Resumos

Introdução

A promoção da alimentação complementar saudável vem se tornando uma prioridade na agenda das políticas públicas de alimentação e saúde. No Brasil, ações nesse sentido foram iniciadas no começo dos anos 2000 ¹1. Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Guia alimentar para crianças menores de dois anos. Brasília: Ministério da Saúde; 2002. (Série A. Normas e Manuais Técnicos, 107)., sendo a mais recente a Estratégia Amamenta e Alimenta Brasil, que tem por objetivo promover a prática da amamentação e da alimentação complementar saudável na Atenção Básica ²2. Portal Brasil. Alimentação adequada pode reduzir mortes de crianças, segundo Ministério da Saúde. http://www.brasil.gov.br/noticias/arquivos/2012/04/30/alimentacao-adequada-pode-reduzir-mortes-de-criancas-segundo-ministerio-da-saude (acessado em 01/Mai/2012).
http://www.brasil.gov.br/noticias/arquiv... . Nesse contexto de priorização do tema no âmbito das políticas públicas, o monitoramento de indicadores referentes às práticas alimentares do início da vida é fundamental, pois pode subsidiar o desenvolvimento, a avaliação e o redirecionamento de tais políticas ³3. Bortolini GA, Gubert MB, Santos LMP. Consumo alimentar entre crianças brasileiras com idade de 6 a 50 meses. Cad Saúde Pública 2012; 28:1759-71.. Esse monitoramento tem sido realizado por meio de diferentes estratégias que se complementam no âmbito do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN), quais sejam: o sistema de informação do Sistema Único de Saúde (SUS) alimentado pelos profissionais da rede básica de saúde e que abarca dados de estado nutricional e de consumo alimentar dos usuários do SUS ⁴4. Coordenação-Geral de Alimentação e Nutrição, Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Uso dos formulários e registro das informações no novo Sistema informatizado da Vigilância Alimentar e Nutricional - SISVAN WEB. http://nutricao.saude.gov.br/sisvan.php (acessado em 26/Nov/2012).
http://nutricao.saude.gov.br/sisvan.php... ; os inquéritos populacionais de base domiciliar, como a Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde (PNDS) ⁵5. Centro Brasileiro de Análise e Planejamento; Ministério da Saúde. Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher - PNDS 2006: dimensões do processo reprodutivo e da saúde da criança. Brasília: Ministério da Saúde; 2009. (Série G. Estatística e Informação em Saúde). e os inquéritos populacionais mais simples e de custo mais baixo do que os de base domiciliar, como os realizados durante a Campanha Nacional de Imunização ⁶6. Venancio SI, Escuder MM, Saldiva SR, Giugliani ER. Breastfeeding practice in the Brazilian capital cities and the Federal District: current status and advances. J Pediatr (Rio J.) 2010; 86:317-24..

Inquéritos neste último formato têm sido realizados em municípios brasileiros desde 1995 ⁷7. Carvalhaes MABL, Parada CMGL, Manoel CM, Venâncio SI. Diagnóstico da situação do aleitamento materno em área urbana do Sudeste do Brasil: utilização de metodologia simplificada. Rev Saúde Pública 1998; 32:430-6. com o propósito de monitoramento da amamentação. Nos anos de 1999 e 2008, eles foram realizados nas capitais brasileiras pelo Ministério da Saúde com o apoio de Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde ⁸8. Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. II Pesquisa de Prevalência de Aleitamento Materno nas Capitais Brasileiras e Distrito Federal. Brasília: Editora MS; 2009. (Série C. Projetos, Programas e Relatórios).^,99. Sena MCF, Silva EF, Pereira MG. Prevalência do aleitamento materno nas capitais brasileiras. Rev Assoc Méd Bras 2007; 53:520-4.. Ainda que esses inquéritos incluam alguns indicadores de alimentação complementar, não abarcam todos os aspectos de interesse sobre essa prática alimentar.

No cenário internacional, a Organização Mundial da Saúde (OMS) lançou, a partir de 1991, publicações sobre monitoramento da amamentação ¹⁰10. Division of Child Health and Development, World Health Organization. Indicators for assessing breastfeeding practices. Geneva: World Health Organization; 1991. e, a partir de 1998, sobre alimentação complementar ¹¹11. World Health Organization. Complementary feeding of young children in developing countries: a review of current scientific knowledge. Geneva: World Health Organization; 1998.. A mais atual consiste num conjunto de três materiais sobre o monitoramento de práticas alimentares de crianças até dois anos de idade: o primeiro apresenta um elenco de indicadores sobre amamentação e alimentação complementar ¹²12. Department of Child and Adolescent Health and Development, World Health Organization. Indicators for assessing infant and young child feeding practices: conclusions of a consensus meeting held 6-8 November 2007 in Washington D.C., USA. Part 1: definitions. Geneva: World Health Organization; 2008.; o segundo, um instrumento para a coleta de dados para estudos de base domiciliar que permite a construção desses indicadores ¹³13. World Health Organization. Indicators for assessing infant and young child feeding practices. Part 2: measurement. Geneva: World Health Organization; 2010.; e o terceiro, a descrição da situação de alguns indicadores de alimentação complementar em vários países com base em resultados de pesquisas de demografia e saúde ¹⁴14. World Health Organization. Indicators for assessing infant and young child feeding practices. Part 3: country profiles. Geneva: World Health Organization; 2010..

