Resumos

Introdução

No Brasil, as doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) aumentam em ritmo acelerado, tornando-se prioridade na área de saúde ¹1 Schmidt MI, Duncan BB, Silva GA, Menezes AM, Monteiro CA, Barreto SM, et al. Chronic non-communicable diseases in Brazil: burden and current challenges. Lancet 2011; 377:1949-61.. Apesar dos avanços do Sistema Único de Saúde (SUS) e da Estratégia Saúde da Família (ESF), as DCNT representam a principal causa de mortes (Departamento de Informática do SUS. Indicadores de Mortalidade. C.4 Mortalidade Proporcional por Grupos de Causas . http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?idb2011/c04.def, acessado em 08/Jul/2013) com desigualdades econômicas e sociais em sua distribuição ¹1 Schmidt MI, Duncan BB, Silva GA, Menezes AM, Monteiro CA, Barreto SM, et al. Chronic non-communicable diseases in Brazil: burden and current challenges. Lancet 2011; 377:1949-61..

Nesse contexto, o tratamento medicamentoso representa uma das principais estratégias para o controle em nível individual das DCNT, sendo empregado em até 87% dos adultos e idosos ²2 Paniz VMV, Fassa AG, Facchini LA, Bertoldi AD, Piccini RX, Tomasi E, et al. Acesso a medicamentos de uso contínuo em adultos e idosos nas regiões Sul e Nordeste do Brasil. Cad Saúde Pública 2008; 24:267-80.. No entanto, nem sempre a utilização do medicamento representa o controle efetivo das doenças. Estudos apontam baixos níveis de controle pressórico entre indivíduos tratados ³3 Grezzana GB, Stein AT, Pellanda LC. Adesão ao tratamento e controle da pressão arterial por meio da monitoração ambulatorial de 24 horas. Arq Bras Cardiol 2013; 100:335-61. ^{, 4}4 Zattar LC, Boing AF, Giehl MWC, d’Orsi E. Prevalência e fatores associados à pressão arterial elevada, seu conhecimento e tratamento em idosos no sul do Brasil. Cad Saúde Pública 2013; 29:507-21. e ao considerar que isto também pode ocorrer em outras doenças como o diabetes e os transtornos mentais, vislumbra-se um importante problema de saúde pública, pois há o consumo de recursos financeiros e assistenciais sem que haja a efetivo controle das DCNT ⁵5 World Health Organization. Adherence to long-therm therapies: evidence for action. Geneva: World Health Organization; 2003. ^{, 6}6 Santos MVR. Adesão ao tratamento anti-hipertensivo: conceitos, aferição e estratégias inovadoras de abordagem. Rev Bras Clín Med 2013; 11:55-61..

A baixa efetividade do tratamento medicamentoso pode ser explicada, entre outros fatores, por barreiras de acesso aos serviços de saúde e aos medicamentos, pela ineficácia dos fármacos e sobretudo pela não adesão à terapia ⁵5 World Health Organization. Adherence to long-therm therapies: evidence for action. Geneva: World Health Organization; 2003. ^{, 7}7 Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2011. ^{, 8}8 Oliveira MA, Bermudez JA, Osorio-de-Castro CG. Assistência farmacêutica e acesso a medicamentos. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2007..

A Organização Mundial da Saúde (OMS) considera que em países desenvolvidos a não adesão a terapias de longo prazo gira em torno de 50%, sendo que estes valores são superiores em países menos desenvolvidos ⁷7 Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2011.. Estudos nacionais ⁶6 Santos MVR. Adesão ao tratamento anti-hipertensivo: conceitos, aferição e estratégias inovadoras de abordagem. Rev Bras Clín Med 2013; 11:55-61. ^{, 9}9 Girotto E, Andrade SM, Cabrera MAS, Matsuo T. Adesão ao tratamento farmacológico e não farmacológico e fatores associados na atenção primária da hipertensão arterial. Ciênc Saúde Coletiva 2013; 18:1763-72. ^{, 10}10 Marchi KC, Chagas MHN, Tumas V, Miasso AI, Crippa JAS, Tirapelli CR. Adesão à medicação em pacientes com doença de Parkinson atendidos em ambulatório especializado. Ciênc Saúde Coletiva 2013; 18:855-62. ^{, 11}11 Araújo MFM, Gonçalves TC, Damasceno MMC, Caetano JA. Aderência de diabéticos ao tratamento medicamentoso com hipoglicemiantes orais. Esc Anna Nery Rev Enferm 2010; 14:361-7. ^{, 12}12 Melchiors AC. Hipertensão arterial: análise dos fatores relacionados com o controle pressórico e a qualidade de vida [Dissertação de Mestrado]. Curitiba: Universidade Federal do Paraná; 2008. ^{, 13}13 Souza RAP. Qualidade de vida relacionada à saúde, controle glicêmico e seus determinantes em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 [Dissertação de Mestrado]. Curitiba: Universidade Federal do Paraná; 2008.indicam prevalências próximas a da OMS, reafirmando no contexto nacional o importante problema de saúde pública representado pela não adesão e suas potenciais consequências.

Por se tratar de um fenômeno multidimensional e determinado socioculturalmente, a adesão ao tratamento manifesta-se de forma particular em distintos grupos populacionais, conforme localização geográfica, hábitos, condições de saúde, organização dos serviços assistenciais, entre outras características ⁵5 World Health Organization. Adherence to long-therm therapies: evidence for action. Geneva: World Health Organization; 2003..

