ARTIGO ARTICLE
La enfermedad de Chagas en las Américas: una perspectiva de ecosalud
Chagas disease in the Americas: an ecohealth perspective
Roberto Briceño-León
Laboratorio de Ciencias Sociales, Caracas, Venezuela. Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela
RESUMEN
El proceso de transmisión de la enfermedad de Chagas ha estado históricamente relacionado con los patrones de ocupación territorial de los asentamientos humanos. En las áreas rurales puede ocurrir más fácilmente el encuentro del vector, los agentes patógenos y los seres humanos, por las condiciones de la vivienda y la pobreza existente en estas zonas. Los procesos migratorios permanentes o estacionales han jugado un papel igualmente importante en el transporte de los vectores y en la infección de la población en las zonas urbanas. Las nuevas fronteras agrícolas del Amazonas se han establecido nuevas áreas de transmisión de la enfermedad. La atención dada a los bancos de sangre ha permitido disminuir la transmisión transfusional, pero la inmigración internacional ha cambiado la situación epidemiológica, pues en Estados Unidos y España viven miles de enfermos que habían sido infectados décadas antes y no encuentran adecuada atención. Los avances en el conocimiento y el control de la enfermedad son mostrados en el artículo, señalando las limitaciones existentes en cuanto al mejoramiento de las condiciones ambientales y de vivienda de los pobres.
Enfermedad de Chagas; Control Vectorial; Transmisión de Enfermedad
ABSTRACT
The historical processes involved in Chagas disease transmission relate to the patterns and conditions of human settlements, especially in rural areas, due to proximity to forest areas, where both vectors and Trypanosoma cruzi can occur, combined with precarious housing conditions and underlying poverty. However, seasonal and permanent rural-urban migration has played a major role in re-mobilizing vectors, T. cruzi, and Chagas-infected individuals. A new agricultural frontier in the Amazon has led to a new transmission pattern, especially with palm trees located close to houses. Improved blood bank surveillance has decreased transmission by blood transfusions. International migration also plays a role in Chagas disease epidemiology. The United States and Spain, where specific health services for Chagas disease diagnosis and treatment are largely absent, harbor an unknown number of individuals with Chagas, probably infected decades ago. The article discusses major strides in Chagas disease knowledge and control, besides identifying persistent gaps, such as the need for housing improvements, especially in poor rural areas in the Americas.
Chagas Disease; Vector Control; Disease Transmission
Para que pueda ocurrir la enfermedad de Chagas es necesario que se produzca un encuentro entre el parásito causante del daño, el Trypanosoma cruzi, alguno de los insectos triatominos que son los vectores del parásito y el ser humano, que va sufrir las consecuencias de ese encuentro. Éste último, dependiendo de sus propias condiciones físicas, podrá potencialmente padecer la enfermedad. Para que ese encuentro ocurra - y se transmita la enfermedad - se requiere de un conjunto de condiciones ambientales y sociales que permitan que esos tres factores puedan encontrarse en un mismo momento en un determinado espacio. La circunstancia de espacio-tiempo que rodea la transmisión de la enfermedad viene a sintetizar muy complejos procesos históricos, debido a los cuales la población humana por necesidad se ha apropiado de una determinada manera del medio ambiente, lo que permite o hasta favorece que ocurra el azaroso encuentro del vector y el parásito con las personas, las infesten y enfermen 1.
Esta circunstancia del encuentro es una contingencia de los procesos históricos que rodean la inevitable relación del ser humano con la naturaleza, de los modos cómo el ser humano - en la búsqueda por su sobrevivencia - se apropia, usa y modifica el medio ambiente (Figura 1). En su empeño por sobrevivir los seres humanos buscan en la naturaleza alimentos y cobijo, y para ello cazan, recolectan, siembran, domestican animales y construyen casas para sí mismos y corrales para sus animales. En esa actividad los seres humanos se introducen en los medios naturales donde el vector y el parásito se hallan y así permiten el encuentro. O, al modificar los individuos la naturaleza, atraen o transportan hacia ellos mismos los vectores que pueden ser portadores de los parásitos, y así abren la puerta y favorecen el encuentro y la enfermedad. Como resultado de ese proceso, se estima que para inicios del siglo XXI en 21 países de la región había unas 108 millones de personas viviendo en zonas endémicas de la enfermedad, de las cuales 40 millones se encontraban en riesgo de contraerla y había 18 millones de personas con la infección 2,3.