Entretanto, o conjunto de indicadores propostos pela OMS não abrange todo o leque de práticas alimentares que se consideram relevantes monitorar no contexto brasileiro, como o consumo de produtos ultraprocessados ¹⁵15. Monteiro CA, Levy RB, Claro RM, Castro IRR, Cannon G. A new classification of foods based on the extent and purpose of their processing. Cad Saúde Pública 2010; 26:2039-49.. Dados da II Pesquisa de Prevalência de Aleitamento Materno nas Capitais Brasileiras e Distrito Federal⁸8. Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. II Pesquisa de Prevalência de Aleitamento Materno nas Capitais Brasileiras e Distrito Federal. Brasília: Editora MS; 2009. (Série C. Projetos, Programas e Relatórios). indicam, por exemplo, consumo expressivo de bolachas e salgadinhos (71,7%) e de refrigerantes (11,6%) entre crianças com idade entre 9 e 11,9 meses. Além disso, alguns dos indicadores propostos apresentam fragilidades em sua construção, seja nos componentes levados em conta para o seu cálculo, seja na estrutura da pergunta utilizada no instrumento de coleta de dados. Outra limitação é o fato de, por ser bastante extenso, tal questionário não se adequar a estudos que demandem um tempo mais curto para coleta de dados, como, por exemplo, aqueles realizados em dia de campanhas de vacinação ou em atividades de monitoramento do consumo alimentar na rotina dos serviços de saúde.

Com o intuito de melhorar a qualidade do monitoramento das práticas de alimentação complementar no Brasil, neste momento de consolidação das políticas de promoção da alimentação complementar saudável, este artigo tem o propósito de descrever o processo de formulação de um conjunto de indicadores para monitoramento da alimentação complementar entre crianças brasileiras menores de dois anos e de um instrumento para coleta de dados que permita a construção de tais indicadores.

Métodos

O estudo, de caráter metodológico, tomou por base o percurso proposto por Reichenheim & Moraes ¹⁶16. Reichenheim ME, Moraes CL. Desenvolvimento de instrumentos de aferição epidemiológicos. In: Kac G, Sichieri R, Gigante DP, organizadores. Epidemiologia nutricional. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz/Atheneu; 2007. p. 227-42. para o desenvolvimento de instrumentos de aferição. Primeiramente, foi construído um modelo teórico; em seguida, os conceitos-chave desse modelo foram desdobrados em medidas empíricas (indicadores) e, por fim, foi construído um instrumento para a coleta de dados que possibilitasse a obtenção dos indicadores de interesse.

Modelo teórico

O modelo teórico (Figura 1) busca sistematizar os principais atributos, componentes e marcadores da alimentação complementar. Ele foi construído com base em revisão bibliográfica sobre práticas de alimentação complementar preconizadas na Estratégia Nacional Para Alimentação Complementar Saudável ¹⁷17. Coordenação-Geral de Alimentação e Nutrição, Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Estratégia nacional para alimentação complementar saudável. Caderno do tutor. Brasília: Ministério da Saúde; 2010., indicadores de alimentação complementar recomendados pela OMS ¹²12. Department of Child and Adolescent Health and Development, World Health Organization. Indicators for assessing infant and young child feeding practices: conclusions of a consensus meeting held 6-8 November 2007 in Washington D.C., USA. Part 1: definitions. Geneva: World Health Organization; 2008. e estudos que se basearam em diferentes instrumentos para a construção de indicadores de alimentação complementar ⁷7. Carvalhaes MABL, Parada CMGL, Manoel CM, Venâncio SI. Diagnóstico da situação do aleitamento materno em área urbana do Sudeste do Brasil: utilização de metodologia simplificada. Rev Saúde Pública 1998; 32:430-6.^,1818. Caetano MC, Ortiz TTO, Silva SGL, Souza FIS, Sarni ROS. Complementary feeding: inappropriate practices in infants. J Pediatr (Rio J.) 2010; 86:196-201.^,1919. Saldiva SR, Escuder MM, Modini L, Levy RB, Venancio SI. Feeding habits of children aged 6 to 12 months and associated maternal factors. J Pediatr (Rio J.) 2007; 83:53-8.^,2020. Simon VGN, Souza JMP, Souza SB. Introdução de alimentos complementares e sua relação com variáveis demográficas e socioeconômicas, em crianças no primeiro ano de vida, nascidas em Hospital Universitário no município de São Paulo. Rev Bras Epidemiol 2003; 6:29-38.^,2121. Koletzko B, Dokoupil K, Reitmayr S, Weimert-Harendza B, Keller E. Dietary fat intakes in infants and primary school children in Germany. Am J Clin Nutr 2000; 72:1392-8..