A condução de pesquisas capazes de dimensionar tal fenômeno e retratá-lo em um contexto definido representa uma importante estratégia para comparação, compreensão e produção de evidências para os serviços e profissionais de saúde. Assim, estudos de base populacional constituem uma das modalidades mais relevantes para investigação do uso de medicamentos, especialmente em países que carecem de sistemas de informação e inquéritos nacionais periódicos ¹⁴14 Rozenfeld S, Valente J. Estudos de utilização de medicamentos: considerações técnicas sobre coleta e análise de dados. Epidemiol Serv Saúde 2004; 13:115-23..

O objetivo do presente trabalho é analisar a não adesão à terapia farmacológica contínua e fatores associados, entre estes a complexidade da farmacoterapia, em indivíduos de 40 anos e mais.

Métodos

Trata-se de um estudo transversal, de base populacional, integrante de um projeto mais amplo denominado VIGICARDIO ¹⁵15 Pós-graduação em Saúde Coletiva, Universidade Estadual de Londrina. Projeto doenças cardiovasculares no Paraná. http://www.uel.br/pos/saudecoletiva/vigicardio/ (acessado em 18/Abr/2013).
http://www.uel.br/pos/saudecoletiva/vigi... , que foi desenvolvido na cidade de Cambé, município de cerca de 100 mil habitantes (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. População Residente: Paraná . http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/defto htm.exe?ibge/cnv/poppr.def, acessado em 06/Jun/2012) da região metropolitana de Londrina, norte do Estado do Paraná.

A população de estudo foi constituída por residentes da área urbana do município, com idade igual ou superior a 40 anos, tomando como base de cálculo e amostragem as informações relativas à contagem populacional realizada em 2007.

O tamanho da amostra do VIGICARDIO foi calculado utilizando o aplicativo StatCalc ( http://www.ucs.louisiana.edu/~kxk4695/StatCalc.htm ) e considerando a prevalência de desfecho inespecífico de 50%, intervalo de 95% de confiança e erro de 3%, acrescendo 20% para possíveis perdas e recusas. Definiu-se uma amostra de 1.336 indivíduos de 40 anos ou mais de idade distribuídos em todos os 86 setores censitários urbanos do município.

Partindo dos mapas das divisões censitárias, foi adotada uma sistemática para definição da rota amostral de forma a garantir a cobertura do setor e aleatoriedade na seleção dos domicílios. Foram sorteadas as rotas percorridas pelos pesquisadores, o intervalo de visita aos domicílios (1:2) e um indivíduo por residência para participar do estudo. Considerou-se perda quando o indivíduo selecionado no domicilio não fosse encontrado após, no mínimo, três visitas em dias e/ou horários alternados ou que recusasse a entrevista. A coleta de dados ocorreu entre fevereiro e junho de 2011.

A partir da amostra VIGICARDIO, foram incluídos neste estudo todos os indivíduos entrevistados que utilizavam medicamentos de forma contínua e que comprovaram a utilização dos produtos por meio de caixas, bulas, cartelas/frascos, receitas etc. Definiu-se como medicamento de uso contínuo aquele que o paciente necessita utilizar todos os dias, ou quase todos, sem data para término do tratamento ²2 Paniz VMV, Fassa AG, Facchini LA, Bertoldi AD, Piccini RX, Tomasi E, et al. Acesso a medicamentos de uso contínuo em adultos e idosos nas regiões Sul e Nordeste do Brasil. Cad Saúde Pública 2008; 24:267-80..

O desfecho deste estudo foi a não adesão ao tratamento medicamentoso, mensurada por meio da escala de quatro itens proposta por Morisky et al. ¹⁶16 Morisky DE, Green LW, Levine DM. Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence. Med Care 1986; 24:67-74.. Tal escala possui utilização corrente no meio científico, simplicidade de aplicação e correlação com medidas do desfecho clínico ¹³13 Souza RAP. Qualidade de vida relacionada à saúde, controle glicêmico e seus determinantes em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 [Dissertação de Mestrado]. Curitiba: Universidade Federal do Paraná; 2008. ^{, 17}17 Gutiérrez-Angulo ML, Lopetegi-Uranga P, Sánchez-Martín I, Garaigordobil-Landazabal M. Cumplimiento terapéutico en pacientes con hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2. Rev Calid Asist 2012; 27:72-7. ^{, 18}18 Nakhutina L, Gonzalez JS, Margolis SA, Spada A, Grant A. Adherence to antiepileptic drugs and beliefs about medication among predominantly ethnic minority patients with epilepsy. Epilepsy Behav 2011; 22:584-6.. Para quantificação do fenômeno, a escala adotada avalia o comportamento de adesão por meio de quatro questões com respostas dicotômicas (sim/não): “ Você às vezes se esquece de tomar seus remédios? ”, “ Você às vezes se descuida do horário de tomar seus medicamentos? ”, “ Quando se sente melhor, você às vezes deixa de tomar seus medicamentos? ” e “ Quando se sente mal com os remédios, você às vezes para de tomá-los? ”. Cada resposta negativa corresponde a um ponto e ao final obtém-se uma escala de 0 a 4. Foi considerado não aderente o indivíduo que pontuou entre 0 e 3 ¹⁶16 Morisky DE, Green LW, Levine DM. Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence. Med Care 1986; 24:67-74..

