ARTIGO ARTICLE
Prevalência de capacidade mastigatória insatisfatória e fatores associados em idosos brasileiros
Prevalence of poor self-rated mastication and associated factors in Brazilian elderly
Juvenal Soares Dias-da-CostaI, II; Rosângela GalliI; Edilson Almeida de OliveiraI; Vanessa BackesI; Eloir Antonio VialI; Raquel CanutoI; Leonardo Lemos de SouzaI; Cleber CremoneseI; Maria Teresa Anselmo OlintoI; Marcos Pascoal PattussiI; Jureci Machado TrichesI
IPrograma de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Universidade do Vale do Rio dos Sinos, São Leopoldo, Brasil
IIFaculdade de Medicina, Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, Brasil
RESUMO
Estimou-se a prevalência de capacidade mastigatória insatisfatória referida e fatores associados entre a população de 65 a 74 anos no Brasil. Este estudo faz parte da pesquisa Condições de Saúde Bucal da População Brasileira com 5.124 idosos de 250 municípios. Os dados foram coletados nos domicílios incluindo exame dentário e entrevista. A análise utilizou regressão de Poisson, 2.546 pessoas (49,7%; IC95%: 47,5-51,8) referiram capacidade mastigatória insatisfatória. Na análise ajustada, estavam associadas as variáveis: cor da pele negra (RP = 1,13; IC95%: 1,02-1,26); baixa renda (RP = 1,22; IC95%: 1,12-1,33.); ter dor de dente nos últimos meses (RP = 1,47; IC95%: 1,39-1,57), nunca ir ao dentista (RP = 1,26; IC95%: 1,10-1,44), não receber orientações preventivas (RP = 1,09; IC95%: 1,02-1,17) ter dentes perdidos (RP = 1,66; IC95%: 1,02-2,66), cáries não tratadas (RP = 1,16; IC95%: 1,08-1,25), usar prótese parcial (RP = 0,87; IC95%: 0,76-0,99) ou total (RP = 0,81; IC95%: 0,75-0,88) e necessitar prótese dentária parcial (RP = 1,13; IC95%: 1,03-1,25) ou total (RP = 1,27; IC95%: 1,16-1,39). Assim, aponta para a priorização dos idosos levando-se em consideração seus fatores associados.
Mastigação; Idoso; Saúde Bucal
ABSTRACT
We estimated the prevalence of poor self-rated mastication and associated factors among Brazilian elders. The study used data from a national survey of 5,124 Brazilian elderly in 250 cities. Data collection included dental examinations and household interviews with the elderly. The outcome was self-rated mastication. Data analyses used Poisson regression, and the prevalence of poor self-rated mastication was 49.7% (95%CI: 47.5-51.8). Adjusted analyses showed that increased prevalence was associated with: black color/race (PR = 1.13; 95%CI: 1.02-1.26); low income (PR = 1.22; 95%CI: 1.12-1.33.); high rates of tooth loss (PR = 1.66; 95%CI: 1.02-2.66); untreated caries (PR = 1.16; 95%CI: 1.08-1.25); never having visited a dentist (PR = 1.26; 95%CI: 1.10-1.44); toothache (PR = 1.47; 95%CI: 1.39-1.57); use of partial (PR = 0.87; 95%CI: 0.76-0.99) or total prostheses (PR = 0.81; 95%CI: 0.75-0.88); and need for partial (PR = 1.13; 95%CI: 1.03-1.25) or total prostheses (PR = 1.27; 95%CI: 1.16-1.39). The high prevalence emphasizes the dental care needs of this older group. Policies to deal with the problem should take the associated factors into account.
Mastication; Aged; Oral Health
Introdução
Ao longo dos últimos cinqüenta anos tem-se observado uma mudança no perfil demográfico mundial e brasileiro. A população está envelhecendo cada vez mais, e as predições atuais indicam que no ano de 2050, em cada cinco indivíduos um será idoso 1,2. Sabe-se que estes indivíduos representam uma grande parcela de suscetibilidades a problemas bucais e doenças crônicas, obrigando o sistema de saúde a adaptar-se às novas exigências e elevar seus gastos financeiros com este segmento da população 3.
O Sistema Único de Saúde (SUS) foi criado sob os princípios de universalidade, integralidade e igualdade. Nestes últimos vinte anos tem-se acompanhado seus avanços, principalmente na redução da mortalidade infantil, no aumento da expectativa de vida da população e na ampliação do escopo da assistência, incluindo ações programáticas e de financiamento a outras áreas, tais como a vigilância em saúde e a assistência odontológica 2.
