Resumos

Introdução

Complicações relacionadas aos procedimentos cirúrgicos são frequentes e representam um problema de saúde na atualidade. Weiser et al. ¹1 Weiser TG, Regenbogen SE, Thompson KD, Haynes AB, Lipsitz SR, Berry WR, et al. An estimation of the global volume of surgery: a modelling strategy based on available data. Lancet 2008; 372:139-44. estimaram que 234 milhões de procedimentos cirúrgicos foram realizados no mundo no ano de 2004, um para cada 25 pessoas vivas, resultando em dois milhões de mortes nesses procedimentos e sete milhões de complicações, 50% das quais eram evitáveis. Nos hospitais, morre um paciente a cada trezentos admitidos, e a causa da morte de mais de 50% destes é relacionada a erros cirúrgicos evitáveis ²2 Ferraz EM. A cirurgia segura. Uma exigência do século XXI [Editorial]. Rev Col Bras Cir 2009; 36:281-2..

Em um estudo realizado em 58 hospitais de países sul-americanos (Argentina, Colômbia, Peru), Costa Rica e México, Aranáz-Andrés et al. ³3 Aranaz-Andrés JM, Aibar-Remón C, Limón-Ramírez R, Amarilla A, Restrepo FR, Urroz O, et al. Prevalence of adverse events in the hospitals of five latin american countries: results of the “iberoamerican study of adverse events” (IBEAS). BMJ Qual Saf 2011; 20:1043-51. estimaram que a prevalência de eventos adversos relacionados à segurança do paciente é de 10,5%, mais de 28% deles resultando em incapacidades e 6%, em morte. Nesse estudo, quase 60% dos eventos foram considerados evitáveis. No Brasil, Mendes et al. ⁴4 Mendes W, Martins N, Rozenfeld S, Travassos C. The assessment of adverse events in hospitals in Brazil. Int J Qual Health Care 2009; 21:279-84. apontam que 66,7% dos eventos adversos identificados em três hospitais de ensino do Rio de Janeiro eram evitáveis, uma proporção ligeiramente superior àquela encontrada em outros países e na América Latina, 35,2% destes ocorrendo em procedimentos cirúrgicos. Em 2012, esses pesquisadores identificaram, nos mesmos hospitais, que 65,8% dos pacientes apresentaram eventos adversos e uma proporção de 68,3% de eventos adversos cirúrgicos evitáveis. Cerca de um em cinco pacientes com eventos adversos cirúrgicos evoluiu para incapacidade permanente ou morte ⁵5 Mendes W, Moura MLO. Avaliação de eventos adversos cirúrgicos em hospitais do Rio de Janeiro. Rev Bras Epidemiol 2012; 15:523-35..

Os dados epidemiológicos anteriores confirmam a dimensão dos problemas de segurança do paciente, particularmente os cirúrgicos, nos hospitais do nosso contexto. Diante da frequência elevada e gravidade do dano associado, a insegurança em cirurgia emerge como um problema de saúde pública, apesar do pouco reconhecimento da sua extensão.

Em 2004, a Organização Mundial da Saúde (OMS) lançou a Aliança Mundial para Segurança do Paciente, a fim de facilitar o desenvolvimento de uma política para melhorar a segurança do paciente e a qualidade dos serviços de saúde nos Estados-membros. As ações são organizadas sob a forma de campanhas de segurança denominadas desafios globais para a segurança do paciente, apresentando, inicialmente, três desafios: uma assistência limpa é uma assistência mais segura, cirurgias seguras salvam vidas e prevenção da resistência aos antimicrobianos ⁶6 World Health Organization. World Alliance for Patient Safety. Forward programme 2008-2009. http://www.who.int/patientsafety/information_centre/reports/Alliance_Forward_Programme_2008.pdf (acessado em 06/Abr/2013).
http://www.who.int/patientsafety/informa... . Em 2008, a área escolhida foi a segurança da assistência cirúrgica, para a qual foi desenvolvido o Manual “Cirurgia Segura Salva Vidas”, adaptado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e amplamente divulgado no Brasil ⁶6 World Health Organization. World Alliance for Patient Safety. Forward programme 2008-2009. http://www.who.int/patientsafety/information_centre/reports/Alliance_Forward_Programme_2008.pdf (acessado em 06/Abr/2013).
http://www.who.int/patientsafety/informa... ^{, 7}7 Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde. Segundo desafio global para a segurança do paciente: cirurgias seguras salvam vidas. http://new.paho.org/bra/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=980&ltemid=423 (acessado em 06/Abr/2013).
http://new.paho.org/bra/index.php?option... .

