ARTIGO ARTICLE
Prevalência e associação de asma e rinite em adolescentes de 13 e 14 anos de Fortaleza, Ceará, Brasil
Asthma and rhinitis prevalence and co-morbidity in 13-14-year-old schoolchildren in the city of Fortaleza, Ceará State, Brazil
Maria de Fátima Gomes de LunaI, II; Paulo César de AlmeidaI; Marcelo Gurgel Carlos da SilvaI, III
IUniversidade Estadual do Ceará, Fortaleza, Brasil
IIHospital da Criança de Fortaleza, Fortaleza, Brasil
IIIUniversidade Federal do Ceará, Fortaleza, Brasil
RESUMO
Objetivou-se avaliar a prevalência e associação de asma e rinite. Trata-se de estudo transversal envolvendo 3.015 adolescentes de 13-14 anos de Fortaleza, Ceará, Brasil, de escolas públicas e privadas, utilizando-se o protocolo do International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC), em 2006/2007. A prevalência de asma foi 22,6%; de rinite, 43,2% e de rinoconjuntivite, 18,7%, predominando no sexo feminino (p = 0,002, p < 0,001 e p < 0,001, respectivamente) e nos adolescentes das escolas privadas (p < 0,001). Entre os adolescentes que relataram asma, a taxa de rinite foi de 64,4% e de rinoconjuntivite, 35,3%. A taxa da associação asma-rinite na população foi de 14,6%, e asma-rinoconjuntivite, 8%, predominando no sexo feminino (p < 0,001 e p < 0,001, respectivamente) e associando-se a sibilos com limite da fala (p = 0,037 e p = 0,004, respectivamente). O estudo pode contribuir para alertar os profissionais de saúde quanto à importância da abordagem integrada dessas enfermidades, considerando o conceito da "via aérea única" e buscando opções de tratamento que atuem nas duas condições quando presentes simultaneamente.
Asma; Rinite; Adolescente; Comorbidade
ABSTRACT
This study aimed to measure the prevalence rates for asthma and rhinitis and the association between the two conditions. This was a cross-sectional study of 3,015 adolescents (13-14 years of age) in Fortaleza, Ceará State, Brazil, in public and private schools, using the protocol from the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC), in 2006-2007. Prevalence rates were 22.6% for asthma, 43.2% for rhinitis, and 18.7% for rhinoconjunctivitis, with a predominance of females (p = 0.002, p < 0.001, and p < 0/001, respectively) and private school students (p < 0.001). Among adolescents that reported asthma, the rhinitis rate was 64.4% and the rhinoconjunctivitis rate was 35.3%. The rates of association were 14.6% between asthma and rhinitis and 8% between asthma and rhinoconjunctivitis, with a predominance of females (p < 0.001 and p < 0.001, respectively) and associated with speech-limiting wheezing (p = 0.037 and p = 0.004, respectively). The study can help call health professionals' attention to the importance of an integrated approach to these illnesses, considering the "single airway" concept and seeking treatment options that act on both asthma and rhinitis when the two conditions present simultaneously.
Asthma; Rhinitis; Adolescent; Comorbidity
Introdução
Asma e rinite são doenças inflamatórias crônicas das vias aéreas que afetam grande parte da população geral, e as suas prevalências vêm aumentando em várias partes do mundo, nas últimas décadas, principalmente nos países desenvolvidos do Ocidente 1,2,3,4,5. Os fatores genéticos, embora sejam importantes, não são capazes de justificar, isoladamente, esses aumentos observados nas prevalências, e é provável que o ambiente tenha maior relevância nesse sentido 6,7,8.
Essas doenças têm mecanismos inflamatórios similares e, freqüentemente, coexistem no mesmo paciente 1,2. Estudos epidemiológicos, envolvendo principalmente pacientes acompanhados em ambulatórios, têm registrado altas prevalências de rinite entre pacientes asmáticos 9,10. Pesquisas têm demonstrado também que os pacientes com essa comorbidade têm apresentado manifestações mais graves de asma, resultando em maior número de visitas aos serviços de emergências e de hospitalizações quando comparados àqueles com asma sem rinite, e acarretando maior comprometimento da qualidade de vida e maior custo com o tratamento dos asmáticos 11,12,13.