Consideraram-se variáveis independentes: condições socioeconômicas (sexo, idade, situação conjugal, escolaridade, classificação econômica e situação ocupacional), de saúde (autopercepção do estado de saúde), de utilização dos medicamentos (número de medicamentos utilizados, necessidade de supervisão ou ajuda para uso dos medicamentos, percepção de efeitos colaterais, restrição das atividades diárias, descontinuidade do acesso aos medicamentos e complexidade da farmacoterapia) e de utilização dos serviços de saúde (natureza do serviço que presta atendimento, receber visitas da equipe de saúde da família, do agente de saúde e ter realizado consulta nos últimos dois meses).

Entre as variáveis independentes destaca-se a complexidade farmacoterapêutica que foi calculada por meio do índice de complexidade farmacoterapêutica (ICFT) validado para o português por Melchiors et al. ¹⁹19 Melchiors AC, Correr CJ, Fernández-Llimos F. Tradução e validação para o português do Medication Regimen Complexity Index. Arq Bras Cardiol 2007; 89:210-8. em 2007. A partir de informações documentais, o ICFT atribui pontos às características do regime conforme três seções: (A) forma de dosagem (ex.: comprimido ou cápsula via oral, pomada de uso tópico, pomada de uso oftálmico, entre outras), (B) posologia (ex.: 1 vez ao dia, 2 vezes ao dia, 2 vezes ao dia quando necessário, entre outras) e (C) ações requeridas (ex.: partir ou triturar o comprimido, tomar em horário exclusivo, entre outros).

No presente estudo o cálculo da complexidade terapêutica foi realizado com base no regime referido e comprovado, sendo que a confirmação com caixas, bulas, cartelas ou outros elementos foi uma estratégia adotada para minimizar vieses de memória e de registro das informações. Para cada produto apresentado, com o elemento comprobatório em mãos, o entrevistado foi questionado sistematicamente sobre o modo de usar e a necessidade de ações adicionais. Especificamente à seção C (ações requeridas) suprimiu-se a pontuação referente a “tomar/usar conforme indicado”, pois em estudo piloto a mesma mostrou-se de difícil obtenção por meio do questionamento direto, sendo mais adequada a fontes documentais (prescrições, prontuários etc.).

Após a entrevista procedeu-se à checagem das informações e ao cálculo do ICFT. Pela soma dos escores de cada seção obteve-se a pontuação que dimensiona a complexidade do tratamento, sendo neste trabalho considerados de alta complexidade os valores acima do percentil 80, que representou o ponto a partir do qual houve um aumento na variabilidade da distribuição dos indivíduos conforme valores obtidos no índice.

Previamente à coleta de dados, o instrumento foi testado e em seguida aplicado em estudo piloto com 100 indivíduos residentes em outra cidade. Após, a coleta de dados foi realizada por equipe de acadêmicos treinados e os formulários foram sucessivamente conferidos, duplamente digitados no Epi Info versão 3.5.3 (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Estados Unidos) e o banco de dados foi validado deterministicamente. O banco finalizado foi analisado por meio do IBM SPSS Statistic versão 19.0 (IBM Corp., Armonk, Estados Unidos).

Para análise descritiva, utilizaram-se medidas de ocorrência e, quando necessário, a comparação entre proporções foi realizada pelo teste de chi-quadrado com correção de continuidade (Yates). A análise de associação entre as variáveis independentes e a não adesão ao tratamento foi realizada por meio de análise bruta e análise ajustada com a construção de modelos de regressão linear generalizada de Poisson.

Para análise ajustada (multivariada) constituiu-se um modelo com todas as variáveis que obtiveram valor de p < 0,2 no teste de Wald da análise bruta e as variáveis sexo e idade para controle de confundimentos. Dada a característica exploratória do estudo, admitiu-se a possibilidade da existência de mais de um preditor para a variável resposta. Os modelos foram avaliados pelo teste da razão de verossimilhança e consideraram-se estatisticamente significantes as associações com valor de p < 0,05 no teste de Wald da análise ajustada.

O estudo foi elaborado e conduzido com base nos preceitos éticos da Declaração de Helsinki e suas reformulações, bem como na Resolução n ^o 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, sendo aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Estadual de Londrina com parecer registrado no Sistema Nacional de Informação sobre Ética em Pesquisa envolvendo Seres Humanos (CAAE n ^o 0192.0.268.000-10).

Resultados

Dos 1.336 indivíduos amostrados nos 86 setores censitários do Município de Cambé, registraram-se 12% (n = 156) de perdas. Foram entrevistados 1.180 indivíduos, dentre os quais 919 (78%) referiram ter utilizado medicamentos nos 15 dias anteriores à entrevista, 652 (55%) utilizavam medicamentos contínuos, sendo que 639 (98%) foram incluídos no estudo, pois comprovaram o uso de tais medicamentos.

Tanto o uso de medicamentos quanto o uso de medicamentos contínuos estiveram estatisticamente associados a maior idade e ao sexo feminino. A mediana do número de produtos farmacêuticos utilizados entre os usuários de medicamentos contínuos foi de três (média = 3,45), sem diferença entre os sexos e com tendência de aumento em relação à idade. Apenas 17% dos entrevistados possuíam o regime terapêutico com única droga.

Observou-se a predominância do sexo feminino, idade entre 40 e 64 anos, baixa escolaridade e pertencentes à classe média. Apenas 6,7% dos entrevistados avaliaram sua saúde como ruim ou muito ruim e mais da metade deles referiu ter realizado consulta médica nos últimos dois meses ( Tabela 1 ).

