Resumos

Na administração pública, autonomia financeira significa “ capacidade de gestão e aplicação dos recursos destinados a prover as atividades e serviços do órgão titular da dotação... pressupõe a existência de dotações que possam ser livremente administradas, aplicadas e remanejadas pela unidade orçamentária a que forem destinadas ” ¹1 Mazzilli HN. Manual do promotor público. São Paulo: Saraiva; 1991. (p. 56).

Autonomia financeira é considerada um diferencial positivo na gestão pública ²2 Ribeiro JM, Costa NR, Silva PLB. Inovações na gestão descentralizada de redes e organizações hospitalares: os casos das Regiões Metropolitanas do Rio de Janeiro e São Paulo In: Negri B, di Giovanni G, organizadores. Brasil: radiografia da saúde. Brasília: Ministério da Saúde; 2001. p. 554-78.. Baixa autonomia financeira tem impactos negativos sobre profissionalização e planejamento de compras e contratos, elementos centrais para o funcionamento eficiente da rede pública de saúde ³3 Vilasbôas ALQ, Paim JS. Práticas de planejamento e implementação de políticas no âmbito municipal. Cad Saúde Pública 2008; 24:1239-50..

Para permitir que atividades caracterizadas como de serviço público ou interesse público tivessem maior autonomia financeira, foram criadas, na década de 1960, naturezas jurídicas alternativas à administração pública direta, como as autarquias. O debate sobre naturezas jurídicas alternativas intensificou no Brasil com o Plano Bresser ⁴4 Bresser-Pereira LC. Um novo Estado para a América Latina. Novos Estudos CEBRAP 1998; (50):91-8. na década de 1990. A natureza jurídica de organizações habilitadas à prestação direta de serviços públicos expandiu, passando a incluir, além das públicas, organizações privadas sem finalidades lucrativas, caracterizadas como organizações sociais e organizações sociais de interesse público. Ainda assim, a grande maioria dos estabelecimentos do SUS pertence à administração direta da saúde.

Várias secretarias de saúde têm investido na descentralização orçamentária, conferindo a seus estabelecimentos alguma autonomia financeira, ainda que restrita em volume de recursos e escopo. No menor grau de autonomia, estabelecimentos de saúde da administração direta podem dispor de pequenos fundos, em geral valores compatíveis com compras emergenciais. Em graus mais sofisticados, podem administrar integralmente recursos para materiais de consumo, materiais permanentes, serviços de terceiros e pessoal ²2 Ribeiro JM, Costa NR, Silva PLB. Inovações na gestão descentralizada de redes e organizações hospitalares: os casos das Regiões Metropolitanas do Rio de Janeiro e São Paulo In: Negri B, di Giovanni G, organizadores. Brasil: radiografia da saúde. Brasília: Ministério da Saúde; 2001. p. 554-78..

O universo e o grau de autonomia financeira de estabelecimentos de saúde eram até o momento desconhecidos. O objetivo deste estudo foi descrever estabelecimentos de saúde brasileiros segundo esfera administrativa pública e privada, tipo de atendimento, região geográfica, natureza jurídica e grau de autonomia para administrar recursos financeiros. Esses compõem os primeiros resultados sobre administração financeira de estabelecimentos de saúde da Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (AMS/IBGE) de 2009.

Método

Foram utilizados microdados dos blocos 3 (caracterização do estabelecimento) e 25 (gestão de recursos financeiros) do censo nacional de estabelecimentos de saúde apresentado na AMS/IBGE de 2009.

O grau de autonomia financeira (integral, parcial, nenhuma) foi descrito segundo: esfera administrativa (público federal, estadual, municipal e privado com e sem fins de lucro), tipo de atendimento (com ou sem internação e serviços de apoio diagnóstico e terapêutico) e localização geográfica (regiões Norte, Nordeste, Sudeste, Centro-oeste e Sul). Foi também analisado segundo as naturezas jurídicas, divididas em: administração pública (direta da saúde, educação e outros órgãos; autarquia; fundação pública); entidades sem fins de lucro (fundação privada, serviço social autônomo, organização social de interesse público, inclusive organização social de saúde, sindicato ou associação profissional); entidades empresariais (cooperativa; empresário individual; sociedades) e não classificados (outras associações e outros).