A asma é uma afecção cuja definição ainda é vaga e de pouca acurácia - dado que a sua patogênese ainda não está muito bem clara - o que pode dificultar a identificação dos casos em estudos epidemiológicos 14. Nesse sentido, e buscando-se maximizar o valor das pesquisas sobre asma e alergias em crianças e adolescentes, foi desenvolvido, em 1991, o protocolo ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood) que propõe uma metodologia padronizada para facilitar os estudos colaborativos internacionais 15.
O ISAAC teve como objetivos, na sua primeira fase, descrever a prevalência e a gravidade de asma, rinite e eczema em crianças e adolescentes que vivem em diferentes localidades do mundo e realizar comparações dentro e entre os vários países e regiões, além de obter medidas basais para a avaliação de futuras tendências na prevalência e gravidade dessas doenças e prover estrutura para estudos etiológicos posteriores em genética, estilo de vida, cuidados médicos e fatores ambientais a elas relacionados. A segunda fase objetivou investigar a importância relativa de hipóteses de interesse que surgiram da fase I, utilizando marcadores objetivos como a broncoprovocação pela metacolina. Na sua terceira fase, buscou avaliar as tendências da prevalência de asma, rinite e eczema nos centros participantes da fase I, inserir novos centros que não participaram dessa fase e identificar possíveis fatores relacionados a essas tendências 15,16.
Na primeira fase do ISAAC foram estudadas 463.801 crianças de 13-14 anos em 155 centros de 56 países e 304.796 crianças de seis a sete anos em 99 centros de 42 países. Os resultados demonstraram ampla variação nas prevalências dos sintomas de asma e alergias entre os diferentes países e entre regiões de um mesmo país. Considerando os dois grupos etários, a prevalência de sintomas de asma nos últimos doze meses variou de 1,6% a 36,8%, e de rinite alérgica, de 1,4% a 39,7%. O estudo mostrou que aproximadamente 80% dos pacientes asmáticos têm rinite alérgica. No grupo de 13 e 14 anos a média de prevalência da associação dos sintomas de asma com sintomas de rinite alérgica foi de 3,4%, porém variou de 0,5% a 40% 17. Na fase III do ISAAC, a comorbidade de asma e eczema com rinite alérgica variou de 1,6%, no subcontinente indiano, para 4,7% na América do Norte 18.
No nosso meio ainda são poucos os estudos epidemiológicos de base populacional que avaliam a prevalência da associação asma/rinite. O objetivo deste estudo foi identificar a prevalência e associação de asma e rinite em uma população de adolescentes de 13 e 14 anos de Fortaleza, utilizando-se o protocolo ISAAC, e comparar os achados com os de outras pesquisas realizadas com esta metodologia. Acredita-se que os resultados poderão contribuir para as recomendações sobre uma abordagem integrada no diagnóstico e tratamento dessas doenças.
Métodos
No período de abril de 2006 a novembro de 2007, conduziu-se um estudo de delineamento transversal, descritivo, de base populacional, entre adolescentes de 13 e 14 anos de escolas públicas e privadas de Fortaleza, Ceará, Brasil.
Fortaleza situa-se numa planície litorânea, logo abaixo da linha do Equador, entre 3°30' e 4°30' de latitude e a 15,49m de altitude. Sua extensão é de 4.667,8Km2 e tem uma população de 2.431.415 habitantes (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Censo Demográfico 2000. http://www.ibge.gov.br, acessado em 16/Mar/2006). A temperatura média anual oscila entre 26°C e 27°C (Fundação Cearense de Meteorologia e Recursos Hídricos. http://www.funceme.br, acessado em 16/Mar/2006). A qualidade do ar é classificada, atualmente, como regular (Superintendência Estadual do Meio Ambiente. Monitoramento do ar. http://www.semace.ce.gov.br, acessado em 16/Mar/2006), com umidade relativa em torno de 82%. Segundo o Censo Demográfico de 2000, 71,9% da população ganhavam até dois salários mínimos.