Uma Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica ( checklist) foi proposta para ser empregada em qualquer hospital, independentemente do seu grau de complexidade, cujo objetivo é auxiliar as equipes cirúrgicas a seguirem de forma sistemática passos críticos de segurança ⁸8 Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde. Lista de verificação de segurança cirúrgica. Primeira edição. http://new.paho.org/bra/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=1031&ltemid=423 (acessado em 06/Abr/2013).
http://new.paho.org/bra/index.php?option... . O uso dessa ferramenta visa melhorar a assistência cirúrgica no mundo, por meio de padrões de segurança que possam ser aplicados em todos os países ⁷7 Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde. Segundo desafio global para a segurança do paciente: cirurgias seguras salvam vidas. http://new.paho.org/bra/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=980&ltemid=423 (acessado em 06/Abr/2013).
http://new.paho.org/bra/index.php?option... ^{, 9}9 Mahajan RP. The WHO surgical checklist. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2011; 25:161-8.. O checklist consiste em 19 itens divididos em três momentos: antes da indução anestésica, antes da incisão cirúrgica e antes de o paciente sair da sala de operações.

Estudos científicos já comprovam que a instituição do checklist nos procedimentos cirúrgicos reduz as taxas de mortalidade e de complicações, aumenta a adesão à antibioticoprofilaxia e reduz o número de erros por falha de comunicação da equipe ¹⁰10 Soria-Aledo V, Silva ZA, Saturno PJ, Grau-Polan M, Carrilo-Alcaraz A. Dificultades en la implantación del checklist en los quirófanos de cirugía. Cir Esp 2012; 90:180-5.. Segundo Haynes et al. ¹¹11 Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, Lipsitz SR, Breizat AHS, Dellinger EP, et al. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. N Engl J Med 2009; 360:491-9., em um estudo que avaliou a efetividade do checklist em cirurgias eletivas realizadas em oito países, as grandes complicações foram reduzidas de 11% para 7% (p < 0,001), a mortalidade caiu de 1,5% para 0,8% (p = 0,003) e a adesão à antibioticoprofilaxia aumentou de 55% para 83%. Weiser et al. ¹²12 Weiser TG, Haynes AB, Dziekan G, Berry WR, Lipsitz SR, Gawande AA. Effect of a 19-item surgical safety checklist during urgent operations in a global patient population. Ann Surg 2010; 251:976-80., avaliando cirurgias de urgência, relatam redução de 18,4% para 11,7% nas taxas de complicação, e de 3,7% para 1,4%, nas de mortalidade.

Estudos realizados em nações desenvolvidas, como Espanha (nove hospitais públicos), Inglaterra (uma instituição) e França (18 centros hospitalares), avaliaram a adesão ao checklist , obtendo como resultados 83,3%, 96,9% e 90,2%, respectivamente ¹⁰10 Soria-Aledo V, Silva ZA, Saturno PJ, Grau-Polan M, Carrilo-Alcaraz A. Dificultades en la implantación del checklist en los quirófanos de cirugía. Cir Esp 2012; 90:180-5. ^{, 13}13 Sewell M, Adebibe M, Jayakumar P, Jowett C, Kong K, Vemulapalli K, et al. Use of WHO surgical safety checklist in trauma and orthopaedic patients. Int Orthop 2011; 35:897-901. ^{, 14}14 Fourcade A, Blache JL, Grenier C, Bourgain JL, Minvielle E. Barriers to staff adoption of a surgical safety checklist. BMJ Qual Saf 2012; 21:191-7.. O estudo espanhol relacionou a adesão ao checklist às variáveis tamanho do hospital, tipo de anestesia, turno da cirurgia, sexo e idade do paciente, encontrando maior porcentagem de itens preenchidos nas cirurgias realizadas em hospitais de pequeno e médio porte; nas cirurgias com anestesia local, o percentual encontrado foi menor. Em relação aos países em desenvolvimento, Kasatpibal et al. ¹⁵15 Kasatpibal N, Senaratana W, Chitreecheur J, Chotirosniramit N, Pakvipas P, Junthasopeepun P. Implementation of the World Health Organization surgical safety checklist at a university hospital in Thailand. Surg Infect (Larchmt) 2012; 13:50-6. reportam experiência positiva na Tailândia, onde foram aplicados 4.340 checklist da OMS. Os autores concluem que a sua implementação pode ser efetiva em países com recursos limitados.

