ARTIGO ARTICLE
O perfil das internações do SUS para fratura osteoporótica de fêmur em idosos no Brasil: uma descrição do triênio 2006-2008
Characteristics of hospital admissions in the Unified National Health System for osteoporotic hip fracture in elderly people in Brazil, 2006-2008
Paula Chagas BortolonI; Carla Lourenço Tavares de AndradeI; Carlos Augusto Ferreira de AndradeII, III
IEscola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil
IIInstituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil
IIIUniversidade Severino Sombra, Vassouras, Brasil
RESUMO
A osteoporose é uma síndrome multifatorial do esqueleto, sendo a fratura de fêmur a mais séria consequência para idosos, devido à alta mortalidade e ao custo. Este trabalho descreveu as fraturas osteoporóticas de fêmur em idosos para o Brasil, no triênio 2006-2008. A Autorização de Internação Hospitalar (AIH) foi utilizada como base secundária de dados e permitiu criar indicadores para fratura de fêmur em idosos. As proporções de idosos internados no Sistema Único de Saúde (SUS) por esta causa chegaram a 1%. Os percentuais de internação e óbitos foram maiores no sexo feminino e aumentaram com a idade. Os gastos foram de aproximadamente 2% dos gastos do SUS para pessoas com 60 anos ou mais. A maioria das internações durou de um a sete dias; 50,1% ocorreram em hospitais filantrópicos; e 42,7% aconteceram fora do município de residência. Os resultados reforçam a necessidade de maior atenção para a osteoporose e mostram a relevância dos gastos públicos com internações de idosos por fratura osteoporótica de fêmur. A compreensão de tais internações auxilia a formulação de políticas de saúde para esta causa.
Osteoporose; Fraturas de Fêmur; Hospitalização; Idoso
ABSTRACT
Osteoporosis is a multifactorial syndrome of the skeletal system, and hip fracture is the most serious consequence for the elderly, due to the high mortality and cost. This article describes osteoporotic hip fractures in Brazilian elderly in 2006-2008. Secondary data were obtained from the Authorization Forms for Hospital Admissions (AIH) and allowed the creation of indicators for hip fracture in elders. The proportion of elderly patients hospitalized for hip fractures in the Unified National Health System was 1%. The percentages of hospital admissions and deaths were higher in females, and increased with age. Hip fractures accounted for approximately 2% of health care expenditures for persons 60 years or older. Length of hospital stay ranged from one to seven days, 50.1% occurred in charity hospitals, and 42.7% occurred outside the county of residence. The findings emphasize the need for greater attention to osteoporosis and show the relevance of costs in hospital admissions for elderly with osteoporotic hip fractures. Understanding such hospitalizations can contribute to the formulation of health policies to address this issue.
Osteoporosis; Femoral Fractures; Hospitalization; Aged
Introdução
O aumento do número de idosos na população gera um crescimento das prevalências de doenças crônico-degenerativas. O modelo em curso, centrado na hospitalização, determina que o primeiro atendimento ocorra no hospital ou serviços de emergência, em estágios mais avançados destas doenças, onerando os custos e diminuindo as chances de um prognóstico favorável 1.
Nesse contexto ganha importância a osteoporose, que tem como mais séria consequência a fratura de fêmur, devido ao elevado índice de fraturas na região cortical do quadril, tanto para mulheres como para homens, e requer hospitalização 2,3,4.
Na Áustria, país com a maior taxa de fratura de fêmur da Europa, considerando pessoas com 65 anos ou mais, a taxa de mortalidade hospitalar entre os pacientes com fratura de fêmur é de 3,8% nos homens e 3,2% em mulheres 4. Nos Estados Unidos as fraturas de fêmur resultam em 20% de mortalidade em seis meses para mulheres na pós-menopausa 5.
