ARTIGO ARTICLE
Mortalidade por câncer de mama e câncer de colo do útero em município de porte médio da Região Sudeste do Brasil, 1980-2006
Breast cancer and cervical cancer mortality trends in a medium-sized city in Southern Brazil, 1980-2006
Anselmo Duarte Rodrigues; Maria Teresa Bustamante-Teixeira
Programa de Pós-graduação em Saúde, Universidade Federal de Juiz de Fora, Juiz de Fora, Brasil
RESUMO
Analisar a tendência da mortalidade por câncer de mama e câncer de colo do útero em mulheres residentes no Município de Juiz de Fora, Minas Gerais, Brasil, no período de 1980 a 2006. Os dados sobre os óbitos foram obtidos do Sistema de Informação sobre Mortalidade; as taxas de mortalidade específicas foram calculadas por idade e padronizadas pela população mundial. Para análise de tendência, foram aplicados modelos de regressão polinomial. O câncer de mama foi a principal causa de óbito entre as neoplasias na população de mulheres residentes no município, enquanto o câncer de colo do útero oscilou entre a segunda e a quarta causa no período do estudo. A análise de tendência mostrou queda da mortalidade por câncer de colo do útero (p = 0,001) e tendência de crescimento na mortalidade por câncer de mama (p = 0,035) ao longo dos anos da série. A mortalidade por câncer de mama e colo do útero no Município de Juiz de Fora sugere um processo de transição epidemiológica em andamento, com tendência crescente na mortalidade por câncer de mama e persistência de taxas elevadas por câncer de colo do útero.
Neoplasias da Mama; Neoplasias do Colo do Útero; Coeficiente de Mortalidade
ABSTRACT
The aim of this study was to analyze mortality trends from breast cancer and uterine cervical cancer in Juiz de Fora, Minas Gerais State, Brazil. The mortality time series from the Mortality Information System of the Brazilian Ministry of Health was used. Age-related specific mortality rates were calculated and standardized against the world population. Polynomial regression models were applied. Breast cancer was the main cause of cancer-related death for women in Juiz de Fora. Trend analysis using the polynomial regression model showed a decrease in mortality due to uterine cervical cancer (p = 0.001) and an increase in mortality due to breast cancer (p = 0.035) over the course of the time series. The trends in mortality due to breast cancer and cervical cancer in Juiz de Fora suggest an ongoing epidemiological transition, with significant mortality due to breast cancer and persistently high cervical cancer rates.
Breast Neoplasms; Uterine Cervical Neoplasms; Mortality Rate
Introdução
O câncer de mama e o câncer de colo do útero estão entre as neoplasias mais incidentes no mundo. Com aproximadamente 500 mil casos novos por ano, o câncer de colo do útero tem incidência duas vezes maior em países menos desenvolvidos, verificando-se taxas mais altas em países da África, América Latina e Caribe. Por outro lado, países desenvolvidos apresentam as maiores taxas de incidência de câncer de mama, com estimativa de ocorrência de mais de um milhão de casos anuais no mundo 1,2. No Brasil, para o ano de 2010, estimam-se 49.240 novos casos de câncer de mama e 18.430 novos casos de câncer de colo do útero 2.
Nos países onde os registros de incidência ainda não atingem a maioria da população, os estudos de mortalidade destacam-se pelo maior alcance das informações, os quais constituem importantes ferramentas para se inferir o comportamento epidemiológico do câncer. No Brasil, os dados sobre os óbitos são disponibilizados pelo Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), do Ministério da Saúde, o qual tem como fonte básica de informação a declaração de óbito, documento civil obrigatório com universalidade de alcance no país (http://www.datasus.gov.br, acessado em 19/Mar/2008).
Nas últimas duas décadas, pôde ser constatada redução nas taxas de mortalidade por câncer de mama e colo do útero em países da Europa e da América do Norte 3,4. Entretanto, a situação tem sido diferente nos países em desenvolvimento. Na América Latina, a mortalidade por câncer de mama tem aumentado, e o câncer de colo do útero, embora se verifique queda da mortalidade em alguns países, ainda é responsável por expressivo número de óbitos em mulheres 5, apesar dos reconhecidos métodos de prevenção e detecção precoce.