No Brasil, não foram identificados estudos sobre adesão ao checklist de cirurgia segura da OMS. Igualmente, não há relatos de experiências de implantação ou de resultados de adesão a essa nova tecnologia no subgrupo dos hospitais universitários, os quais, por suas características de ambientes de aprendizagem, podem ser estratégicos para a difusão do uso rotineiro dessa medida preventiva nos serviços de saúde. Entender o processo de implantação e adesão ao checklist , assim como os itens não cumpridos pelas equipes cirúrgicas, pode informar sobre as barreiras para sua utilização efetiva e trazer subsídios para os ajustes necessários a fim de adequar seu uso e garantir segurança para o paciente.

Este estudo teve como objetivo avaliar a adesão ao checklist de cirurgia segura nas cirurgias urológicas e ginecológicas de dois hospitais de ensino no Rio Grande do Norte, Brasil, bem como identificar a associação de fatores organizacionais, demográficos e cirúrgicos com a sua utilização.

Metodologia

Trata-se de um estudo observacional e transversal, realizado no período de janeiro a março de 2012, em dois hospitais de ensino da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), localizados em Natal, Rio Grande do Norte, Brasil. Um dos hospitais caracteriza-se como hospital geral com trezentos leitos, é referência de média e alta complexidade para o estado, abrangendo 29 especialidades. O segundo hospital é uma maternidade de ensino, com foco no atendimento à saúde da mulher, sendo referência para alto risco gestacional e cirurgias ginecológicas, dispondo de 110 leitos, incluindo os de unidade de terapia intensiva materna e neonatal.

Em setembro de 2011, o checklist foi implantado no centro cirúrgico do hospital geral, por meio de uma articulação entre a direção daquele, a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar e a especialidade cirúrgica de urologia. Foram realizadas reuniões não só para apresentar e adaptar o instrumento a ser utilizado, destacar sua importância e impacto na segurança do paciente, como também para organizar a logística de aplicação da ferramenta, com a participação de enfermeiros, cirurgiões e médicos residentes. O checklist é disponibilizado no prontuário eletrônico do paciente, impresso por ocasião de sua chegada ao centro cirúrgico e preenchido pelo médico residente. É uma adaptação do modelo preconizado pela OMS, sendo adicionado “tipagem sanguínea e reserva de hemoderivados confirmados” como um subitem do item “risco de perda sanguínea”.

Na maternidade, o checklist foi implantado em maio de 2011 por uma iniciativa da direção clínica, que o estabeleceu como rotina mandatória para as cirurgias ginecológicas eletivas. Diante disso, foram realizadas ações de sensibilização com as equipes do centro cirúrgico, por meio de reuniões educativas, buscando prepará-las para sua utilização. O checklist utilizado nesse hospital é anexado ao prontuário da paciente e preenchido pela equipe de enfermagem. É uma adaptação do modelo estabelecido pela OMS, com as seguintes alterações: adição do item “duração prevista da cirurgia”, exclusão do item “sítio cirúrgico demarcado” e ausência de espaço destinado para marcação do item “verificação de segurança anestésica concluída”. Tais ajustes foram realizados pela equipe da instituição, sem a participação dos pesquisadores.

Tendo em vista que a implantação do checklist não ocorreu em todas as especialidades cirúrgicas atendidas nos dois hospitais, a população-alvo do estudo limitou-se às cirurgias eletivas de urologia do hospital geral, pois a incorporação do instrumento foi uma iniciativa da própria especialidade, e às cirurgias ginecológicas da maternidade. A amostra selecionada englobou todas as cirurgias dessas especialidades realizadas de janeiro a março de 2012 (n = 385), identificadas no sistema de informação de cada hospital. Foram desconsideradas as intervenções cujos prontuários não foram encontrados, sendo este o critério de exclusão do estudo.

As variáveis dependentes, ou indicadores da adesão ao checklist , foram as seguintes: existência de checklist no prontuário; preenchimento completo do instrumento (marcação de todos os 19 itens especificados a seguir); preenchimento completo de cada momento: antes da indução anestésica (momento 1 – itens 1 ao 7), antes da incisão cirúrgica (momento 2 – itens 8 ao 14) e antes da saída da sala de operações (momento 3 – itens 15 ao 19); preenchimento de cada um dos itens; percentual de itens preenchidos por checklist.

Momento 1. Antes da indução anestésica: (1) identificação de dados e consentimento do paciente; (2) sítio cirúrgico demarcado; (3) verificação de segurança anestésica; (4) oxímetro de pulso; (5) alergias; (6) via aérea difícil; (7) risco de perda sanguínea.

