RESENHAS BOOK REVIEWS
José Patrício Bispo Júnior
Instituto Multidisciplinar de Saúde, Universidade Federal da Bahia, Salvador, Brasil. jpatricio@ufba.br
REFORMA SANITÁRIA BRASILEIRA: CONTRIBUIÇÃO PARA A COMPREENSÃO E CRÍTICA. Paim JS. Salvador: Edufba/Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2008. 356 pp.
ISBN: 9788523205294
Por que a Reforma Sanitária não cumpriu o que prometeu?
A partir dessa inquietação, Jairnilson Silva Paim procede a uma análise singular da Reforma Sanitária brasileira. O livro é instigante e realmente oferece subsídios para a compreensão e crítica dos caminhos percorridos por essa Reforma. O autor, em sua análise, resgata os ideais de Reforma Sanitária como um processo de transformação da vida social, e não apenas em mecanismos de gestão e organização da prestação de serviços de saúde. A tese apresentada por Paim fundamenta-se no pressuposto que a Reforma Sanitária é constituinte de um projeto de reforma social, e não apenas uma mera política social ou de saúde.
Do ponto de vista metodológico, o autor toma a Reforma Sanitária como fenômeno histórico-social e estrutura sua análise a partir dos eixos: idéia, proposta, projeto, movimento e processo. As fontes de dados e informações foram documentos e publicações [estudos, livros, teses e dissertações, relatórios das Conferências Nacionais de Saúde, editoriais do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (CEBES) e Associação Brasileira de Pós-Graduação Em Saúde Coletiva (ABRASCO), dentre outros] que tratavam a Reforma Sanitária brasileira. Não foram realizadas entrevistas com informantes-chave, pois como justifica "não se pretendeu investigar os atores. Desejou-se indagar, objetivamente sobre o seu produto - a Reforma Sanitária".
A análise está dividida em dois períodos: da fundação do CEBES (1976) à promulgação da Constituição da República (1988); e o pós-constituinte final do Governo Sarney (1988) até o Governo Lula (2003 a 2006). No primeiro período, o autor analisa a idéia, proposta, movimento e projeto da Reforma Sanitária. No segundo momento, é analisado o processo de implementação da reforma, após as conquistas jurídico-legais.
Para análise de um fenômeno complexo como a Reforma Sanitária brasileira, Paim fundamenta-se em bases teóricas sólidas como Heller, Marx e Gramsci. No primeiro capítulo - A Reforma Sanitária Brasileira como Fenômeno Sócio-Histórico - analisa as possibilidades de mudança social a partir das reformas e revoluções, discutindo quatro tipologias: reforma parcial, reforma geral, movimentos políticos revolucionários e revolução social. Discute e apresenta críticas à dicotomia entre Estado e Sociedade Civil. Também analisa, em Gramsci, categorias como ideologia, revolução passiva e transformismo. Esse quadro teórico além de subsidiar a compreensão do papel dos intelectuais orgânicos na elaboração da proposta e do projeto da Reforma Sanitária brasileira, também possibilita a compreensão crítica dos enfretamentos do processo.
No segundo capítulo - Pensando a Sociedade e o Estado no Brasil - são discutidas as evoluções econômica, cultural, política e das instituições sociais do Brasil, e como estas compreensões influenciaram o pensamento em saúde e balizaram a construção do projeto da Reforma Sanitária brasileira. Tomando como referência intelectuais como Darcy Ribeiro, Celso Furtado, Florestan Fernandes, Caio Prado Júnior, José Luis Fiori e Octávio Ianni, Paim conclui que a organização das relações sociais de produção mantém-se inalterada em benefício da burguesia que dirige o Estado para seus próprios interesses, e destaca a influência do poder militar nas grandes decisões da república. Compreender essa organização da sociedade brasileira é essencial para análise do processo da Reforma Sanitária brasileira.
No primeiro período estudado, da criação do CEBES à Constituição, o autor inicia sua análise a partir do enfraquecimento do regime militar e da possibilidade de abertura política. Diante do caos e da iniqüidade da assistência à saúde e no contexto de renascimento dos movimentos sociais surge o CEBES e, posteriormente, a ABRASCO como intelectuais coletivos e precursores da idéia da Reforma Sanitária brasileira. A partir daí, o autor discorre sobre o movimento da Reforma Sanitária analisando suas estratégias e conflitos, seja no tensionamento para mudanças das práticas de saúde, seja no aperfeiçoamento da proposta da reforma. São analisados: o Programa Nacional de Serviços Básicos de Saúde (Prev-Saúde); o Plano de Reorientação da Assistência Médica no âmbito da Previdência Social (Plano CONASP); e as Ações Integradas de Saúde (AIS).