A cidade é dividida administrativamente em seis regionais (http://www.fortaleza.ce.gov.br, acessado em 16/Mar/2006) e as escolas são agregadas por regionais. Em 2006, dentre as escolas que apresentavam em seus registros número igual ou superior a 50 adolescentes na faixa etária do estudo, 29 foram selecionadas, aleatoriamente, distribuídas entre as seis regionais administrativas, respeitando-se a proporção de estudantes adolescentes de 13 e 14 anos de cada regional, bem como, a proporção dos mesmos nas escolas públicas e privadas, garantindo-se, assim, a representatividade da amostra de uma população heterogênea.
Os dados foram coletados com a aplicação do questionário escrito do protocolo ISAAC, módulos asma e rinite - validados no Brasil, respectivamente, por Solé et al. 19 e Vanna et al. 20. Os questionários foram preenchidos pelos próprios adolescentes, em sala de aula, na presença da pesquisadora principal e/ou dos auxiliares de pesquisa, devidamente treinados pela mesma e especialmente instruídos para evitar explicações que poderiam interferir nas respostas - eles receberam um manual próprio do ISAAC, que contém os detalhes do processo de trabalho em campo 16. Cada escola foi visitada pelo menos duas vezes para minimizar os problemas relacionados ao absenteísmo e otimizar a taxa de resposta.
O protocolo ISAAC tem o seu questionário composto por três módulos - asma, rinite e eczema - e sugere que a amostra seja de 3 mil sujeitos para cada faixa etária escolhida 15,16. Escolheu-se a faixa etária de 13-14 anos por permitir maior facilidade operacional e ótimo retorno dos questionários.
O módulo asma contém quatro questões referentes à ocorrência de sintomas da doença: sibilos alguma vez na vida ("sibilos cumulativos"); sibilos nos últimos 12 meses ("sibilos atuais"); sibilos desencadeados pelos exercícios; e tosse seca noturna na ausência de resfriado ou infecção respiratória, nos últimos 12 meses. Três sobre a sua gravidade: número de crises de sibilos; sono interrompido por sibilos; e sibilância limitando a fala, nos últimos 12 meses. E uma sobre o diagnóstico médico de asma: asma alguma vez na vida. Apenas as questões relativas à ocorrência de sintomas nos últimos 12 meses foram avaliadas no estudo. Definiu-se asma como sendo a presença de sibilos nos últimos 12 meses. Considerou-se como portadores de asma mais grave aqueles adolescentes que apresentaram nos últimos 12 meses: mais de quatro crises de sibilos, e/ou sono prejudicado por sibilos uma ou mais noites/semana, e/ou sibilos limitando a fala, sendo que esta última questão se refere aos episódios de asma aguda grave 15,16.
O módulo rinite, que dá ênfase ao relato de sintomas não relacionados com gripe ou resfriado, é composto por seis itens 15,16: espirros, coriza ou obstrução nasal alguma vez na vida (rinite cumulativa); espirros, coriza ou obstrução nasal nos últimos 12 meses (rinite atual), cujas respostas positivas identificaram os adolescentes com rinite; espirros, coriza ou obstrução nasal acompanhados de sintomas oculares (lacrimejamento ou coceira nos olhos) nos últimos 12 meses, cujas respostas positivas identificaram os adolescentes com rinoconjuntivite 15; mês ou meses em que os problemas nasais ocorreram; interferência desses sintomas com as atividades diárias; e rinite alguma vez na vida (rinite diagnosticada). Analisou-se, no estudo, as respostas relativas às perguntas sobre os sintomas de rinite e de rinoconjuntivite.
Avaliou-se, entre os adolescentes com asma, a prevalência de rinite/rinoconjuntivite, e, entre os adolescentes com rinite/rinoconjuntivite, a prevalência de asma. Cada resposta afirmativa simultaneamente para duas questões, uma relativa à asma e outra relativa à rinite/rinoconjuntivite, foi considerada positiva para a prevalência da respectiva comorbidade, cuja proporção na população geral do estudo foi também avaliada.
Entre os adolescentes com as comorbidades asma-rinite e asma-rinoconjuntivite avaliou-se as prevalências dos sintomas relacionados à gravidade da asma, além das prevalências de sibilos pós-exercícios e de tosse seca noturna, em comparação às prevalências destes sintomas, respectivamente, entre aqueles com asma sem rinite e asma sem rinoconjuntivite.