Os três atributos da alimentação complementar aqui sistematizados são: oportunidade, adequação nutricional e segurança. A oportunidade diz respeito à idade de introdução da alimentação complementar, sendo definida como precoce quando iniciada antes dos seis meses, oportuna se iniciada entre seis e sete meses e tardia quando iniciada a partir dos sete meses de idade da criança.

A adequação nutricional se expressa por meio de quatro componentes: presença, na alimentação, de nutrientes específicos necessários ao pleno crescimento e desenvolvimento infantil (por exemplo, ferro e vitamina A); variedade dos alimentos oferecidos; densidade energética dos alimentos e preparações e ausência de produtos ultraprocessados na alimentação. A variedade é caracterizada pela quantidade de grupos de alimentos presentes na alimentação da criança, a saber: cereais ou tubérculos, hortaliças, carnes ou ovos, leguminosas, frutas e leite. A densidade energética é definida como quantidade de energia fornecida por peso de alimento ¹1. Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Guia alimentar para crianças menores de dois anos. Brasília: Ministério da Saúde; 2002. (Série A. Normas e Manuais Técnicos, 107).. Foram tomados como marcadores da densidade energética da alimentação a consistência das preparações, a frequência de refeições com preparações ofertadas na consistência adequada para a idade da criança e a quantidade oferecida dessas preparações em cada refeição. Por fim, a ausência de produtos ultraprocessados na alimentação é assumida como um componente da adequação nutricional da alimentação complementar. A presença desses produtos caracteriza uma prática inadequada, devido à alta concentração de açúcar e gordura em pequenas porções do alimento - o que representa elevada densidade energética - e de sódio e, muitas vezes, baixos teores de micronutrientes ¹1. Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Guia alimentar para crianças menores de dois anos. Brasília: Ministério da Saúde; 2002. (Série A. Normas e Manuais Técnicos, 107).^,2222. Monteiro CA. The big issue is ultra-processing. World Nutrition 2010; 1:237-69..

A segurança abarca dois componentes: a inocuidade das preparações e a ausência de aditivos na alimentação. O uso de água própria para consumo humano para higiene e preparo das refeições, assim como a limpeza de utensílios como mamadeiras e/ou copos com bicos, são fatores cruciais para o alcance da inocuidade da alimentação ²³23. Coordenação-Geral de Alimentação e Nutrição, Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Dez passos para uma alimentação saudável: guia alimentar para menores de dois anos - um guia para o profissional da saúde na atenção básica. Brasília: Ministério da Saúde; 2010. (Série A. Normas e Manuais Técnicos).. Por outro lado, quando se evita o consumo de alimentos ricos em aditivos, como corantes artificiais, diminui-se o risco de a criança desenvolver hipersensibilidade alimentar ²⁴24. Polônio MLT, Peres F. Consumo de aditivos alimentares e efeitos à saúde: desafios para a saúde pública brasileira. Cad Saúde Pública 2009; 25:1653-66.^,2525. Schumann SPA, Polônio MLT, Gonçalves ECBA. Avaliação do consumo de corantes artificiais por lactentes, pré-escolares e escolares. Ciênc Tecnol Aliment 2008; 28:534-9.. Tomamos como marcador da presença de aditivos na alimentação o consumo de produtos ultraprocessados.