Merece destaque no livro a análise sobre a VIII Conferência Nacional de Saúde. Os principais destaques da conferência são analisados com base nos seus três eixos básicos: saúde como direito de cidadania; reformulação do sistema nacional de saúde; e financiamento do setor. Paim também discute algumas das diversas propostas apresentadas nessa VIII Conferência, como estatização do setor e sistema de seguro social. Chama a atenção para as dificuldades de sustentação política de um projeto de reforma radical, por considerar a dificuldade de organização dos setores sociais em bases e instituições fortes e perenes e ausência de consciência sanitária. Ainda nesse capítulo, trata da implementação da Comissão Nacional de Reforma Sanitária (CNRS) e do Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS), e sobre os tensionamentos, embates e conquistas do processo constituinte.
Antes da análise do processo da Reforma Sanitária brasileira, momento pós-constituinte, Paim discorre sobre conceitos relacionados à Reforma Sanitária, discutindo as concepções de saúde, concepções de práticas de saúde e organização dos serviços, e o próprio conceito de Reforma Sanitária. Nesse momento, é retomada a idéia da Reforma Sanitária brasileira como projeto civilizatório de transformação social. Pondera que essa Reforma não se esgota com a implantação do Sistema Único de Saúde (SUS), e que as conquistas do SUS não podem secundarizar outros elementos da totalidade de mudanças.
O processo da Reforma Sanitária brasileira é analisado a partir das ações, omissões, embates, negociações, conquistas e retrocessos dos governos do pós-constituinte e sua relação com o movimento sanitário. Paim destaca as contradições do Governo Sarney, a investida neoliberal do Governo Collor e os freqüentes contingenciamentos de recursos para a consolidação do Plano Real, do Governo Itamar. No Governo Fernando Henrique Cardoso, analisa a intensificação da adequação ao receituário neoliberal, com os programas de ajuste macroeconômico e a reforma do aparelho do Estado. Esse contexto conduziu ao sucateamento da máquina pública, aumento da miséria e das desigualdades sociais, com forte repercussão na área de saúde.
Na análise do Governo Lula, também são apontados o subfinanciamento e a continuidade das políticas de ajuste macroeconômico, além da reforma da previdência, fator também contrário ao projeto da Reforma Sanitária brasileira. Tece críticas com relação às "práticas de direita" implementadas e fala de "mudanças" para conservar o status quo social. No entanto, considera alguns pontos positivos desse governo, como: a composição do Ministério da Saúde com sanitaristas oriundos do movimento sanitário; avanços da participação social, embora com limites e ambigüidades; ampliação da atenção básica; política de saúde bucal; aprovação do Pacto pela Saúde.
Nos dois últimos capítulos, analisa a práxis da Reforma Sanitária e o balanço do seu processo. Aponta que a Reforma Sanitária brasileira se constitui em promessa não cumprida e critica o movimento da reforma que se direcionou para o SUS, confinando-se em questões de financiamento, organização e gestão. Discute a relação entre alusão e ilusão do movimento sanitário, destacando que a Reforma Sanitária brasileira "alude para uma reforma social ampla (reforma geral) e ilude quanto às suas possibilidades quando se restringe ao SUS (reforma parcial)". Indica a desarticulação dos movimentos sociais que deram apoio à Reforma Sanitária brasileira, a exemplo do movimento sindical, e analisa que a articulação para consolidação do projeto da Reforma Sanitária brasileira apoiou-se nos entes técnico-institucional e legislativo-parlamentar, desprivilegiando a articulação orgânica com as classes populares através da trincheira sócio-comunitária.
O livro propicia uma profunda reflexão sobre as relações de forças, determinações e motivações da Reforma Sanitária brasileira, ajudando-nos a compreender o distanciamento entre o projeto da Reforma Sanitária e a práxis do seu processo. Embora a Reforma Sanitária se apresente, até então, como promessa não cumprida, Paim nos faz lembrar que essa reforma social não findou e convida-nos a mudar a direção desse transformismo.