Permito-me aqui enfatizar a preocupação bem embasada de Margareth Crisóstomo Portela, no editorial Pagamento por Desempenho na Atenção Primária no Reino Unido ¹1 . Portela MC. Pagamento por desempenho na atenção primária no Reino Unido. Cad Saúde Pública 2014; 30:5-7.. A autora chama atenção para que a implementação de ações desse tipo devam ser realizadas com muita cautela, com o que concordamos plenamente.

O autor R. J. Maxwell publicou no The Lancet, o artigo Resource Constraints and the Quality of Care²2 . Berwick DM. The science of improvement. JAMA 2008; 299:1182-4.. Transcorridos 29 anos, as reflexões de Maxwell sobre os possíveis problemas éticos advindos de recursos escassos no Reino Unido, para atender a uma demanda crescente por cuidados com a saúde, hoje são uma realidade presente no cotidiano dos gestores de todos os países. Foi nesse contexto em que a priorização é a regra e o desperdício inaceitável, que processos de otimização incluindo as diretrizes e protocolos de Medicina Baseada em Evidências começaram a fazer parte do trabalho dos profissionais da saúde. Logo foi percebido que em vários serviços de diferentes países, o sucesso permanente dessas ações dependia fundamentalmente do engajamento do profissional de saúde com os preceitos éticos inerentes à boa prática. Entre as várias ações idealizadas para melhorar a adesão a protocolos e diretrizes, está o incentivo financeiro ou o pagamento por desempenho.

Entendendo-se por ética o apresentado por Emmanuel Lévinas no seu livro Entre Nós: Ensaios sobre a Alteridade³3 . Øvretveit J, Leviton L, Parry G. Increasing the generalizability of improvement research with an improvement replication programme. BMJ Qual Saf 2011; 20 Suppl 1:i87-91., em tese, a prática ética implica priorizar a saúde do paciente, em detrimento de qualquer outro interesse que possa estar presente na relação profissional/paciente, independentemente de incentivos financeiros. A necessidade de incentivos para modificar comportamentos de alguns profissionais, nos remete a problemas na compleição ética dos indivíduos. Parece contudo que o melhor que tais processos têm conseguido são lampejos éticos de curta duração, relacionados com a duração do incentivo financeiro, ao invés de verdadeiramente mudanças permanentes de comportamento. Mesmo quando as metas para a distribuição de incentivos são baseadas em indicadores de saúde, corre-se o risco de gastos desnecessários com consultas e procedimentos de diagnostico se não houver um planejamento muito bem estruturado.

Quando não existe espaço para o desenvolvimento de um ser ético no seio familiar, a escola assume um papel de suma importância. É nossa hipótese que no Brasil, a origem da falta de ética reside em modelos pedagógico-educacionais não contextualizados e impostos pelas elites dominantes para atenderem a seus próprios propósitos, que não incluem espaços para o desenvolvimento ético dos indivíduos nas séries escolares iniciais, conforme apresentado por Paulo Freire em seu livro Pedagogia do Oprimido⁴.

Ainda sobre o pagamento por desempenho para a melhoria do cuidado à saúde em réplica a uma carta não discordante

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