Resumos

Introdução

Novos dispositivos de integração dos sistemas de saúde vêm sendo vislumbrados para o enfrentamento dos agravos decorrentes da transição demográfica, epidemiológica e mudanças nos padrões e estilos de vida da população ¹1  Giovanella L, Mendonça MH, Almeida PF, Escorel S, Senna MC, Fausto MC, et al. Saúde da família: limites e possibilidades para um abordagem integral de atenção primária à saúde no Brasil. Ciênc Saúde Coletiva 2009; 14:783-94.. Dentre as propostas de reformas dos sistemas, tem sido prospectada a ordenação dos sistemas de saúde pela Atenção Primária à Saúde, especialmente por meio do fortalecimento do atributo coordenação ¹1  Giovanella L, Mendonça MH, Almeida PF, Escorel S, Senna MC, Fausto MC, et al. Saúde da família: limites e possibilidades para um abordagem integral de atenção primária à saúde no Brasil. Ciênc Saúde Coletiva 2009; 14:783-94..

Mendes ²2  Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2011. tem proposto um sistema integrado, pela implantação de uma Rede de Atenção à Saúde (RAS), tendo como pilar a Atenção Primária à Saúde, que assume o papel central no desenho e no funcionamento desses sistemas. Segundo o autor, o sucesso das RAS depende da efetividade da Atenção Primária à Saúde em três papéis fundamentais: resolubilidade, responsabilização e coordenação ²2  Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2011..

A coordenação se constitui em um atributo importante para mudanças no processo de produção em saúde e para a integração entre os serviços de saúde. No estudo, a coordenação é assumida como a capacidade de garantir a continuidade da atenção, de um modo integrado com os demais pontos de atenção ³3  Gomes KO, Cotta RM, Araujo RM, Cherchiglia ML, Martins TC. Atenção primária à saúde – a “menina dos olhos” do SUS: sobre as representações sociais dos protagonistas do sistema único de saúde. Ciênc Saúde Coletiva 2011; 16:881-92..

Em estudo de revisão, observaram-se poucos instrumentos capazes de identificar as potencialidades e as fragilidades da conversão de um sistema em redes ⁴4  Rodrigues LBB, Silva PCS, Peruhype RC, Palha PF, Popolin MP, Crispim JA, et al. A atenção primária à saúde na coordenação das redes de atenção: uma revisão integrativa. Ciênc Saúde Coletiva 2012; 19:343-52.. Dentre os instrumentos encontrados, o que se mostrou com capacidade de avaliação dos sistemas de saúde e que colocasse a Atenção Primária à Saúde na centralidade desse processo foi um checklist elaborado por Mendes ²2  Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2011..

Originalmente, o checklist foi construído para avaliar o grau de integração das RAS, entretanto, pode-se constatar que o mesmo traz possibilidades de avaliar a capacidade da Atenção Primária à Saúde de coordenar as RAS porque coloca a Atenção Primária à Saúde na centralidade de um processo de integração dos diversos pontos de atenção ²2  Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2011.. Assim, optou-se por adaptar e validar cinco das sete dimensões que compõem esse checklist, por considerar que a validação de um instrumento de aferição poderá trazer uma cartografia dos dilemas enfrentados pela Atenção Primária à Saúde para se constituir um eixo estruturante de um sistema com capacidade de coordenação das RAS.

Dessa forma, buscou-se no estudo a adaptação e validação semântica para o Brasil dos itens que compõem o instrumento adaptado, tendo em vista a coerência, a relevância e a compreensão de cada item em sua composição.

Métodos

Trata-se de um estudo metodológico de corte transversal ⁵5  Kerlinger FN. Metodologia da pesquisa em ciências sociais. São Paulo: E.P.U.; 1979.. Selecionou-se uma amostra aleatória de 56 profissionais de saúde vinculados à Estratégia Saúde da Família (ESF) no Município de Alfenas, Minas Gerais, Brasil.

O instrumento adaptado do checklist recebeu a nominação de Instrumento de Avaliação da Coordenação das RAS pela APS (COPAS), sendo ele composto de cinco dimensões (população, atenção primária, sistema logístico, sistema de apoio e governança) e 78 itens com respostas do tipo Likert, categorizadas de 1 a 5. A Figura 1 apresenta as etapas percorridas na investigação.