No Brasil, os estudos 6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19 de tendência de mortalidade por câncer de mama e de colo do útero concentram-se em capitais ou estados da federação, sendo pouco conhecido o perfil de mortalidade por estas causas em municípios de médio porte. Portanto, o objetivo do presente estudo foi analisar a mortalidade por câncer de mama e colo do útero em mulheres residentes no Município de Juiz de Fora, Minas Gerais, no período de 1980 a 2006.
Métodos
Delineou-se estudo de série temporal no Município de Juiz de Fora, tomando-se por base de dados a série histórica de óbitos do SIM. A cidade, localizada na Região Sudeste do Brasil, tem cerca de 550 mil habitantes e dispõe de infra-estrutura para assistência em oncologia, de atenção primária à saúde e de serviços especializados em atenção à saúde da mulher, sendo referência regional em atenção à saúde.
A partir dos dados do SIM, foram identificados os óbitos que tiveram como causa básica o câncer de mama, definido pelo código 174 da Classificação Internacional de Doenças 9ª revisão (CID-9), e por C50 da CID-10 (10ª revisão). Para óbitos por câncer de colo do útero, utilizaram-se os códigos 179 e 180 da CID-9 e C53 e C55 da CID-10, com inclusão, dessa forma, dos óbitos codificados como neoplasia maligna do útero sem outra especificação (útero SOE). Optou-se por essa estratégia, em concordância com outros estudos 6,8,11, pelo fato de que a utilização do código referente a útero SOE, em grande parte, significa doença de colo do útero avançada e de difícil classificação, ou, ainda, falha no momento de atestar o óbito, sendo declarado apenas câncer do útero 11.
As informações relativas à população foram obtidas no sítio do Departamento de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde (DATASUS; http://www.datasus.gov.br, acessado em 19/Mar/2008) e tiveram como base os censos demográficos de 1980, 1991, 2000, a contagem populacional de 1996 e as estimativas para os anos intercensitários realizadas pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatísticas (IBGE). Foram, então, calculadas taxas anuais de mortalidade por câncer de mama e colo do útero específicas por idade e padronizadas pela população mundial, para o período de 1980 a 2006.
O trabalho com dados secundários exigiu a preocupação quanto à cobertura e qualidade da informação prestada na declaração de óbito. O Município de Juiz de Fora tem população predominantemente urbana, com cobertura universal da declaração e baixo percentual de óbitos atestados como causa mal definida, perfazendo 6% dos óbitos no ano de 2006 (DATASUS; http://www.datasus.gov.br, acessado em 19/Mar/2008).
Na análise exploratória dos dados de mortalidade, verificou-se número substancialmente menor de óbitos nos anos de 1989, 1990 e 1991, período em que os dados coletados no município eram enviados para consolidação em nível estadual e, posteriormente, na federação. Caracterizada a perda de cerca de 30% de óbitos no processo de consolidação do SIM, optou-se pela interpolação das taxas de mortalidade para os três anos referidos. Para tanto, foi utilizado o programa ForecastPRO (Business Forecast Systems-BFS, Belmont, Estados Unidos), sendo os valores interpolados a partir das taxas de mortalidade dos demais anos da série.