Momento 2. Antes da incisão cirúrgica: (8) apresentação dos membros da equipe; (9) confirmação de dados do paciente pela equipe; (10) eventos críticos: cirurgião; (11) eventos críticos: anestesia; (12) eventos críticos: enfermagem; (13) profilaxia antibiótica; (14) exames de imagem.

Momento 3. Antes de sair da sala de operações: (15) registro do procedimento; (16) contagem de instrumental; (17) identificação de amostras; (18) problemas com equipamentos; (19) revisão da recuperação.

As variáveis independentes avaliadas, potencialmente associadas à adesão, foram as seguintes: centro assistencial (hospital geral e maternidade); mês (janeiro, fevereiro e março); turno (manhã, tarde e noite); sexo do cirurgião (masculino e feminino); tipo de anestesia (local, regional, geral); duração da cirurgia (≤ 30min, de 31-120min, > 120min). A variável centro assistencial considera que o profissional que aplica o checklist , a especialidade cirúrgica e o método de implantação compõem a sua caracterização, por isso são consideradas covariáveis.

Os checklists preenchidos foram acessados em um arquivo armazenado no centro cirúrgico do hospital geral; na maternidade, a fonte foram seus prontuários. Os dados foram coletados, ao mesmo tempo, por quatro estudantes de medicina previamente treinadas, e as discordâncias foram resolvidas por consenso no momento da avaliação.

Ao se analisarem os dados, no caso do checklist da maternidade, os itens 2 e 3, apesar de não estarem disponíveis no documento para checagem, foram considerados como não preenchidos nas análises, uma vez que se avalia nesse estudo a adesão à lista desenhada, validada e avaliada pela OMS. Os itens adicionados na adaptação do checklist de cada hospital não foram contemplados como variáveis nas análises.

Para quantificar o nível de adesão, foi realizada uma descrição da estimativa pontual do cumprimento dos indicadores de adesão (variáveis dependentes) e seus correspondentes intervalos de 95% de confiança (IC95%): (1) existência de checklist no prontuário do paciente; (2) preenchimento completo do checklist ; (3) preenchimento completo de cada momento; (4) preenchimento de cada item do checklist ; (5) percentual de itens preenchidos por checklist (qualidade do preenchimento). Todos esses dados foram apresentados de forma geral, estratificados por centro assistencial e aproximados a números inteiros.

Em seguida, foi realizada uma análise bivariada da possível associação das variáveis independentes (centro assistencial, mês, turno, sexo do cirurgião, tipo de anestesia e duração da cirurgia) com dois indicadores da adesão: existência de checklist no prontuário e percentual de itens preenchidos por checklist . A significação estatística da diferença entre as porcentagens de conformidade em função das categorias de cada variável independente foi calculada mediante os testes de qui-quadrado, para existência de checklist , e Kruskal Wallis e Mann Whitney, para percentual de itens preenchidos. No caso específico da variável duração da cirurgia, também se testou a correlação do seu resultado em minutos (não categorizado) com a porcentagem de itens preenchidos por checklist por meio do teste de correlação de Pearson, após comprovar a distribuição normal desses dados.

A influência conjunta das variáveis foi testada valendo-se de modelos de análise multivariada, utilizando-se Regressão Linear Múltipla, para a variável percentual de itens preenchidos por checklist , e Regressão Logística, para a variável existência de checklist . Em ambos os casos, foram utilizados os métodos enter e stepwise para encontrar os modelos mais eficientes quanto à explicação da variabilidade encontrada (medida pelo R Quadrado).

Em todos os casos, o nível de significação α adotado foi de 5%. As análises de dados foram realizadas pelo SPSS, versão 16.0 (SPSS Inc., Chicago, Estados Unidos).

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFRN, parecer número 492/2011.

Resultados

Foram realizadas 385 cirurgias no período, 164 da urologia (hospital geral) e 221 da ginecologia (maternidade). Foram excluídas nove na maternidade e uma no hospital geral, pois não foram encontrados os prontuários, sendo avaliadas 375 cirurgias: 212 ginecológicas (56,5%) e 163 urológicas (43,5%). A maior parte das cirurgias ocorreu no turno da manhã, com duração entre 31 e 120 minutos, utilizou anestesia regional e foi realizada por cirurgiões do sexo masculino. As características da amostra total e estratificada por hospital estão apresentadas na Tabela 1 .

Verificou-se existência do checklist em 60,8% das cirurgias (IC95%: 55,3%-65,2%), estando completamente preenchido em 3,5% delas (IC95%: 1,1%-6,0%). O preenchimento completo de cada momento cirúrgico foi crescente: 3,5% (IC95%: 1,1%-6,0%) no primeiro momento; 13,3% (IC95%: 8,8%-17,7%), no segundo; e 27,9% (IC95%: 22,0%-33,8%), no terceiro ( Tabela 2 ).

