ARTIGO ARTICLE
Acessibilidade aos serviços de saúde em um município do Estado da Bahia, Brasil, em gestão plena do sistema
Health services accessibility in a city of Northeast Brazil
Alcione Brasileiro Oliveira Cunha; Ligia Maria Vieira-da-Silva
Instituto de Saúde Coletiva, Universidade Federal da Bahia, Salvador, Brasil
RESUMO
Com o objetivo de analisar a implantação de ações voltadas para a acessibilidade à atenção básica em um município da Bahia, Brasil, foi realizado estudo de caso único a partir de dois níveis de análise: organização do sistema e dos serviços. Os dados foram obtidos por intermédio de entrevistas semi-estruturadas, da observação das rotinas de atendimento e da análise documental. Das quatro unidades analisadas, três apresentaram nível intermediário de implantação de ações voltadas para a acessibilidade. As unidades de saúde da família tiveram melhor desempenho devido à presença de ações voltadas para o acolhimento e a referência a serviços especializados, porém apresentaram problemas para a marcação de consultas. Apesar do estabelecimento da atenção básica como porta de entrada ao sistema e da implantação da central de marcação de consultas especializadas, persistem barreiras organizacionais no município estudado. Recomenda-se a formulação de política específica para melhoria da acessibilidade voltada para a organização da oferta na perspectiva de mudança do modelo assistencial.
Acessibilidade aos Serviços de Saúde; Descentralização; Avaliação em Saúde
ABSTRACT
In order to analyze the implementation of measures targeting accessibility to primary health care in a municipality (county) in the State of Bahia, Brazil, a single case study was performed with two levels of analysis: system and services organization. The data were obtained from semi-structured interviews, observation of routine care, and document analysis. Of the four health units analyzed, three showed intermediate-level implementation of measures targeting accessibility. The Family Health Units showed better performance, due to measures for patient reception and referral to specialized services, but they revealed problems with scheduling of appointments. Despite having defined primary care as the portal of entry into the system and the implementation of a help desk for setting appointments with specialists, there are persistent organizational barriers in the municipality. A specific policy is recommended to improve accessibility, aimed at organization of the services supply in order to change the health care model.
Health Services Accessibility; Decentralization; Health Evaluation
Introdução
A implantação do Sistema Único de Saúde (SUS), no início da década de 90, foi de fundamental importância para a garantia e a ampliação do acesso da população aos serviços de saúde. Para tanto, a descentralização da gestão foi estrategicamente induzida pela formulação e instituição das normas operacionais e de assistência à saúde, editadas entre 1993 e 2002, que buscaram consolidar o pleno exercício do poder público municipal na função de gestor da atenção à saúde 1,2,3. Mais recentemente, a edição do pacto pela saúde propôs novas diretrizes para as políticas de saúde, reafirmando a municipalização e a organização do sistema, por meio da atenção básica, como caminho para a consolidação do SUS 4.
Essas iniciativas têm sido apoiadas e influenciadas pela Organização Mundial da Saúde (OMS) 5, com a adoção de princípios para a construção da atenção primária dos serviços de saúde dirigida por valores de dignidade humana com ênfase na proteção e promoção da saúde. Existem, inclusive, evidências, no plano internacional, que revelam a contribuição da atenção primária na melhoria da saúde individual e coletiva, e os ganhos indiretos, como a redução dos custos do sistema e das desigualdades entre os subgrupos populacionais 6,7.
No Brasil, a reorganização das ações no nível local não transcorreu de forma homogênea. Primeiro, devido ao pequeno porte de grande parte dos municípios que enfrentaram dificuldades no planejamento e na organização dos seus sistemas 8; depois, pela distribuição desigual da oferta de recursos humanos e da capacidade instalada 9 e, por fim, pelas características dos governos municipais e da gestão dos sistemas locais 10.
Ao tempo em que se observam progressos nas diversas áreas 11,12 e elevadas taxas de utilização dos serviços evidenciadas nas últimas PNADs (Pesquisas Nacionais por Amostra de Domicílios) 13, persistem problemas relacionados aos diversos componentes da acessibilidade aos serviços de saúde, no sentido discutido por Donabedian 14, que a considera como a facilidade da utilização dos serviços de saúde pelos usuários, decorrente tanto das características organizacionais dos serviços como das possibilidades dos usuários superarem as barreiras porventura existentes.