Em um estudo retrospectivo realizado em São Paulo, 56 pacientes idosos que sofreram fratura de fêmur apresentaram mortalidade geral em um ano de 30,5% 6. Outra pesquisa retrospectiva executada no Rio de Janeiro (3.754 pacientes idosos) aponta uma taxa de mortalidade de 21,5% em um ano 7. Em Minas Gerais, 153 pacientes idosos que sofreram fratura de fêmur foram reavaliados e, após um ano de internação, a mortalidade foi de 25% 8. Em outro trabalho utilizando dados nacionais de 246 idosos que sofreram fratura de fêmur, Pereira et al. 9 acharam uma taxa de mortalidade para um ano de 35%, sendo maior para o sexo masculino.
No Brasil o custo direto do episódio agudo com hospitalização foi estimado em US$ 5.500 por paciente, entre 1980 e 2003 10. As despesas das mulheres acima de 50 anos internadas no Sistema Único de Saúde (SUS), em 2001, por fratura de fêmur, chegaram a R$ 1.700,00 11.
Devido ao fato da sua fácil detecção e pela necessidade de hospitalização, as variações nas taxas de internação para fratura de fêmur podem ser mais bem explicadas pelas variações nas taxas de incidência entre regiões e erros nos dados do que por diferentes técnicas cirúrgicas adotadas 12.
Os estudos nacionais não revelam a real prevalência da osteoporose e incidência de fraturas de fêmur no Brasil 11. Embora este tipo de fratura seja prioridade do Pacto pela Vida no eixo da Atenção à Saúde do Idoso 13, há carência de informação em nível nacional sobre a incidência e de características das internações por fratura de fêmur, por Unidade da Federação (UF). Dessa forma, o presente estudo é pioneiro em descrever a situação da fratura osteoporótica de fêmur a partir de 60 anos por faixa etária e sexo para as UF, as Grandes Regiões e para o Brasil, no triênio 2006-2008, dando ênfase a situação da osteoporose estabelecida nos idosos brasileiros.
Materiais e métodos
Realizou-se um estudo descritivo para fratura osteoporótica de fêmur em idosos, no Brasil, no triênio 2006-2008. Foi classificado idoso o indivíduo com idade de 60 anos ou mais, conforme o Estatuto do Idoso do Brasil 14.
Os casos de fratura osteoporótica de fêmur foram representados pelos casos de fraturas de fêmur nos idosos notificados pela Autorização de Internação Hospitalar (AIH), a unidade de observação do Sistema de Informações Hospitalares (SIH) do SUS. Para isso, admitiu-se que as fraturas nos idosos raramente ocorrem na ausência de redução da massa óssea 5, mesmo que outros fatores como a acuidade visual e a propensão a quedas sejam uma realidade em idades mais avançadas. Justifica-se a escolha do desfecho fratura de fêmur por ser esta a consequência mais séria da osteoporose e requerer hospitalização, o que a torna mais bem documentada do que outras fraturas. Além disso, é um problema de saúde descrito na literatura como procedimento de baixa variação entre áreas e entre prestadores de serviços de saúde 12.
Os três últimos anos disponíveis no SIH do sítio do Departamento de Informática do SUS (DATASUS; http://www.datasus.gov.br) - 2006, 2007 e 2008 - foram selecionados para a melhor compreensão do perfil das internações por fratura de fêmur ao longo do tempo. Os dados relativos às internações foram coletados por meio dos arquivos do tipo reduzidas da AIH, as quais contêm os dados relativos às AIH pagas. Os dados da população também foram coletados no mesmo sítio, sendo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatísticas (IBGE; http://www.ibge.gov.br) a fonte de informações.
A seleção do desfecho de interesse foi realizada com base no diagnóstico principal com três dígitos (CID-10: 720-721).
Os bancos de dados foram criados considerando-se as variáveis de interesse para a construção dos indicadores demográficos, de mortalidade, de recursos, de cobertura e de assistência para fratura de colo de fêmur em idosos brasileiros, por UF, grande região e para o Brasil, como a seguir.
Indicadores demográficos
Proporção de idosos na população = (número idosos na população/total população) x 100;
Proporção de idosos internados no SUS = (número idosos internados SUS/total internações SUS) x 100;
Proporção de idosos internados no SUS por fratura de fêmur = (número idosos internados SUS por fratura de fêmur/total internações de idosos no SUS) x 100;
Proporção de idosos internados no SUS por fratura de fêmur por faixa etária e sexo = (número internação idosos SUS por fratura de fêmur por faixa etária e sexo/total internação idosos no SUS por fratura de fêmur) x 100.