A maioria (56,4%) das falhas no preenchimento do checklist concentrava-se em apenas seis dos 19 itens: “sítio cirúrgico demarcado” (item 2); “verificação de segurança anestésica” (item 3); “eventos críticos do anestesista” (item 11); “problemas com equipamentos” (item 18); “exames de imagem” (item 14); “eventos críticos do cirurgião” (item 10). Os itens mais problemáticos e, portanto, prioritários para receber intervenção, estão agrupados da esquerda para a direita nos gráficos de Pareto da Figura 1 para o conjunto e estratificados por centro assistencial.

Na análise por centro assistencial, algumas diferenças foram significativas. Em relação à existência do checklist , observou-se variação significativa (p < 0,001) entre o hospital geral (16,6%) e a maternidade (93,9%). No entanto, embora a frequência de checklists utilizados na maternidade tenha sido superior à dos instrumentos utilizados no hospital geral, a qualidade do preenchimento naquele centro foi inferior (hospital geral: 86,3%; maternidade: 55,1%; p < 0,001). O preenchimento completo de cada momento foi crescente em ambos os hospitais ( Tabela 2 ).

Ao avaliar as falhas de preenchimento em cada centro, foi observado que, no hospital geral, sete itens foram preenchidos em todos os checklists , e as falhas de preenchimento se concentraram no momento 1 (“antes da indução anestésica”), com os itens 2 (“sítio cirúrgico demarcado”), 3 (“verificação de segurança anestésica”) e 4 (“oxímetro de pulso”) representando 65,7% dessas falhas. Na maternidade, foram verificadas falhas em todos os itens, com maior porcentagem nos itens 2 (“sítio cirúrgico demarcado”), 3 (“verificação de segurança anestésica”), 11 (“eventos críticos da anestesia”), 18 (“problemas de equipamento”) e 14 (“exames de imagem”), correspondendo a 50,1% delas, como é mostrado na Figura 1 .

Na análise bivariada, as variáveis significativamente associadas à existência do checklist foram hospital (p < 0,001), mês (p < 0,001), sexo do cirurgião (p < 0,001), tipo de anestesia (p < 0,001) e a duração da cirurgia (p < 0,001). As variáveis associadas à qualidade do preenchimento foram mês (p = 0,022), tipo de anestesia (p = 0,020) e duração da cirurgia (p < 0,001) ( Tabela 3 ). Esta última variável tem relação direta com a qualidade do preenchimento (r = 0,27; p < 0,001).

Uma análise multivariada foi realizada com o propósito de estudar as relações entre as variáveis e identificar colinearidades que gerassem confundimento. Em tal análise, a variável “centro assistencial” teve significância estatística suficiente para permanecer tanto no modelo preditivo da existência de checklist, como no modelo do percentual de itens preenchidos por checklist , porém a probabilidade de adesão de cada centro foi inversa, dependendo do indicador de adesão utilizado. A maternidade teve 130 vezes mais chance de usar o instrumento (OR = 130,18; IC95%: 51,65-328,13), porém, quando o hospital geral o utilizou, o preenchimento dos itens aumentou, em média, 26,4% (β = 26,36; IC95%: 18,94-33,78). A variável duração da cirurgia permaneceu apenas no modelo final da existência de checklist, no sentido de que cirurgias mais longas geraram aumento de 60% (OR =1,60; IC95%: 1,04-2,46) na chance de utilizá-lo. Todas as demais variáveis perderam sua importância ao considerar-se a influência conjunta do modelo inicial formado por centro assistencial, mês da cirurgia, turno da cirurgia, tipo de anestesia, sexo do cirurgião e duração da cirurgia. A variabilidade explicada pelos modelos (R ²2 Ferraz EM. A cirurgia segura. Uma exigência do século XXI [Editorial]. Rev Col Bras Cir 2009; 36:281-2. ) foi de 68,9% para existência de checklist e 18,5% para percentual de itens preenchidos, demonstrando que pode haver outros fatores para prever seja a utilização, seja a qualidade do preenchimento ( Tabela 4 ).

