Resúmenes

Introducción

Los problemas en relación a la cobertura de los seguros privados de salud ha sido un tema recurrente en la investigación académica. La mayor parte de los trabajos fue realizado por investigadores norteamericanos ¹1 . Newhouse JP. Cream skimming, asymmetric information and a competitive insurance market. J Health Econ 1984; 3:97-100.^,22 . Pauly MV. Equity and costs. Law Med Health Care 1985; 13:28-31.^,33 . Pauly MV, Nichols LM. 10 myths of the uninsured. AHIP Cover 2004; 45:16-20.. En América Latina el interés por la problemática ha sido creciente, principalmente, a partir de los procesos de reforma de los sistemas de salud en los años 90 ⁴4 . Belmartino S, Bloch C. El sector salud en Argentina: actores, conflicto de intereses y modelos organizativos, 1960-1985. Buenos Aires: Oficina Panamericana de la Salud; 1994.^,55 . Belmartino S. Nuevas reglas de juego para la atención médica en la Argentina ¿Quién será el árbitro? Buenos Aires: Lugar Editorial; 1999.^,66 . Bahia L. Padrões e mudanças das relações público-privado: os planos e seguros saúde no Brasil [Tesis de Doctorado]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz; 1999.^,77 . Iriart C, Merhy E, Waitzkin H. La atención gerenciada en América Latina. Transnacionalización del sector salud en el contexto de la reforma. Cad Saúde Pública 2000; 16:95-105.^,88 . Scheffer M. Os planos de saúde nos tribunais: uma análise das ações judiciais movidas por clientes de planos de saúde, relacionadas à negação de coberturas assitenciais no Estado de São Paulo [Disertación de Maestría]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2006..

El presente trabajo busca ampliar el conocimiento sobre la problemática de las limitaciones y negaciones de cobertura, enfocándose en la situación argentina durante el periodo 2000-2008. Para tal fin, nos propusimos generar evidencia empírica que dé cuenta de los problemas denunciados por los usuarios de las empresas de medicina prepaga en nuestro país ⁹9 . Luzuriaga MJ. Regulación, medicina privada y ciudadanía: un estudio acercas de las denuncias presentadas ante la Subsecretaría de Defensa del Consumidor de la Nación sobre los seguros de salud de las empresas de medicina prepaga durante el periodo 2000-2008 [Disertación de Maestría]. Buenos Aires: Instituto de Salud Colectiva, Universidad Nacional de Lanús; 2012..

La población cubierta por seguros privados, de acuerdo al censo de 2010 de Argentina, se estima en 6.222.543 de personas (15% de la población), de las cuales el 67% serían afiliados indirectos, es decir, que acceden a la cobertura de una empresa de medicina prepaga a través de una obra social ¹⁰10 . Instituto Nacional de Estadísticas y Censos. Censo Nacional de Población y Vivienda de 2010. Buenos Aires: Instituto Nacional de Estadísticas y Censos; 2010.. Debemos advertir que la información sobre las empresas de medicina prepaga es limitada y de baja calidad, ya que la misma es provista principalmente por las cámaras del sector y no existen registros oficiales ¹¹11 . Fidalgo MM. La transformación de la Seguridad Social en salud: la política de libre elección de obra social como parte de las redefiniciones del sistema de protecciones sociales. Área metropolitana de Buenos Aires (1990-2010) [Tesis de Doctorado]. Buenos Aires: Facultad de Ciencias Sociales, Universidad de Buenos Aires; 2013.. Diferentes estudios estiman la magnitud de las empresas de medicina prepaga en un rango de variación que va de 200 a 300 ¹²12 . Giovanella L, Feo O, Faria M, Tobar S. Sistemas de salud en América Latina, desafíos para la universalidad, la integralidad y la equidad. Rio de Janeiro: Instituto Sul-Americano de Governo em Saúde; 2012.^,1313 . Repetto F, Potenza del Mazeto F. La protección social en Argentina. Santiago de Chile: División Políticas Sociales, Comisión Económica para América Latina y el Caribe; 2011. (Serie Políticas Sociales, 174).^,1414 . Giedion U, Villar M, Ávila A. Los sistemas de salud en Latinoamérica y el papel del seguro privado. Madrid: Fundación MAPFRE; 2010.. Una característica a destacar es la concentración en pocas empresas, siendo que cinco tienen entre el 50% y el 60% del total de los afiliados ¹²12 . Giovanella L, Feo O, Faria M, Tobar S. Sistemas de salud en América Latina, desafíos para la universalidad, la integralidad y la equidad. Rio de Janeiro: Instituto Sul-Americano de Governo em Saúde; 2012.^,1313 . Repetto F, Potenza del Mazeto F. La protección social en Argentina. Santiago de Chile: División Políticas Sociales, Comisión Económica para América Latina y el Caribe; 2011. (Serie Políticas Sociales, 174).^,1414 . Giedion U, Villar M, Ávila A. Los sistemas de salud en Latinoamérica y el papel del seguro privado. Madrid: Fundación MAPFRE; 2010. –OSDE, Swiss Medical, Galeno, OMINT y Medicus ¹⁴14 . Giedion U, Villar M, Ávila A. Los sistemas de salud en Latinoamérica y el papel del seguro privado. Madrid: Fundación MAPFRE; 2010.. La primera de ellas tiene el 25% de la participación del sector con alrededor de 1,5 millones de afiliados en 2008 ¹¹11 . Fidalgo MM. La transformación de la Seguridad Social en salud: la política de libre elección de obra social como parte de las redefiniciones del sistema de protecciones sociales. Área metropolitana de Buenos Aires (1990-2010) [Tesis de Doctorado]. Buenos Aires: Facultad de Ciencias Sociales, Universidad de Buenos Aires; 2013..

Teniendo como referencia teórica la literatura disponible sobre el tema, el trabajo se estructuró en las siguientes preguntas: “¿Cuáles son los hechos denunciados por los usuarios de las empresas de medicina prepaga ante la Subsecretaría de Defensa del Consumidor de la Nación durante el periodo 2000-2008 en Argentina?” y, “¿cuáles son los argumentos de los representantes de la Subsecretaría de Defensa del Consumidor de la Nación, de las empresas de medicina prepaga y de los afiliados en el mismo periodo?”

La institucionalización de los derechos de los usuarios y consumidores en Argentina se alcanza entre 1993 –año en que se sanciona la Ley n^o 24.240 ¹⁵15 . Presidencia de la República Argentina. Decreto no 357, de 21 de febrero de 2002. Boletín Oficial de la República Argentina 2002; 21 feb. de Defensa del Consumidor– y 1994 año en que se incorporaron esos derechos a través de la nueva Constitución Nacional (Artículo 42). La Secretaría de Comercio Interior ¹⁶16 . Congreso de la República Argentina. Ley no 24.240, 22 de setiembre de 1993. Instituye las normas de protección y defensa de los consumidores. Boletín Oficial de la República Argentina 1993, 15 oct. es la autoridad nacional de aplicación de la Ley n^o 24.240 y la Subsecretaría de Defensa del Consumidor –creada en el año 1998 como parte de la Secretaría– interviene y asesora a la misma en lo relativo a la ley mencionada.