Indicadores de mortalidade
Distribuição percentual de óbitos por faixa etária e sexo para idosos internados no SUS por fratura de fêmur = (número idosos internados SUS por fratura de fêmur com morte por faixa etária e sexo/total internação idosos no SUS por fratura de fêmur) x 100;
Taxa de mortalidade em idosos internados por fratura de fêmur no SUS por sexo = (número idosos internados SUS por fratura de fêmur com morte por sexo/total população residente idosos) x 100.000.
Indicadores de recursos
Percentual de gastos total do SUS para idosos internados por fratura de fêmur = (total gastos internações idosos no SUS por fratura de fêmur/to-
tal gastos com internações idosos no SUS) x 100;
Percentual de gastos com Unidade de Terapia Intensiva (UTI) para idosos internados no SUS por fratura de fêmur = (total gastos UTI para internações idosos no SUS por fratura de fêmur/total gasto com internações idosos por fratura de fêmur no SUS) x 100;
Percentual de gastos com órteses e próteses para idosos internados por fratura de fêmur = (total gastos órtoses e próteses para internações idosos no SUS por fratura de fêmur/total gastos com internações idosos por fratura de fêmur no SUS) x 100.
Indicador de cobertura
Proporção de pacientes internados em cidades fora do seu município de residência no ano de 2008 para o Brasil = (número idosos internados no SUS por fratura de fêmur fora do município de residência/total internação idosos no SUS por fratura de fêmur) x 100.
Indicador de assistência
Tempo de internação de idosos por fratura de fêmur em 2008 para o Brasil = (tempo internação idosos no SUS por fratura de fêmur/total internação idosos no SUS por fratura de fêmur) x 100.
Para os procedimentos estatísticos utilizou-se o programa estatístico SPSS versão 17.0 (SPSS Inc., Chicago, Estados Unidos).
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz (CEP/ENSP/Fiocruz) em 27 de julho de 2009, sob o parecer nº. 138/09.
Resultados
A Tabela 1 apresenta os percentuais de idosos na população brasileira, de idosos internados pelo SUS bem como aqueles internados pelo SUS com diagnóstico principal de fratura de fêmur, por ano, variação percentual e UF, entre o período 2006-2008.
Nota-se que a porcentagem de idosos na população brasileira cresceu. Os percentuais de idosos internados no SUS aumentaram para as UF brasileiras, com exceção do Mato Grosso, do Espírito Santo e do Rio de Janeiro.
Nos três anos estudados, 1% dos idosos internados no Brasil apresentaram fratura de fêmur como diagnóstico principal. O maior incremento de casos ocorreu no Tocantins e a maior queda no Amazonas.
Os percentuais e a variação percentual das internações de idosos por fratura de fêmur no período de 2006-2008 por faixa etária estão expostos na Tabela 2. Os resultados mostram que apesar de haver aumento no percentual de internação de idosos por fratura de fêmur relacionado à maior faixa etária, não houve incremento destes percentuais para o Brasil de 2006 para 2008.
No Brasil, a proporção do desfecho morte aumentou com o avanço da faixa etária nos três anos estudados. O maior percentual de óbitos para idosos internados com fratura de fêmur foi registrado na Região Sudeste (Tabela 3).
A Tabela 4 traz as proporções de idosos internados no SUS com diagnóstico principal de fratura de fêmur por sexo e, destas internações, as proporções de óbitos e as taxas de mortalidade para cada 100 mil idosos. A proporção de internações por fratura de fêmur foi maior para o sexo feminino nos três anos estudados para o Brasil e suas grandes regiões. Os percentuais de óbitos e as taxas de mortalidade para o Brasil evidenciam que as mulheres internadas por fratura de fêmur apresentaram maior risco de óbito do que os homens.