No entanto, apesar de uma ampla modificação do Sistema Único de Saúde sobre medidas curativas e preventivas sobre a maioria das doenças bucais, muitos indivíduos são excluídos dos cuidados adequados em saúde bucal 4. A Pesquisa Nacional de Amostragem por Domicílios (PNAD), realizada em 1998, revelou que o SUS estava longe de alcançar seus preceitos em relação à saúde bucal 5. A universalidade apresentava problemas, pois 18,7% da população nunca haviam tido acesso aos serviços odontológicos, sendo que para os habitantes de zona rural esse percentual atingia 32%. Quanto à eqüidade em relação ao uso e acesso a serviços odontológicos, o estudo apontava que entre os indivíduos com renda familiar mensal superior a vinte salários mínimos, apenas 4,1% nunca tinham ido ao dentista, quando comparados aos 36,5% que nunca tiveram acesso e que recebiam até um salário mínimo por mês. Outro estudo analisando os mesmos dados mostrou que a parcela populacional com menor renda utilizava menos os serviços odontológicos do que a categoria com renda elevada. Além disso, demonstrou-se que as prevalências de doenças bucais, principalmente, as exodontias aumentavam nos níveis populacionais com piores condições sócio-econômicas e de idade mais elevada 5.
A saúde bucal é considerada um componente essencial da saúde e bem-estar das pessoas, pois melhora a auto-imagem, a qualidade de vida e a nutrição 6,7. Um dos fatores de diminuição da qualidade de vida e de saúde geral entre os idosos está intimamente relacionado com a possibilidade de ingestão de bons nutrientes que geralmente exigem a presença de dentes naturais sadios ou de próteses dentárias bem adaptadas. As próteses, quando não estão em boas condições de funcionamento e trituração dos alimentos, acabam por mudar hábitos alimentares, tendo como conseqüência a depauperação orgânica com o aumento dos problemas digestivos decorrentes de uma apresentação inadequada do bolo alimentar em seu interior. A mudança para dietas mais pastosas/macias, para superar tais problemas bucais, longe de resolver o problema, em médio prazo, pode agravar o estado nutricional de idosos, especialmente entre os institucionalizados 8,9.
Portanto, pretende-se analisar as prevalências de capacidade mastigatória insatisfatória referida e verificar as suas associações com algumas variáveis demográficas, sócio-econômicas, de acesso a serviços odontológicos, de patologias bucais, e de próteses dentárias entre a população de 65 a 74 anos no Brasil.
Métodos
O Ministério da Saúde, com a participação das secretarias estaduais e municipais de saúde, as universidades, o Conselho Federal de Odontologia e a Associação Brasileira de Odontologia, realizaram uma pesquisa intitulada Condições de Saúde Bucal da População Brasileira (SB Brasil) 10.
O estudo transversal foi realizado incluindo zonas urbanas e rurais de 250 municípios em todos os estados brasileiros durante os anos de 2002 e 2003. A forma de amostragem foi probabilística por conglomerados em três estágios permitindo a produção de inferências para cada uma das macrorregiões brasileiras, por porte de município e para cada idade ou grupo etário. Foram definidos cinco extratos considerando o porte populacional dos municípios, e sorteados dez municípios em cada estrato, perfazendo um total de cinqüenta por região. Os grupos etários variaram entre 16-36 meses a 74 anos de idade. Assim, a amostra teve base populacional nas cinco regiões brasileiras e contou com 108.921 indivíduos. Entre as diversas faixas etárias do estudo, foram analisados dados de 5.349 idosos de 65 a 74 anos.
Os dados foram coletados nos domicílios dos participantes, incluindo um exame dentário e uma entrevista estruturada. Os exames foram realizados por equipes especialmente treinadas, compostas por dentistas com experiência prévia em pesquisas de saúde oral, os quais conduziram o treinamento e padronizações de quase 900 examinadores e 1.200 entrevistadores, que participaram da pesquisa. Foram alcançados níveis aceitáveis de concordância entre os examinadores.
O desfecho "capacidade mastigatória referida" foi categorizado em capacidade mastigatória ótima/boa e regular/ruim/péssima - esta última classificada como "insatisfatória".
Foram verificadas as associações entre o desfecho e variáveis demográficas, sócio-econômicas, de acesso aos serviços odontológicos, de patologias bucais e de próteses dentárias.
As variáveis demográficas foram: sexo, idade (65 a 69 anos; 70 a 74 anos), cor da pele (branca; negra; parda; outras) e localização geográfica (urbana; rural).