Avaliações recentes financiadas pelo PROESF (Projeto de Expansão e Consolidação da Saúde da Família), em diversas regiões do país, revelaram que, entre as dimensões avaliadas, a acessibilidade, compreendendo a localização das unidades e os dias e horários de atendimento, foi a que obteve menor satisfação por parte dos usuários 15. Na mesma linha, outro estudo que investigou a efetividade do sistema de atenção básica a partir das dimensões "acesso às ações de atenção básica/Programa Saúde da Família (PSF)" e "integralidade'' do cuidado concluiu que, entre os municípios paulistas investigados, apenas 23,5% deles garantiam acesso e integralidade aos serviços, e, aproximadamente, 33% dos mesmos não apresentam nem uma nem outra dimensão 16. A investigação realizada por Escorel et al. 17 em dez capitais com PSF implantado revelou, a partir do acompanhamento de usuários aos serviços, a existência de barreiras de acesso decorrentes de horários inadequados e dificuldades em atender à demanda espontânea. Estudo de caso realizado em cinco municípios do Estado da Bahia analisando a descentralização da gestão revelou que houve ampliação da cobertura assistencial em todos os municípios analisados. Entretanto, o acesso aos serviços encontrava barreiras tanto na atenção básica quanto na alta e média complexidade 10. Outros estudos que abordam essa temática concentram-se na descrição das características de utilização ou em estimativas de cobertura dos serviços relacionadas à ampliação da oferta dos mesmos 18,19, assim como na avaliação de algumas variáveis da organização dos serviços enquanto componentes da acessibilidade 10,15,16.
A articulação entre as dimensões da acessibilidade, tanto em relação à organização dos serviços quanto aos aspectos geográficos, mediada pelos recursos de poder dos usuários, não tem sido enfatizada, assim como a análise das razões pelas quais esses problemas persistem. Visando contribuir para o esclarecimento acerca de quais componentes da acessibilidade têm dificultado a utilização dos serviços por parte dos usuários, o presente estudo buscou avaliar a implantação de ações voltadas para a melhoria da acessibilidade à atenção básica, através de um estudo de caso em um município onde a descentralização da gestão da atenção à saúde encontrava-se em estágio avançado de organização.
Metodologia
Caracterização do caso
Foi realizado estudo de caso único em um município do Estado da Bahia, em Gestão Plena do Sistema de Saúde desde 1998. Trata-se de um município de médio porte com população aproximada de 300 mil habitantes. A partir de 1998, houve uma ampliação da rede de serviços, tendo, como foco, a reorganização da atenção básica com a Estratégia Saúde da Família. Em 2001, esse município havia sido classificado por investigação avaliativa, da qual o presente estudo faz parte, como em estágio avançado da descentralização 10. Desde 2003, o município assumiu também a gestão dos serviços de alta complexidade, ofertando seus serviços para mais de 70 municípios da região, ampliando as referências intermunicipais formalmente estabelecidas. Assim, no ano de 2008, o município contava com 38 unidades de saúde da família com cobertura em torno de 67% da população, sete unidades básicas de saúde, seis centros de especialidades, uma central de marcação de consultas e um centro de atenção médica especializada. O município contava ainda com um hospital municipal geral, com assistência materno-infantil para o acompanhamento de pré-natal de alto risco e UTI neonatal.
Elaboração do modelo teórico
A análise foi precedida da elaboração de um modelo teórico-lógico, incorporando dimensões e critérios relacionados à acessibilidade a serviços de saúde. Esse modelo corresponde a uma "imagem-objetivo", que funciona como referência para apreciação do grau de implantação da organização dos serviços e do componente "acessibilidade" (Figura 1).
A acessibilidade aos serviços de saúde representa um importante componente de um sistema de saúde no momento em que se efetiva o processo de busca e obtenção do cuidado. Para Donabedian 14, trata-se daquelas características dos serviços que permitem que os mesmos sejam mais facilmente utilizados pelos usuários. É considerada como uma característica adicional à mera presença ou disponibilidade de um serviço em um lugar e em um determinado momento. Para sistematizar tal conceito, Donabedian 14 sugere a observação de duas dimensões que estão em contínua interação: (a) a acessibilidade sócio-organizacional, na qual estão listados todos os aspectos de funcionamento dos serviços que interferem na relação usuário x serviços, tendo em vista à plena utilização, como horários de funcionamento das unidades e o tempo de espera para o atendimento; (b) a acessibilidade geográfica que diz respeito à distribuição espacial dos recursos, à existência de transporte e à localização das unidades.