Menos de um quinto das pessoas relataram potenciais interferências na adesão ao tratamento, como perceber reações adversas (15,6%), interferência do tratamento na rotina (9,1%) e não receber orientação/informação do profissional prescritor (5,3%). Apenas 5,7% dos entrevistados referiram apresentar algum comprometimento funcional para a utilização dos medicamentos.

A descontinuidade do acesso aos medicamentos foi referida por 14,5% dos usuários, sendo que os principais motivos relatados para a interrupção foram a falta de recursos financeiros para aquisição dos medicamentos e não ter conseguido obtê-los nos serviços de saúde (indisponibilidade).

Em relação à adesão ao tratamento, 45,9% dos entrevistados declararam descuidar-se do horário em que tomam os medicamentos e 32,3% relataram ter dificuldades em lembrar de tomá-los. A atitude de interromper o tratamento ao sentir-se melhor foi apontada por 19,7% e a de interromper o uso do medicamento ao sentir-se pior ao tomá-lo, por 25,3% ( Tabela 2 ).

Segundo a classificação proposta por Morisky et al. ¹⁶16 Morisky DE, Green LW, Levine DM. Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence. Med Care 1986; 24:67-74., a maior parte dos entrevistados (46,9%) respondeu afirmativamente entre uma e duas respostas (obtendo dois ou três pontos), apresentando comportamento de adesão mediano. Para análise, considerou-se não aderente o indivíduo que recebeu entre 0 e 3 pontos, totalizando uma prevalência de não adesão de 63,5% (IC95%: 59,6-67,2) ( Tabela 2 ).

A complexidade da terapia avaliada pelo ICFT variou entre 2 e 48 pontos com valor médio de 8,1 pontos (DP = 5,9). Os valores médios das seções A, B e C foram, respectivamente, 1,6; 4,4 e 2,9.

Após análise multivariada, permaneceram estatisticamente associados a não adesão apenas o fato de não ser acompanhado pelo agente comunitário de saúde (ACS), ter tido descontinuidade no acesso aos medicamentos e alta complexidade da seção B do ICFT, referente ao número de doses diárias ( Tabela 3 ). O resultado do teste de razão de verossimilhança foi de p = 0,009, indicando a validade do modelo para a explicação do desfecho.

Discussão

A prevalência de não aderentes registrada neste estudo (63,5%) foi compatível com estudos nacionais e internacionais que utilizaram o mesmo método de quantificação em populações distintas ⁹9 Girotto E, Andrade SM, Cabrera MAS, Matsuo T. Adesão ao tratamento farmacológico e não farmacológico e fatores associados na atenção primária da hipertensão arterial. Ciênc Saúde Coletiva 2013; 18:1763-72. ^{, 10}10 Marchi KC, Chagas MHN, Tumas V, Miasso AI, Crippa JAS, Tirapelli CR. Adesão à medicação em pacientes com doença de Parkinson atendidos em ambulatório especializado. Ciênc Saúde Coletiva 2013; 18:855-62. ^{, 17}17 Gutiérrez-Angulo ML, Lopetegi-Uranga P, Sánchez-Martín I, Garaigordobil-Landazabal M. Cumplimiento terapéutico en pacientes con hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2. Rev Calid Asist 2012; 27:72-7. ^{, 18}18 Nakhutina L, Gonzalez JS, Margolis SA, Spada A, Grant A. Adherence to antiepileptic drugs and beliefs about medication among predominantly ethnic minority patients with epilepsy. Epilepsy Behav 2011; 22:584-6. ^{, 20}20 Fröhlich SE, Vigo A, Mengue SS. Association between the Morisky Medication Adherence Scale and medication complexity and patient prescription knowledge in primary health care. Latin American Journal of Pharmacy 2011; 30:1348-54. e com a estimativa da OMS ⁵5 World Health Organization. Adherence to long-therm therapies: evidence for action. Geneva: World Health Organization; 2003. que indica a prevalência de 50% ou mais, nos casos de países menos desenvolvidos.

Diferenças culturais, de idade, do estado de saúde e na origem da população estudada são alguns dos elementos que podem determinar a variação entre as taxas de não adesão observadas. Contudo, ao vislumbrar que de cada dez usuários de medicamentos contínuos, um ou dois possuem comportamento muito pouco aderente e que outros quatro eventualmente não aderem à terapia, constitui-se um desafio à integralidade e eficiência dos sistemas e serviços de saúde ⁵5 World Health Organization. Adherence to long-therm therapies: evidence for action. Geneva: World Health Organization; 2003. ^{, 6}6 Santos MVR. Adesão ao tratamento anti-hipertensivo: conceitos, aferição e estratégias inovadoras de abordagem. Rev Bras Clín Med 2013; 11:55-61. ^{, 21}21 Leite SN, Vasconcellos MPC. Adesão à terapêutica medicamentosa: elementos para a discussão de conceitos e pressupostos adotados na literatura. Ciênc Saúde Coletiva 2003; 8:775-82. ^{, 22}22 Jordan MS, Lopes JF, Okazaki E, Komatsu CL, Nemes MIB. Aderência ao tratamento anti-retroviral em AIDS: revisão da literatura médica. In: Teixeira PR, Paiva V, Shimma E, organizadores. Tá difícil de engolir? São Paulo: Núcleo de Estudos para a Prevenção da AIDS, Universidade de São Paulo; 2000. p. 5-26. .