Las empresas de medicina prepaga se encuentran reguladas por la Ley de Defensa del Consumidor, en tanto que comercializan un servicio que, en este caso, es el de la cobertura de salud a través del pago de una cuota mensual. Belmartino ¹⁷17 . Belmartino S. Una década de reforma de la atención médica en Argentina. Salud Colect 2005; 1:151-71. (p. 24-5) define dichas empresas como “organizaciones de seguro privado que cubren a la población de mayor ingreso. En algunos casos surgen de mecanismos de integración hacia atrás de grandes hospitales privados u organizaciones gremiales médicas”. A su vez la reforma llevada a cabo durante los años 90 permitió el acceso de las empresas al sistema de obras sociales, a partir de la desregulación del aporte de los afiliados, permitiendo captar importantes subsidios públicos en la medida que el convenio con una obra social les posibilitó tener acceso a los recursos del Fondo Solidario de Distribución ¹⁸18 . Fidalgo M. Adiós el derecho a la salud. El desarrollo de la medicina prepaga. Buenos Aires: Espacio Editorial; 2008.. A su vez, las mismas se convirtieron en un sector de gran interés para el capital financiero nacional e internacional ¹⁷17 . Belmartino S. Una década de reforma de la atención médica en Argentina. Salud Colect 2005; 1:151-71.^,1818 . Fidalgo M. Adiós el derecho a la salud. El desarrollo de la medicina prepaga. Buenos Aires: Espacio Editorial; 2008.^,1919 . Iriart C. Capital financiero versus complejo médico-industrial: los desafíos de las agencias regulatorias. Ciênc Saúde Coletiva 2008; 13:1619-26.^,2020 . Cetrángolo O, Devoto F. Organización de la salud en Argentina y equidad: una reflexión sobre las reformas de los años noventa e impacto de la crisis actual. In: Regional consultation on policy tools: equity in population health. http://www.eclac.org/publicaciones/xml/1/13041/SALUDEQYREF.pdf (accedido el 10/Jun/2013).
http://www.eclac.org/publicaciones/xml/1... . Dentro de sus estrategias de captación de clientes desarrollaron una “gama de planes con posibilidad de adaptarse a la capacidad adquisitiva o a la voluntad de cada cliente. Las diferencias en el monto suponen obviamente diferencias de acceso a servicios” ⁴4 . Belmartino S, Bloch C. El sector salud en Argentina: actores, conflicto de intereses y modelos organizativos, 1960-1985. Buenos Aires: Oficina Panamericana de la Salud; 1994. (p. 20).

Respecto a la normativa que regula a este sector en Argentina, en 1996, a partir de la Resolución n^o 247/96 del Ministerio de Salud y Acción Social, entra en vigencia el Programa Médico Obligatorio (PMO). Dicho programa fue en un primer momento el régimen de asistencia obligatoria sólo para las obras sociales comprendidas en las Ley n^o 23.660. En el año 1997 se extendió a las empresas de medicina prepaga a través de la Ley n^o 24.754. Allí se establece una serie de prestaciones que son de cumplimiento obligatorio para las empresas. También se define que no se podrán establecer períodos de carencia ni coseguros o copagos, fuera de lo expresamente indicado en dicho programa. En el año 2011 se aprobó la Ley n^o 26.282 ²¹21 . Congreso de la República Argentina. Ley no 26.682, de 4 de mayo de 2011. Instituye el marco regulatorio de medicina prepaga. Boletín Oficial de la República Argentina 2011; 17 may. que regula la actividad de las empresas de medicina prepaga, con la cual se busca “limitar los efectos de ciertas prácticas empresariales que habían dificultado a los afiliados el acceso a prestaciones de salud, como también el control desde el Estado de estas entidades” ²²22 . Frustagli SA. La protección del paciente ante las medicinas prepagas. http://revista.cideci.org/in dex.php/trabajos/article/viewFile/110/149 (accedido el 10/Jun/2013).
http://revista.cideci.org/in dex.php/tra... (p. 3).

Las tensiones entre la legislación y la efectiva garantía de acceso a los servicios de salud ofrecidos por las empresas de medicina privada se evidencian también en estudios realizados en otros países de la región como Brasil ⁶6 . Bahia L. Padrões e mudanças das relações público-privado: os planos e seguros saúde no Brasil [Tesis de Doctorado]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz; 1999.^,88 . Scheffer M. Os planos de saúde nos tribunais: uma análise das ações judiciais movidas por clientes de planos de saúde, relacionadas à negação de coberturas assitenciais no Estado de São Paulo [Disertación de Maestría]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2006.^,2323 . Bahia L, Scheffer M. Planos e seguros de saúde. O que todos devem saber sobre a assistência médica suplementar no Brasil. São Paulo: Editora UNESP; 2010.^,2424 . Conte AD, Bahia L, Barroso AF. O papel da Justiça nos planos e seguros de saúde no Brasil. Cad Saúde Pública 2009; 25:279-90.^,2525 . Machado JR. Negativas de cobertura pelas operadoras de planos de saúde: análise das denúncias de beneficiários encaminhadas à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) [Disertación de Maestría]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz; 2011., Chile ²⁶26 . Superintendencia de Servicios de Salud de Chile. Balance de reclamos 2012. http://www.supersa lud.gob.cl/568/articles-8103_ppt_1.pdf (accedido el 05/May/2013).
http://www.supersa lud.gob.cl/568/articl... ^,2727 . Zamora Vergara RA. Las Isapres en Chile, su institucionalidad jurídica y el derecho a la protección de la salud: aplicación y eficacia [Monografía de Graduación]. Santiago de Chile: Facultad de Derecho, Universidad de Chile; 2012.^,2828 . López de Maturana A, Desirée C, García Véliz RC, Palacios Sovier VA. Isapres, su regulación legal y la discriminación por riesgos en la cobertura de salud [Monografía de Graduación]. Santiago de Chile: Facultad de Derecho, Universidad de Chile; 2012. y Colombia ²⁹29 . Yamin AE, Parra-Vera O. How do courts set health policy? The case of the Colombian Constitutional Court. PLoS Med 6(2):e1000032.^,3030 . Rodríguez Garavito C. La judicialización de la salud. Síntomas, diagnósticos y prescripciones. En: Bernal O, Gutiérrez C, editores. La salud en Colombia. Logros, retos y recomendaciones. Bogotá: Universidad de los Andes; 2011. p. 507-60.. En el caso de Brasil, los estudios muestran las limitaciones de las empresas para ofrecer los servicios de salud contratados por los usuarios, así como las limitaciones regulatorias para garantizar el cumplimiento de los contratos ⁸8 . Scheffer M. Os planos de saúde nos tribunais: uma análise das ações judiciais movidas por clientes de planos de saúde, relacionadas à negação de coberturas assitenciais no Estado de São Paulo [Disertación de Maestría]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2006.^,2323 . Bahia L, Scheffer M. Planos e seguros de saúde. O que todos devem saber sobre a assistência médica suplementar no Brasil. São Paulo: Editora UNESP; 2010.^,2424 . Conte AD, Bahia L, Barroso AF. O papel da Justiça nos planos e seguros de saúde no Brasil. Cad Saúde Pública 2009; 25:279-90.^,2525 . Machado JR. Negativas de cobertura pelas operadoras de planos de saúde: análise das denúncias de beneficiários encaminhadas à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) [Disertación de Maestría]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz; 2011.. Se destacan los problemas vinculados a la negación o restricción de la cobertura de salud, aumentos abusivos de cuotas y rescisión unilateral de contratos ⁸8 . Scheffer M. Os planos de saúde nos tribunais: uma análise das ações judiciais movidas por clientes de planos de saúde, relacionadas à negação de coberturas assitenciais no Estado de São Paulo [Disertación de Maestría]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2006.^,2424 . Conte AD, Bahia L, Barroso AF. O papel da Justiça nos planos e seguros de saúde no Brasil. Cad Saúde Pública 2009; 25:279-90.^,2525 . Machado JR. Negativas de cobertura pelas operadoras de planos de saúde: análise das denúncias de beneficiários encaminhadas à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) [Disertación de Maestría]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz; 2011.. El Poder Judicial es el principal espacio de reivindicación de los afiliados a los planes y seguros de salud ²⁴24 . Conte AD, Bahia L, Barroso AF. O papel da Justiça nos planos e seguros de saúde no Brasil. Cad Saúde Pública 2009; 25:279-90., evidenciando las debilidades de las instancias regulatorias ⁸8 . Scheffer M. Os planos de saúde nos tribunais: uma análise das ações judiciais movidas por clientes de planos de saúde, relacionadas à negação de coberturas assitenciais no Estado de São Paulo [Disertación de Maestría]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2006..