A análise de tendência foi feita com base nas taxas anuais de mortalidade padronizadas pela população mundial e nas médias móveis das taxas especificas por idade, estas estratificadas em grupos de dez anos, entre 30 e 79 anos e 80 anos ou mais. Foram utilizados modelos de regressão polinomial, considerando-se as taxas de mortalidade como variáveis dependentes (y) e os anos, variáveis explicativas (x) 21. O método consiste em ajustar à distribuição das taxas de mortalidade uma função de regressão que melhor explique o comportamento das taxas ao longo dos anos. O modelo mais simples testado foi o linear (y = α + βx), seguido pelos parabólicos de segunda (y = α + β1x + β2x2) e de terceira ordem (y = α + β1x + β2x2 + β3x3) e pelo modelo exponencial (y = eα + βx). A adequação da função foi avaliada pelo coeficiente de determinação (R2), que estima quanto da série pode ser explicada pelo respectivo modelo. Um valor de R2 igual a 1,0 significa que todas as taxas estão sobre a linha de regressão; valores próximos a 0,0 (zero) representam uma fraca relação explicativa entre o modelo e a distribuição das taxas. Testou-se, então, a hipótese nula de não haver tendência nas taxas de mortalidade ao longo dos anos da série (coeficiente de regressão β = 0). Constatada a presença de tendência (p < 0,05), foi considerado como melhor modelo aquele que apresentou menor valor de p 20,21,22. Quando os modelos foram semelhantes do ponto de vista estatístico, optou-se pelo de menor ordem 21. A partir da análise gráfica, do coeficiente de regressão e da significância do modelo, foi definida a tendência, como crescente ou decrescente, e o comportamento das taxas, como constante ou não. Para estes fins, foi utilizado o programa SPSS versão 8.0 (SPSS Inc., Chicago, Estados Unidos).
Resultados
As neoplasias malignas representaram 17,6% do total de 1.623 óbitos ocorridos em mulheres residentes no Município de Juiz de Fora, no ano de 2006, sendo a segunda causa de morte, precedidas apenas pelas doenças do aparelho circulatório (36,9%). O câncer de mama foi a principal causa de óbito entre as neoplasias no período do estudado, identificado como causa básica de 18,9% dos óbitos por câncer em mulheres em 2006. O câncer de colo do útero foi a causa de 7,7% dos óbitos no mesmo ano, representando a quarta causa de morte por câncer na população do estudo.
A menor taxa anual de mortalidade por câncer de mama foi 10,0 por 100 mil no ano de 1997, e a maior, 19,6 por 100 mil, em 1999. Para o câncer de colo do útero, os valores extremos observados foram 3,6 por 100 mil mulheres no ano de 2003 e 12,5 em 1982. A Figura 1 ilustra o comportamento das taxas padronizadas de mortalidade por câncer de mama e colo do útero, suavizadas pela técnica de médias móveis. A análise de tendência mostrou aumento na mortalidade por câncer de mama e queda na mortalidade por câncer de colo do útero na população feminina ao longo dos anos da série, enquanto as taxas padronizadas de mortalidade por câncer de útero SOE não apresentaram tendência definida (Tabela 1).
A análise por grupos etários (Tabela 2) mostrou queda na mortalidade por câncer de colo do útero, exceto entre mulheres de 40 a 49 anos. Em mulheres de 60 a 79 anos, a queda foi constante (β negativo e modelo linear), enquanto, para as faixas etárias de 30 a 39, 50 a 59 e 80 anos e mais, a tendência decrescente não foi constante ao longo de toda a série (modelo parabólico). Na faixa etária de 40 a 49 anos, houve uma fraca relação explicativa entre o modelo e a distribuição das taxas (R2 = 0,07) consequente ao baixo número de óbitos ocorridos naquela faixa etária. Para o câncer de mama, pôde ser constatado aumento na mortalidade nas faixas etárias de 50 a 59 anos e acima de 70 anos; tendência decrescente entre 30 a 39 anos e 60 a 69 anos; taxas estáveis entre 40 e 49 anos.
Discussão
Os resultados do estudo mostram que o câncer de mama foi a principal causa de óbito entre as neoplasias na população de mulheres residentes no Município de Juiz de Fora, e o câncer de colo do útero ainda é importante causa de mortalidade no município. Juntos, foram a causa básica de aproximadamente um em cada quatro óbitos por câncer em mulheres no período estudado.