Discussão

Este estudo aporta informações sobre o processo de implantação e adesão ao checklist da OMS em hospitais, assunto, até então, pouco explorado na literatura científica em geral, principalmente no contexto dos países em desenvolvimento, particularmente na América Latina. Seu aprofundamento permitiu a identificação de problemas e fatores associados à utilização efetiva do checklist , informações úteis para viabilizar a incorporação abrangente dessa tecnologia e alcançar os bons resultados em segurança do paciente almejados pela campanha Cirurgias Seguras Salvam Vidas , da OMS ⁷7 Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde. Segundo desafio global para a segurança do paciente: cirurgias seguras salvam vidas. http://new.paho.org/bra/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=980&ltemid=423 (acessado em 06/Abr/2013).
http://new.paho.org/bra/index.php?option... .

O uso do checklist pode ter promovido bons níveis de verificação de aspectos importantes para a segurança do paciente, como é o caso da “identificação e consentimento do paciente” (item 1: 94,3%) e comprovação de “alergias” (item 5: 94,3%) antes de o paciente ficar sob o efeito da anestesia. Além do mais, alguns dos itens mais bem preenchidos foram justamente aqueles diretamente relacionados com o risco de morte, tais como “alergias” (item 5), “via aérea difícil” (item 6) e “risco de perda sanguínea” (item 7). Estudos apontam que os itens interpretados como mais importantes ou de maior risco ao paciente tendem a ter melhor adesão pelo profissional responsável pela sua verificação ¹⁶16 Rydenfalt C, Johanson G, Odenrick P, Akerman K, Larsson PA. Compliance with the WHO Surgical Safety Checklist: deviations and possible improvements. Int J Qual Health Care 2013; 25:182-7. ^{, 17}17 Nilsson L, Lindberget O, Gupta A, Vegfors M. Implementing a pre-operative checklist to increase patient safety: a 1-year follow-up of personnel attitudes. Acta Anaesthesiol Scand 2010; 54:176-82..

As dificuldades na implantação do checklist observadas nesta pesquisa são superiores às reportadas por outros autores, em relação tanto à existência do instrumento (60,5% encontrados na presente investigação versus 83,3%, 96,9% e 92% nos estudos da Espanha, Inglaterra e Canadá, respectivamente), quanto ao seu preenchimento completo (3,5% nesta pesquisa versus 27,8% na espanhola) ¹⁰10 Soria-Aledo V, Silva ZA, Saturno PJ, Grau-Polan M, Carrilo-Alcaraz A. Dificultades en la implantación del checklist en los quirófanos de cirugía. Cir Esp 2012; 90:180-5. ^{, 13}13 Sewell M, Adebibe M, Jayakumar P, Jowett C, Kong K, Vemulapalli K, et al. Use of WHO surgical safety checklist in trauma and orthopaedic patients. Int Orthop 2011; 35:897-901. ^{, 18}18 Sault Area Hospital. Surgical Safety Checklist Compliance. http://www.sah.on.ca/ (acessado 06/Abr/2013).
http://www.sah.on.ca/... .

Observou-se que a maior quantidade de erros está presente nos momentos “antes da indução anestésica” e “antes da incisão cirúrgica”, com os itens 2 e 3 (“sítio cirúrgico demarcado” e “verificação de segurança anestésica”) influenciando negativamente o momento 1, e os itens 10, 11 e 14 (“eventos críticos do cirurgião”, “eventos críticos do anestesista” e “exames de imagem”) comprometendo o momento 2. O não preenchimento desses itens pode ser objeto prioritário de investigação para intervenções oportunas. Quanto à demarcação do sítio cirúrgico, sua importância se evidencia pela notificação de um em cinquenta mil a cem mil procedimentos em local errado nos Estados Unidos, equivalente a 1.500 a 2.500 incidentes por ano ⁷7 Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde. Segundo desafio global para a segurança do paciente: cirurgias seguras salvam vidas. http://new.paho.org/bra/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=980&ltemid=423 (acessado em 06/Abr/2013).
http://new.paho.org/bra/index.php?option... . No Brasil, não existe sistema de notificação explícito que forneça dados para comparações. No que tange à verificação de segurança anestésica, falha na sua avaliação pode resultar em maiores índices de mortalidade, atingindo, em algumas regiões do mundo, taxas de até uma morte em 150 pacientes que recebem anestesia geral. As complicações anestésicas estão entre as principais causas de mortalidade antes e durante a cirurgia, a maioria dos erros (65%) ocorrendo na indução anestésica ¹⁹19 Walker IA, Newton M, Bosenberg M. Improving surgical safety globally: pulse oximetry and the WHO Guidelines for Safe Surgery. Paediatr Anaesth 2011; 21:825-8. ^{, 20}20 Fragata JIG. Erros e acidentes no bloco operatório: revisão do estado da arte. Rev Port Saúde Pública 2010; Vol Temat:17-26..

