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Reflexões históricas ao redor do livro Epidemiologia & Saúde: Fundamentos, Métodos, Aplicações

 

Reflexiones históricas acerca del libro Epidemiologia & Saúde: Fundamentos, Métodos, Aplicações

 

 

Alfredo MorabiaI, II

IQueens College, City University of New York, New York, U.S.A.
IIMailman School of Public Health, Columbia University, New York, U.S.A.

Correspondência

 

 

Precisamos de um novo manual de epidemiologia em Português? Não seria mais fácil traduzir um livro que muitos estudantes de epidemiologia têm usado há muitos anos nos Estados Unidos?

Almeida Filho & Barreto demostram que a resposta à primeira pergunta é afirmativa. Epidemiologia & Saúde: Fundamentos, Métodos e Aplicações 1, que tem sete partes, 63 seções e 98 colaboradores, é diferente de todos os manuais de epidemiologia disponíveis em qualquer um dos idiomas que eu posso ler.

Brevemente, as sete partes do livro cobrem:

(1) História (em geral e no Brasil) e filosofia (epistemologia, conceito de risco);

(2) Metodologia (medidas de ocorrência de eventos de saúde e principais desenhos de estudos);

(3) Análise de dados epidemiológicos (modelos de regressão, abordagens multiníveis, estruturais e complexas, e metanálises);

(4) Aplicações por níveis de determinação (molecular, genético, clínico, ambiental, social e "etnoepidemiológico");

(5) Épocas de vida (infância, adolescência, envelhecimento);

(6) Problemas de saúde específicos (doenças infecciosas, respiratórias e cardiovasculares, câncer, violência e adição, saúde mental, bucal, ocupacional, nutricional, reprodutiva e sexual);

(7) Aplicação da epidemiologia à saúde pública, política e economia de saúde, e acaba com um "panorama, desafios e perspectivas para uma epidemiologia brasileira".

Nessa reflexão crítica, quero ilustrar a originalidade do livro de Almeida Filho & Barreto comparando a definição de epidemiologia dada por eles com definições históricas. A mais antiga definição da epidemiologia que conheço foi expressa pela Sociedade Epidemiológica de Londres em 1866 (Tabela 1, item 1a) que reunia pesquisadores de muitas disciplinas em torno da luta contra o cólera. A definição enfatiza a abordagem populacional que caracteriza a epidemiologia em contraposição com a fisiologia, patologia e medicina terapêutica. Em epidemiologia as doenças são examinadas em agregados, em grupos de casos. A definição destaca o papel da epidemiologia no estudo das relações causais, mas menciona também a aplicação de novos conhecimentos para melhorar a saúde das pessoas (Tabela 1, item 1b).

Tal foi a definição "pré-formal" da epidemiologia, no século 19. Paradoxalmente, Wade Hampton Frost, o primeiro professor norte-americano de epidemiologia, não partiu dessa definição. Elizabeth Fee reconstituiu a evolução de suas ideias sobre o que é a epidemiologia 2. Frost incluiu inicialmente somente as doenças infeciosas agudas (Tabela 1, item 2a). Em 1919, pouco depois de começar suas funções na Escola de Saúde Pública na Universidade Johns Hopkins, em Baltimore (Estados Unidos), escreveu que a epidemiologia tratava da "história natural das doenças infecciosas com referência particular às circunstâncias e condições que determinam sua ocorrência natural" 2 (p. 134). Porém, rapidamente, suas pesquisas passaram a incluir a tuberculose, que era uma doença infecciosa de tipo mais crônico. Cinco anos depois do começo de sua chefia da epidemiologia "hopkinsiana", Frost ampliou a definição para outras doenças, mas não às doenças cardiovasculares ou câncer (Tabela 1, item 2b). Finalmente, em 1937, um ano antes da sua morte, Frost 2 (p. 134) escreveu que "a epidemiologia compreende o conjunto do esforço permanente feito para clarificar a relação entre doença e disfunção que os seres humanos sofrem e seu modo de vida" (Tabela 1, item 2c).

Não obstante, foi Major Greenwood, o equivalente inglês de Frost, que deu uma definição universal, ainda que menos rica que a da Sociedade Epidemiológica de Londres. Segundo Greenwood, a epidemiologia é "o estudo de doenças, quaisquer doenças, como fenômeno de massa" 3 (p. 15).

