RESENHAS BOOK REVIEWS
Lígia Maria Vieira-da-Silva
Instituto de Saúde Coletiva, Universidade Federal da Bahia, Salvador, Brasil. ligiamvs@ufba.br
A GESTÃO DO SUS NO ÂMBITO ESTADUAL: O CASO DO RIO DE JANEIRO. Ugá MAD, Sá MC, Martins M, Braga Neto FC, organizadores. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2010. 380 p.
ISBN: 978-85-7541-198-8
A compreensão sobre o desenvolvimento e organização do Sistema Único de Saúde (SUS) e da Reforma Sanitária Brasileira requer a realização de múltiplos estudos sobre experiências municipais e estaduais diante da complexidade do pacto federativo brasileiro e das diversidades sociais e regionais. O livro A Gestão do SUS no Âmbito Estadual: O Caso do Rio de Janeiro, organizado por Ugá et al., traz importante contribuição para esse propósito. Além disso, o debate sobre a regionalização e a municipalização na saúde tem se concentrado, por vezes, na análise das políticas específicas de saúde. A contribuição dos diversos ensaios e pesquisas que compõem este livro é situar essas análises em âmbito mais abrangente, particularmente no que diz respeito à evolução histórica do funcionamento do pacto federativo do país nas últimas décadas.
Um outro mérito da coletânea é o de realizar, concomitantemente, análises objetivas da realidade sanitária e da organização dos serviços - revelando não somente progressos, mas também fragilidades e inconsistências do processo de organização do SUS no Estado - e a discussão das iniciativas voltadas para a superação dessas questões. Portanto, trata-se de material simultaneamente analítico e crítico, possibilitando a identificação dos problemas necessários à formulação de políticas públicas adequadas para o seu enfrentamento.
Contendo ensaios e estudos de elevada qualidade científica, a coletânea guarda uma importante complementaridade entre os capítulos. O SUS no Estado é esquadrinhado por todos os lados e temas relevantes. Assim, os aspectos teóricos sobre o pacto federativo e regionalização, os sistemas de informação, a gestão do trabalho, a participação popular são abordados. A análise da situação de saúde e as intervenções nos níveis hospitalar, da atenção básica e da promoção da saúde são discutidas.
Em diversos textos, os autores, ao mesmo tempo em que trazem informações e analisam a situação concreta da oferta e do desempenho dos serviços de saúde, discutem criticamente as possibilidades e limitações das bases de dados secundárias, bem como técnicas para minimizar esses problemas. Como exemplo, tem-se a avaliação da atenção hospitalar feita por Martins et al., em que as autoras compararam o desempenho dos hospitais em relação aos indicadores de mortalidade e do tempo de permanência, discutindo as implicações possíveis na qualidade do cuidado prestado e as diferenças entre modalidades diversas de prestadores públicos e privados.
O capítulo sobre o pacto federativo no Brasil lança luz sobre os determinantes históricos das desigualdades regionais e situa as condições de possibilidade da gestão estadual na saúde nas suas relações não só com o governo federal, como também com os municipais.
O financiamento do SUS no Estado, embora seja feito principalmente pela esfera municipal, é ainda insuficiente e inferior ao percentual recomendado pela Emenda Constitucional nº. 29. Este é considerado um dos principais problemas nas relações entre os componentes da federação, principalmente tendo em vista o elevado endividamento dos estados, agravado pelos investimentos e aumento nos gastos públicos necessários para a universalização da cobertura de serviços de saúde.
A objetivação feita por Gerschman acerca das relações público-privadas permite evidenciar os problemas envolvidos na gestão de uma rede significativa de estabelecimentos de saúde majoritariamente controlada pela iniciativa privada e cuja maior proporção de serviços não hospitalares não corresponde a uma cobertura média adequada do Programa Saúde da Família (PSF). A despeito de diversas limitações existentes nos sistemas de informação, as desigualdades regionais, tanto na distribuição desses recursos, como na utilização de serviços de saúde, são consideradas por Kuschnir et al. como problemas a serem superados pela regionalização das ações.
Embora não tenha sido feita uma análise sobre os modelos de atenção básica existentes no Estado, Ferreira Junior et al. levantam importante discussão sobre as desigualdades na distribuição dos escassos recursos da atenção primária. Esses autores formulam uma proposta de alocação de recursos baseada no princípio da equidade. A operacionalização se daria pela relação entre um índice composto por algumas variáveis socioeconômicas, que mediriam as necessidades de saúde, e outro, formado por uma relação de equipamentos ofertados dentre aqueles considerados como pertinentes para uma atenção primária resolutiva.
Problemas e paradoxos atuais enfrentados pelo SUS em âmbito nacional foram abordados por meio dos dados do Rio de Janeiro. Apesar de ter, proporcionalmente, a menor rede de estabelecimentos, o SUS foi responsável pela maioria das consultas médicas realizadas no Estado, tendo até mesmo ampliado sua participação entre 1998 e 2003, conforme mostram Ugá et al. A importância do SUS aumenta com a redução da renda, sendo o sistema responsável pela quase totalidade dos atendimentos entre o quintil de renda familiar mais baixo. Já na avaliação do desempenho hospitalar, as maiores taxas de mortalidade foram encontradas nos hospitais públicos, o que coloca na agenda uma melhor investigação sobre as causas dessas elevadas taxas no que diz respeito à qualidade técnico-científica do cuidado prestado, seja hospitalar, seja na rede básica.
A análise feita por Labra sobre os movimentos populares e sua participação na saúde, inclusive com uma avaliação do funcionamento dos Conselhos no Estado, sua composição e representação, também é crítica e fundamentada empiricamente. Mostra os paradoxos do "sistema nacional participativo", no qual a persistência, e até mesmo a modernização, de práticas clientelistas em sua dimensão estatal e institucionalizada convive com conquistas democráticas oriundas do exercício legítimo do controle popular.
Algumas iniciativas inovadoras relacionadas com a gestão do sistema estadual são descritas, como foi o caso do modelo do Ambiente de Informações para apoio à decisão em saúde, discutido por Moraes & Vasconcellos. Por sua vez, Tavares et al. analisaram a importante experiência de desenvolvimento de ações intersetoriais voltadas para a promoção à saúde em Manguinhos, que foi acompanhada de esforços equivalentes no âmbito da avaliação de uma intervenção complexa, voltada para o desenvolvimento local e sustentável.
O resultado desse empreendimento coletivo foi a reunião de um conjunto de estudos voltados para a compreensão dos problemas, avaliação de intervenções e identificação de alternativas para o desenvolvimento do SUS no Estado do Rio de Janeiro. Por sua diversidade e qualidade, esses trabalhos constituem-se em contribuição para o aperfeiçoamento do SUS em outros contextos regionais no país.