As taxas anuais de mortalidade por câncer de mama em Juiz de Fora foram maiores que as verificadas para o Brasil como um todo, ao passo que, por câncer de colo do útero, as taxas se mostraram inferiores às do Brasil 23. Nas capitais da Região Sudeste ocorrem as menores taxas de mortalidade por câncer de colo do útero (taxa média de 12,0 por 100 mil, entre os anos de 1996 e 2006), enquanto as maiores taxas (33,3 por 100 mil) são encontradas nas capitais da Região Norte 17, em ambos os casos, superiores às taxas observadas no Município de Juiz de Fora, que foram entre 3,6 e 7,3 por 100 mil, no mesmo período. Quanto ao câncer de mama, as maiores taxas, no ano de 2006, ocorreram em Porto Alegre (21,2 por 100 mil), Curitiba (19,9) e Recife (19,8), valores que se aproximam dos de Juiz de Fora (18,0 por 100 mil em 2006). Por outro lado, as menores taxas de mortalidade por câncer de mama, no Brasil, podem ser encontradas em capitais da Região Norte do país, como Rio Branco, Macapá e Porto Velho, onde as taxas, no ano de 2006, foram 5,7, 6,0 e 8,7 por 100 mil mulheres, respectivamente 23.
Comparadas às taxas das regiões de mais alta e baixa mortalidade do mundo, as taxas de mortalidade por câncer de mama e por câncer de colo do útero em Juiz de Fora, como no Brasil, mostram-se em valores intermediários. Segundo estimativas, a mortalidade por câncer de colo do útero é maior no continente africano, com taxa de 17,6 por 100 mil mulheres para o continente como um todo, no ano de 2008, enquanto, na América do Norte e no oeste europeu, os valores foram respectivamente 1,7 e 2,0 por 100 mil no mesmo ano. Para o câncer de mama, as regiões com maior mortalidade são o norte da Europa e o oeste e sul da África, com taxas de 17,8, 18,9 e 19,3 por 100 mil, respectivamente; as áreas de mais baixas taxas são Ásia e América Central, com valores de 9,5 e 9,6 por 100 mil 24. Assim, o perfil de mortalidade por câncer no município sugere um processo de transição epidemiológica em andamento, caracterizado por significativas taxas de mortalidade por doenças associadas a melhores condições socioeconômicas, como o câncer de mama, e persistência de elevadas taxas de mortalidade por tumores, o que geralmente está relacionado com a pobreza, como o câncer de colo do útero.
A identificação de mudanças na tendência é uma constatação importante na análise de mortalidade por câncer. O aumento da mortalidade por câncer de mama no município mineiro, onde recentes estudos em mulheres portadoras da doença mostraram sobrevida superior a 81% em cinco anos 25,26, sugere aumento da incidência da doença na cidade.
Diferente do que ocorre com o câncer de mama, a mortalidade por câncer de colo do útero apresentou tendência de declínio com maior ritmo de queda nos primeiros dez anos da série. A análise das taxas de mortalidade considerando apenas os óbitos declarados como neoplasia maligna do colo do útero (C53) mostrou manutenção da tendência de declínio, enquanto, para as taxas de mortalidade por neoplasia maligna do útero SOE (C55), não se pôde definir tendência em virtude da grande oscilação das taxas nos anos da série.
No período do estudo, foi identificado um total de 279 óbitos declarados como câncer de colo do útero (C53) e 96 óbitos por neoplasia do útero SOE (C55). A estratégia de correção pela soma dos óbitos (C53 + C55), utilizada no estudo e corroborada por outros trabalhos 6,8,11,18, mostrou-se adequada ao perfil de registros dos óbitos no município. Verificou-se que a correção representou incremento médio de 26,2% na taxa de mortalidade por câncer de colo do útero, valor abaixo do observado quando utilizado método de distribuição proporcional para capitais brasileiras, regiões metropolitanas e para o Brasil como um todo. Neste caso, a correção representou aumento de 29,6 a 108,8% nas taxas de mortalidade por câncer de colo do útero entre os anos de 1996 a 2006 17. Ademais, a não constatação de tendência nas taxas de mortalidade por câncer de útero SOE e a tendência de declínio nas taxas de mortalidade por câncer de colo do útero com e sem correção sugerem que se manteve o padrão de qualidade de registros ao longo dos anos da série.