En Chile ²⁶26 . Superintendencia de Servicios de Salud de Chile. Balance de reclamos 2012. http://www.supersa lud.gob.cl/568/articles-8103_ppt_1.pdf (accedido el 05/May/2013).
http://www.supersa lud.gob.cl/568/articl... ^,2727 . Zamora Vergara RA. Las Isapres en Chile, su institucionalidad jurídica y el derecho a la protección de la salud: aplicación y eficacia [Monografía de Graduación]. Santiago de Chile: Facultad de Derecho, Universidad de Chile; 2012.^,2828 . López de Maturana A, Desirée C, García Véliz RC, Palacios Sovier VA. Isapres, su regulación legal y la discriminación por riesgos en la cobertura de salud [Monografía de Graduación]. Santiago de Chile: Facultad de Derecho, Universidad de Chile; 2012. y Colombia ²⁹29 . Yamin AE, Parra-Vera O. How do courts set health policy? The case of the Colombian Constitutional Court. PLoS Med 6(2):e1000032.^,3030 . Rodríguez Garavito C. La judicialización de la salud. Síntomas, diagnósticos y prescripciones. En: Bernal O, Gutiérrez C, editores. La salud en Colombia. Logros, retos y recomendaciones. Bogotá: Universidad de los Andes; 2011. p. 507-60. también se observan conductas irregulares por parte de las empresas privadas de salud, así como problemas regulatorios a través de un creciente proceso de judicialización. En Colombia ²⁹29 . Yamin AE, Parra-Vera O. How do courts set health policy? The case of the Colombian Constitutional Court. PLoS Med 6(2):e1000032. el crecimiento de la judicialización, tanto en el sistema público, como privado, se debió principalmente a la negativa de cobertura por parte de las empresas. A partir de la gravedad de la situación, la Corte decidió realizar el dictado de la tutela T-760/2008 ²⁹29 . Yamin AE, Parra-Vera O. How do courts set health policy? The case of the Colombian Constitutional Court. PLoS Med 6(2):e1000032.. En la misma se enfatiza sobre la necesidad de abordar el problema desde un enfoque estructural, ya que los mecanismos regulatorios del Estado no han conseguido garantizar el derecho a la salud y las compañías de seguros siguen sin asimilar los principios reiteradamente establecidos por la Corte ²⁹29 . Yamin AE, Parra-Vera O. How do courts set health policy? The case of the Colombian Constitutional Court. PLoS Med 6(2):e1000032..

Adquieren particular relevancia los resultados de los estudios citados, debido a que en Argentina existen pocos estudios empíricos en el campo académico ³¹31 . Abramovich V, Pautassi L. El derecho a la salud en los tribunales. Algunos efectos del activismo judicial sobre el sistema de salud en Argentina. Salud Colect 2008; 4:261-82. que nos permitan dialogar con los resultados obtenidos en nuestro estudio.

Metodología

Para dar cuenta de los problemas existentes entre los usuarios y las empresas de medicina prepaga se utilizó la información provista por la Subsecretaría de Defensa del Consumidor de la Nación a través de cuatro de sus unidades organizativas: la Dirección de Defensa del Consumidor, la Dirección de Actuaciones por Infracción, el Sistema Nacional de Arbitraje de Consumo, y el Centro de Atención y Orientación a Consumidores (Tabla 1).

La información es de acceso público ³²32 . Presidencia de la República Argentina. Decreto no 1.172, del 3 de diciembre de 2003. Boletín Oficial de La República Argentina 2003; 4 dic. y fue solicitada a la autoridad del organismo, ya que no se encuentra disponible en el sitio web de la Subsecretaría. El proceso de autorización y de obtención de los documentos analizados se vio facilitado por la vinculación laboral a la organización de uno de los autores del estudio.

Es preciso destacar que el universo analizado no corresponde a la totalidad de las denuncias realizadas por los usuarios de las empresas de medicina prepaga en el país. No fueron consideradas aquellas realizadas ante la Superintendencia de Servicios de Salud (con la sanción de la Ley n^o 26.282 de 2011, la misma puede recibir las denuncias de todos los afiliados a las empresas de medicina prepaga, siendo que en el periodo estudiado solo podía recibir las de los afiliados indirectos). Tampoco fueron analizadas las denuncias presentadas ante las oficinas provinciales y municipales, como ante las asociaciones de consumidores, ya que el país no cuenta con un sistema de información que concentre el total de las mismas. Por las limitaciones de información mencionadas elegimos la autoridad de mayor jerarquía administrativa a nivel nacional para la aplicación de la normativa bajo estudio. Hecho que debe ser tenido en cuenta en el momento de hacer la lectura de los resultados y que explica el bajo número de denuncias percibidas.

Resultados

En relación a los datos cuantitativos, los motivos más denunciados ante la Dirección de Defensa del Consumidor durante el periodo bajo estudio fueron la “falta o incompleta cobertura de prestación” con un 56% y el “aumento de cuota” con un 20% (Tabla 2). Dentro de la categoría “falta o incompleta cobertura de prestación”, la mayoría de las denuncias se refirieron a medicamentos (26,9%), tratamientos (24,7%) y operaciones (20,4%) (Tabla 3). En el caso del Sistema Nacional de Arbitraje de Consumo los principales reclamos fueron el “incumplimiento de contrato” (35 %) y la “falta o incompleta cobertura de prestación” con un 27% (Tabla 4).