La enfermedad ha sido estudiada a partir de sus diversas modalidades de transmisión: vectorial, transfusional, congénita y, recientemente, se ha añadido la forma oral 4. Y la forma vectorial ha sido estudiada en sus tres ciclos diferentes: el ciclo selvático, el ciclo doméstico y el ciclo peri-doméstico 5,6. Cada una de esas modalidades, así como cada uno de esos ciclos muestra tres modos distintos de la relación entre la naturaleza y la sociedad que tienen que ser entendidos históricamente. Por eso, proponemos que la enfermedad sea estudiada en cuatro modos distintos de relacionarse la sociedad y la naturaleza, en cuatro medios socio-ambientales diferentes: (a) el medio rural tradicional, (b) las nuevas fronteras rurales, (c) el medio urbano latinoamericano y (d) el medio urbano global.
La enfermedad en el medio rural tradicional
La enfermedad de Chagas es una enzootia y, como tal, existe en el medio natural desde hace miles de años en una relación continua y autosostenida entre los parásitos, los vectores y los reservorios en los animales 7. El propio Carlos Chagas, en sus estudios sobre la enfermedad en la selva amazónica en 1924, encontró monos infectados que mostraban la existencia de ese ciclo selvático 8, en el cual se encuentran vectores numerosos que se alimentan de la sangre de diversos animales, a los cuales infectan o se infectan y perpetúan así la enfermedad.
La ocupación territorial precolombina
Esa presencia de la enfermedad en el medio natural dio origen a la zoonosis, que hoy conocemos como enfermedad de Chagas hace varios miles de años, a través de dos modalidades de ocupación territorial que deben haberse dado en las poblaciones precolombinas 9. Por un lado, se puede asumir que las poblaciones nómadas se introdujeron en los ecotopos de la enfermedad y las personas resultaron infectadas, al entrar en contacto con los vectores en su movimiento continuo en búsqueda de alimentos 10. Las momias que han sido analizadas 11, algunas con unos nueve mil años de antigüedad 12, muestran los rasgos de la enfermedad en tiempos previos a la sedentarización de las poblaciones de humanas 13,14.
Una modalidad distinta debe haber ocurrido cuando las poblaciones humanas se hicieron sedentarias y construyeron sus viviendas de una manera permanente o semi-permanente. En estos casos, se dieron un conjunto de modificaciones en el medio ambiente que llevaron a dos formas distintas de transmisión de la enfermedad, pues la sedentarización significaba la construcción de las viviendas, la existencia de animales domésticos y un proceso de deforestación para poder dedicar esas tierras al cultivo de alimentos. En estos casos hay dos modalidades posibles de transmisión. Una primera modalidad, intermitente, en la cual los vectores pueden acercarse temporalmente a las viviendas en busca de alimentos sin colonizarlas; y una segunda modalidad, en la cual existe ya la colonización de las viviendas por los vectores, quienes hacen de la casa humana su lugar de permanente de existencia. La primera modalidad ocurre principalmente cuando la población humana se introduce en el espacio de los vectores y construye allí su casa, facilitando la movilidad de los vectores entre la vivienda y la selva; y la segunda cuando, por efectos de la deforestación, este movimiento se dificulta y los vectores permanecen en la vivienda. En este segundo caso se ha considerado muy importante la presencia de cierto tipo de animales como los marsupiales, quienes se mueven entre la vivienda humana y la selva, siendo un reservorio que permite la movilidad de los parásitos entre el medio selvático y el medio humano de la vivienda, y así la infección y reinfección de los vectores que han colonizado las viviendas 15.
La ocupación rural tradicional
La ocupación territorial española y portuguesa fueron empresas propiamente urbanas: se dedicaban a imponer el dominio sobre un territorio, a partir de la fundación de ciudades en las cuales se asentaba el poder político, militar y religioso, que quedaba expresado en las tres más importantes construcciones que rodeaban la plaza central del pueblo: la iglesia, el cuartel y el cabildo. Sin embargo, esas ciudades sólo podían vivir del excedente alimenticio y económico que producía la forma de ocupación rural de la tierra y era allí donde se daba la expansión de la enfermedad entre la población.