Na etapa I, oito especialistas tiveram por objetivo avaliar a equivalência gramatical e de vocabulário e a coerência entre os termos utilizados e as experiências vividas pela população a que se destina o instrumento.

A etapa II, que teve a participação de 50 profissionais, objetivou identificar problemas de entendimento, compreensão e aceitação dos termos por partes de todos os membros da população a que o instrumento se destina ⁶6  Pasquali L. Instrumentos psicológicos: manual prático de elaboração. Brasília: Laboratório de Pesquisa em Avaliação e Medida/Instituto Brasileiro de Avaliação Psicológica; 1999.. Para tal, foram utilizados os formulários de Impressão Geral e Específica baseados no proposto pelo Grupo DISABKIDS ⁷7  The DISABKIDS Group. Translation and validation procedure: guidelines and documentation form. Leiden: Pabst; 2004.; posteriormente, os dados foram confrontados entre os participantes de nível superior e médio, recorrendo-se ao índice de concordância de kappa. Para a classificação da concordância entre os participantes, foram seguidos os critérios definidos por Landis & Koch ⁸8  Landis JR, Koch GG. The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics 1977; 33:159-74.. Cabe mencionar que os instrumentos foram autoaplicados individualmente.

A etapa III consistiu em assegurar a compreensão dos itens reformulados por meio de encontros com seis profissionais de saúde, usando como recurso a técnica brainstorming. Tomaram-se todos os cuidados, seguindo as recomendações de Ciconelli et al. ⁹9  Ciconelli RM, Ferraz MB, Santos W, Meinão I, Quaresma MR. Tradução para a língua portuguesa e validação do questionário genérico de avaliação da qualidade de vida SF-36 (Brasil SF-36). Rev Bras Reumatol 1999; 39:143-50. que considera que as questões com mais de 15% de respondentes com dúvidas, devem ser revisadas e reaplicadas em outros respondentes. Adotou-se no trabalho a probabilidade de erro tipo I de 5%. Os dados foram analisados pelo software SPSS versão 19.0 (IBM SPSS IBM Corp., Armonk, Estados Unidos).

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (EERP/USP), recebendo o Certificado de Apresentação para Apreciação Ética n^o 10853412.4.0000.5393. Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Os interessados em acessar o instrumento na íntegra devem entrar em contato com o autor de correspondência deste artigo.

Resultados

Na etapa I, 44 (56%) itens foram submetidos a alguma modificação porque se desvelaram não compreensíveis à população do estudo e 6 (7,7%) itens foram adaptados ao contexto da Atenção Primária à Saúde.

Na etapa II, participaram 50 sujeitos, cujas características sociodemográficas e categoria profissional estão descritas na Tabela 1.

Apesar de o instrumento COPAS receber uma boa avaliação dos profissionais, o índice de concordância entre os níveis de formação foi pobre. Verifica-se que os profissionais de nível médio apresentaram maior dificuldade, alcançando um índice de kappa de -0,283 de concordância (p = 0,028). Em relação à pertinência dos itens do instrumento para o contexto de trabalho, observam-se proporções similares entre os grupos (Tabela 2).

Referentemente à pertinência dos itens para o contexto de trabalho dos profissionais de saúde, observou-se que 21 (27%) itens foram considerados por 28 (36%) respondentes como “às vezes importantes” e “não importantes” para o seu trabalho.

No que tange à opinião sobre os itens, constatou-se que 18 (72%) profissionais de nível médio e 16 (64%) profissionais de nível superior consideraram os itens como “às vezes difíceis de entender”. As dimensões que apresentaram itens com mais dificuldades de interpretação foram sistema de apoio, apontada por 43 (86%) sujeitos, e sistema logístico por 39 (78%) sujeitos.

Na etapa III, 18 (23%) itens foram adaptados por apresentarem dúvidas e dificuldade na sua compreensão, sendo alterados, por exemplo, de territórios sanitários para áreas de abrangência da Atenção Primária à Saúde e conselho local para conselho de bairro.