Entre los motivos más consultados a la línea gratuita de la Subsecretaría de Defensa del Consumidor, durante el periodo 2006-2008, encontramos consultas sobre “información general” (37%), con un 18% consultas referidas al “aumento de cuotas”; y con un 12% a “la falta o incompleta cobertura de prácticas incluidas en el PMO” (Tabla 5). Si bien no formaron parte de nuestro subuniverso las consultas telefónicas realizadas en el periodo 2001-2006 –no obtuvimos los registros de las mismas–, identificamos a partir de la publicación de la revista institucional ³³33 . Subsecretaría de Defensa del Consumidor de la Nación. Centro de atención telefónica gratuita. Revista Temas del Consumidor 2005; 72:64-8. que entre los años 2001 a 2006 las empresas de medicina prepaga se ubicaron entre el primer y cuarto rubro más consultado dentro del universo total de las consultas atendidas.

Otra dimensión analizada fue el posicionamiento de las empresas de medicina prepaga –registrado tanto en los laudos como en las disposiciones–, respecto a los problemas denunciados por los afiliados. Entre los mismos se destacaron argumentos con énfasis en la falta de responsabilidad de los afiliados tales como: “la responsabilización del afiliado por estar mal informado” o “haber ocultado una enfermedad preexistente” (15 casos); “el no reconocimiento de prácticas establecidas en el PMO” (nueve casos); “la existencia de la denuncia en sede judicial” (cuatro menciones); “ya haber cumplido con la irregularidad denunciada” (tres menciones); y “la alusión a la figura mutual o asociación sin fines de lucro” (tres menciones) que las exime de la aplicación de la normativa por la que fueran denunciadas.

En relación a los argumentos de los representantes del Estado ante los hechos denunciados se utilizaron argumentos que enfatizaron “la asimetría de la relación contractual”; “la asimetría de la información”; “la responsabilidad de la empresa en función de la entidad del bien que tutela”; y “la limitada autonomía del afilado en el momento de contratar”. Respecto a “la asimetría de la relación contractual”, identificamos en ocho disposiciones, un extracto que remarca el poder desigual de negociación, vinculado a la disparidad del conocimiento existente entre la empresa y el potencial afiliado y la alteración de lo que se considera la autonomía de la voluntad para contratar, definida en el Código Civil. Asimismo, para destacar la responsabilidad del bien tutelado por la empresa denunciada también se utilizó teoría jurídica en 17 disposiciones.

Otro eje en el cual se fundamentó la sanción a las empresas denunciadas fue en la responsabilidad de las mismas respecto a las características del bien tutelado. Para destacar este aspecto se utilizó jurisprudencia. Uno de los fallos que aparece citado en 17 disposiciones por la Dirección de Actuaciones por Infracción es el fallo Echeverri/Omint S.A. ³⁴34 . Corte Suprema de Justicia de la Nación. E. 34. XXXV. Recurso de hecho. Etcheverry, Roberto Eduardo c/ Omint Sociedad Anónima y Servicios. http://www.csjn.gov.ar/confal/ConsultaComple taFallos.do?method=verDocumentos&id=499505 (accedido el 10/Jun/2013).
http://www.csjn.gov.ar/confal/ConsultaCo... que se originó a partir de la presentación de un recurso extraordinario por parte de un afiliado a una empresa de medicina prepaga, Omint S.A., que ante la pérdida del empleo solicitó el mantenimiento de la cobertura médica, haciéndose cargo personalmente del costo del servicio. El afiliado era portador de VIH/SIDA y por ese motivo la empresa se rehusó a aceptar la solicitud.

Los tratados internacionales también sustentaron las decisiones de la Dirección de Actuaciones por Infracción en 14 de los casos denunciados por los afiliados de empresas de medicina prepaga. Por último, encontramos que se utilizó doctrina jurídica para fundamentar la responsabilidad de la empresa de medicina prepaga en relación a su obligación de cumplir con aquellas prestaciones negadas a los afiliados referidas a enfermedades preexistentes. En la misma se destaca la obligatoriedad, por parte de la empresa de medicina prepaga, de hacer todos los estudios necesarios antes de celebrar el contrato (17 casos).

Los resultados presentados muestran una recurrencia y persistencia durante el periodo estudiado, en cuanto a los problemas denunciados por los usuarios, expresando una tenue o frágil regulación por parte del Estado en este sector.

Discusión

A continuación vamos a discutir nuestros resultados con estudios empíricos que abordan el tema en nuestro país ³¹31 . Abramovich V, Pautassi L. El derecho a la salud en los tribunales. Algunos efectos del activismo judicial sobre el sistema de salud en Argentina. Salud Colect 2008; 4:261-82. y en otros países de la región ⁸8 . Scheffer M. Os planos de saúde nos tribunais: uma análise das ações judiciais movidas por clientes de planos de saúde, relacionadas à negação de coberturas assitenciais no Estado de São Paulo [Disertación de Maestría]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2006.^,2424 . Conte AD, Bahia L, Barroso AF. O papel da Justiça nos planos e seguros de saúde no Brasil. Cad Saúde Pública 2009; 25:279-90.^,2525 . Machado JR. Negativas de cobertura pelas operadoras de planos de saúde: análise das denúncias de beneficiários encaminhadas à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) [Disertación de Maestría]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz; 2011.^,2626 . Superintendencia de Servicios de Salud de Chile. Balance de reclamos 2012. http://www.supersa lud.gob.cl/568/articles-8103_ppt_1.pdf (accedido el 05/May/2013).
http://www.supersa lud.gob.cl/568/articl... ^,2727 . Zamora Vergara RA. Las Isapres en Chile, su institucionalidad jurídica y el derecho a la protección de la salud: aplicación y eficacia [Monografía de Graduación]. Santiago de Chile: Facultad de Derecho, Universidad de Chile; 2012.^,2828 . López de Maturana A, Desirée C, García Véliz RC, Palacios Sovier VA. Isapres, su regulación legal y la discriminación por riesgos en la cobertura de salud [Monografía de Graduación]. Santiago de Chile: Facultad de Derecho, Universidad de Chile; 2012.^,2929 . Yamin AE, Parra-Vera O. How do courts set health policy? The case of the Colombian Constitutional Court. PLoS Med 6(2):e1000032.^,3030 . Rodríguez Garavito C. La judicialización de la salud. Síntomas, diagnósticos y prescripciones. En: Bernal O, Gutiérrez C, editores. La salud en Colombia. Logros, retos y recomendaciones. Bogotá: Universidad de los Andes; 2011. p. 507-60..