Las modalidades de ocupación de la tierra durante varios siglos estuvieron marcadas por la extracción de minerales o de productos agrícolas dedicados a la exportación 16. Este modelo, llamado primario exportador, tenía una forma de usar el territorio en el cual se producían bienes primarios en minas o en haciendas de corte feudal, alrededor de las cuales se construía una ciudad que agrupaba al poder y a la elite y que se conectaba por carretera o por vía fluvial con otra ciudad, que funcionaba como puerto de exportación de los bienes primarios: minerales o alimentos 17. En la mayoría de las zonas endémicas de la enfermedad de Chagas, la modalidad productiva dominante fue la hacienda, como una forma de producción propiamente feudal, basada en la producción independiente de los campesinos, quienes pagaban su renta de la tierra en forma de especies o en forma trabajo 18. Esta forma de producción tenía una baja productividad, por lo tanto el incremento de la producción sólo podía darse por el aumento de las zonas cultivadas, lo cual significó un proceso de deforestación continuo y el establecimiento de nuevas poblaciones humanas en las nuevas zonas de cultivo 19. Las viviendas de la hacienda eran de dos tipos, y por lo regular todas bastante precarias: la casa de los propietarios, conocida como la casa de la hacienda y las casas de los campesinos, las cuales podían estar dispersas en todo el territorio de la hacienda o agrupadas. En este contexto microambiental fue donde se logró consolidar la enfermedad de Chagas como una endemia rural expandida por amplias zonas del continente 20. Si bien la trasmisión vectorial podía ocurrir tanto en la casa de la hacienda, como en la vivienda campesina, se daba más fácilmente en esta última porque, normalmente, no disponía de techo de tejas sino de paja, palma o algún otro material vegetal; y por lo regular las paredes eran de adobe o bahareque y no aplicaban un friso sobre las paredes para lograr un completo cerramiento de las grietas o hendiduras de la pared, pisos de tierra 21 y tenían, además, animales domésticos dentro de la casa 22. Las casas de hacienda eran construidas con bloques de tierra que se compactaba con sangre de animales, leche o algún otro producto y que constituían un muro portante capaz de sostener el peso de un techo de tejas al cual, inclusive, se le podía colocar un mortero de tierra para darle más aislamiento térmico a la vivienda. Eran viviendas más aisladas con un área de deforestación mayor alrededor de la casa y no tenían animales dentro de la vivienda, todo lo cual disminuía las probabilidades de colonización de la casa por los vectores y la transmisión de la enfermedad.
A pesar del dominio de la hacienda y de la plantación como sistemas productivos, quedaron también muchos campesinos aislados, quienes no dependían ni contribuían con la producción de la hacienda, pues trabajaban en terrenos comunales o en tierras sin propietarios conocidos. Estos campesinos trabajaban la tierra con la técnica tradicional de la quema de la selva y la siembra por dos o tres años de esa parcela, para luego de este periodo mudarse hacia otra zona y reiniciar el mismo proceso. Esta técnica de cultivo crea una población semi-sedentaria que produce unas condiciones que favorecen la transmisión de la enfermedad pues, por un lado, se da la deforestación que destruye el hábitat de los vectores y sus fuentes de alimentación y, por el otro, una vivienda precaria. En esas condiciones la vivienda donde está la familia y sus animales se convierte en una atracción para los vectores de la enfermedad y ésa en gran medida ha constituido la imagen de la enfermedad: un rancho campesino lleno de vectores y carente de casi todo lo demás, que el propio Carlos Chagas describió en su reporte inicial de la enfermedad cuando afirmaba que: "De regra, é o hematófago visto em maior abundância nas habitações pobres, nas choupanas de paredes não rebocadas e cobertas de capim" 23 (p. 159).
El proceso de urbanización y los cambios en el medio rural
Pero esta situación de la población y producción rural se modificó la primera parte del siglo XX, a partir de un proceso de emigración del campo que - por su notable magnitud - llegó a calificarse en los estudios demográficos como "éxodo rural-urbano". A inicios del siglo XX, cuando fue descubierta la enfermedad, cerca del ochenta por ciento de la población habitaba en las zonas rurales y una parte importante de ellos estaba expuesta a la enfermedad por vivir en zonas con presencia del vector y el parásito. Esa situación, como puede observarse en la Tabla 1, había sido ya modificada a mitad de siglo y se invirtió completamente al finalizar el siglo XX, concentrándose la mayoría de población en las zonas urbanas y dejando despobladas amplias zonas rurales.
El despoblamiento del campo y de las zonas endémicas significó un cambio importante en la magnitud de la población en riesgo de contraer la enfermedad, pero no representó una disminución del riesgo de las familias e individuos que allí permanecieron, pues no fueron modificadas ni las condiciones naturales, ni sociales en la cuales habitaban y vivían. Es por eso que se tienen tantas dificultades para estimar y se alteran los tamaños de la población en riesgo, puesto que ha variado la población que vive en las zonas rurales 24.
Para el año 2006 la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS) estimaban que 28 millones de personas estaban en riesgo de contraer la enfermedad en las zonas endémicas. Esta población es fundamentalmente una fracción de la población pobre, son una parte de los 121 millones de pobres rurales que la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL) calculaba para el año 2002 25. Esta población rural que permanece en el campo vive en unas condiciones muy similares a la de los siglos anteriores en cuanto a su casa, su medio ambiente y su forma de trabajo, sin embargo, tiene una movilidad territorial mayor por el desarrollo de las comunicaciones y por la búsqueda de nuevos mercados de trabajo que le permiten una inserción en la producción rural de mayor escala y en la organización del trabajo capitalista. Cuando estas personas o familias que se mueven de un lugar a otro, como ocurre en Argentina cuando los agricultores de Santiago del Estero se trasladan a Santa Fe para trabajar en la cosecha de algodón, pueden llevar vectores entre los enseres domésticos de la familia de una zona a otra, transportando con ellos mismos el riesgo de la enfermedad y contribuyendo a su expansión.