Autonomia financeira parcial foi definida como a autonomia para executar orçamento em pelo menos uma, mas não em todas as áreas administrativas (fundos para pequenas despesas emergenciais, materiais de consumo, materiais permanentes, serviços de terceiros, despesas com pessoal). Esfera administrativa define-se pela responsabilidade na gestão da operação do estabelecimento. Assim, organização social de interesse público e organização social de saúde, ainda que usem instalações da administração pública, são categorizadas como esfera administrativa privada sem finalidades de lucro.

Frequências absolutas e relativas das variáveis foram apresentadas na análise exploratória dos dados em IBM SPSS (IBM Corp., Armonk, Estados Unidos), com tabulações para grau de autonomia financeira de estabelecimentos de saúde segundo esfera administrativa, tipo de atendimento, grandes regiões ( Tabela 1 ) e natureza jurídica ( Tabela 2 ).

Resultados

Dos 97.449 estabelecimentos de saúde identificados na pesquisa, 52.055 se declararam da esfera administrativa pública e 45.394 da privada. Desses, apenas 5,2% dos públicos e 8,7% dos privados não prestaram informações referentes à gestão de recursos financeiros ( Tabela 1 ). Entre os estabelecimentos públicos, 772 (1,5%) administravam seus próprios recursos financeiros integralmente, 1.239 (2,4%) parcialmente e 91% não administravam. Entre os estabelecimentos privados, 37.604 (82,8%) administravam seus recursos integralmente, 1.361 (3%) parcialmente e 5,5% não administravam ( Tabela 1 ).

Na esfera administrativa pública, estabelecimentos estaduais apresentavam mais autonomia integral ou parcial (26,3%), seguidos dos federais (13,2%) e municipais (3,1%). Considerando o tipo de atendimento, 17,8% dos estabelecimentos públicos com internação tinham algum grau de autonomia, sendo a autonomia parcial quase duas vezes mais frequente que a integral. Apenas em estabelecimentos públicos de apoio diagnóstico e terapêutico (SADT) a autonomia integral (4,7%) foi mais comum do que a parcial (2,8%) ( Tabela 1 ).

Quanto à região geográfica, estabelecimentos públicos do Centro-oeste (1,5%) e Nordeste (1,7%) tinham menos autonomia integral ou parcial do que os do Sul (6,6%) e Sudeste (6,3%). Nas regiões Norte, Nordeste e Sudeste predominou a autonomia parcial, e no Sul e Centro-oeste as autonomias integral e parcial se equivaleram ( Tabela 1 ).

Na esfera administrativa privada, estabelecimentos privados com fins de lucro eram mais autônomos do que os sem fins de lucro (83,9% vs . 72,2%). Quase não houve diferenças segundo tipo de atendimento. Para a região geográfica, Centro-oeste, Nordeste e Norte apresentaram maior frequência de autonomia do que Sul e Sudeste, invertendo-se o padrão observado na esfera administrativa pública.

Quanto à natureza jurídica ( Tabela 2 ), 3,8% dos estabelecimentos da administração pública e 78% das entidades sem fins de lucro referiram algum grau de autonomia. Empresas e sociedades privadas tiveram mais autonomia do que todas as demais naturezas jurídicas (86,7%), predominando a autonomia integral.

Na administração pública direta da saúde ( Tabela 2 ), 570 estabelecimentos declararam autonomia financeira integral e 1.036 referiram autonomia parcial, totalizando 3,3% destes estabelecimentos. Autonomia parcial foi mais frequente (2,1%) que a integral (1,2%). Em outras naturezas jurídicas da administração pública, a frequência de qualquer grau de autonomia foi bem maior – variou de 22,4% (fundações públicas) a 30,5% (administração direta de órgãos da defesa e outros).

Apesar da baixa frequência relativa de autonomia financeira entre estabelecimentos públicos da administração direta da saúde, o número absoluto daqueles com autonomia (1.606) superou o de outras naturezas jurídicas de administração pública e entidades sem fins de lucro com autonomia (1.560).

Recusas e outras não respostas foram baixas (3% a 15%) e mais frequentes entre órgãos militares da administração direta (14,9%).

Discussão

Este é o primeiro trabalho nacional a dimensionar a autonomia financeira de estabelecimentos de saúde segundo natureza jurídica e região geográfica. Um estudo anterior ²2 Ribeiro JM, Costa NR, Silva PLB. Inovações na gestão descentralizada de redes e organizações hospitalares: os casos das Regiões Metropolitanas do Rio de Janeiro e São Paulo In: Negri B, di Giovanni G, organizadores. Brasil: radiografia da saúde. Brasília: Ministério da Saúde; 2001. p. 554-78. analisou a autonomia para gestão orçamentária em hospitais públicos das regiões metropolitanas do Rio de Janeiro e São Paulo, detalhando aspectos qualitativos.