Entre as consequências da não adesão, é possível pontuar a diminuição do controle efetivo das doenças ³3 Grezzana GB, Stein AT, Pellanda LC. Adesão ao tratamento e controle da pressão arterial por meio da monitoração ambulatorial de 24 horas. Arq Bras Cardiol 2013; 100:335-61. ^{, 4}4 Zattar LC, Boing AF, Giehl MWC, d’Orsi E. Prevalência e fatores associados à pressão arterial elevada, seu conhecimento e tratamento em idosos no sul do Brasil. Cad Saúde Pública 2013; 29:507-21. ^{, 17}17 Gutiérrez-Angulo ML, Lopetegi-Uranga P, Sánchez-Martín I, Garaigordobil-Landazabal M. Cumplimiento terapéutico en pacientes con hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2. Rev Calid Asist 2012; 27:72-7. ^{, 18}18 Nakhutina L, Gonzalez JS, Margolis SA, Spada A, Grant A. Adherence to antiepileptic drugs and beliefs about medication among predominantly ethnic minority patients with epilepsy. Epilepsy Behav 2011; 22:584-6. ^{, 23}23 Al-Qazaz HK, Sulaiman SA, Hassali MA, Shafie AA, Sundram S, Al-Nuri R, et al. Diabetes knowledge, medication adherence and glycemic control among patients with type 2 diabetes. Int J Clin Pharm 2011; 33:1028-35., o aumento no risco de hospitalizações ²⁴24 Sokol MC, McGuigan KA, Verbrugge RR, Epstein RS. Impact of medication adherence on hospitalization risk and healthcare cost. Med Care 2005; 43:521-30. e o aumento da mortalidade ²⁵25 Simpson SH, Eurich DT, Majumdar SR, Padwal RS, Tsuyuki RT, Varney J, et al. A meta-analysis of the association between adherence to drug therapy and mortality. BMJ 2006; 333:15.. A avaliação em extensão do impacto da não adesão representa um desafio, pois não há consenso sobre a forma de mensuração e há pouca disponibilidade de informações que permitam analisar fator associado a eventuais complicações, hospitalizações, mortes e custos diretos e/ou indiretos ⁵5 World Health Organization. Adherence to long-therm therapies: evidence for action. Geneva: World Health Organization; 2003. ^{, 6}6 Santos MVR. Adesão ao tratamento anti-hipertensivo: conceitos, aferição e estratégias inovadoras de abordagem. Rev Bras Clín Med 2013; 11:55-61. ^{, 21}21 Leite SN, Vasconcellos MPC. Adesão à terapêutica medicamentosa: elementos para a discussão de conceitos e pressupostos adotados na literatura. Ciênc Saúde Coletiva 2003; 8:775-82. ^{, 26}26 Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J Med 2005; 353:487-97..

Quanto às variáveis associadas, os resultados do trabalho apontam para três: não ser acompanhado pelos ACS, ter tido descontinuidade no acesso aos medicamentos e a elevada complexidade do número de doses diárias (seção B) ( Tabela 3).

A relação entre atuação do ACS e a adesão explica-se pela natureza do trabalho do agente dentro da equipe de saúde, onde ele tem o papel de construir o elo entre a unidade de saúde e a comunidade, promovendo saúde e prevenindo doenças ²⁷27 Ministério da Saúde. Portaria GM/MS n o 2488, de 21 de outubro de 2011. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica, para a Estratégia Saúde da Família (ESF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Diário Oficial da União 2011; 24 out..

Pesquisa realizada no Município de Ribeirão Preto (São Paulo) apontou que em 76,9% dos atendimentos realizados pelos ACS houve verificação e/ou orientação quanto à utilização de medicamentos. Ao longo de um mês, 65,3% dos agentes referiram quase sempre identificar riscos em relação à utilização de medicamentos, chamando a atenção para dificuldades quanto aos horários, automedicação e adesão ao tratamento ²⁸28 Marques TC. As atividades de agentes comunitários de saúde e a promoção do uso correto de medicamentos em unidades do distrito de saúde oeste de Ribeirão Preto-SP [Dissertação de Mestrado]. Ribeirão Preto: Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo; 2008.. Seria esperado que mesmo que esses profissionais não desenvolvessem atividades específicas para o monitoramento da terapia, o modelo de atenção sustentado por eles permita a continuidade do cuidado, melhor trânsito de informações/orientações e acesso aos serviços de saúde ²2 Paniz VMV, Fassa AG, Facchini LA, Bertoldi AD, Piccini RX, Tomasi E, et al. Acesso a medicamentos de uso contínuo em adultos e idosos nas regiões Sul e Nordeste do Brasil. Cad Saúde Pública 2008; 24:267-80. ^{, 29}29 Paniz VMV, Fassa AG, Facchini LA, Piccini RX, Tomasi E, Thumé E, et al. Free access to hypertension and diabetes medicines among the elderly: a reality yet to be constructed. Cad Saúde Pública 2010; 26:1163-74. ^{, 30}30 Facchini LA, Piccini RX, Tomasi E, Thumé E, Silveira DS, Siqueira FV, et al. Desempenho do PSF no Sul e no Nordeste do Brasil: avaliação institucional e epidemiológica da atenção básica à saúde. Ciênc Saúde Coletiva 2006; 11:669-81., sanando dúvidas, preocupações e problemas pontuais que poderiam de alguma forma interferir na adesão ²⁸28 Marques TC. As atividades de agentes comunitários de saúde e a promoção do uso correto de medicamentos em unidades do distrito de saúde oeste de Ribeirão Preto-SP [Dissertação de Mestrado]. Ribeirão Preto: Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo; 2008..