En Argentina, en lo referente a la cobertura de servicios de salud limitada o negada por las empresas de medicina prepaga, identificamos resultados similares a los nuestros en el estudio de Abramovich & Pautassi ³¹31 . Abramovich V, Pautassi L. El derecho a la salud en los tribunales. Algunos efectos del activismo judicial sobre el sistema de salud en Argentina. Salud Colect 2008; 4:261-82.. Los mismos encuentran el acceso a medicamentos y a tratamientos entre los principales motivos de los fallos de los Tribunales y la Corte Suprema de Justicia de Argentina, referidos a empresas de medicina prepaga y obras sociales ³¹31 . Abramovich V, Pautassi L. El derecho a la salud en los tribunales. Algunos efectos del activismo judicial sobre el sistema de salud en Argentina. Salud Colect 2008; 4:261-82.. A su vez, en los fallos estudiados por Abramovich & Pautassi ³¹31 . Abramovich V, Pautassi L. El derecho a la salud en los tribunales. Algunos efectos del activismo judicial sobre el sistema de salud en Argentina. Salud Colect 2008; 4:261-82. se observa que los fundamentos, tanto de la Corte Suprema, como de los tribunales, colocan el derecho a la salud sobre el derecho de propiedad, citando en ambos casos jurisprudencia, como los pactos e instrumentos internacionales de derechos humanos. Un último aspecto a comparar se refiere a que en ambos estudios la rescisión unilateral del contrato también fue uno de los problemas denunciados por los afiliados a las empresas de medicina prepaga.

En Brasil ⁸8 . Scheffer M. Os planos de saúde nos tribunais: uma análise das ações judiciais movidas por clientes de planos de saúde, relacionadas à negação de coberturas assitenciais no Estado de São Paulo [Disertación de Maestría]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2006.^,2424 . Conte AD, Bahia L, Barroso AF. O papel da Justiça nos planos e seguros de saúde no Brasil. Cad Saúde Pública 2009; 25:279-90.^,2525 . Machado JR. Negativas de cobertura pelas operadoras de planos de saúde: análise das denúncias de beneficiários encaminhadas à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) [Disertación de Maestría]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz; 2011., Chile ²⁶26 . Superintendencia de Servicios de Salud de Chile. Balance de reclamos 2012. http://www.supersa lud.gob.cl/568/articles-8103_ppt_1.pdf (accedido el 05/May/2013).
http://www.supersa lud.gob.cl/568/articl... ^,2727 . Zamora Vergara RA. Las Isapres en Chile, su institucionalidad jurídica y el derecho a la protección de la salud: aplicación y eficacia [Monografía de Graduación]. Santiago de Chile: Facultad de Derecho, Universidad de Chile; 2012.^,2828 . López de Maturana A, Desirée C, García Véliz RC, Palacios Sovier VA. Isapres, su regulación legal y la discriminación por riesgos en la cobertura de salud [Monografía de Graduación]. Santiago de Chile: Facultad de Derecho, Universidad de Chile; 2012. y Colombia ²⁹29 . Yamin AE, Parra-Vera O. How do courts set health policy? The case of the Colombian Constitutional Court. PLoS Med 6(2):e1000032.^,3030 . Rodríguez Garavito C. La judicialización de la salud. Síntomas, diagnósticos y prescripciones. En: Bernal O, Gutiérrez C, editores. La salud en Colombia. Logros, retos y recomendaciones. Bogotá: Universidad de los Andes; 2011. p. 507-60. se realizaron estudios que identificaron resultados similares a los nuestros, respecto al tipo de problemas denunciados por los usuarios de las empresas de medicina prepaga, los argumentos dados por las mismas y por el Estado.

En relación al tipo de problemas, un estudio sobre las acciones con pedido de tutela anticipada en los Tribunales de Justicia de Río de Janeiro y de San Pablo ²⁴24 . Conte AD, Bahia L, Barroso AF. O papel da Justiça nos planos e seguros de saúde no Brasil. Cad Saúde Pública 2009; 25:279-90., identificó las restricciones de cobertura, aumentos abusivos, y las recisiones unilaterales de contrato entre las principales causas que explican el aumento de reclamos ante la Justicia por parte de los afiliados a planes y seguros privados de salud ²⁴24 . Conte AD, Bahia L, Barroso AF. O papel da Justiça nos planos e seguros de saúde no Brasil. Cad Saúde Pública 2009; 25:279-90.. Del mismo modo, en nuestro estudio las categorías “falta o incompleta cobertura de prestación”, “incumplimiento de contrato” y “el aumento de cuota” están entre los principales motivos denunciados, tanto ante la Dirección de Defensa del Consumidor, como ante el Sistema de Arbitraje de Consumo (tablas 2 y 4). La categoría “baja injustificada”, al igual que en el estudio citado -en el cual dicha categoría se define como rescisión unilateral del contrato–, aparece entre los motivos denunciados por los usuarios en nuestro estudio, si bien no se encuentra entre los principales.

En relación a los argumentos dados por las empresas y las respuestas del Estado, un estudio realizado por Scheffer ⁸8 . Scheffer M. Os planos de saúde nos tribunais: uma análise das ações judiciais movidas por clientes de planos de saúde, relacionadas à negação de coberturas assitenciais no Estado de São Paulo [Disertación de Maestría]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2006. en San Pablo identificó resultados similares a los nuestros. Respecto a los argumentos de las empresas de medicina prepaga, observó que la defensa de las mismas se centró en la responsabilización al usuario. Así como nosotros identificamos entre los principales argumentos de las empresas “la responsabilización al afiliado por estar mal informado o por haber ocultado enfermedad preexistente” y “la prestación denunciada no establecida en el PMO”; el estudio de Scheffer ⁸8 . Scheffer M. Os planos de saúde nos tribunais: uma análise das ações judiciais movidas por clientes de planos de saúde, relacionadas à negação de coberturas assitenciais no Estado de São Paulo [Disertación de Maestría]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2006. identificó entre los principales argumentos de negativa de cobertura de servicios ^“la existencia de cláusula excluyente en el contrato” y “el tratarse de una enfermedad preexistente” ⁸8 . Scheffer M. Os planos de saúde nos tribunais: uma análise das ações judiciais movidas por clientes de planos de saúde, relacionadas à negação de coberturas assitenciais no Estado de São Paulo [Disertación de Maestría]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2006.. Por otra parte, resulta relevante advertir que en los fundamentos dados por las diferentes estructuras del Estado, sea en la esfera judicial en el caso de Brasil, como en el ejecutivo en nuestro estudio, se centraron en las condiciones contractuales altamente asimétricas que favorecen a la empresa y colocan al usuario en una situación desfavorable, en circunstancias de alta vulnerabilidad para este último.

También observamos argumentos semejantes, en cuanto a los fundamentos de las empresas de medicina prepaga, sobre las negativas de las prestaciones en un estudio ²⁵25 . Machado JR. Negativas de cobertura pelas operadoras de planos de saúde: análise das denúncias de beneficiários encaminhadas à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) [Disertación de Maestría]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz; 2011. que analizó las denuncias de los beneficiarios de planes y seguros de salud ante la Agencia Nacional de Salud Suplementaria (ANS) en Río de Janeiro. El mismo destaca entre los motivos argumentados por las operadoras para justificar la negativa a dar cobertura asistencial, la ausencia de una red prestadora, y el ser un procedimiento que no se encontraba en el mínimo de prestaciones obligatorias a ser otorgadas (ROL) ²⁵25 . Machado JR. Negativas de cobertura pelas operadoras de planos de saúde: análise das denúncias de beneficiários encaminhadas à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) [Disertación de Maestría]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz; 2011.. En nuestro caso, el argumento referido a “el no reconocimiento de prácticas establecidas en el PMO” fue el segundo argumento más utilizado por las empresas de medicina prepaga, siendo que la “ausencia de una red prestadora” no apareció entre los principales.