A análise da mortalidade por grupos etários ratificou a premissa do incremento da mortalidade por câncer com o envelhecimento. Quanto à tendência temporal, as taxas de mortalidade por câncer de colo do útero conforme faixas etárias mostraram tendência de queda, semelhante ao verificado com as taxas anuais padronizadas para todas as idades, exceto entre 40 a 49 anos. Por outro lado, pôde-se observar maior variabilidade na análise dos óbitos por câncer de mama conforme faixas etárias. Cabe ressaltar que o comportamento das taxas pode ser influenciado pelo reduzido número de óbitos por faixa etária, tornando-as instáveis no período, e que, aliado à estratégia de alisamento, implicam menor poder de inferência.
A tendência da mortalidade crescente por câncer de mama e decrescente por câncer de colo do útero em Juiz de Fora é semelhante à observada na maioria dos estudos realizados no Brasil. Para o câncer de mama, verificou-se exceção em estudo na cidade de Salvador, compreendendo o período de 1980 a 1996, quando a mortalidade por câncer de mama se mostrou estável 13.
Por outro lado, estudos de tendência de mortalidade por câncer de colo do útero, realizados em base de dados da década de 80 e parte da década de 90, mostraram queda da mortalidade em Salvador, Belém e no Estado do Pará 8,16. Recente estudo analisou a mortalidade por essa doença no Estado de Minas Gerais, verificando tendência de queda na mortalidade 6. Contudo, as taxas descritas nessas séries representam valores ainda elevados em relação ao verificado em países da Europa e da América do Norte, onde programas de rastreamento foram mais efetivos em reduzir a mortalidade por câncer de colo do útero. Dois estudos, um no Município de São Paulo 9 entre 1980 e 1999, outro no Rio Grande do Sul 11, entre 1979 e 1995, mostraram estabilidade da mortalidade por câncer de colo do útero; um estudo, no Estado do Rio Grande do Sul 12, no período de 1980 a 1998, mostrou aumento. Para o Brasil como um todo, a tendência das taxas de mortalidade por câncer de colo do útero quando se analisam apenas os óbitos declarados com o código C53, portanto, sem correção, foi crescente. Com correção, porém, a tendência foi de queda na mortalidade 14,17,18.
As distintas características econômico-culturais, regionais e mesmo intraurbanas encontradas no Brasil são capazes de gerar um padrão em que coexistem fatores relacionados à pobreza e ao desenvolvimento. Baixa condição socioeconômica interfere no acesso a serviços de prevenção, rastreamento regular, diagnóstico e tratamento oportunos 27,28; por outro lado, mulheres com alto nível socioeconômico apresentam melhor prognóstico ao diagnóstico de câncer de mama 29. Dessa forma, a relação entre nível socioeconômico e prognóstico do câncer de mama e colo do útero pode ser justificada pelo diagnóstico realizado em fase avançada da doença, em virtude da dificuldade de acesso aos programas de prevenção e aos cuidados médicos nas classes sociais menos favorecidas, mesmo em países desenvolvidos 28. Consequentemente, limitações de acesso a serviços de saúde não somente impedem mulheres pobres de serem diagnosticadas, mas também impossibilitam a oportunidade de receberem tratamento adequado a tempo de se obter a cura.
No Brasil, a saúde da mulher começou a ser incorporada às políticas nacionais com o atendimento limitado ao ciclo gravídico-puerperal, por meio do Programa de Saúde Materno Infantil, no final dos anos 60. Em 1984, o Ministério da Saúde organizou o Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM), englobando a prevenção do câncer de colo do útero e de mama, a fim de consolidar os serviços básicos de atenção à saúde feminina; todavia, as atividades permaneceram centradas nas demandas relativas ao ciclo gravídico-puerperal e anticoncepção. Em 1996, o Ministério da Saúde, por intermédio do Instituto Nacional de Câncer (INCA), lançou o Programa Viva Mulher, cujo objetivo era reduzir a mortalidade e as repercussões físicas, psíquicas e sociais dos cânceres de mama e de colo do útero, oferecendo serviços de prevenção e detecção precoce 30,31. Ressalta-se que, no Município de Juiz de Fora, a implantação dos serviços e de programas voltados à saúde da mulher e ao combate ao câncer seguiu a cronologia de execução das políticas em nível nacional.
