anticoncepcional oral constatada neste estudo pode ser decorrente do aumento do uso de preservativos, visando também proteger-se de DST 25,26,27, da substituição de métodos hormonais por outros, em função de efeitos colaterais como, por exemplo, ganho de peso, varizes, hipertensão, entre outros 28. O aumento do poder de compra, que possibilita à mulher a escolha de outros métodos, também deve ser considerado.
O expressivo aumento na utilização de preservativos neste período foi também observado em outros estudos 11,26,27. Pode ser decorrência de campanhas veiculadas pelo governo, Organizações Não-governamentais (ONG), sobretudo em relação à prevenção da AIDS. A Política Nacional de AIDS para conter o avanço da epidemia no Brasil preconiza o uso do preservativo como a forma mais eficiente de prevenção à doença 29. Isto é particularmente importante no Município de Rio Grande, em virtude de ele ocupar o sexto lugar no Estado do Rio Grande do Sul em número de casos notificados desta doença 30. O uso correto e sistemático de preservativos em todas as relações sexuais apresenta efetividade estimada de 95% na prevenção da transmissão das DST e da AIDS 29.
Concluindo, este estudo mostra claramente que houve importantes melhorias na qualidade de vida das rio-grandinas em idade fértil no período estudado. Todavia, é evidente a necessidade de aumentar a oferta de métodos contraceptivos, particularmente de preservativos masculinos. Há necessidade ainda de estabelecer campanhas que busquem retardar o inicio das atividades sexuais, de promover a prática do sexo seguro, de reduzir a ocorrência de gravidez na adolescência e de realizar periodicamente exames das mamas e citopatológico de colo uterino. Dentro deste enfoque, mulheres jovens e de baixo poder aquisitivo deveriam ser consideradas como prioridades tanto em nível coletivo, mediante programas, quanto individual, durante consultas médicas.
Colaboradores
K. Carlotto realizou a análise de dados e participou da redação do artigo. J. A. Cesar delineou o estudo, supervisionou coleta de dados, realizou análise de consistência e auxiliou na análise final dos dados e redação do artigo. A. A. Hackenhaar auxiliou na análise de dados e na redação do artigo. P. R. P. Ribeiro revisou os questionários, colaborou na análise de consistência e na redação final do artigo.
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Correspondência:
J. A. Cesar
Departamento Materno-Infantil
Universidade Federal do Rio Grande
Rua Marechal Deodoro 1160, 3º andar
Pelotas, RS 96020-220, Brasil
jacesar@terra.com.br
Recebido em 05/Set/2007
Versão final reapresentada em 28/Nov/2007
Aprovado em 26/Dez/2007