As variáveis sócio-econômicas foram: renda familiar (em quartis de Reais), escolaridade (em quartis por anos de estudo).
Freqüência de visita ao dentista (menos do que 1 ano; 1 a 2 anos; 3 ou mais anos; nunca), local de atendimento (privado liberal; nunca foi; público; planos/convênio; outros) e se recebeu orientação de como evitar problemas bucais (sim; não) representaram as variáveis de utilização de serviços odontológicos.
As patologias bucais foram: presença de cáries não tratadas (não; sim), alterações de tecido mole (não; sim), doença periodontal severa, entendida como presença de bolsas periodontais e perda de inserção periodontal maior que 4mm (não; sim), dor de dente nos últimos seis meses (não; sim) e perda dentária (nenhum; 1 a 12 perdidos; 13 a 27 perdidos; 28 a 32 perdidos).
As próteses dentárias foram analisadas quanto ao seu uso (não usa; usa parcial; usa total) e necessidade (não necessita; necessita parcial; necessita total) em ambos os arcos dentários.
As análises brutas e ajustadas foram realizadas no programa Stata 9.0 (Stata Corp., College Station, Estados Unidos). A regressão de Poisson e o controle para o efeito de delineamento do estudo foram utilizados para estimar as razões de prevalência ajustadas e não ajustadas e os intervalos de 95% de confiança (IC95%) 11. A análise seguiu modelo teórico hierárquico (Figura 1) 12. As variáveis foram agrupadas desde os fatores mais distais até os mais proximais associados com a capacidade mastigatória insatisfatória. O primeiro nível compreendeu as variáveis demográficas e sócio-econômicas; o segundo nível consistiu de utilização de serviços odontológicos, patologias bucais, e o terceiro nível, necessidade e/ou, uso de próteses dentárias. As variáveis foram controladas para todas as outras que estavam no mesmo nível (horizontal), e aquelas com nível de significância de até 10% foram mantidas no próximo nível de análise (inferior). Foram considerados como fatores associados aqueles que tiveram nível de significância menor ou igual a 5%.
O projeto foi submetido e aprovado pelo Comitê Nacional de Ética em Pesquisa (nº. 581/2000, de 21 de julho de 2000). Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento aprovado pelo comitê.
Resultados
Entre 5.349 entrevistados, 225 não emitiram opinião sobre sua capacidade mastigatória e foram excluídos. Dos 5.124 idosos, 2.546 (49,7%; IC95%: 47,5-51,8) referiram capacidade mastigatória insatisfatória.
A distribuição da amostra revelou predomínio de mulheres (61%), com pessoas de idade 65 a 69 anos (60%), de cor de pele branca (48,3%), residentes na zona urbana (87,3%), com renda familiar média de R$585,00 (desvio-padrão - DP = 912) e com escolaridade média de 2,7 anos de estudo (DP = 3,2) (Tabela 1).
Em relação às variáveis demográficas, a análise bruta mostrou diferenças estatisticamente significativas quanto à cor da pele, mostrando que os indivíduos de cor de pele negra e parda apresentaram maiores prevalências de capacidade mastigatória referida insatisfatória (Tabela 1).
Quanto às variáveis sócio-econômicas, as prevalências de capacidade mastigatória insatisfatória aumentaram de acordo com a diminuição de renda. Indivíduos com menor escolaridade também apresentaram maior prevalência de capacidade mastigatória insatisfatória (Tabela 1).
As variáveis: sexo, idade e localização geográfica não apresentaram diferenças estatisticamente significativas na análise bruta em relação ao desfecho (Tabelas 1).
A maioria das pessoas referiu: freqüência de visita ao dentista a periodicidade de 3 anos ou mais (66,7%), local de atendimento no sistema público (41,9%). Além disso, 60,1% das pessoas não receberam orientações de como evitar problemas bucais, 69,4% apresentavam presença de cáries não tratadas, 60,9% tinham perdas entre 28 a 32 dentes e 59,2% usavam próteses dentárias totais. Por outro lado, a maioria não apresentava alterações de tecido mole (83,8%), nem doença periodontal severa (37,6%), tinha ausência de dor de dente nos últimos seis meses (77,1%), não tinha necessidade de prótese (43,3%) (Tabela 2).