Estos cambios demográficos afectaron de manera importante a la epidemiología de la enfermedad en la segunda mitad del siglo XX y crearon un panorama muy distinto del que pudieron observar los investigadores pioneros como Chagas, Mazza e Romaña 26 en sus estudios sobre la enfermedad. No obstante, también lo ha cambiado un conjunto de programas de control y acciones de prevención que se desarrollaron a partir de los años cuarenta con el programa pionero que entre 1946 y 1948 llevó a cabo Dias 27 y Dias et al. 28 en Bambuí, Brasil.
A raíz del éxito con los programas de control vectorial de malaria, basados en la interrupción de la transmisión por la eliminación de los vectores con el uso de insecticidas residuales en los años cincuenta, se pensó en la posibilidad de usar una estrategia similar para el control de la enfermedad de Chagas y se iniciaron los experimentos con distintos insecticidas como el "gamexane" en Brasil por Días & Pellegrino 29 y en Argentina por Romaña & Abalos 30, y luego con otros productos como el mismo DDT que se aplicó en Venezuela. En los años sesenta la malaria había dejado de ser una amenaza para la salud pública en América Latina, y en este contexto, el líder del programa de erradicación de la malaria en Venezuela, el Dr. Gabaldón 31 fue nombrado ministro de salud por el nuevo gobierno democrático y decidió la creación de un programa de control de la enfermedad de Chagas en 1960. Ofreció dedicar a este propósito el personal y recursos antes destinados a malaria 31. En 1966 se inició la campaña nacional de Chagas con la aplicación del insecticida dieldrin y una acción de mejoría-substitución de viviendas; diez años más tarde, en 1976, la infestación domiciliaria había descendido de 31,1% a 5,6%, siendo la primera y más amplia experiencia de control de la enfermedad de Chagas 28,32. Un proceso similar ocurrió en Argentina en ese tiempo y llevó a la creación en 1962 del Programa Nacional de Chagas que involucraba once provincias del país 33 y en Brasil, donde si bien el programa se inicia desde 1975, una amplia campaña nacional sólo tuvo lugar entre 1983 y 1986 por la SUCAM (Superintendência de Campanhas de Saúde Pública), logrando gran cobertura, pero que se detuvo en 1986 pues, a partir del regreso del dengue como un problema de salud pública, los recursos se orientaron al control de esta enfermedad 34.
Estos programas fueron replicados en otros países, pero de manera puntual, y en la mayoría de los casos sin contar con un programa nacional que les diese amplia cobertura y continuidad administrativa en el tiempo. No obstante, gracias a la madurez de la comunidad científica y los cambios en las condiciones políticas que favorecían la cooperación y acción de carácter subregional, a partir de los acuerdos de intercambio comercial y reducción de impuestos, fue posible hacer realidad unos programas de control vectorial multipaíses, que se denominaron "iniciativas regionales" 35, siendo la primera y más exitosa la que se desarrolló a la sombra del MERCOSUR, bajo el nombre de "Iniciativa del Cono Sur" , creada en 1991 y que ha tenido como objetivo la eliminación del principal vector 36. Varios años después se crearon en 1997 las iniciativas "Andina", destinada al control de Rhodnius prolixus, Triatoma dimidiata, T. maculata y R. ecuadoriensis 37,38 y la Iniciativa Centroamericana destinada al control del T. dimidiata y R. pallescens 39 y a la erradicación del R. prolixus, pues su carácter de especie importada ha hecho factible esta meta. Y en el año 2004 se estableció la más reciente "Iniciativa", destinada al control de R. prolixus, R. robustus, P. geniculatus y R. brethesi en la cuenca amazónica y que involucra a nueve países en su actuación 40. Todas las iniciativas incluían también acciones para la eliminación de la transmisión transfusional y han dado como resultado unas declaraciones de la OMS en las cuales se certifican a algunos países, Uruguay 41, Chile 42, Brasil 43, han logrado interrumpir la transmisión de la enfermedad por T. infestans.