Os dados foram processados no SPSS versão 15.0 (SPSS Inc., Chicago, Estados Unidos). As freqüências das respostas positivas às questões foram obtidas considerando-se o porcentual de respostas positivas para cada questão em relação ao número total de questionários válidos, calculando-se o intervalo de 95% de confiança. Para a análise de possíveis associações entre variáveis utilizou-se o teste z para proporções. Foram considerados estatisticamente significantes os resultados dos testes com p < 0,05. Na distribuição das taxas das comorbidades asma-rinite e asma-rinoconjuntivite de acordo com o gênero e o tipo de escola calculou-se também as razões de chances e o intervalo de confiança.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual do Ceará (processo nº. 06193215-9, FR 93004).
Resultados
Foram distribuídos 3.078 questionários entre os adolescentes de 13 e 14 anos, com índice de devolução de 98,9%. Desses, 29 questionários foram excluídos devido a respostas incompletas ou inconsistentes, ficando a taxa de respostas de 97,9%.
As características dos 3.015 adolescentes cujos questionários foram corretamente preenchidos encontram-se na Tabela 1, em que se observa também os porcentuais de respostas positivas para os sintomas de asma e rinite estudados.
Verifica-se, na Tabela 2, que houve predominância de asma, tosse seca noturna, rinite e rinoconjuntivite no gênero feminino, com significância estatística. Para sibilos pós-exercícios e os sintomas relacionados à morbidade/gravidade da asma não houve diferenças entre os gêneros, com significância estatística. Verificou-se também predominância entre os adolescentes das escolas particulares, com significância estatística, para a maioria dos sintomas estudados.
Na Tabela 3, pode-se observar que 439 adolescentes relataram asma e rinite concomitantemente, o que representa 64,4% daqueles que referiram asma, 33,7% dos que referiram rinite e 14,6% da população total do estudo (Figura 1). A comorbidade asma-rinoconjuntivite foi relatada por 241 adolescentes, representando 35,3% daqueles que relataram asma, 42,7% dos que relataram rinoconjuntivite - nota-se, portanto, que em se tratando de rinite alérgica (rinoconjuntivite), a taxa de associação com asma é maior - e 8% da população estudada. Na distribuição das taxas das comorbidades asma-rinite e asma-rinoconjuntivite em relação às de asma sem rinite e asma sem rinoconjuntivite, por gênero e tipo de escola, verifica-se que o sexo feminino apresentou 2,2 vezes mais chances de ter a comorbidade asma-rinite e 1,7 vez mais chances de ter asma-rinoconjuntivite, enquanto que, em relação ao tipo de escola não houve diferenças entre as chances dos adolescentes apresentarem estas comorbidades.
Na Tabela 4, nota-se que a presença de rinite, e principalmente de rinoconjuntivite, entre os adolescentes com asma, está associada a taxas mais elevadas dos sintomas relacionados à morbidade/gravidade desta última. Dentre os adolescentes que referiram, ao mesmo tempo, asma e rinite, 77 (17,5%) relataram crises de asma aguda grave (sibilos com limite da fala) quando comparados à taxa de 11,5% deste sintoma (p = 0,037) entre aqueles com asma, mas sem rinite. Dentre aqueles que relataram, ao mesmo tempo, asma e rinoconjuntivite, houve significativo aumento de todos os sintomas relacionados à gravidade/morbidade da asma, quando comparados às taxas destes sintomas entre aqueles com asma, mas sem rinoconjuntivite. A presença concomitante de rinite ou rinoconjuntivite aumentou significativamente as taxas de sibilos induzidos por exercícios e de tosse seca noturna entre os adolescentes portadores de asma, quando se compara às taxas destes sintomas entre aqueles com asma, mas sem rinite ou rinoconjuntivite.
Discussão
O estudo evidenciou elevadas prevalências de asma e rinite entre os adolescentes de Fortaleza, e os resultados estão de acordo com aqueles obtidos em várias outras cidades do Brasil e do mundo 17,21. Larga variação nas prevalências de asma e alergias foi registrada nos estudos ISAACs, mesmo em grupos geneticamente similares 17. Aspectos do ambiente associados ao estilo de vida de populações e famílias, tais como status socioeconômico, exposição a alérgenos, hábitos alimentares, exposição precoce a infecções, dentre outros, vêm sendo apontados como de grande relevância na explicação dessas diferenças 6,7,8, e certamente oferecem grandes oportunidades para prevenção.