Se por um lado os resultados apontam que o acompanhamento pelo ACS tem impacto positivo sobre a adesão, por outro, chamam a atenção para o papel mais ativo que os demais profissionais da equipe de saúde da família poderiam desempenhar perante indivíduos que apresentem risco de falha terapêutica.

A prevalência de indivíduos que tiveram descontinuidade no acesso aos medicamentos (14,5%) foi superior aos valores relatados em outros locais da Região Sul do Brasil ²⁹29 Paniz VMV, Fassa AG, Facchini LA, Piccini RX, Tomasi E, Thumé E, et al. Free access to hypertension and diabetes medicines among the elderly: a reality yet to be constructed. Cad Saúde Pública 2010; 26:1163-74. ^{, 31}31 Aziz MM, Calvo MC, Schneider IJC, Xavier AJ, d’Orsi E. Prevalência e fatores associados ao acesso a medicamentos pela população idosa em uma capital do sul do Brasil: um estudo de base populacional. Cad Saúde Pública 2011; 27:1939-50. e esteve diretamente associada a não adesão. Publicações internacionais reconhecem o papel do acesso aos medicamentos para a adequada realização do tratamento ⁵5 World Health Organization. Adherence to long-therm therapies: evidence for action. Geneva: World Health Organization; 2003. ^{, 26}26 Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J Med 2005; 353:487-97. por representar em algum grau o nível de organização dos serviços de saúde e farmacêuticos prestados à população ³²32 Organização Pan-Americana da Saúde. Avaliação da assistência farmacêutica no Brasil. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2005..

Do ponto de vista teórico, a barreira primordial do acesso é a disponibilidade. Contudo, apesar de regê-lo, a disponibilidade não o garante, pois barreiras geográficas, financeiras, organizacionais e de informação atuam facilitando ou obstruindo a possibilidade das pessoas obterem sua medicação ³³33 Travassos C, Castro MSM. Determinantes e desigualdades sociais no acesso e na utilização de serviços de saúde. In: Giovanella L, organizadora. Políticas e sistemas de saúde no Brasil. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2008. p. 215-46.. Conforme avaliação da assistência farmacêutica no Brasil, a média nacional de indisponibilidade de produtos essenciais nas unidades de saúde foi de 27% ³²32 Organização Pan-Americana da Saúde. Avaliação da assistência farmacêutica no Brasil. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2005. ^{, 34}34 Emmerick ICM, Luiza VL, Pepe VLE. Pharmaceutical services evaluation in Brazil: broadening the results of a WHO methodology. Ciênc Saúde Coletiva 2009; 14:1297-306.. O tempo médio de desabastecimento destes produtos foi de 84 dias por ano ³²32 Organização Pan-Americana da Saúde. Avaliação da assistência farmacêutica no Brasil. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2005. , fato que leva o usuário a recorrer à compra direta dos medicamentos, que por sua vez tem grande impacto sobre os orçamentos familiares, chegando a comprometer até a 70% das despesas com saúde ³⁵35 Rede Interagencial de Informação para a Saúde. Indicadores e dados básicos para a saúde no Brasil: conceitos e aplicações. 2 a Ed. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2008.. A não adesão e eventual interrupção do tratamento decorrem tanto do desabastecimento quanto do comprometimento da renda familiar.

Algumas medidas têm sido adotadas para tentar reverter o quadro, como aprovação da Política Nacional de Assistência Farmacêutica e a criação de programas públicos para obtenção dos medicamentos em sistema de copagamento em farmácias públicas ou privadas credenciadas ⁸8 Oliveira MA, Bermudez JA, Osorio-de-Castro CG. Assistência farmacêutica e acesso a medicamentos. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2007., atuando sobre as três barreiras de acesso apontadas neste estudo: financeira, disponibilidade e geográfica/organizacional.

Quanto à relação entre a complexidade terapêutica e a não adesão, estudos com métodos semelhantes a este também não verificaram associação ¹²12 Melchiors AC. Hipertensão arterial: análise dos fatores relacionados com o controle pressórico e a qualidade de vida [Dissertação de Mestrado]. Curitiba: Universidade Federal do Paraná; 2008. ^{, 13}13 Souza RAP. Qualidade de vida relacionada à saúde, controle glicêmico e seus determinantes em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 [Dissertação de Mestrado]. Curitiba: Universidade Federal do Paraná; 2008.. Já os conduzidos por Fröhlich et al. ²⁰20 Fröhlich SE, Vigo A, Mengue SS. Association between the Morisky Medication Adherence Scale and medication complexity and patient prescription knowledge in primary health care. Latin American Journal of Pharmacy 2011; 30:1348-54., Pollack t al. ³⁶36 Pollack M, Chastek B, Williams SA, Moran J. Impact of treatment complexity on adherence and glycemic control: an analysis of oral antidiabetic agentes. J Clin Outcomes Manage 2010; 17:257-65. e Acurcio et al. ³⁷37 Ungari AQ, Fabbro ALD. Adherence to drug treatment in hypertensive patients on the Family Health Program. Braz J Pharm Sci 2010; 46:811-8. apresentaram uma associação direta entre a complexidade da terapia e a não adesão. Paradoxalmente, existem ainda trabalhos que têm indicado que o maior número de medicamentos ou a alta complexidade pode estar associado a maior adesão por interferir na forma com que o indivíduo percebe e lida com sua condição ³⁸38 Acurcio FA, Silva AL, Ribeiro AQ, Rocha NP, Silveira MR, Klein CH, et al. Complexidade do regime terapêutico prescrito para idosos. Rev Assoc Med Bras 2009; 55:468-74. ^{, 39}39 Choudhry NK, Fischer MA, Avorn J, Liberman JN, Schneeweiss S, Pakes J, et al. The implications of therapeutic complexity on adherence to cardiovascular medications. Arch Intern Med 2011; 171:814-22..