As proporções de gastos relacionados à internação por fratura de fêmur em idosos estão descritas na Tabela 5. Os gastos totais com a internação por esta causa em idosos no Brasil foram da ordem de R$ 38.239.634,79 em 2006, R$ 39.750.602,57 em 2007, e R$ 43.564.378,10 em 2008 (valores não apresentados), mostrando que cerca de 2% dos gastos com internação de idosos foram devidos à fratura de fêmur. Os gastos destas internações com UTI aumentaram ao longo dos anos estudados, somando R$ 1.604.257,99 em 2006, R$ 2.252.191,79 em 2007 e R$ 3.172.911,53 em 2008 (valores não apresentados). Houve pequena diminuição da proporção de gastos com órteses e próteses para o Brasil de 2006 para 2007.
Em 2008, todas as AIH pagas para fratura de fêmur em idosos traziam informações sobre a natureza do hospital e o motivo da cobrança. Para metade dos casos os hospitais eram filantrópicos, seguidos dos hospitais contratados ou estaduais, municipais e federais. O principal motivo de cobrança foi alta hospitalar. Nesse mesmo ano, mais de 60% das internações de idosos por fratura de fêmur do país duraram cerca de uma semana. As internações que duraram mais de 15 dias somaram pouco mais de 10% dos casos. A proporção de idosos que precisaram se internar fora do município de residência chegou a 42,7% das internações de idosos por fratura de fêmur no SUS, em 2008 (dados não apresentados).
Discussão
O presente artigo trouxe dados nacionais recentes que permitiram avaliar o comportamento das internações por fratura de fêmur em idosos para todo o Brasil, no triênio selecionado. Dessa forma, descreve pela primeira vez quem são os idosos brasileiros que mais internaram por fratura de fêmur, por faixa etária e por sexo, além de abranger dados sobre gastos, natureza jurídica dos hospitais e tempo de internação.
O trabalho mostrou-se condizente com a literatura no que tange à mudança do perfil etário da população brasileira, com aumento do número de idosos a cada ano 15,16. Tal mudança levou ao aumento dos casos de internação de idosos no Brasil e Grandes Regiões, confirmando a afirmação de que o número de internações por pessoa cresce de acordo com a faixa etária 17.
O percentual de internações de idosos com diagnóstico principal de fratura de fêmur foi baixo ao se comparar o Brasil com outros países. Na Inglaterra e no País de Gales foram internados, no biênio 1997/1998, 66 mil idosos com fratura do fêmur 18 e nos Estados Unidos a estimativa é que ocorram anualmente 350 mil fraturas do fêmur 19. É importante questionar, contudo, as possíveissubnotificações de casos relacionados tanto aos idosos brasileiros que sofrem fratura de fêmur e ficam sem atendimento, quanto aos problemas de qualidade das AIH.
O aumento do percentual de fratura de fêmur relacionado à faixa etária mais elevada e ao sexo feminino é condizente com a literatura 20,21. Grande parte das fraturas de fêmur em idosos é secundária a quedas, mais comuns em faixas etárias mais avançadas, as quais apresentam maiores complicações de saúde 22. Algumas UF registraram maior percentual de fratura de fêmur em faixas etárias mais jovens, fato explicado pelo pequeno número de casos computados quando a unidade de análise foi a UF. Para as mulheres, o maior percentual de fratura de fêmur está relacionado à maior perda óssea que ocorre na menopausa 20.
O estudo condiz com os dados da literatura, os quais evidenciam que pessoas mais idosas são mais vulneráveis à morte após sofrer fratura de fêmur 23,24,25. O maior percentual de óbito e a maior taxa de mortalidade relacionada ao sexo feminino devem ser analisados com cautela, pois aparecem em discordância com outros estudos nacionais 9,26, nos quais o sexo masculino foi mais susceptível à mortalidade.
Um fator limitante do estudo é que não se distinguiu nos casos de mortalidade quais pacientes receberam tratamento cirúrgico e quais não receberam. Além disso, o tempo entre a internação e o óbito não foi computado, assim não se pode afirmar quando tempo após sofrer a fratura ocorreu a morte do paciente.