O predomínio de sintomas de asma e rinite no sexo feminino na adolescência tem sido relatado por outros autores 22,23,24. Vários fatores já foram descritos para explicar esses achados, dentre eles, o menor calibre das vias aéreas, fatores hormonais e maior exposição a alérgenos específicos do gênero 24,25,26,27. No presente estudo, observou-se também que as adolescentes tiveram significativamente maior risco de apresentar a comorbidade asma-rinite e asma-rinoconjuntivite, corroborando com o achado de uma taxa significativamente maior de tosse seca noturna no gênero feminino.
Os estudos sobre a associação entre classe social e asma têm evidenciado resultados conflitantes no Brasil e no mundo 23,28,29,30. Os dados aqui obtidos estão de acordo com aqueles registrados em outras cidades da Região Nordeste do Brasil 28,29, e trazem apoio à hipótese da higiene, que interpreta a variação nos riscos para as doenças alérgicas como o reflexo de diferentes exposições a agentes infecciosos numa fase precoce da vida 6. Por outro lado, esses resultados poderiam, em alguma medida, apontar em direção às diferenças de acesso aos cuidados de saúde e/ou a aspectos culturais que proporcionariam maior compreensão e percepção dessas doenças entre os adolescentes de melhores condições socioeconômicas. Essa possibilidade pressupõe maior relato das crises leves, o que justificaria, no presente estudo, o fato de não ter ocorrido diferenças significativas nas taxas de associação asma-rinite/asma-rinoconjuntivite, bem como nas taxas das formas mais graves de asma entre os dois grupos, embora com maior taxa de "quatro ou mais crises de sibilos nos últimos 12 meses" no grupo das escolas particulares.
É reconhecido que asma e rinite coexistem em uma substancial porcentagem de pacientes. Estima-se que mais de 50% dos pacientes com asma nos Estados Unidos e na Europa tenham rinite alérgica concomitantemente, com até 100% de prevalência desta comorbidade nos portadores de asma alérgica. Por outro lado, a asma tem sido encontrada em 25% a 50% dos pacientes com rinite 1,2,13,31,32,33. Além disso, estudos longitudinais têm indicado que há uma relação temporal entre o início da rinite e o da asma, onde a rinite, freqüentemente, precede o da asma 33,34.
Os dados do presente estudo estão de acordo com aqueles registrados em um estudo populacional realizado no Japão, onde 60% dos pacientes adultos com asma mostraram sintomas de rinite 35; mas superior à taxa desta comorbidade observada entre adolescentes asmáticos de São Paulo 36, em estudo ISAAC. Por outro lado, a taxa de rinoconjuntivite alérgica, entre os portadores da asma, esteve menor que a média registrada na fase I do ISAAC 17. Considerando a população total da pesquisa, observou-se que as prevalências das comorbidades asma-rinite e asma-rinoconjuntivite estiveram superiores àquelas observadas em estudo ISAAC realizado em Belo Horizonte 37, enquanto a prevalência da comorbidade asma-rinoconjuntivite esteve superior às médias observadas nas fases I e III do ISAAC 17,18.
A associação asma-rinite aqui observada ocorreu independentemente do envolvimento de sintomas sugestivos de atopia (rinoconjuntivite), embora a taxa de asma entre os adolescentes com rinoconjuntivite tenha evidenciado valor mais elevado que a taxa de asma entre aqueles com rinite. Embora não seja indispensável, atopia é o fator mais importante no aumento da probabilidade de que ambas as condições sejam expressas, e, quando presente, sugere o envolvimento dos mesmos fatores de risco 33,38. Nesse sentido, ainda que os sintomas de asma não sejam evidentes, a hiper-responsividade brônquica é comum em pessoas com rinite alérgica, e está associada com inflamação e remodelamento das vias aéreas, embora estas características não sejam tão graves quanto na asma 39. Contudo, a rinite apresenta-se como um fator de risco independente para a asma 33,38. Leynaert et al. 40 demonstraram forte associação entre rinite perene e asma, tanto em atópicos como em não atópicos. Além disso, indivíduos que receberam inicialmente diagnóstico de rinite não alérgica podem apresentar, posteriormente, sensibilização a alérgenos e comorbidades, incluindo asma 41.