Sobre os fatores associados à adesão, embora algumas variáveis tenham se destacado na análise bivariada, a maioria delas perdeu relevância ao serem consideradas de forma conjunta no modelo multivariante. A variável centro assistencial mostrou significância estatística para existência de checklist e para o percentual de itens preenchidos, destacando a importância de uma análise criteriosa do contexto no qual o instrumento foi implantado em cada instituição. A variável duração influenciou significativamente a existência de checklist , já que cirurgias mais longas abrangem maior número de passos críticos, o que poderia justificar uma maior preocupação da equipe em utilizá-lo. Cullati et al. ²¹21 Cullati S, Le Du S, Raë AC, Micallef M, Khabiri E, Ourahmoune A, et al. Is the Surgical Safety Checklist successfully conducted? An observational study of social interactions in the operating rooms of a tertiary hospital. BMJ Qual Saf 2013; 22:639-46. avaliaram 80 checklists antes de o paciente sair da sala e 81 antes da indução anestésica com índices de adesão inferiores ao esperado, porém, nas cirurgias de maior risco, a adesão foi maior.

A análise da adesão por centro assistencial e a avaliação do contexto de cada um deles, apontaram algumas diferenças, tais como o responsável pela aplicação do checklist , um técnico de enfermagem na maternidade e um médico residente no hospital geral, e as diferentes especialidades cirúrgicas em cada centro. Acreditamos que as diferenças quanto à existência do checklist e qualidade no seu preenchimento podem ser reflexo, principalmente, das distintas estratégias de implantação utilizadas. Carney et al. ²²22 Carney BT, West P, Neily J, Mills PD, Bagian JP. Differences in nurse and surgeon perceptions of teamwork: implications for use of a briefing checklist in the OR. AORN J 2012; 91:722-9. sugere que as percepções individuais entre os membros da equipe cirúrgica sobre a importância de cada item do checklist influenciam diretamente na sua implementação. Segundo Conley et al. ²³23 Conley DM, Singer SJ, Edmondson L, Berry WR, Gawande AA. Effective surgical safety checklist implementation. J Am Coll Surg 2011; 212:873-9., um novo instrumento não deve apenas ser implantado; deve-se explicar para a equipe, no momento da implantação, por que e como ele deve ser utilizado.

A esse respeito, é interessante notar que, na maternidade, a decisão da direção do hospital em empregar o checklist de forma sistemática influenciou positivamente na sua maior utilização, porém as ações educativas não foram suficientes para habilitar a equipe daquela instituição, resultando em menor qualidade do preenchimento. Por outro lado, no hospital geral, a implementação voluntária e negociada da ferramenta por uma equipe multidisciplinar resultou em sua melhor utilização, a despeito da baixa adesão. Consideramos que esse resultado pode ser um indicativo da necessidade de combinar diferentes estratégias para assegurar uma implantação efetiva, passando tanto pelo estabelecimento de normas ou políticas promovidas pela direção, como também pela negociação e empoderamento das equipes cirúrgicas.

A adesão identificada em ambos os hospitais reflete as barreiras presentes na organização das instituições participantes. As práticas seguras são mais bem implantadas quando há estruturas e sistemas de liderança voltados para esse objetivo, possibilitando ambientes de implantação baseados na teoria dos 4 As ( awareness [sensibilização], accountability [responsabilização], ability [habilitação], action [ação] ) ²⁴24 The National Quality Forum. Safe practices for better healthcare: a consensus report update. Washington DC: The National Quality Forum; 2009.. Os dois hospitais em questão não dispõem de programa de gestão de qualidade do serviço, nem comitê de segurança do paciente; ademais, as gerências de risco ainda não enfocam esse tipo de incidente de segurança. Ao colocar em prática a teoria dos 4 As, a sensibilização permite ultrapassar a barreira cultural à aplicação do checklist ; a responsabilização determina qual profissional irá aplicá-lo e quais líderes clínicos ou da direção prestarão contas da sua implantação; a habilitação permite preparar adequadamente a equipe para uma ação efetiva; por fim, a ação deve envolver ciclos de avaliação e melhoria contínua da adesão e efetividade do checklist .