De acordo com a imagem-objetivo da organização de um sistema municipal de saúde, a garantia do acesso a diferentes níveis de cuidados decorre da implantação de modelos de atenção capazes de responder às necessidades de saúde da população 20. Nesse sentido, a atenção básica deve funcionar como porta de entrada aos demais níveis de assistência, buscando maior grau de resolutividade das ações, viabilizando cuidados de promoção da saúde, prevenção, tratamento e reabilitação de doenças e agravos.
Matriz da imagem-objetivo da acessibilidade
Foi derivada do modelo teórico matriz de dimensões e critérios composta por duas dimensões: (1) organização do sistema e (2) organização dos serviços. Para cada uma dessas dimensões, foram estabelecidos critérios formulados com base na revisão de literatura sobre o tema. Para cada critério selecionado, foi feita a descrição do padrão esperado que corresponderia à situação considerada como "satisfatória", bem como as situações consideradas como "intermediária" e "insatisfatória", com as respectivas pontuações. Tendo em vista que o foco do estudo era a atenção básica, foi atribuído maior peso à organização local dos serviços (75 pontos) em relação à dimensão "organização do sistema" (25 pontos), (Tabela 1).
Em relação à organização do sistema, os critérios analisados foram: (a) a existência de diretriz da política local de saúde relacionada com a garantia de acesso; (b) definição clara da atenção básica como porta de entrada ao sistema de saúde, viabilizando o acesso aos diversos níveis do sistema.
A dimensão organização dos serviços foi caracterizada por aspectos relacionados à acessibilidade organizacional e geográfica. Na primeira, observam-se as características do atendimento que facilitam o contato dos usuários com os serviços, a saber: (a) horário de funcionamento das unidades; (b) sistema de marcação de consultas; (c) sistema de marcação de consultas por telefone; (d) sistema de marcação de consultas especializadas; (e) existência de lista de espera; (f) existência de práticas de acolhimento; (g) encaminhamento para outro serviço através do sistema de referência; (h) retorno para o serviço de origem com a contra-referência. Assim como a existência de barreiras organizacionais: (a) tempo de espera para marcar consulta; (b) tempo de espera entre a marcação da consulta e o atendimento; (c) tempo de espera para ser atendido na realização da consulta; (d) existência de filas para marcação de consultas.
Na acessibilidade geográfica, foram avaliadas: (a) distância entre a residência e a unidade de saúde; (b) distância entre a residência e o Centro de Atenção Especializada (CAE) e laboratório; (c) existência de transporte.
As características da gestão municipal foram descritas em relação à implantação das ações voltadas para acessibilidade aos serviços. Foram observadas as características do gestor no que diz respeito à liderança e à formação na área de saúde coletiva; características da produção de serviços - aumento da oferta de serviços; existência de política de recursos humanos - contratação de novos profissionais e melhoria da infra-estrutura - e aumento da capacidade instalada.
A seleção das unidades se deu a partir da indicação da equipe de Coordenação da Atenção Básica. Foi sugerida a indicação de quatro unidades que apresentassem perfil distinto quanto à organização dos serviços e envolvimento dos profissionais de saúde, caracterizadas como satisfatória e não satisfatória. Esse processo resultou na escolha de quatro unidades, duas organizadas a partir das ações do PSF (unidades de saúde da família - USF 1 e 2) e duas unidades básicas tradicionais (unidades básicas de saúde - UBS 1 e 2).
Foram realizadas 55 entrevistas semi-estruturadas a partir de um roteiro previamente elaborado, envolvendo profissionais e trabalhadores das unidades investigadas e usuários residentes nas áreas de cobertura das unidades, distribuídos da seguinte forma: quatro gestores do nível central, cinco trabalhadores de saúde, sete médicos, cinco enfermeiros, seis auxiliares de enfermagem, seis agentes comunitários de saúde (ACS) e 22 usuários.