A estimativa do custo direto com hospitalização para tratamento da fratura osteoporótica do fêmur proximal para o Sistema Suplementar de Saúde entre julho de 2003 e junho de 2004, totalizou R$ 12 milhões 27. Os gastos totais do SUS com este tipo de internação foram mais elevados. Além disso, a proporção de internações de idosos por fratura de fêmur no total de internações de idosos no SUS não é igual à proporção de custos com idosos internados por fratura de fêmur no total de custos com internações de idosos no SUS. A razão entre estas duas proporções deve ser encarada como uma medida de quão caro foi para o SUS a internação de pacientes idosos por fratura de fêmur.
Os altos percentuais de internações de idosos por fratura de fêmur em hospitais filantrópicos podem ser explicados tanto pela facilidade de acesso como pela qualidade da informação da AIH. Hospitais dessa natureza estão 81,2% localizados em municípios do interior, sendo que 53,6% destes se constituem nos únicos hospitais do município 28. Por outro lado, enquanto os hospitais filantrópicos, municipais, estaduais e privados recebem por intermédio do pagamento fixo por procedimento, condicionado à emissão da AIH, os hospitais federais recebem os recursos mediante orçamento. Assim, estes últimos utilizam a AIH apenas para fins de controle e avaliação, abrindo, por conseguinte, a possibilidade de sub-registro de internações hospitalares 29.
Em 2008, a duração das internações de idosos por fratura de fêmur de um a sete dias em mais de metade dos casos aliada ao elevado percentual de alta hospitalar ilustram a deficiência em relação à continuidade do cuidado ao idoso que sofreu fratura de fêmur. Mesmo que a internação tenha resultado em cirurgia, seria necessário encaminhar o paciente para reabilitação e o tratamento clínico da osteoporose, com objetivo de evitar a ocorrência de novas fraturas. Por isso, muito provavelmente, os pacientes idosos que fraturaram o fêmur e procuraram atendimento em hospitais públicos ou conveniados ao SUS deixaram os leitos hospitalares para voltarem para a casa sem a garantia de uma assistência adequada.
O alto percentual de idosos internados fora do seu município de residência permite supor que as fraturas ocorram mais, proporcionalmente, em municípios que não possuem hospitais com estrutura para atendimento de casos dessa magnitude. As internações de pacientes advindos de outras localidades ilustram como os municípios interagem apoiando-se na tentativa de suprir as carências assistências uns dos outros, podendo ser um indicativo da organização das redes de assistências para a garantia do acesso das demandas relacionadas à fratura de fêmur.
Entender os problemas de saúde do idoso permite nortear as políticas públicas a serem adotadas para esta população. Assim, os resultados desse estudo contribuem para entender a magnitude do tema osteoporose e fratura de fêmur em nível nacional, mostrando as diferenças das internações entre as localidades analisadas e ressaltando que este é um problema de saúde do idoso que gera um alto custo para o SUS. A descrição apresentada auxilia gestores e profissionais de saúde na realização de um dimensionamento adequado das ações a serem implementadas de acordo com a realidade de cada localidade.
Estudos adicionais que abranjam o tema osteoporose e fratura de fêmur são essenciais para aumentar e melhorar o conhecimento científico sobre estas condições e, assim, contribuírem para a avaliação das estratégias executadas no país.
Colaboradores
P. C. Bortolon participou da concepção do artigo revisão da literatura, coleta de dados, montagem do banco de dados, construção de indicadores, construção e interpretação das tabelas, redação e revisão do artigo. C. L. T. Andrade colaborou na concepção do artigo, construção e interpretação das tabelas, e revisão do artigo. C. A. F. Andrade contribuiu na concepção do artigo, revisão da literatura, interpretação das tabelas e revisão do artigo.
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Correspondência:
P. C. Bortolon
Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca
Fundação Oswaldo Cruz
Rua Senador Vergueiro 200, apto. 305
Rio de Janeiro, RJ 22230-900, Brasil
paulabortolon@gmail.com
Recebido em 15/Jul/2010
Versão final reapresentada em 27/Jan/2011
Aprovado em 14/Fev/2011