Também não existem intervenções claras a fim de avaliar e promover uma cultura organizacional de valorização da segurança, o que pode ter dificultado a percepção da relevância do checklist e uma atitude positiva por parte das equipes. Melhoria da segurança requer entendimento da ciência do erro, considerando os fatores humanos e as falhas do sistema, com investimento em treinamento para mitigar erros potenciais e até evitá-los ²⁵25 Walker IA, Reshamwalla S, Wilson IH. Surgical safety checklists: do they improve outcomes? Br J Anaesth 2012; 109:47-54.. Por outro lado, embora as iniciativas externas ainda sejam incipientes em nosso meio, há perspectivas de fortalecimento destas, em face da recente instituição do Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) pelo Ministério da Saúde do Brasil. Esse programa tem como objetivo geral contribuir para a qualificação do cuidado em saúde em todos os estabelecimentos de saúde do território nacional e apresenta, entre suas competências, proposta de protocolos seguros para procedimentos cirúrgicos e anestésicos ²⁶26 Ministério da Saúde. Portaria no 529, de 01 de abril de 2013. Instituição do Programa Nacional de Segurança do Paciente. Diário Oficial da União 2013; 2 abr..

Quanto às limitações deste estudo, destaca-se que a análise restringiu-se às especialidades de ginecologia e urologia, sendo os dados baseados no preenchimento do checklist, e não na observação direta dessa ação; em adição, o instrumento de pesquisa de um dos centros assistenciais foi modificado em relação ao preconizado pela OMS. Este último fator prejudicou o preenchimento completo da ferramenta, em virtude da ausência dos itens “sítio cirúrgico demarcado” (item 2) e “verificação de segurança anestésica” (item 3) no checklist da maternidade. Alertamos que essa fragilidade da implantação pode se repetir em outros locais em razão da interpretação da equipe gestora sobre as adaptações à sua realidade. Um estudo que aborda o uso do checklist na ginecologia trata a marcação do sítio cirúrgico como sendo usualmente desnecessária; no entanto, a OMS encoraja a inclusão, no instrumento, de itens essenciais a cada serviço, mas não a exclusão dos itens já preconizados ²⁷27 Burbos N, Morris E. Applying the World Health Organization Surgical Safety Checklist to obstetrics and gynaecology. Obstetric Gynaecology and Reproductive Medicine 2011; 2:24-6.. Singh et al. ²⁸28 Singh SS, Mehra NK, Hopkins LN. Surgical safety checklist in obstetrics and gynaecology. J Obstet Gynaecol Can 2013; 35:82-3. reforçam esta premissa em cirurgias obstétricas e ginecológicas.

Uma vez que os resultados são referentes a dois hospitais de ensino, deve-se ter precaução ao extrapolar para outros hospitais, nacionais ou internacionais, pois tanto a adesão como os fatores associados podem variar conforme os diferentes contextos. Estudos futuros podem quantificar outras variáveis possivelmente relacionadas à adesão para explicar, de forma mais abrangente, a variabilidade no sucesso da implantação. A despeito das limitações, acredita-se que a presente pesquisa possa ajudar a entender os desafios do processo de implantação do checklist em hospitais de outras regiões do país, cujas barreiras sejam similares.

Ressalta-se a necessidade indispensável de atender as orientações do manual de implantação da OMS e dedicar tempo para a formação das equipes cirúrgicas, destacando a relevância da nova tecnologia, assim como a habilitação para a sua utilização, por meio de sessões práticas e estudo-piloto para identificar dificuldades de utilização. Entre as propostas, sugere-se que as instituições invistam em capacidade organizacional para a promoção de ações em segurança, pois, somente com estruturas e sistemas de liderança voltados para este fim, as atividades terão a solidez e continuidade necessárias. Além disso, as iniciativas externas de apoio e regulação podem favorecer a sensibilização e responsabilização, inclusive mediante critérios previstos nos contratos de gestão. Recomenda-se, também, a ação intermediada por avaliação periódica da adesão e o feedback para as equipes cirúrgicas, assim como a utilização de indicadores da efetividade do checklist na redução de complicações, visando aumentar a sensibilização por meio da evidência local do seu impacto positivo.

Conclusão

A baixa adesão ao checklist observada nos hospitais avaliados neste estudo possivelmente tem reflexo sobre a ocorrência de eventos adversos em cirurgia, tais como permanência hospitalar, risco de reinternação, necessidade de terapia intensiva, mortalidade e outros, a serem confirmados em estudos futuros.

Existe ampla margem para melhoria da adesão ao checklist de cirurgia segura da OMS nos hospitais estudados, sendo necessária implantação mais estruturada, de modo a assegurar a sua adequada utilização, garantindo, ainda, a qualidade e segurança da atenção ao paciente. As diferenças na utilização do checklist e na qualidade do seu preenchimento nos hospitais avaliados sugerem a importância de combinarem-se diferentes estratégias de implantação, caracterizadas tanto pela regulação, quanto pela sensibilização e empoderamento das equipes cirúrgicas.

Referências

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