Si bien nosotros no podemos realizar una asociación entre las principales enfermedades que explican los mayores índices de enfermedad y de mortalidad, respecto a las enfermedades por las cuales las empresas de medicina prepaga negaron su cobertura a los usuarios, el estudio de Scheffer ⁸8 . Scheffer M. Os planos de saúde nos tribunais: uma análise das ações judiciais movidas por clientes de planos de saúde, relacionadas à negação de coberturas assitenciais no Estado de São Paulo [Disertación de Maestría]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2006. (p. 138) consigue realizar esa asociación y afirma que las principales negativas de cobertura de salud denunciadas “se relaciona con los problemas de salud y enfermedad responsables por los mayores índices de enfermedad y muerte de la población”. Asimismo, el perfil de coberturas negadas se relacionó con aquellas situaciones clínicas en las cuales la demora en la asistencia o el diagnóstico resultaba determinante ⁸8 . Scheffer M. Os planos de saúde nos tribunais: uma análise das ações judiciais movidas por clientes de planos de saúde, relacionadas à negação de coberturas assitenciais no Estado de São Paulo [Disertación de Maestría]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2006..

Por otra parte, también nuestros resultados pueden ser comparados con estudios realizados en otros países de la región, como son los casos de Chile ²⁶26 . Superintendencia de Servicios de Salud de Chile. Balance de reclamos 2012. http://www.supersa lud.gob.cl/568/articles-8103_ppt_1.pdf (accedido el 05/May/2013).
http://www.supersa lud.gob.cl/568/articl... ^,2727 . Zamora Vergara RA. Las Isapres en Chile, su institucionalidad jurídica y el derecho a la protección de la salud: aplicación y eficacia [Monografía de Graduación]. Santiago de Chile: Facultad de Derecho, Universidad de Chile; 2012.^,2828 . López de Maturana A, Desirée C, García Véliz RC, Palacios Sovier VA. Isapres, su regulación legal y la discriminación por riesgos en la cobertura de salud [Monografía de Graduación]. Santiago de Chile: Facultad de Derecho, Universidad de Chile; 2012. y Colombia ²⁹29 . Yamin AE, Parra-Vera O. How do courts set health policy? The case of the Colombian Constitutional Court. PLoS Med 6(2):e1000032.^,3030 . Rodríguez Garavito C. La judicialización de la salud. Síntomas, diagnósticos y prescripciones. En: Bernal O, Gutiérrez C, editores. La salud en Colombia. Logros, retos y recomendaciones. Bogotá: Universidad de los Andes; 2011. p. 507-60.. En 2013 un informe de la Superintendencia de Salud de Chile ²⁶26 . Superintendencia de Servicios de Salud de Chile. Balance de reclamos 2012. http://www.supersa lud.gob.cl/568/articles-8103_ppt_1.pdf (accedido el 05/May/2013).
http://www.supersa lud.gob.cl/568/articl... mostró el alto nivel de reclamos de los usuarios de los seguros privados de salud administrados por las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRES). Entre los principales motivos de reclamo se encontraron “el alza de precio base”, “la atención de urgencia” y “la negativa de cobertura por preexistencia” ²⁶26 . Superintendencia de Servicios de Salud de Chile. Balance de reclamos 2012. http://www.supersa lud.gob.cl/568/articles-8103_ppt_1.pdf (accedido el 05/May/2013).
http://www.supersa lud.gob.cl/568/articl... . Dichos problemas también son los principales temas judicializados en el país durante los últimos años ²⁷27 . Zamora Vergara RA. Las Isapres en Chile, su institucionalidad jurídica y el derecho a la protección de la salud: aplicación y eficacia [Monografía de Graduación]. Santiago de Chile: Facultad de Derecho, Universidad de Chile; 2012.^,2828 . López de Maturana A, Desirée C, García Véliz RC, Palacios Sovier VA. Isapres, su regulación legal y la discriminación por riesgos en la cobertura de salud [Monografía de Graduación]. Santiago de Chile: Facultad de Derecho, Universidad de Chile; 2012.. Nuevamente, encontramos similitudes con los resultados que obtuvimos, al observar entre los motivos que aparecen en nuestros subuniversos –denuncias, reclamos y consultas– “la falta o incompleta cobertura de la prestación” y “el aumento de cuota”.

En cuanto al sector privado de la salud en Colombia, se observa un proceso creciente de litigios entre los usuarios de planes y seguros de salud y las empresas privadas de salud ²⁹29 . Yamin AE, Parra-Vera O. How do courts set health policy? The case of the Colombian Constitutional Court. PLoS Med 6(2):e1000032.^,3030 . Rodríguez Garavito C. La judicialización de la salud. Síntomas, diagnósticos y prescripciones. En: Bernal O, Gutiérrez C, editores. La salud en Colombia. Logros, retos y recomendaciones. Bogotá: Universidad de los Andes; 2011. p. 507-60.. Así como en nuestro estudio las principales prestaciones negadas o limitadas fueron las referidas a medicamentos, tratamientos y operaciones (tabla 3), se observa que la mayoría de las tutelas judiciales en el estudio de Colombia fueron iniciadas por negativas a las prestaciones de tratamientos que en su mayoría se encontraban incluidos en el POS (paquete obligatorio de prestaciones de salud del régimen contributivo), de las cuales en gran medida eran referidas al suministro de medicamentos y a la realización de cirugías ³⁰30 . Rodríguez Garavito C. La judicialización de la salud. Síntomas, diagnósticos y prescripciones. En: Bernal O, Gutiérrez C, editores. La salud en Colombia. Logros, retos y recomendaciones. Bogotá: Universidad de los Andes; 2011. p. 507-60..