Na análise das variáveis que representaram utilização de serviços odontológicos, o local de atendimento e o fato de receber orientação de como evitar problemas bucais demonstraram diferenças estatisticamente significativas. Com relação aos indivíduos que referiram atendimento no setor público e nos serviços classificados como outros e que não receberam orientações de como evitar problemas bucais, foram observadas maiores prevalências do desfecho. A prevalência de capacidade mastigatória insatisfatória foi elevada nas pessoas inseridas na categoria "nunca realizaram visitas aos dentistas".
Nos entrevistados que apresentaram presença de cáries não tratadas, doença periodontal severa, dor de dente nos últimos seis meses e que necessitavam de próteses dentárias também foram constatadas maiores prevalências do desfecho (Tabela 2).
Alterações em tecido mole e perda dentária não apresentaram diferenças estatisticamente significativas na análise bruta (Tabela 2).
Na análise ajustada, no primeiro nível hierárquico se mantiveram no modelo as variáveis: cor da pele e renda. No ajuste do segundo nível apresentaram significância estatística as variáveis: local de atendimento; ter recebido orientação de como evitar problemas bucais; presença de cáries não tratadas; dor de dente nos últimos seis meses e perda dentária. No terceiro e último nível hierárquico, todas as variáveis relativas a próteses dentárias permaneceram estatisticamente associadas (Tabelas 3 e 4).
Discussão
Uma das possíveis limitações do presente estudo é o fato de não ter sido realizada a ponderação da amostra. Este fator pode ter distorcido a prevalência encontrada, porém não a magnitude, nem a direção das associações 13. Além disso, estudos de delineamento transversal são passíveis de causalidade reversa 14.
Sabe-se que pessoas com níveis sócio-econômicos diferentes podem avaliar de forma diversa a sua condição de saúde. Tal constatação torna-se importante para pesquisas que tentam quantificar e explicar iniqüidades sócio-econômicas baseadas em saúde referida. Estudo com o mesmo objetivo, utilizando a coorte GAZEL, uma investigação prospectiva com trabalhadores de serviços públicos franceses, que incluiu uma amostra de 14.879 homens e 5.525 mulheres concluiu que o índice de iniqüidade relativa (IIR) para a variável renda foi 8,82 (IC95%: 4,7-16,54) para a menor e 1,80 (IC95%: 0,86-3,80) para a maior renda. Dessa forma, foi visto que o valor preditivo de saúde referida enfraquece com o aumento do nível sócio-econômico em pessoas de meia-idade. Os autores discutem que saúde referida parece não medir verdadeiro status de saúde entre categorias sócio-econômicas mais elevadas 15,16. Pode-se assumir que a capacidade mastigatória referida refletiu adequadamente as condições de saúde da população estudada, cuja renda foi baixa (R$585,00). Pois indivíduos com capacidade mastigatória insatisfatória tendem a apresentar pior percepção de saúde geral, suposição corroborada por estudo de coorte incluindo idosos japoneses que mostrou forte associação entre esse desfecho e a taxa de mortalidade 17.
A capacidade mastigatória referida insatisfatória é fundamentalmente condicionada pela perda dentária, pelos altos níveis de edentulismo e altas prevalências de cárie e de doenças periodontais. No presente estudo apesar de se tratar de uma informação auto-referida, encontrou-se uma elevada prevalência do desfecho, atingindo quase metade dos indivíduos, de forma que possivelmente possa ser, conjuntamente com a questão das perdas dentárias, em termos de magnitude, considerado como um dos maiores problemas de saúde pública no Brasil nesse grupo etário.
Corroborando estes achados verificou-se que à medida que diminuía o nível de renda aumentava a prevalência de capacidade mastigatória referida insatisfatória. Além disso, os indivíduos que referiram atendimento odontológico como privado liberal ou através de planos de convênios também apresentaram menores prevalências do desfecho. Os achados do presente estudo revelaram a associação de capacidade mastigatória insatisfatória com nível de renda familiar e utilização de serviços de saúde. Mostrando que ao longo dos tempos a assistência à saúde bucal não foi priorizada pelas políticas públicas e apesar de suas marcadas necessidades o acesso foi excluído 18,19. Outros estudos brasileiros também têm mostrado os problemas de acesso e iniqüidade dos cuidados em saúde bucal. Estudo sobre saúde bucal em idosos brasileiros demonstrou que a prevalência do uso de serviços odontológicos no último ano foi de 32% e 11% entre dentados e edentados, respectivamente, e uma prevalência geral de 18% de uso de serviços odontológicos no último ano por idosos 3. Tais valores se encontravam bastante abaixo dos observados na década de 1990 na Grã-Bretanha, onde foi verificado ainda que o uso de serviços odontológicos foi menor entre os que mais necessitavam 20. Matos et al. 19, em estudo transversal realizado na cidade de Bambuí, Minas Gerais, Brasil, com 1.221 indivíduos, mostraram que as pessoas com maior renda familiar visitaram mais regularmente dentistas. Outro estudo para avaliar a situação de utilização e acesso aos serviços de odontologia no Brasil, utilizando dados da PNAD ao comparar os adultos 20% mais pobres e os 20% mais ricos revelou que o número de pessoas sem assistência era 16 vezes maior entre os primeiros 21.