Quanto aos usuários, foram selecionados 22 indivíduos que se encontravam na sala de espera das unidades visitadas ou haviam tentado utilizá-las nos últimos 15 dias e foram localizados a partir de indicações dos ACS. Cabe destacar que ao menos um representante das categorias profissionais citadas foi entrevistado em cada unidade.
Também foram analisados os seguintes documentos: (a) Plano Municipal de Saúde (2002-2005); e (b) Relatórios de Gestão (2004 e 2005). Ainda foram realizadas observações diárias, nas quais foram registradas impressões do pesquisador e estratégias da pesquisa.
Com base nas entrevistas e demais informações e em função da imagem-objetivo (Tabela 1), foi aferido grau de implantação das ações voltadas para a melhoria da acessibilidade aos serviços. Foram atribuídos pontos aos critérios com base nas evidências, oriundas das falas dos agentes, da observação e dos documentos investigados e tendo em vista a pontuação máxima prevista para aquele critério na matriz da imagem-objetivo (Tabela 1). A classificação final do grau de implantação para cada critério correspondeu, assim, à proporção (%) da pontuação máxima prevista dividida em tercis, da seguinte forma: (a) insatisfatória (< 33,3%); (b) intermediária (> 33,3 e < 66,6%); (c) satisfatória (> 66,6%).
Todos os informantes foram esclarecidos quanto aos objetivos da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Informado, tendo sido assegurado o sigilo tanto dos entrevistados quanto do município analisado, conforme aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa, da Universidade Federal da Bahia (CEPISC/UFBA).
Resultados
O município estudado, em 2005, encontrava-se na gestão plena do sistema. Existia, naquele momento, um projeto de governo voltado para a reorganização do Sistema Municipal de Saúde, incorporando a garantia de acesso universal como uma das diretrizes da referida reorganização setorial (Planos Municipais 1997-2001; 2002-2005). Entre as principais ações relacionadas a essa diretriz, estavam o aumento no número de profissionais, serviços, equipamentos e unidades de atenção básica, a estruturação da rede de assistência especializada e a criação de centrais de marcação de consultas e de centros especializados. À exceção dessa última, as demais medidas relacionavam-se com a ampliação da oferta de serviços. Quanto à capacidade de governo, esse município apresenta continuidade administrativa desde 1997, tendo, como gestores, profissionais de saúde com qualificação técnica em saúde coletiva, reconhecida experiência profissional e militância no movimento pela reforma sanitária.
A proposta evidenciava também que a reorganização da atenção básica como porta de entrada aos serviços, articulada a uma central de marcação de consultas especializadas, deveria funcionar como facilitador do uso dos serviços pelos usuários, aumentando a acessibilidade. Essa situação pode ser ilustrada no comportamento de uma das entrevistadas, moradora de bairro central, que admitiu ter utilizado o endereço de membros da família residentes em área cadastrada pelo PSF para marcar consultas especializadas e obter atendimento. Cabe ressaltar que os critérios analisados nessa dimensão obtiveram pontuação máxima na análise (100%) e, portanto, não foram utilizados para a aferição do grau de implantação.
Por outro lado, na análise da organização dos serviços, persistiam problemas de acessibilidade tanto em relação às características do atendimento quanto pela existência de barreiras organizacionais e geográficas, nas quatro unidades de saúde investigadas. Esses obstáculos estiveram presentes, com maior intensidade, nas unidades básicas de saúde tradicionais, cuja pontuação global nessa dimensão foi de 28% na UBS 1, considerada de nível insatisfatório e 40,6% na UBS 2, com nível intermediário. Parte desses resultados está relacionada às características do atendimento nas unidades estudadas, com a ausência de ações voltadas para o acolhimento, a não utilização de lista de espera para a substituição dos faltosos e a fragilidade do sistema de referência e contra-referência, além das distâncias geográficas entre essas unidades e a residência dos usuários (Tabela 2; Figuras 2 e 3).