Discussão

A validação semântica realizada possibilitou ajustamento do instrumento, tornando-o mais compreensível aos sujeitos, especialmente para os profissionais de nível médio. Pode-se constatar as dificuldades na compreensão de alguns termos exauridos em publicações científicas como territórios sanitários, conselho local, pontos de atenção; todavia tais conceitos não foram comuns aos profissionais dos serviços, o que em tese parece se tratar de uma dificuldade de vincular a descrição semântica do discurso (pautado na prática) e a própria formação de conceitos científicos¹⁰10  Azevedo TM. Argumentação a serviço do processo de formação de conceitos científicos. In: V Congresso Internacional de Filosofia e Educação. Caxias do Sul: Universidade de Caxias do Sul; 2010. p. 1-12..

Na literatura, tem-se verificado a dificuldade dos sistemas de saúde em produzir ações em saúde contínuas, integradas e sensíveis à equidade, porém os itens que expressam tal dinamicidade foram considerados pelos profissionais como “às vezes importantes” e “não importantes” para o seu trabalho. Indubitavelmente, esse constructo está sensível aos elementos constituintes de uma RAS e seu ajustamento é condição sine qua non para o fortalecimento da Atenção Primária à Saúde ¹¹11  Demeneck KA. Características da atenção primária à saúde. ACM Arq Catarin Med 2008; 37:84-90..

Entretanto, a reorganização do sistema de saúde com fortalecimento do papel da Atenção Primária à Saúde e exercício de sua função de coordenação implica legitimidade do profissional/equipe frente aos pacientes e outros prestadores, o que depende de mudanças culturais e na formação desses profissionais, já que é a dinâmica dos atores sociais que reproduz ou cria novos modelos assistenciais ¹²12  Giovanella L. Atenção Primária à Saúde seletiva ou abrangente? Cad Saúde Pública 2008; 24 Suppl 1:S21-3..

Atualmente, há grande preocupação com a consistência interna das pesquisas sobre sistemas de saúde e, assim, adoção de medidas que reduzam os erros sistemáticos, evitando-se ou minimizando os vieses ¹³13  Reichenheim ME, Moraes CL. Desenvolvimento de instrumentos da aferição epidemiológicos. In: Kac G, Schieri R, Gigante D, organizadores. Epidemiologia nutricional. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2007. p. 227-43.. Portanto, no estudo, foram percorridos os procedimentos adotados por renomados pesquisadores da área da psicometria para a adaptação e validação de instrumentos que mensuram construtos subjetivos ⁶6  Pasquali L. Instrumentos psicológicos: manual prático de elaboração. Brasília: Laboratório de Pesquisa em Avaliação e Medida/Instituto Brasileiro de Avaliação Psicológica; 1999.^,1414  Raymundo VP. Construção e validação de instrumentos: um desafio para a psicolinguística. Letras de Hoje 2009; 44:86-93..

A amostra envolvida foi composta por diferentes categorias profissionais, permitindo uma visão interdisciplinar sobre os sistemas de saúde e RAS. A adoção dessa metodologia possibilitou certa homogeneidade de expressões e termos, estando eles bem compreensíveis às diversas categorias implicadas na investigação.

O instrumento COPAS se revelou como possível ferramenta a ser considerada pelos gestores e trabalhadores de saúde no diagnóstico situacional das potencialidades e fragilidades da Atenção Primária à Saúde para se conformar num eixo coordenador das RAS, podendo, dessa forma, subsidiar os atores na definição de planos e estratégias de intervenção no que concerne à estruturação e organização do sistema local, com o propósito de superar a fragmentação de atenção no Sistema Único de Saúde. Cabe considerar que este estudo descreve aspectos importantes do início de um processo de adaptação e validação de instrumento que deve englobar também outras medidas para avaliar a equivalência de mensuração, validade de estrutura dimensional e validade externa de construto.

Agradecimentos

A Fapesp pela bolsa de doutorado (processo 2012/ 17403-8) e pelo projeto regular individual (processo 2013/04263-6).

Referências

Datas de Publicação

Histórico