Podemos afirmar que nuestros resultados son coincidentes con la bibliografía revisada ⁸8 . Scheffer M. Os planos de saúde nos tribunais: uma análise das ações judiciais movidas por clientes de planos de saúde, relacionadas à negação de coberturas assitenciais no Estado de São Paulo [Disertación de Maestría]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2006.^,2424 . Conte AD, Bahia L, Barroso AF. O papel da Justiça nos planos e seguros de saúde no Brasil. Cad Saúde Pública 2009; 25:279-90.^,2525 . Machado JR. Negativas de cobertura pelas operadoras de planos de saúde: análise das denúncias de beneficiários encaminhadas à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) [Disertación de Maestría]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz; 2011.^,2626 . Superintendencia de Servicios de Salud de Chile. Balance de reclamos 2012. http://www.supersa lud.gob.cl/568/articles-8103_ppt_1.pdf (accedido el 05/May/2013).
http://www.supersa lud.gob.cl/568/articl... ^,2727 . Zamora Vergara RA. Las Isapres en Chile, su institucionalidad jurídica y el derecho a la protección de la salud: aplicación y eficacia [Monografía de Graduación]. Santiago de Chile: Facultad de Derecho, Universidad de Chile; 2012.^,2828 . López de Maturana A, Desirée C, García Véliz RC, Palacios Sovier VA. Isapres, su regulación legal y la discriminación por riesgos en la cobertura de salud [Monografía de Graduación]. Santiago de Chile: Facultad de Derecho, Universidad de Chile; 2012.^,2929 . Yamin AE, Parra-Vera O. How do courts set health policy? The case of the Colombian Constitutional Court. PLoS Med 6(2):e1000032.^,3030 . Rodríguez Garavito C. La judicialización de la salud. Síntomas, diagnósticos y prescripciones. En: Bernal O, Gutiérrez C, editores. La salud en Colombia. Logros, retos y recomendaciones. Bogotá: Universidad de los Andes; 2011. p. 507-60.^,3131 . Abramovich V, Pautassi L. El derecho a la salud en los tribunales. Algunos efectos del activismo judicial sobre el sistema de salud en Argentina. Salud Colect 2008; 4:261-82.. Se observa un perfil de reclamos similar, destacándose los aumentos de cuotas, las negativas de cobertura de prestaciones y los cambios unilaterales de las condiciones del contrato. También se destaca las recurrencias por parte de las empresas de planes y seguros privados de salud al incumplimiento de la normativa existente, así como las debilidades de la regulación estatal que se expresan en el creciente proceso de judicialización, mencionado en diferentes estudios ⁸8 . Scheffer M. Os planos de saúde nos tribunais: uma análise das ações judiciais movidas por clientes de planos de saúde, relacionadas à negação de coberturas assitenciais no Estado de São Paulo [Disertación de Maestría]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2006.^,2424 . Conte AD, Bahia L, Barroso AF. O papel da Justiça nos planos e seguros de saúde no Brasil. Cad Saúde Pública 2009; 25:279-90.^,2525 . Machado JR. Negativas de cobertura pelas operadoras de planos de saúde: análise das denúncias de beneficiários encaminhadas à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) [Disertación de Maestría]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz; 2011.^,2626 . Superintendencia de Servicios de Salud de Chile. Balance de reclamos 2012. http://www.supersa lud.gob.cl/568/articles-8103_ppt_1.pdf (accedido el 05/May/2013).
http://www.supersa lud.gob.cl/568/articl... ^,2727 . Zamora Vergara RA. Las Isapres en Chile, su institucionalidad jurídica y el derecho a la protección de la salud: aplicación y eficacia [Monografía de Graduación]. Santiago de Chile: Facultad de Derecho, Universidad de Chile; 2012.^,2929 . Yamin AE, Parra-Vera O. How do courts set health policy? The case of the Colombian Constitutional Court. PLoS Med 6(2):e1000032.^,3030 . Rodríguez Garavito C. La judicialización de la salud. Síntomas, diagnósticos y prescripciones. En: Bernal O, Gutiérrez C, editores. La salud en Colombia. Logros, retos y recomendaciones. Bogotá: Universidad de los Andes; 2011. p. 507-60.^,3131 . Abramovich V, Pautassi L. El derecho a la salud en los tribunales. Algunos efectos del activismo judicial sobre el sistema de salud en Argentina. Salud Colect 2008; 4:261-82.^,3535 . Fleury S. Judicialização pode salvar o SUS. Saúde Debate 2012; 36:159-62.^,3636 . Sestelo J. Produção academica sobre saúde suplementar no Brasil de 2000 a 2010: revição critica e investigação sobre articulação entre o publico e o privado [Disertación de Maestría]. Salvador: Instituto de Saúde Coletiva, Universidade Federal de Bahia; 2012..

Consideraciones finales

A partir de lo expuesto, podemos decir que existen fuertes indicios que muestran la presencia y persistencia de problemas en la prestación de servicios de salud por parte de las empresas de medicina prepaga, que como se mostró, no es exclusivo de nuestro país.

Si bien el trabajo se centró en las empresas de medicina prepaga, para pensar la problemática abordada y las estrategias de superarla, es preciso superar las miradas fragmentadas de los sistemas de salud, así como pensar en políticas de regulación que involucren a todos los actores del sistema ⁸8 . Scheffer M. Os planos de saúde nos tribunais: uma análise das ações judiciais movidas por clientes de planos de saúde, relacionadas à negação de coberturas assitenciais no Estado de São Paulo [Disertación de Maestría]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2006.^,1818 . Fidalgo M. Adiós el derecho a la salud. El desarrollo de la medicina prepaga. Buenos Aires: Espacio Editorial; 2008.^,2323 . Bahia L, Scheffer M. Planos e seguros de saúde. O que todos devem saber sobre a assistência médica suplementar no Brasil. São Paulo: Editora UNESP; 2010.^,3636 . Sestelo J. Produção academica sobre saúde suplementar no Brasil de 2000 a 2010: revição critica e investigação sobre articulação entre o publico e o privado [Disertación de Maestría]. Salvador: Instituto de Saúde Coletiva, Universidade Federal de Bahia; 2012..

Entre las cuestiones a investigar encontramos relevante poder desarrollar estudios que releven la opinión y la experiencia de los afiliados de las empresas de medicina prepaga para conocer la calidad de las prestaciones otorgadas por las mismas. También consideramos importante la realización de estudios sobre el grado de ejercicio de los derechos frente a la vulneración de los mismos ⁸8 . Scheffer M. Os planos de saúde nos tribunais: uma análise das ações judiciais movidas por clientes de planos de saúde, relacionadas à negação de coberturas assitenciais no Estado de São Paulo [Disertación de Maestría]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2006.. Tal como mencionamos al inicio del trabajo, la limitada información del sector ¹¹11 . Fidalgo MM. La transformación de la Seguridad Social en salud: la política de libre elección de obra social como parte de las redefiniciones del sistema de protecciones sociales. Área metropolitana de Buenos Aires (1990-2010) [Tesis de Doctorado]. Buenos Aires: Facultad de Ciencias Sociales, Universidad de Buenos Aires; 2013.^,1313 . Repetto F, Potenza del Mazeto F. La protección social en Argentina. Santiago de Chile: División Políticas Sociales, Comisión Económica para América Latina y el Caribe; 2011. (Serie Políticas Sociales, 174).^,1818 . Fidalgo M. Adiós el derecho a la salud. El desarrollo de la medicina prepaga. Buenos Aires: Espacio Editorial; 2008.^,3737 . Belmartino S. Los servicios de atención médica. In: Torrado S, editor. El costo social del ajuste (Argentina 1976-2002): tomo II. Buenos Aires: Edhasa; 2010. p. 103-67.^,3838 . Bahia L, Luiz RR. Informações sobre coberturas e preços de planos e seguros privados de saúde: as perspectivas da complementaridade entre fontes administrativas e de base populacional. Ciênc Saúde Coletiva 2006; 11:878-80., hace que resulte fundamental contar con un sistema de información que centralice y sistematice la totalidad de las denuncias presentadas ante las diferentes agencias estatales del país, así como viabilizar el acceso público a dicha información para generar mayor transparencia. En esta línea, estudios sobre seguros privados coinciden en la importancia de contar con sistemas de información que permitan realizar un seguimiento y control adecuado, así como también para que el mismo pueda ser utilizado por los diversos gestores de salud en el proceso de toma de decisiones ⁸8 . Scheffer M. Os planos de saúde nos tribunais: uma análise das ações judiciais movidas por clientes de planos de saúde, relacionadas à negação de coberturas assitenciais no Estado de São Paulo [Disertación de Maestría]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2006.^,3838 . Bahia L, Luiz RR. Informações sobre coberturas e preços de planos e seguros privados de saúde: as perspectivas da complementaridade entre fontes administrativas e de base populacional. Ciênc Saúde Coletiva 2006; 11:878-80.^,3939 . Cunill Grau N, Fernandez MM. ¿Cómo los aspectos institucionales y organizativos inciden sobre la equidad? El caso de la política con enfoque de derechos de la salud en Chile. Revista de Ciencias Sociales 2011; 17:195-213.^,4040 . Ocké-Reis O. O mercado de planos de saúde: o problema vira solução? Ciênc Saúde Coletiva 2008; 13:1398-400.^,4141 . World Bank. Private voluntary health insurance: consumer protection and prudential regulation. Washington DC: World Bank; 2012.^,4242 . Costa NR. O regime regulatorio e o mercado de planos de saúde no Brazil. Ciênc Saúde Coletiva 2008; 13:1453-63..