A classificação das USF também em nível intermediário demonstra que a conduta das ações entre essas e as UBS não são muito distintas. A USF 1 foi classificada com 50,6% de implantação de ações em função da imagem-objetivo traçada, enquanto a USF 2 obteve 45,3%. Os aspectos que mais contribuíram para a baixa pontuação dessas unidades foram dificuldades para a marcação de consultas e deficiências no sistema de referência e contra-referência, além dos longos tempos de espera para o atendimento (Tabela 2; Figuras 2 e 3). Contudo, quando se observam apenas os critérios relacionados às características do atendimento, as USF apresentam melhor desempenho, muito em função da existência de lista de espera, de estratégias para o acolhimento e da melhor organização do sistema de referência e contra-referência.
Ainda que em todas as unidades tenham sido apontados problemas na organização do sistema de referência e contra-referência, a situação é mais grave nas UBS. Nelas, a regra é o encaminhamento de pacientes a outros profissionais e serviços através da própria solicitação do procedimento, porém sem garantia de atendimento. O retorno desse processo para as unidades de origem raramente acontece quando se trata das UBS tradicionais, revelando grande fragilidade na implantação desse critério. No caso das USF, o retorno, quando é feito, dá-se pelo próprio paciente.
O sistema de marcação de consultas revelou-se, em três das unidades investigadas, como um obstáculo à utilização dos serviços. Na USF 1, a marcação de consultas para a demanda espontânea era realizada apenas através da solicitação dos ACS, e no caso da USF 2, a partir da triagem/acolhimento. Já nas UBS, havia marcação diária, contudo, em uma, era possível marcar diariamente sem restrições de horário, e, em outra, apenas em horários específicos, no início de cada turno.
Já a marcação de consultas e exames especializados era realizada através de uma central e mostrou-se mais sensível como facilitadora do acesso para os pacientes das USFs. Isso se deu pelo fato de existir, nessas unidades, um profissional responsável pela priorização segundo gravidade/necessidade de cada caso, o que não acontece nas UBS em que o encaminhamento se dava por ordem de chegada. Contudo, a priorização era referida pelos profissionais como de grande dificuldade, pois nem sempre as solicitações estavam acompanhadas do relatório do caso para orientar a classificação de risco ou de necessidades.
A existência de práticas voltadas para o acolhimento só foram referidas pelos profissionais das USFs, e ainda assim, fortemente relacionadas ao processo de triagem administrativa, utilizada para priorizar os usuários oriundos da demanda espontânea. Em uma das unidades (USF 2), os usuários confundiram tal atividade com a marcação de consultas, pois, ao não serem atendidos no dia, suas consultas eram marcadas para outro dia. Ou seja, o espaço de marcação de consultas foi substituído pelo restrito horário da triagem da demanda espontânea. Esse fato pode significar rechaço à demanda nas USFs para aqueles que não conseguirem o atendimento, assim como para aqueles que procuraram a unidade em outros horários.
Na UBS 2, única unidade onde havia um sistema de marcação permanente funcionando, pode ser observado um menor tempo de espera entre a marcação e o atendimento, porque, nessa unidade, a marcação da consulta se dava em todos os dias e em qualquer horário, desde que houvesse vaga para a semana em curso, o que geralmente acontecia. O fato de, em todas as unidades, o modo de organização das consultas ser a ordem de chegada, o tempo de espera para o atendimento ficava entre duas e três horas, visto que os usuários chegavam à unidade uma hora antes do horário do atendimento.
A pior situação foi observada na UBS 1, onde a marcação se restringia a três dias na semana, com horário fixo, onde eram entregues fichas, e as filas começavam a partir das 6 horas. Aqui, os usuários esperavam cerca de duas horas para marcar, e em torno de uma semana para serem atendidos.
A abertura das unidades básicas em horário noturno poderia facilitar o uso por parte de trabalhadores, particularmente homens que tradicionalmente não procuram serviços de saúde da rede básica devido à incompatibilidade entre o horário de funcionamento e o trabalho. Contudo, na prática, o terceiro turno não funciona conforme previsto. Nas UBS, o terceiro turno correspondia ao horário das 17h às 21h. Foi observado que o início do horário de atendimento sofria a influência do profissional que estava atendendo, podendo variar das 16h às 18h30min, com horário de conclusão em torno das 19h45min.