La disminución de la población rural y la aplicación de programas de control vectorial, fundados en la aplicación de insecticidas piretroides, lograron cambiar el panorama de la enfermedad en las zonas rurales de América Latina, pero no completamente las condiciones de transmisión, pues las condiciones ambientales y sociales de muchas zonas aún permiten la existencia de condiciones de riesgo. Además, hay áreas con vectores selváticos, donde existe la amenaza continua de reinfestación, lo cual obliga a realizar transformaciones mayores en el hábitat humano para construir una barrera a la colonización de la vivienda por los vectores 44. Por eso desde los años sesenta, cuando se inició el programa en Venezuela, se le considera como importante medida de control la modificación de la vivenda para impedir su colonización por los vectores 45. Sin embargo, sólo en ese país se ha llevado a cabo una política importante de transformación de las viviendas rurales con propósitos sanitarios, siendo un amplio programa que en cuatro décadas logró construir o modificar más de 700 mil casas. Este programa modificó el paisaje de las zonas rurales y tuvo como sustento los altos ingresos petroleros, que llegaban al gobierno central y eran redistribuidos en forma de viviendas rurales entregadas a muy bajos precios y en condiciones que eran casi gratuitas para la población 46.
En otros países se han dado experiencias puntuales de mejoramiento de la vivienda para el control de la enfermedad, en Paraguay, Bolivia, Honduras, El Salvador, Colombia, Brasil, Argentina. Es interesante destacar cómo, a pesar que se le reconoce la importancia a la vivienda, no hay políticas destinadas a destacar o reforzar la transformación micro-ambiental como una política de control. Es cierto que esta política es más costosa en un primer momento, pero representa un control permanente de la enfermedad y de mejoría general de las condiciones de vida de las familias, que la hace costo-beneficiosa y la convierte en una meta de salud que supera con creces la exclusiva ausencia de la enfermedad.
Un cambio importante a este respecto puede encontrarse en las zonas rurales de El Salvador en Centroamérica, en el que se encontraba domiciliado de manera amplia el R. prolixus y donde las recientes encuestas entomológicas han mostrado su desaparición de la vivienda. El Salvador tiene una gran cantidad de inmigrantes viviendo en Estados Unidos y Canadá, los cuales envían dinero a sus familiares. Estas remesas han constituido la primera fuente de divisas del país por muchos años 47. Una parte importante de esas remesas se ha dedicado a mejorar las viviendas familiares o a construir unas nuevas. Esto hizo que, sin la existencia de un plan del ministerio de salud o de cualquier instancia de gobierno, se transformaron las condiciones micro-ambientales para la presencia del vector y éste desapareció de las casas y como problema de salud pública 48.
Un aspecto novedoso del vínculo vivienda rural y la transmisión de la enfermedad se relaciona con la situación del peridomicilio. Los alrededores de la vivienda, construidos o naturales se han vuelto importantes en las políticas de control, porque el uso de los insecticidas piretroides o el mejoramiento de la vivienda han hecho que el riesgo se traslade a los alrededores de la vivienda. Este es el caso de la situación del norte de Argentina y en la zona del Gran Chaco, donde los corrales usados para guardar los animales, por lo regular cabras, se han convertido en el lugar donde todavía se pueden encontrar vectores, después de las actividades del programa de control 49. Algo similar se ha observado en Guatemala, donde el programa de control tradicional con insecticida, llevado a cabo por el Ministerio de Salud, y el programa innovador de educación y participación para el mejoramiento de la vivienda realizado por investigadores de la universidad han mostrado ser eficaces en el control de los triatominos domiciliados, en particular del T. dimidiata, pero se mantiene la situación de riesgo en los gallineros y otros corrales que se tienen en los alrededores de la vivienda 50. Esto hace que un riesgo importante de infestación o re-infestación de las viviendas se encuentre en el peridomicilio.
Los enfermos de las zonas rurales tradicionales de hoy son mayoritariamente los mismos de hace cien años: son los campesinos pobres y de poca o ninguna educación, que viven en las zonas agrícolas en viviendas aisladas. Ha habido un cambio en las magnitudes de las poblaciones enfermas por el descenso demográfico, y un cambio porque los sectores de ingresos medios o altos del campo lograron mejorar las condiciones de sus viviendas o se mudaron a las ciudades cercanas. No obstante, entre los pobres campesinos, los enfermos tienden a ser las personas de mayor edad, quienes adquirieron la enfermedad décadas atrás y están en su fase crónica; y algunos niños, que o nacieron con la enfermedad, o se infectaron en las zonas donde todavía hay transmisión activa y provocan los casos agudos que se han reportado en distintos países 51.
La enfermedad en las nuevas fronteras rurales
Sin embargo, justamente cuando se creía que la situación del campo se iba a modificar por la suma de factores sociales y ambientales que alteraban las condiciones de transmisión vectorial, ha aparecido una nueva realidad provocada por la expansión de las fronteras rurales de la Amazonia. Este proceso de ocupación de nuevos territorios representa un efecto contrario al descrito en la sección anterior, pues se trata de una migración de la ciudad hacia el campo o de una zona rural hacia otra zona rural.