Uma das forças deste trabalho é o baixo índice de não respostas. O único estudo brasileiro que buscou informação financeira em ampla escala em estabelecimentos de saúde tinha um universo de 2.258 hospitais. Para informações financeiras detalhadas, com 102 entidades pesquisadas, as perdas foram de 24,3% ⁵5 Portela MC, Barbosa PR, Ugá MAD, Lima SML, Gerschman SV. Hospitais filantrópicos no Brasil. Rio de Janeiro: Banco Nacional do Desenvolvimento; 2002. (BNDES Social, 5)..

Os resultados confirmam um espectro crescente de autonomia vinculado à natureza jurídica. No extremo com menor autonomia estão os estabelecimentos da administração direta da saúde e, no mais autônomo, entidades empresariais. Entre os dois, sucedem-se estabelecimentos da administração direta não saúde, com frequência de autonomia semelhante a autarquias e fundações públicas, e entidades sem fins de lucro.

Estudos internacionais vêm discutindo os impactos da autonomia em estabelecimentos públicos, principalmente no âmbito hospitalar ⁶6 Allen P, Keen J, Wright J, Dempster P, Townsend J, Hutchings A, et al. Investigating the governance of autonomous public hospitals in England: multi-site case study of NHS foundation trusts. J Health Serv Res Policy 2012; 17:94-100. ^{, 7}7 Casasnovas GL, McDaid D, Costa-Font J. Decentralization and management autonomy? Evidence from the Catalonian hospital sector in a decentralized Spain. International Public Management Review 2009; 10:103-19., em que também no Brasil identifica-se a maior prevalência de autonomia pública. Para Paim ⁸8 Paim JS. Aspectos críticos da institucionalização da planificação em organizações públicas de saúde. In: Paim JS, organizador. Saúde: política e reforma sanitária. Salvador: Instituto de Saúde Coletiva, Universidade Federal da Bahia; 2002. p. 407-43., baixa autonomia financeira na administração direta da saúde é uma questão central no SUS, e ainda hoje pode atingir inclusive órgãos gestores, como secretarias de saúde. Os resultados deste estudo confirmam que ela é especialmente crítica em estabelecimentos municipais, onde reside hoje a responsabilidade pela maior parte da prestação de serviços no país.

O expressivo crescimento de estabelecimentos simplificados, pela expansão da Estratégia Saúde da Família (ESF), pode ser invocado como motivo da menor autonomia financeira municipal frente a outros níveis de gestão, mas não parece ser a única explicação. Apesar de as coberturas da ESF nas regiões Centro-oeste, Norte e Sul à época da AMS/IBGE serem semelhantes (Departamento de Atenção Básica, Ministério da Saúde. Histórico de cobertura da saúde da família. http://dab.saude.gov.br/portaldab/historico_cobertura_sf.php, acessados em 08/Jul/2013), a autonomia de estabelecimentos públicos era de 1,5% e 2,4% nas duas primeiras, mas de 6,6% no Sul. Isso sugere uma base de decisão política local favorável à maior autonomia financeira, que não necessariamente se restringe a mudanças de natureza jurídica dos estabelecimentos de saúde, mas que pode incluí-las. A incorporação dessas novas naturezas jurídicas, especialmente as organizações sociais de saúde, é mais intensa na Região Sudeste, que já mostrava um percentual elevado de estabelecimentos públicos com autonomia financeira neste estudo.

A principal limitação deste trabalho prende-se ao caráter autoclassificatório das respostas. Principalmente para a natureza jurídica, isso pode ter permitido alguns erros de classificação. Entretanto, a magnitude de perdas de informação não compromete a generalização dos resultados.

Conclui-se que um número não desprezível de estabelecimentos de saúde da administração direta tem autonomia financeira, ainda que, em estabelecimentos de outras naturezas jurídicas ela seja mais comum. A AMS/IBGE 2009 pode viabilizar novas análises sobre a associação entre autonomia financeira e aspectos estruturais dos serviços de saúde, que merecem ser exploradas em estudos futuros.

Referências

Datas de Publicação

Histórico