Nas USF, a melhor acessibilidade geográfica observada foi na USF 1, principalmente devido à sua localização central em relação à sua área de abrangência, o que limitava um tempo de marcha no deslocamento entre a residência e a unidade inferior a 10 minutos. As distâncias entre a USF 2 e as residências eram superiores, com uma média de 15-20 minutos, situação semelhante à UBS 1. Contudo, era no deslocamento entre as residências e os serviços especializados e laboratório que estavam os maiores obstáculos referidos pelos usuários, com tempo superior a 40 minutos. Ainda que existisse a proposta de descentralizar as ações do laboratório central para as unidades de saúde, a mesma ainda não estava em curso no momento da pesquisa de campo.
Em que pese a existência de transporte urbano, usuários das diversas áreas revelaram que, quando precisavam se deslocar para a região central do município para outros procedimentos, faziam os percursos a pé, inúmeras vezes, devido à falta de recursos financeiros para o transporte.
Discussão
A análise realizada revelou que, apesar de o município estudado apresentar, em seus planos de saúde e relatórios de gestão, diretrizes de implantação e intervenções realizadas, essas ações não foram suficientes para problematizar adequadamente os obstáculos ao acesso.
Foram adotadas algumas medidas genéricas voltadas para a ampliação da oferta de serviços através da estratégia da saúde da família e outras específicas como a central de marcação de consultas e exames especializados, que resultaram em melhoria da acessibilidade. Contudo, quando analisadas as características do atendimento nas unidades selecionadas, tendo por referência uma imagem-objetivo, foram observadas algumas semelhanças no padrão de funcionamento das mesmas, em que três unidades foram classificadas em estágio intermediário. Apenas a UBS 1 destacou-se negativamente, estando em nível insatisfatório.
Cabe ressaltar que o grau de implantação pode não estar relacionado com o modelo de funcionamento da USF ou UBS, isso porque a seleção por indicação dos gestores quanto ao desempenho das mesmas pode ter introduzido um viés.
Nas unidades, os principais obstáculos encontrados dizem respeito a problemas na estruturação do sistema de marcação de consulta, marcação de consulta por telefone e de referência aos serviços especializados. Especificamente, destaca-se ausência de ações voltadas para o acolhimento à demanda espontânea e lista de espera nas UBS. Em decorrência, persistiam problemas tradicionais como filas e longo tempo de espera para a realização de consultas e exames.
Merece destaque o insatisfatório nível de implantação do sistema de marcação de consultas em três das quatro unidades analisadas. Há que se problematizar, em particular, a realidade das USF quanto à dificuldade na marcação de consultas da demanda espontânea, pois, em muitas situações, o sistema resultava em rechaço à demanda, apesar do discurso do acolhimento. Segundo Paim 20, o modo de organização dos serviços, com base na oferta organizada de ações, tende a superar as formas tradicionais de reorganização da produção de ações de saúde, cabendo às unidades atender tanto indivíduos em busca de consultas e pronto atendimento (demanda espontânea) quanto desenvolver ações visando ao controle de agravos e ao atendimento de grupos populacionais específicos (oferta organizada). A marcação de consultas por ACS ou apenas para grupos de risco oriundos de atividades coletivas, assim como o restrito horário da triagem, deve ser vista com cautela. Se, por um lado, ajuda a programar a oferta das unidades, por outro, gera frustração nos usuários que desejam que os "privilégios" dos grupos sejam estendidos a todos 21. Perspectiva também debatida por Escorel et al. 17 ao discutirem o PSF como porta de entrada aos serviços, em que apontam para a dificuldade na adequada articulação entre as atividades clínicas e de saúde coletiva, tendo em vista a programação das atividades para grupos de risco e as demandas por assistência individual.
Atenção especial deve ser dada às unidades tradicionais em que esse quadro é mais complexo. O trabalho pontual dos profissionais médicos, que atendem em um horário restrito sem maior vínculo com os demais profissionais ou usuários, evidencia a baixa valorização do contato com o paciente e a ausência das ações de promoção da saúde e prevenção de doença. Essa realidade também foi referida por Villela et al. 22 ao discutirem os desafios da atenção básica, apontando o quanto esse espaço de ação ainda é visto por médicos como uma ponte para o setor especializado e, assim, conduzem sua prática buscando essencialmente a clínica, o que tende a reduzir a potencialidade das ações realizadas.