Esta nueva población rural se dedica a las actividades de agricultura, ganadería o explotación de madera y para ello se procede a una deforestación de las zonas boscosas provocando una nueva relación entre los vectores, los parásitos y la población humana que allí se encuentra asentada 52. Los casos de enfermedad de Chagas en la Amazonia que han sido descritos en los últimos años dan cuenta de un tipo de población dedicada a cierto cultivos como la piaçaba y que contrae la enfermedad en su faena de trabajo 53, pero este es sólo unos de los aspectos de los cambios ambientales y sociales que se están dando. Es de presumir que se harán más relevantes en la medida que se aumente la producción de cereales y productos agrícolas, como consecuencia de su demanda creciente por los mercados emergentes de China y de la India, así como por su uso para la fabricación de biocombustibles.
Estas fronteras rurales dan cuenta de dos tipos distintos de ocupación y de situación de la enfermedad. Por un lado, está la población indígena que tradicionalmente no había padecido la enfermedad y que se ha atribuido a diversas razones: su movilidad permanente, su cambio continuo de viviendas, la ausencia de animales domésticos y el poco impacto que la deforestación tenía sobre las fuentes de alimentación de los vectores 54,55. Sin embargo, hay en la zona unos nuevos ocupantes, y un patrón diferente de ocupación del territorio que implica una alteración ambiental y la creación de condiciones favorables para la colonización de la vivienda por los vectores y la transmisión de la enfermedad.
Este es un fenómeno nuevo que ha sido reportado de manera destacada desde hace dos décadas 56,57 y que en los estudios serológicos han mostrado una prevalencia entre 2,4% y 13,2% 7, y que si bien algunos investigadores consideran que no existe un riesgo importante de que se convierta en un problema de salud pública en la actualidad 58, no es descabellado tampoco pensar que pueda serlo en el futuro cercano, sobre todo si se imaginan los cambios que ocurrirán en la ocupación del territorio amazónico y en el resto de zonas agrícolas de América Latina, como resultado del proceso de globalización, de la demanda mundial de alimentos y de las oportunidades de negocios que de allí se derivan.
En estos territorios los pacientes que se enferman tenderán a ser distintos que los existentes en las zonas rurais tradicionales, pues los casos reportados hablan de personas en edad productiva, trabajadores de piaçaba, agricultores, inmigrantes recién llegados, que no han vivido en esa zona 59. Estos individuos tienen menos edad y un poco más de educación que los pobladores y enfermos de las zonas rurales tradicionales y, en general, como en todos los grupos de inmigrantes, hay en ellos una disposición y voluntad por superarse que puede ser de gran apoyo en el momento de implementar los programas de prevención y control.
La enfermedad en el medio urbano latinoamericano
América Latina se convirtió en un continente urbano en pocas décadas, pasando de habitar una tercera parte de la población en zonas urbanas en los años cincuenta, a vivir las dos terceras partes o más en las ciudades al cambio de siglo (Tabla 2). Si bien se conoce la presencia de vectores en las zonas boscosas de las ciudades, como puede ocurrir en Caracas, las ciudades de América Latina representan un medio ambiente muy distinto y adverso para la transmisión vectorial de la enfermedad. Hay muy poca colonización de las viviendas urbanas por los vectores, pues el tipo de edificaciones y el uso de insecticidas para control de otras plagas domésticas, no lo permiten. Las excepciones han sido reportadas en zonas periurbanas en Honduras 60.
Sin embargo, la enfermedad existe en las zonas urbanas de América Latina por la notable presencia de inmigrantes de las zonas rurales que llevan consigo la enfermedad y ponen de relieve otro tipo de problemas: los riesgos de la transfusión sanguínea, el transporte pasivo de vectores y la transmisión oral de la enfermedad 61.
Hasta los años ochenta pocos países de la región realizaban un tamizaje de la sangre a ser transfundida, con lo cual el riesgo de transmisión en una transfusión de sangre era muy alto en las zonas receptoras de inmigrantes provenientes de áreas endémicas 62. En algunas ciudades de Brasil se encontraron en los años setenta un 10% de donantes seropositivos, pero en otros casos, como el de Santa Cruz, Bolivia, se llegó a detectar un 46% de donantes positivos 63. Esta situación cambió a raíz de la epidemia de HIV que facilitó la instalación de rutinas de tamizaje en los bancos de sangre, que empezaron a incluir, además, pruebas para detectar la seropositividad al T. cruzi. En 1993 solamente tres países de la región tamizaban el 100% de la sangre que recibían, esa cifra cambió luego y en el año 2004 había subido a ocho los países que tamizaban la totalidad de la sangre y cuatro más lo hacían en el 99% de los casos 64. La amenaza de la transmisión transfusional de sangre ha disminuido notablemente por las políticas de control de la calidad de la sangre que se están aplicando en la mayoría de los países.