O presente trabalho indica que a frequência de utilização dos medicamentos ao longo do dia (seção B) parece ter papel similar, senão superior, sobre a adesão do que a complexidade total ou o número de medicamentos propriamente dito. A associação desta variável após análise ajustada pode ter sido evidenciada em função do controle de outros elementos interferentes, como, por exemplo, a possível relação entre a baixa capacidade funcional para uso dos medicamentos que se soma ao número de doses diárias na diminuição da adesão ao tratamento. O controle de possíveis interferentes tem sido respaldado pelas análises que apontam a validade do modelo multivariável explicativo.

Existem evidências claras e para múltiplas situações clínicas que a frequência de utilização do medicamento tem impacto negativo sobre a adesão ⁵5 World Health Organization. Adherence to long-therm therapies: evidence for action. Geneva: World Health Organization; 2003. ^{, 39}39 Choudhry NK, Fischer MA, Avorn J, Liberman JN, Schneeweiss S, Pakes J, et al. The implications of therapeutic complexity on adherence to cardiovascular medications. Arch Intern Med 2011; 171:814-22. ^{, 40}40 Corsonello A, Pedone C, Lattanzio F, Lucchetti M, Garasto S, Carbone C, et al. Regimen complexity and medication nonadherence in elderly patients. Ther Clin Risk Manag 2009; 5:209-16. ^{, 41}41 Libby AM, Fish DN, Hosokawa PW, Linnebur SA, Metz KR, Nair KV, et al. Patient-level medication regimen complexity across populations with chronic disease. Clin Ther 2013; 35:385-98.. Uma coorte realizada nos Estados Unidos, por meio de sistemas de informação, revelou que cada nova dose diária introduzida no regime terapêutico leva a uma redução direta da taxa de adesão ao tratamento ³⁹39 Choudhry NK, Fischer MA, Avorn J, Liberman JN, Schneeweiss S, Pakes J, et al. The implications of therapeutic complexity on adherence to cardiovascular medications. Arch Intern Med 2011; 171:814-22.. Além disso, Shi et al. ⁴²42 Shi L, Hodges M, Yurgin N, Boye KS. Impact of dose frequency on compliance and health outcomes: a literature review (1966-2006). Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res 2007; 7:187-202. concluíram que a redução da frequência das doses também tem impacto positivo na diminuição de reações adversas e possibilita a redução de custos para os serviços de saúde.

É importante salientar que o elevado número de medicamentos e respectivas doses diárias são cada vez mais comuns em intervenções médicas em função do aumento da carga das doenças crônicas na população ⁷7 Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2011. ^{, 39}39 Choudhry NK, Fischer MA, Avorn J, Liberman JN, Schneeweiss S, Pakes J, et al. The implications of therapeutic complexity on adherence to cardiovascular medications. Arch Intern Med 2011; 171:814-22. ^{, 41}41 Libby AM, Fish DN, Hosokawa PW, Linnebur SA, Metz KR, Nair KV, et al. Patient-level medication regimen complexity across populations with chronic disease. Clin Ther 2013; 35:385-98. . Desta forma, a discussão sobre este tema não pode estar reduzida apenas ao número de drogas, mas precisa considerar também a complexidade e a compatibilidade deste regime às necessidades do paciente ²⁶26 Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J Med 2005; 353:487-97.. Isso significa dizer que tão importante quanto identificar e manejar a polimedicação, é preciso levar em consideração o número de vezes que o paciente ingere medicamentos, considerando os prescritos por todos os profissionais e a automedicação, uma vez que é possível reduzir o número de doses diárias e elevar a adesão sem ter de abrir mão do uso de medicamentos essenciais à condição clínica do paciente ⁴¹41 Libby AM, Fish DN, Hosokawa PW, Linnebur SA, Metz KR, Nair KV, et al. Patient-level medication regimen complexity across populations with chronic disease. Clin Ther 2013; 35:385-98..

Como medidas práticas, os serviços de saúde podem incorporar ao seu processo de trabalho a avaliação sistemática da adesão ao tratamento e da frequência de utilização, identificando e intervindo sobre situações de elevado risco. Isto pode ser feito nos domicílios dos pacientes, onde é possível proceder a uma análise ampla de todos os medicamentos utilizados com medidas simples, como as adotadas no delineamento metodológico deste estudo, e envolvendo ACS e outros profissionais da equipe na promoção do uso racional de medicamentos.

Além das limitações comuns a delineamentos transversais e à análise de informações autorrelatadas, cabe destacar que o presente trabalho é derivado de uma pesquisa mais ampla e com objetivos distintos. Ainda que tenha considerado a totalidade de usuários de medicamentos contínuos da amostra global, como o delineamento não foi traçado especificamente para avaliar a adesão ao tratamento, é esperada uma redução no poder para detectar associações. Vale destacar que tal limitação não reduz a confiabilidade e relevância clínica das associações detectadas, apesar de não possibilitar que se desconsiderem variáveis que não se associaram ao desfecho.