Resulta relevante advertir las dificultades que se identifican en cuanto a las capacidades de regulación en el caso de Brasil ⁸8 . Scheffer M. Os planos de saúde nos tribunais: uma análise das ações judiciais movidas por clientes de planos de saúde, relacionadas à negação de coberturas assitenciais no Estado de São Paulo [Disertación de Maestría]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2006.^,2323 . Bahia L, Scheffer M. Planos e seguros de saúde. O que todos devem saber sobre a assistência médica suplementar no Brasil. São Paulo: Editora UNESP; 2010.^,4040 . Ocké-Reis O. O mercado de planos de saúde: o problema vira solução? Ciênc Saúde Coletiva 2008; 13:1398-400.^,4242 . Costa NR. O regime regulatorio e o mercado de planos de saúde no Brazil. Ciênc Saúde Coletiva 2008; 13:1453-63., con más de una década de vigencia de la ley que regula el sector. Bahia & Scheffer ²³23 . Bahia L, Scheffer M. Planos e seguros de saúde. O que todos devem saber sobre a assistência médica suplementar no Brasil. São Paulo: Editora UNESP; 2010. señalan entre las críticas a la agencia reguladora: su incapacidad para solucionar los problemas de los contratos antiguos, la dificultad para viabilizar el resarcimiento al Sistema Único de Salud (SUS), cuando los usuarios de planes de salud son atendidos en hospitales públicos, la no promoción de mecanismos de participación ciudadana, el mantener una política de ajuste de precios cuestionable, y por sancionar y recaudar poco a través de las multas aplicadas, entre las más destacadas ²³23 . Bahia L, Scheffer M. Planos e seguros de saúde. O que todos devem saber sobre a assistência médica suplementar no Brasil. São Paulo: Editora UNESP; 2010..

Respecto a las formas de regulación más adecuadas, en 2012, el Banco Mundial ⁴¹41 . World Bank. Private voluntary health insurance: consumer protection and prudential regulation. Washington DC: World Bank; 2012. publicó un documento sobre los seguros privados de salud en el que realiza una serie de recomendaciones. Entre los aspectos más relevantes se destaca el de contar con una legislación que defina con claridad las responsabilidades de la agencia de supervisión, así como la importancia de que los objetivos de la misma sean públicamente definidos para fomentar la transparencia y proveer las bases bajo las cuales el público, el gobierno, legisladores y otros actores interesados puedan evaluar su desempeño ⁴¹41 . World Bank. Private voluntary health insurance: consumer protection and prudential regulation. Washington DC: World Bank; 2012.. Se sugiere también la independencia del supervisor, y la necesidad de definir con claridad los límites otorgados a la agencia de regulación y aquellas en las que debe intervenir el poder judicial ⁴¹41 . World Bank. Private voluntary health insurance: consumer protection and prudential regulation. Washington DC: World Bank; 2012..

Por último, entendemos la problemática en el marco de una discusión más amplia que se inscribe en los ejes de los estudios que abordan las limitaciones observadas para la efectivización de los derechos de los ciudadanos ³¹31 . Abramovich V, Pautassi L. El derecho a la salud en los tribunales. Algunos efectos del activismo judicial sobre el sistema de salud en Argentina. Salud Colect 2008; 4:261-82.^,3535 . Fleury S. Judicialização pode salvar o SUS. Saúde Debate 2012; 36:159-62.^,3939 . Cunill Grau N, Fernandez MM. ¿Cómo los aspectos institucionales y organizativos inciden sobre la equidad? El caso de la política con enfoque de derechos de la salud en Chile. Revista de Ciencias Sociales 2011; 17:195-213. y, en particular, aquellos que dan cuenta de las debilidades de las capacidades de las instituciones de regulación, creadas en el marco de las reformas neoliberales ⁵5 . Belmartino S. Nuevas reglas de juego para la atención médica en la Argentina ¿Quién será el árbitro? Buenos Aires: Lugar Editorial; 1999.^,66 . Bahia L. Padrões e mudanças das relações público-privado: os planos e seguros saúde no Brasil [Tesis de Doctorado]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz; 1999.^,77 . Iriart C, Merhy E, Waitzkin H. La atención gerenciada en América Latina. Transnacionalización del sector salud en el contexto de la reforma. Cad Saúde Pública 2000; 16:95-105.^,1919 . Iriart C. Capital financiero versus complejo médico-industrial: los desafíos de las agencias regulatorias. Ciênc Saúde Coletiva 2008; 13:1619-26.^,4343 . Fleury S. ¿Universal, dual o plural? Modelos y dilemas de la atención de la salud en América Latina: Chile, Brasil y Colombia. In:Molina CG, del Arco N, editores. Servicios de salud en América Latina y Asia. Washington DC: Banco Interamericano de Desarrollo; 2003. p. 3-37.^,4444 . Rodríguez O. Hacia una reforma del Sistema de Seguridad Social: salud, pensiones y riesgos profesionales. Bogotá: Centro de Investigaciones para el desarrollo (CID), Facultad de Ciencias Económicas, Universidad Nacional de Colombia/Ministerio de Salud de la República de Colombia; 2002.. En este sentido, los estudios del neoinstitucionalismo histórico también forman parte de este marco más amplio, destacando la centralidad de evaluar las políticas e instituciones, a partir del análisis de los actores vinculados al proceso de toma de decisiones, las trayectorias histórico-institucionales, las estrategias de los actores, como elementos claves para la comprensión de los procesos de institucionalización, cambios o mantenimiento de políticas ⁴⁵45 . Giaimo S. Who pays for health care reform. In: Pierson P, editor. The new politics of welfare state. New York: Oxford University Press; 2001. p. 334-67.. El desafío que se nos presenta es poder crear en la sociedad, como en las diversas esferas del Estado, la capacidad de resistir y controlar de forma efectiva estos procesos privatizantes, defendiendo el derecho a una salud universal que se exprese y se consolide en una nueva institucionalidad.

Agradecimientos

A Ligia Bahia por la lectura crítica del artículo y las recomendaciones bibliográficas.

Referencias

Fechas de Publicación

Histórico