La migración rural-urbana, sobre todo la de tipo estacional que se moviliza entre la zona donde vive regularme y la zona donde trabaja por unos meses, ha sido un factor de trasporte pasivo de vectores hacia las zonas no endémicas de recepción de los inmigrantes. En este caso es interesante observar cómo a diferencia de las situaciones rurales, donde es el ser humano quien se introduce en el hábitat del vector, en estos casos urbanos o semi-urbanos, es el ser humano quien transporta el vector a las nuevas condiciones ambientales.
Por ese mismo efecto de interacción entre las zonas rurales y urbanas que se da en la actualidad han podido ocurrir y detectarse los nuevos casos de transmisión oral de la enfermedad, tales como los ocurridos en Brasil y Venezuela. En el primer caso se ha tratado de población urbana que se desplazaba en vacaciones hacia zonas rurales y las personas que viajaban en vehículos automotores compraron y tomaron jugo de caña de un mismo lugar, donde se presume se trituraron insectos vectores de la enfermedad y de cuyas heces y sangre se trasmitió la enfermedad a las personas 65. En el caso de Venezuela a fines del 2007 se infectaron un conjunto de niños de una escuela pública, ubicada en el municipio con mejores condiciones de vida de toda Venezuela. La escuela proveía alimentación a los niños y el jugo lo preparaba una familia que vivía en otra zona de la ciudad, cercana a la zona boscosa de la montaña y donde se han detectado algunos vectores de la enfermedad, los vectores llegaron a la casa volando o llegaron con las frutas y fueron mezclados en la preparación de los jugos que bebieron varias decenas de niños. Hay eventos que ocurren en las zonas de frontera de la ciudad con el bosque, como en el caso del parque nacional Ávila de Caracas, que colinda con una zona plenamente urbanizada de clase media alta de la ciudad, con edificios de diez ó más pisos de altura, en los cuales se han encontrado vectores infectados del T. cruzi y que se presume han llegado a los apartamentos huyendo de los incendios forestales que ocurren que en la época de sequía 66.
Los enfermos de las zonas urbanas son fundamentalmente los inmigrantes de las zonas rurales, antiguos campesinos que llegaron a la ciudad para emplearse como mano de obra en los oficios urbanos 67. Hay otro tipo de pacientes, los menos, que contrajeron la enfermedad en la ciudad por la transfusión sanguínea y nunca vivieron en áreas endémicas, ni tuvieron contacto con un vector. Es de destacar que muchos de estos enfermos se encuentran en edad productiva y se han visto afectados por algunas medidas legales que los han estigmatizado, como sucede en Argentina con la Ley nº. 22.360 de diciembre de 1980, que obliga a la realización de pruebas serológicas para el diagnóstico de la enfermedad de Chagas a los candidatos de trabajos "permanentes o temporales" y que de ser una ley que pretendía proteger a los enfermos de los posibles daños que causarían algunos tipos de trabajo, se convirtió en un mecanismo de estigmatización y exclusión de los individuos seropositivos 68.
La enfermedad en el medio urbano global
A pesar que desde la época precolombina se han encontrado evidencias de la enfermedad en Norteamérica 69, desde el punto de vista de la salud pública era una enfermedad latinoamericana, pero ya dejó de serlo, pues los movimientos poblacionales: los inmigrantes latinoamericanos que viajan al resto del mundo y el turismo que atrae a las zonas endémicas a habitantes de otras áreas geográficas, han cambiado ese panorama y la han convertido en una enfermedad global 70.
En Estados Unidos se han reportado algunos casos de transmisión autóctona en los estados de California 71, Louisiana 72 y Tennessee 73 y hay condiciones ambientales en los estados del sur y limítrofes con México que permiten la presencia de algunos vectores, pero la enfermedad no ha sido un problema de salud pública, pues, aparte de la escasa y aislada presencia de vectores, las condiciones sociales de las viviendas y el uso de insecticidas para uso agrícola y doméstico no lo han posibilitado. La situación en los países de la Unión Europea es todavía más adversa para la enfermedad, pues no han existido los vectores trasmisores y las condiciones ambientales ni sociales lo han permitido. Sin embargo, en ambos territorios hay gran cantidad de individuos enfermos y existe hoy el riesgo de transmisión de la enfermedad por vía transfusional, congénita o del trasplante de órganos.