Na análise, mesmo após controle por renda, verificou-se que os indivíduos de cor da pele negra ou parda apresentaram maior prevalência de capacidade mastigatória referida insatisfatória. Este achado pode sugerir desigualdade no uso de serviços odontológicos. Estudos realizados no Brasil já apontavam diferenças na assistência de mulheres de cor não branca 22,23. Estudo realizado na Região Sudeste do Brasil mostrou que indivíduos edentados classificados como não brancos usavam menos os serviços odontológicos 3.
Outras variáveis associadas com o desfecho, como: presença de cárie não tratada, dor de dente nos últimos seis meses, perdas dentárias, estão etiologicamente associadas com capacidade mastigatória insatisfatória refletindo o estado mórbido da saúde individual. O uso e a necessidade de prótese podem ser tanto causa como conseqüência da capacidade mastigatória insatisfatória.
Existem inúmeras evidências sobre a transcendência da capacidade mastigatória referida. O Programa Global de Saúde Oral da Organização Mundial da Saúde (OMS) 24 entende que doenças crônicas e doenças orais compartilham mesmos fatores de risco. Globalmente, a saúde oral desfavorável entre pessoas idosas tem sido particularmente evidente por altos níveis de perda dentária e prevalência de doença periodontal, xerostomia e pré-câncer ou câncer de cavidade oral 24. Além disso, a diminuição do consumo de fibras, frutas e vegetais, decorrente da capacidade mastigatória alterada está associada com aumento do risco cardiovascular. Sabe-se também que frutas e vegetais diminuem o risco de câncer gástrico, esofágico e coloretal 25. Corroborando esta informação, estudo americano em Iowa 26, em uma amostra de 220 residências, evidenciou que a média de consumo de nutrientes foi significativamente menor nos sujeitos que tiveram menos dentes naturais ou funcionais ou problemas de oclusão das próteses. Adequação da dieta também foi menor nos que tinham menos dentes naturais ou funcionais 26.
Enfatiza-se a importância de se ter uma dentição em perfeito funcionamento, em nome da ingestão de bons nutrientes, provindos de proteína animal, frutas e verduras, alimentos, estes, de difícil deglutição para pessoas com a capacidade mastigatória diminuída. Tal deficiência alimentar pode levar à perda de peso corpóreo e à desnutrição 8. Todavia, sabe-se que a manutenção de um estado nutricional adequado não significa, necessariamente, maior sobrevida, mas interfere positivamente para que as pessoas aproximem-se do seu ciclo máximo de vida 25. Estudo de uma coorte chinesa, com 29.584 adultos saudáveis, mostrou que perda dentária foi significativamente associada com morte geral, morte por câncer gastrointestinal, doença cardíaca e AVC 27.
O SUS tem como objetivo principal elevar os níveis de saúde da população. O presente estudo diagnosticou de forma rigorosa e consistente as condições de saúde bucal da população idosa, apontando para a necessidade da sua priorização e indo ao encontro da tendência da produção científica odontológica no Brasil, pois o interesse pela área da saúde coletiva está cada vez mais alto 28. Com o aumento da expectativa de vida da população brasileira, tornam-se evidentes que melhores condições de acesso e tratamentos adequados a essa parcela da população se fazem necessários.
Colaboradores
J. S. Dias-da-Costa, R. Galli, E. A. Oliveira, V. Backes, E. A. Vial, R. Canuto, L. L. Souza, C. Cremonense, M. T. A. Olinto, M. P. Pattussi e J. M. Triches participaram na revisão bibliográfica, análise dos dados e redação do artigo.
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Correspondência:
J. S. Dias-da-Costa
Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva
da Universidade do Vale do Rio dos Sinos.
Av. Unisinos, 500, São Leopoldo, RS
93022-000, Brasil.
episoares@terra.com.br
Recebido em 16/Jun/2009
Versão final reapresentada em 05/Out/2009
Aprovado em 06/Nov/2009