A coexistência de rinite como um marcador de gravidade para a asma tem sido relatada por outros autores, que registraram também maior dificuldade no controle desta última, e custos mais elevados com o tratamento quando as duas condições encontram-se associadas 11,12,13. Os dados aqui obtidos foram semelhantes àqueles registrados em São Paulo, em estudo ISAAC que evidenciou freqüência significativamente maior de relato de "quatro ou mais crises de sibilos no último ano", "distúrbio do sono devido a sibilos", "crises de sibilos limitando a fala" e "broncoespasmo induzido por exercício" entre adolescentes com a comorbidade asma-rinite, em relação àqueles com asma, mas sem rinite 36. Vale ressaltar a exceção observada, no presente estudo, quando se compara "quatro ou mais crises de sibilos no último ano" e "sono interrompido mais que uma noite por semana" entre os adolescentes com asma-rinite e aqueles com asma sem rinite, cujas diferenças não foram significativas.
Supõe-se que as baixas freqüências encontradas para os sintomas relacionados à gravidade da asma - particularmente para "quatro ou mais crises de sibilos no último ano" - possam ter reduzido o poder estatístico para a demonstração das diferenças entre as taxas destes sintomas observadas entre os adolescentes com a comorbidade asma-rinite e aqueles com asma sem rinite, o que pode representar uma limitação do estudo.
Outra possível limitação a ser considerada é o fato de que a maioria dos adolescentes é oriunda das escolas públicas, onde se observa uma maior taxa de abandono escolar, o que poderia interferir nos resultados. Adicionalmente, uma preocupação que se tem, quando se realiza pesquisa baseada em questionários, diz respeito à habilidade da população estudada para compreender as questões e fornecer respostas adequadas. Facilitando esse processo, porém, o questionário escrito do protocolo ISAAC apresenta-se com questões objetivas, definidas e de fácil compreensão. Ele foi validado em vários países e vem sendo mundialmente aplicado, permitindo comparações válidas de prevalência de asma e alergias entre diferentes cidades e países 15,16.
Finalmente, as implicações de uma associação entre asma e rinite assumem, portanto, grande importância, visto que os seus portadores têm maior risco de exibir manifestações mais graves da asma, enquanto o tratamento da rinite pode melhorar o seu controle, prevenindo o desenvolvimento de suas formas graves, reduzindo a busca por serviços de emergência e as internações devido a essa doença 13,42.
Em conclusão, o estudo evidenciou elevadas taxas de asma e rinite, com predomínio no sexo feminino e entre os adolescentes das escolas particulares. Mostrou também significativa associação dos sintomas de rinite aos de asma e vice-versa, com taxas de comorbidade asma-rinite maiores que em outras cidades brasileiras e superiores à média mundial. Os dados sugerem também que a presença concomitante da rinite aumenta significativamente a morbidade/gravidade da asma independentemente do envolvimento de atopia. O estudo pode contribuir para alertar os profissionais e planejadores de saúde quanto à importância da abordagem integrada dessas enfermidades, considerando o conceito de inflamação contígua das vias aéreas e buscando opções de tratamento que contemplem as duas entidades quando presentes simultaneamente.
Colaboradores
M. F. G. Luna participou de todas as etapas da pesquisa e elaboração do manuscrito. P. C. Almeida e M. G. C. Silva participaram do desenvolvimento do projeto, da análise e interpretação dos dados, da revisão crítica do texto e aprovaram a versão final deste artigo.
Agradecimentos
Os autores agradecem às escolas e aos estudantes que participaram do estudo, bem como à Fundação Cearense de Apoio ao Desenvolvimento Científico e Tecnológico, que deu suporte financeiro para a realização desta pesquisa.
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Correspondência:
M. F. G. Luna
Universidade Estadual do Ceará
Av. Engenheiro Santana Júnior 2977, apto. 401
Fortaleza, CE 60650-175, Brasil
fatimaluna@terra.com.br
Recebido em 20/Ago/2009
Versão final reapresentada em 07/Out/2010
Aprovado em 13/Out/2010