El origen de esta nueva situación se encuentra en la creciente y en algunos casos masiva inmigración de América Latina hacia los países del norte de América, Europa y Australia. Esta emigración está compuesta fundamentalmente por sectores pobres que van a cumplir funciones de mano de obra que se requiere en esos países, pues son labores que los locales no quieren cumplir. En Estados Unidos se calcula que hay unos 40 millones de hispánicos, de ellos unos 16 millones nacieron en el extranjero; en España, en el año 2008, se calculaban que el 34,8% de los extranjeros residentes en el país provenían de Ibero América, sumando un total de 1.833.888 personas 74. La situación con los inmigrantes ilegales es más compleja y difícil de cuantificar. Pero ciertamente muchos de estos emigrantes, legales o ilegales - provienen de las zonas endémicas y han llevado consigo la enfermedad. La estimación de su número dependerá del área del cual provenga. Schmuniz 75 ha calculado que en Estados Unidos pueden encontrarse entre 56 mil y 357 mil infectados entre los inmigrantes legales y entre 31 mil y 426 infectados entre los ilegales. Una cifra muy inferior, pero no por ello despreciable de varios miles de inmigrantes han resultado seropositivos en los pocos estudios hechos en España. Muchos de ellos buscarán atención médica para su dolencia en el momento en se desarrolle la enfermedad y deje de ser asintomática, sin encontrar una adecuada respuesta, pues no hay preparación en el servicio de salud ni en el personal médico para atender esta enfermedad 76.
Pero, el mayor problema lo representan las transfusiones de sangre, pues los inmigrantes pueden donar sangre como un gesto de solidaridad con amigos y compatriotas, o como una expresión de su buena voluntad y deseo de cooperación ciudadana con la sociedad que los ha recibido y pueden sin saberlo contribuir a diseminar la enfermedad 77. De igual modo, ha sucedido con el trasplante de órganos realizados con órganos donados por los inmigrantes y que han resultado en contagio de la enfermedad al individuo receptor. Esta situación llevó a que en el año 2006 la Food and Drug Administration de los Estados Unidos aprobara por primera vez la realización de un tamizaje de sangre para la enfermedad de Chagas, lo cual reducirá el riesgo de transmisión transfusional el cual, aunque bajo, puede haber ocasionado nuevos casos en una áreas donde las condiciones ambientales y sociales no lo hacían previsible.
Las facilidades de los movimientos poblacionales ha llevado a un crecimiento importante del turismo que movilizó a 900 millones de personas en el mundo en el año 2007, de esa cifra poco más de la mitad viajan en Europa, pero hay también un crecimiento del turismo que se moviliza hacia América Central y del Sur, el cual era de 19,6 millones de personas en el año 2000 y ascendió a 27,9 millones en el año 2007 78. Una parte de esos visitantes realizan un tipo de turismo denominado rural, ecoturismo o de aventura, el cual si se realiza en zonas endémicas puede exponer a los visitantes al riesgo de contraer la enfermedad. Los riesgos son bajos, pero aun así se han detectado casos y el creciente número de este tipo de visitantes los coloca como otra dimensión de la enfermedad en el mundo globalizado, en el cual, como en sus inicios, las personas entraban en los nichos ambientales de los insectos y contraían la enfermedad.
La enfermedad a los cien años de su descubrimiento
Cien años después de su descubrimiento se han hecho grandes avances en el control de la enfermedad, pero han aparecido también nuevos problemas. Los cambios que se dan en la sociedad y en el ambiente han modificado las condiciones de la transmisión de la enfermedad para bien y para mal. Las etapas por las cuales ha trascurrido la enfermedad: precolombina, rural tradicional, nuevas fronteras rurales, medio urbano latinoamericano y medio urbano global señalan los cambios en la interacción que la sociedad mantiene con la naturaleza, su modo de apropiarse y de usar el medio ambiente para satisfacer sus necesidades del cuerpo o la fantasía y, hemos querido mostrar cómo de esa interacción entre el medio social y natural se producen los cambios en la epidemiología de la enfermedad.
Los avances han sido muchos desde el punto de vista del conocimiento, la construcción de una comunidad científica y las acciones de control emprendidas y las metas con ellas alcanzadas. Sin embargo, la enfermedad de Chagas sigue siendo una dolencia descuidada por sociedad y los gobiernos 79, así como abandonados están gran parte de los pacientes que la sufren o están con riesgo de contraerla. Las cifras de morbilidad y mortalidad pueden cambiar para mejor y felizmente así lo han hecho, pero no hay que cantar victoria todavía, los riesgos de la enfermedad existen y los nuevos y sorprendentes episodios de transmisión oral nos lo recuerdan. Pero, más allá de eso, la meta que la sociedad debe plantearse no es tan sólo encontrar un modo de evitar la enfermedad, sino de responder con todos los medios sociales y ambientales posibles para mejorar la calidad de vida de las personas y alcanzar la salud como algo más que la ausencia de la enfermedad.
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Correspondencia
R. Briceño-León
Laboratorio de Ciencias Sociales
Av. Agustín Codazzi, Quinta Lacso
Santa Mónica, Caracas, Venezuela
bricenoleon@lacso.org.ve bricenoleón@cantv.net
Recibido el 18/Jun/2008
Versión final presentada el 04/Ago/2008
Aprobado el 07/Ago/2008