É provável que a expansão do acesso à atenção médica, incluindo exame citológico cervical, bem como informação sobre a doença, explique parte da queda na mortalidade por câncer de colo do útero observada no estudo. Entretanto, apesar do aumento no número de exames, as ações de controle desse tipo de câncer não têm sido capazes de interferir no padrão de mortalidade pela doença de forma constante e satisfatória como se esperava, mantendo taxas estabilizadas em valores ainda elevados, em comparação com os resultados obtidos nos países desenvolvidos em décadas passadas 3,4.
Em relação ao câncer de mama, a sobrevida é maior nos casos em que a doença é diagnosticada em estádios mais precoces, o que faz dos programas de rastreamento efetiva estratégia em reduzir a mortalidade 32,33. No Brasil, a recomendação do Ministério da Saúde para o rastreamento do câncer de mama inclui exame das mamas anual para mulheres a partir dos 40 anos e realização de mamografia pelo menos a cada dois anos entre 50 e 69 anos; para mulheres pertencentes a grupos populacionais com risco elevado de desenvolver câncer de mama, exame clínico e mamografia anuais a partir dos 35 anos 34.
Quanto ao método de análise de tendência, o modelo de regressão polinomial foi o que melhor se ajustou à distribuição das taxas de mortalidade por câncer de mama e câncer de colo do útero na série estudada. Outros modelos aplicados às taxas, como regressão linear simples, isoladamente, e regressão linear segmentada (regressão joinpoint) 35, não explicaram adequadamente o comportamento das taxas quando estudadas por faixas etárias, além de não terem sido capazes de detectar a tendência de aumento na mortalidade por câncer de mama. Ademais, o modelo polinomial é de grande poder estatístico, fácil elaboração e interpretação 20,22.
Conclui-se, diante do aumento na mortalidade por câncer de mama no Município de Juiz de Fora, que é necessário intensificar a busca pela detecção precoce, em fase pré-clínica da enfermidade, e universalizar o acesso aos serviços locais que se mostraram adequados para o tratamento. Por outro lado, a queda da mortalidade por câncer de colo do útero deve ser analisada com ressalva, pois há redução da magnitude da queda ao longo da série, apresentando tendência de estabilização com taxas superiores àquelas dos países desenvolvidos onde foram implantadas estratégias de rastreamento. Outros estudos com base em Registros de Câncer de Base Populacional (RCBP) poderão ratificar o aumento da incidência do câncer de mama na cidade mineira e apontar diferenças intraurbanas na distribuição dos casos de câncer de colo do útero, o qual guarda reconhecida relação com baixa condição socioeconômica. No ano de 2010, tramita na Câmara Municipal de Juiz de Fora projeto de lei para implantação do RCBP. Em adição, a garantia de acesso, principalmente da população de mulheres em condição de risco social, e a busca pela efetividade do rastreamento devem ser enfatizados na política de saúde local.
Colaboradores
Os autores contribuíram diretamente na concepção do projeto, na análise e interpretação dos resultados, na redação, revisão aprovação da versão final do artigo.
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Correspondência
A. D. Rodrigues
Núcleo de Assessoria
Treinamento e Estudos em Saúde
Programa de Pós-graduação em Saúde
Universidade Federal de Juiz de Fora
Rua Batista de Oliveira 970, apto. 901
Juiz de Fora, MG 36010-532, Brasil
anselmo.rodrigues2006@ig.com.br
Recebido em 01/Jul/2010
Versão final reapresentada em 28/Out/2010
Aprovado em 16/Nov/2010