Também, ainda se constitui em grande desafio para os gestores e profissionais a institucionalização de um sistema de referência e contra-referência. Em que pese a estruturação da rede de serviços, com a formalização da atenção básica como porta de entrada aos demais níveis do sistema, isso nem sempre ocorria. Essa situação também é referida por Pedrosa & Teles 23 como um dos impasses enfrentados pelas equipes de saúde da família na garantia dos serviços aos usuários.
Revelado como importante dimensão nas análises sobre a estruturação da atenção básica e do processo de trabalho, o "acolhimento", nessa análise, limitou-se à triagem administrativa da demanda espontânea. As práticas de acolhimento variaram tanto em virtude da formação específica dos profissionais quanto da organização interna da unidade, tendo em vista o número de famílias e as demandas por atendimento.
A despeito do entendimento e da importância dada pelos gestores a esse modo de organização, não houve eco nas práticas dos profissionais. Alguns autores têm considerado, como estratégia capaz de preencher essa lacuna, a capacitação permanente dos trabalhadores de saúde, visando, principalmente, à criação de novas formas de organização do processo de trabalho da equipe, com incorporação de novas práticas assistenciais 17,24,25,26. Investigações adicionais, contudo, são necessárias visando investigar as razões para a persistência dessas práticas mesmo na presença de políticas voltadas para a reorganização do acolhimento.
Destaca-se o bom desempenho da acessibilidade geográfica que obteve classificação satisfatória para as unidades de saúde da família. Ou seja, a estratégia de saúde da família, ao colocar as equipes próximas ao local de moradia, facilitou o acesso 27,28. Isso pode ser visto como fruto da estratégia de descentralização que, além da ampliação no número de unidades, obedece a critérios de territorialização para sua implantação. Por outro lado, o mesmo não pode ser dito das unidades básicas tradicionais nem dos deslocamentos em busca da assistência especializada, quando foram referidos longos percursos a pé, e ainda que existisse transporte urbano, em muitos casos, a falta de dinheiro para o transporte foi fator de impedimento à utilização, como revelado em outro estudo 29.
Tendo em vista o caráter qualitativo da investigação, esses resultados não podem ser extrapolados para o conjunto de unidades. Contudo, o registro de problemas na acessibilidade, mesmo naquelas unidades indicadas como de desempenho satisfatório pelos gestores, revela não apenas a inexistência de ações específicas voltadas para a sua resolução, como a pouca efetividade daquelas adotadas.
Considerações finais
Ainda que tenha sido evidenciada ampliação na oferta de serviços, o que pode explicar a melhoria na acessibilidade geográfica, persistem obstáculos relacionados ao modo de organização dos serviços de saúde estudados. A presente investigação revelou que, diante da ausência de protocolos para o agendamento, acolhimento e cuidado ao usuário dentro da rede básica, a acessibilidade sofre grande influência das características organizacionais das unidades, que traduzem os diferentes perfis profissionais e de gestão local. A elaboração de projetos de ações voltadas para a melhoria da acessibilidade no âmbito municipal pode reduzir a variabilidade na condução das ações como tem sido evidenciado em outras experiências. Do mesmo modo, o aperfeiçoamento dos manuais para as unidades de saúde da família, estabelecendo a marcação de consultas para a demanda espontânea e a criação de listas de espera, pode contribuir para facilitar os contatos entre a unidade e a população. Por fim, a institucionalização de práticas mais articuladas, com clareza quanto às rotinas para o atendimento e encaminhamentos dos usuários na rede, tanto para as USF quanto para as UBS, pode repercutir positivamente nos resultados da acessibilidade.
Colaboradores
A. B. O. Cunha foi responsável pela concepção do desenho do estudo, coleta, análise e redação do artigo. L. M. Vieira-da-Silva contribuiu com a concepção do desenho, análise e revisão da versão final.
Agradecimentos
Este trabalho obteve apoio e financiamento do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico - CNPq (processo: 14077/2003-2).
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Correspondência:
A. B. O. Cunha
Instituto de Saúde Coletiva
Universidade Federal da Bahia
Rua Basílio da Gama s/n
Salvador, BA 40110-040, Brasil
acunha@ufba.br
Recebido em 04/Ago/2009
Versão final reapresentada em 24/Dez/2009
Aprovado em 19/Fev/2010