Depois da segunda guerra mundial, uma nova geração de pessoas, especialmente médicos, tiveram interesse na epidemiologia como modo de desenvolver a saúde pública. Abraham Lilienfeld, que foi chefe do departamento de Frost nos anos 1970, declarou que "sem saúde pública, não há epidemiologia". Esses epidemiologistas tinham motivações primeiramente sociais e às vezes politicas. Não causa estranheza então que a definição "clássica" da epidemiologia, na primeira edição do dicionário de epidemiologia de Last 4, tenha dois componentes: estudar as causas das doenças e usar tal conhecimento para melhorar a saúde do povo (Tabela 1, item 4).

A segunda parte da definição de Last, que inclui a relação entre a epidemiologia e a saúde pública desapareceu na definição "moderna" de alguns autores, como por exemplo Rothman & Greenland 5 (Tabela 1, item 5). Onde fica a definição proposta em Epidemiologia e Saúde: Fundamentos, Métodos e Aplicações? A citação na Tabela 1 (item 6) mostra claramente que o livro toma uma posição que parece mais com a definição clássica, legando o estudo etiológico ao melhoramento da saúde pública.

Seria interessante estabelecer o motivo de Almeida Filho & Barreto não abraçarem a definição "moderna"? Pode ser em razão de o desenvolvimento da epidemiologia e de os fundamentos de saúde pública serem simultâneos no Brasil, e que, então, a ligação entre os dois é óbvia para todos? Enquanto na Europa e nos Estados Unidos a epidemiologia "moderna" germinou num contexto no qual os fundamentos da saúde pública podiam ser considerados como conquistas políticas e sociais, isto é, como um componente estrutural da sociedade, a epidemiologia tendo um papel mais específico de exploração etiológica. Veremos se no futuro a definição "brasileira" se torna "moderna" ou se a definição "moderna" se aproxima da definição "brasileira". Torço pela segunda opção.

Acho que o aspecto mais impressionante de Epidemiologia e Saúde: Fundamentos, Métodos e Aplicações é a ambição enciclopédica dos autores. O livro cobre mais áreas do que o Handbook of Epidemiology 6, um livro de mil páginas, custando US$ 450. Um projeto dessa magnitude pode ser realizado em um só país? Haveria apenas no Brasil ou, por exemplo, somente nos Estados Unidos a experiência necessária para levar a cabo tal projeto?

Entendo que Epidemiologia e Saúde: Fundamentos, Métodos e Aplicações é um manual de ensino da epidemiologia no Brasil. Alguns capítulos são somente de interesse local. Mas outros são de interesse universal. Talvez seja possível conceber um manual modular internacional, multilíngue, no qual especialistas em cada área do mundo inteiro possam contribuir. Uma dificuldade dessa tarefa seria homogeneizar os conceitos e a nomenclatura, mas, na minha opinião, vale a pena.

Com seu doce balanço entre epidemiologia de investigação causal e epidemiologia de saúde pública, o livro de Almeida Filho & Barreto é mais que uma adaptação em português do conteúdo de manuais existentes, é o conceito mais lindo para o ensinamento da epidemiologia que eu já vi passar em muitos anos.

 

Agradecimentos

À Maria Amelia Veras, Catarina Cordeiro e Moyses Szklo por seus comentários sobre o conteúdo e melhoramentos estilísticos do português. À National Library of Medicine (Estados Unidos) subvenção 1G3LM010884.

 

1. Almeida Filho N, Baretto ML. Epidemiologia & saúde: fundamentos, métodos e aplicações. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011.         

2. Fee E. Disease & discovery. A history of the Johns Hopkins School of Hygiene and Public Health 1916-1939. Baltimore: Johns Hopkins University Press; 1987.         

3. Greenwood M. Epidemics and crowd diseases: introduction to the study of epidemiology. North Stratford: Ayer Company Publishers; 1935.         

4. Last JM. A dictionary of epidemiology. New York: Oxford University Press; 1983.         

5. Rothman KJ, Greenland S. Modern epidemiology. 2nd Ed. Philadelphia: Lipincott Williams Wilkins; 1998.         

6. Ahrens W, Pigeot I, editors. Handbook of epidemiology. Berlin: Springer; 2004.         

7. Objects of the Epidemiological Society of London. Transaction of the Epidemiological Society of London. v. III. Sessions 1866-1876. London: Hardwicke and Bogue; 1876.         

 

 

Correspondência
A. Morabia
Center for the Biology of Natural Systems, Queens College, Columbia University
65-30 Kissena Boulevard, Flushing NY 11367, U.S.A.
alfredo.morabia@qc.cuny.edu

Recebido em 07/Mar/2013
Versão final reapresentada em 21/Mar/2013
Aprovado em 26/Mar/2013

 

 

A versão em inglês deste texto está disponível online no Portal SciELO (http://www.scielo.br/csp).
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