Outra limitação do trabalho refere-se à escala utilizada para mensuração do desfecho, que em publicações recentes tem sido apontada como desempenho variável ⁶6 Santos MVR. Adesão ao tratamento anti-hipertensivo: conceitos, aferição e estratégias inovadoras de abordagem. Rev Bras Clín Med 2013; 11:55-61. ^{, 43}43 Koschack J, Marx G, Schnakenberg J, Kochen MM, Himmel W. Comparison of two self-rating instruments for medication adherence assessment in hypertension revealed insufficient psychometric properties. J Clin Epidemiol 2010; 63:299-306. ^{, 44}44 Ben AJ, Neumann CR, Mengue SS. Teste de Morisky-Green e Brief Medication Questionnaire para avaliar adesão a medicamentos. Rev Saúde Pública 2012; 46:279-89., podendo levar a imprecisões na discriminação da adesão/não adesão. É preciso considerar, todavia, que não há consenso sobre um método para avaliar a adesão que possa ser tomado como padrão-ouro e que a forma de avaliar a adesão deve considerar os recursos disponíveis e obedecer a normas psicométricas básicas ²¹21 Leite SN, Vasconcellos MPC. Adesão à terapêutica medicamentosa: elementos para a discussão de conceitos e pressupostos adotados na literatura. Ciênc Saúde Coletiva 2003; 8:775-82. ^{, 45}45 Borges JXP, Moreira TMM, Rodrigues MTP, Oliveira CJ. Utilização de questionários validados para mensurar a adesão ao tratamento da hipertensão arterial: uma revisão integrativa. Rev Esc Enferm USP 2012; 46:487-94.. Nesse sentido a escala adotada constitui-se como um dos instrumentos mais utilizados ⁶6 Santos MVR. Adesão ao tratamento anti-hipertensivo: conceitos, aferição e estratégias inovadoras de abordagem. Rev Bras Clín Med 2013; 11:55-61. para medir adesão ao uso de medicamentos e atende a características psicométricas ¹⁶16 Morisky DE, Green LW, Levine DM. Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence. Med Care 1986; 24:67-74. ^{, 20}20 Fröhlich SE, Vigo A, Mengue SS. Association between the Morisky Medication Adherence Scale and medication complexity and patient prescription knowledge in primary health care. Latin American Journal of Pharmacy 2011; 30:1348-54., tendo inclusive seu uso recomendado ⁶6 Santos MVR. Adesão ao tratamento anti-hipertensivo: conceitos, aferição e estratégias inovadoras de abordagem. Rev Bras Clín Med 2013; 11:55-61. ^{, 44}44 Ben AJ, Neumann CR, Mengue SS. Teste de Morisky-Green e Brief Medication Questionnaire para avaliar adesão a medicamentos. Rev Saúde Pública 2012; 46:279-89..

Quanto à metodologia utilizada para avaliação da complexidade do regime terapêutico, acredita-se que os ajustes realizados para possibilitar a aplicação do cálculo com base em informações referidas não tenham levado a prejuízos na análise. Outro ponto a ser observado é que o artigo tomado como referência para aplicação do ICFT abrangeu uma população restrita a diabéticos atendidos em programa de atenção farmacêutica, contudo outros trabalhos ⁴¹41 Libby AM, Fish DN, Hosokawa PW, Linnebur SA, Metz KR, Nair KV, et al. Patient-level medication regimen complexity across populations with chronic disease. Clin Ther 2013; 35:385-98. têm aplicado o método com sucesso em populações, doenças e abrangências diferentes. Especificamente em relação à coleta de informações e cálculo da seção C, mesmo após treinamento e disponibilização de manual, os entrevistadores relataram dificuldades. Melchiors et al. ¹⁹19 Melchiors AC, Correr CJ, Fernández-Llimos F. Tradução e validação para o português do Medication Regimen Complexity Index. Arq Bras Cardiol 2007; 89:210-8. também registraram estas dificuldades.

Considerações finais

O manejo da não adesão ao tratamento será cada vez mais necessário no cotidiano dos serviços de saúde, pois a utilização correta dos medicamentos é fundamental para a redução de grande parte das DCNT.

Além de inúmeras propostas de intervenção já discutidas no meio científico, o presente estudo aponta para três elementos que precisam ser valorizados: o papel dos ACS no cuidado continuado, o acesso gratuito aos medicamentos e a simplificação na frequência de utilização dos fármacos.

Interessante notar que dentre todos os elementos investigados, aqueles que estiveram associados a maior prevalência de não adesão não se referem diretamente ao indivíduo. Isso aponta para a necessidade de que a discussão sobre a não adesão e as formas de lidar com ela contemple também a organização dos serviços de saúde e atuação dos profissionais.

É patente a necessidade de ampliar e qualificar o acesso aos medicamentos essenciais para todos os segmentos da sociedade brasileira, especialmente para a parcela usuária do serviço público de saúde, contudo não basta ofertar o medicamento se o mesmo não for utilizado corretamente. Não há, nem haverá integralidade sem que haja o acompanhamento terapêutico dos pacientes que tendem a não aderir ou a descontinuar os tratamentos.

Por fim, simplificar um regime terapêutico não consiste somente em diminuir o número de fármacos e suas doses diárias ou indicar apresentações mais adequadas. É também um esforço do usuário e dos profissionais que o assistem para fornecer medidas de suporte capazes de tornar a terapia mais fácil, acessível a sua compreensão/capacidade e a seu nível econômico, garantindo que o medicamento seja o instrumento terapêutico com melhor efetividade, eficiência e segurança para o indivíduo e para a coletividade.

Referências

Datas de Publicação

Histórico