Construção dos indicadores

Tendo por base o modelo teórico, foram definidas as variáveis e os indicadores que expressam, no nível empírico, os conceitos que o compuseram. Para isso, foram sistematizadas as recomendações nacionais e internacionais ¹1. Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Guia alimentar para crianças menores de dois anos. Brasília: Ministério da Saúde; 2002. (Série A. Normas e Manuais Técnicos, 107).^,1717. Coordenação-Geral de Alimentação e Nutrição, Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Estratégia nacional para alimentação complementar saudável. Caderno do tutor. Brasília: Ministério da Saúde; 2010.^,2626. World Health Organization. Guiding principles for complementary feeding of the breastfed child. Geneva: World Health Organization; 2003.^,2727. Instituto de Nutrição Annes Dias; Instituto de Nutrição, Universidade do Estado do Rio de Janeiro; Instituto de Nutrição Josué de Castro, Universidade Federal do Rio de Janeiro; Faculdade de Nutrição, Universidade Federal Fluminense; Escola de Nutrição, Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro. O que você precisa saber sobre a alimentação saudável para criança menor de 2 anos [folder]. Rio de Janeiro: Paralaxe Design; 2012. referentes aos atributos, componentes e marcadores da alimentação complementar propostos no modelo teórico. Para cada item do modelo foi definida apenas uma recomendação, sendo algumas delas adotadas sem modificação em relação às referências consultadas e outras, reescritas. A Tabela 1 sistematiza as recomendações das referências consultadas e apresenta aquela que foi adotada neste estudo. Em seguida, foi elaborada uma matriz de transformação dos conceitos-chave ¹⁶16. Reichenheim ME, Moraes CL. Desenvolvimento de instrumentos de aferição epidemiológicos. In: Kac G, Sichieri R, Gigante DP, organizadores. Epidemiologia nutricional. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz/Atheneu; 2007. p. 227-42.^,2828. Reichenheim ME, Moraes CL. Buscando a qualidade das informações em pesquisas epidemiológicas. In: Minayo MCS, Deslandes SF, organizadores. Caminhos do pensamento: epistemologia e método. Rio de janeiro: Editora Fiocruz; 2002. p. 227-54. do modelo teórico e das recomendações adotadas em indicadores e respectivas fórmulas para sua construção. Essa matriz está apresentada na Tabela 2. Os indicadores propostos pela OMS ¹²12. Department of Child and Adolescent Health and Development, World Health Organization. Indicators for assessing infant and young child feeding practices: conclusions of a consensus meeting held 6-8 November 2007 in Washington D.C., USA. Part 1: definitions. Geneva: World Health Organization; 2008. foram incorporados, adaptados, reformulados ou complementados em função de sua adequação aos conceitos-chave do modelo e às recomendações adotadas na matriz.

Construção do instrumento para coleta de dados (questionário)

O instrumento para coleta de dados foi baseado no questionário da II Pesquisa Nacional Sobre Práticas Alimentares no Primeiro Ano de Vida⁸8. Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. II Pesquisa de Prevalência de Aleitamento Materno nas Capitais Brasileiras e Distrito Federal. Brasília: Editora MS; 2009. (Série C. Projetos, Programas e Relatórios)., no questionário proposto pela OMS para a investigação de Práticas Alimentares Infantis ¹³13. World Health Organization. Indicators for assessing infant and young child feeding practices. Part 2: measurement. Geneva: World Health Organization; 2010. e no elenco de indicadores criados. Foi construída uma matriz em que foram cotejadas todas as perguntas referentes a práticas alimentares existentes nos dois questionários. Em seguida, com base no questionário usado na II Pesquisa Nacional, foram identificadas as perguntas que precisavam ser inseridas ou modificadas para a construção dos indicadores criados. O questionário da OMS foi então consultado e as perguntas que correspondiam àquelas que precisavam ser inseridas ou modificadas eram aproveitadas. As perguntas a serem incluídas ou modificadas e que não eram encontradas no instrumento da OMS foram produzidas pelos pesquisadores. Concluídos esses procedimentos, chegou-se a uma primeira versão do instrumento de aferição proposto pelo estudo.

Essa versão foi submetida à apreciação em uma oficina com 12 especialistas em alimentação complementar de diferentes instituições, dentre as quais pesquisadoras, professoras e gestoras da Atenção Básica, que ocorreu na Universidade do Estado do Rio de Janeiro, com duração de dois turnos. Examinaram-se o modelo teórico, os indicadores e foi gerada uma segunda versão do questionário.

Foram realizados quatro pré-testes do questionário com mães de crianças menores de dois anos em unidades de saúde do Rio de Janeiro. Três deles foram dedicados a averiguar o entendimento das mães em relação às perguntas e um deles teve o objetivo de testar operacionalmente o instrumento. Os pré-testes de entendimento foram realizados na Policlínica Piquet Carneiro, na cidade do Rio de Janeiro. No primeiro, perguntou-se a 11 mães o que elas entendiam por mingau, comida de sal, miúdos/vísceras, legumes/verduras, suco industrializado e macarrão instantâneo.

Com base nesse pré-teste, foi gerada uma terceira versão do questionário, utilizada no pré-teste de operacionalização, realizado em três Unidades Básicas de Saúde distribuídas em diferentes regiões da cidade do Rio de Janeiro (Zona Norte, Zona Sul e Zona Oeste), no dia da segunda etapa da Campanha Nacional de Vacinação de 2012. Das 100 mães de crianças menores de um ano convidadas a participar de uma amostra de conveniência, 99 concordaram e responderam ao questionário. Nessa ocasião o objetivo central foi testar, em uma escala maior, a viabilidade operacional e o tempo de aplicação do questionário, incluindo o bloco habitual de questões sobre o nascimento da criança e sobre dados sociodemográficos da mãe. Em caráter complementar, objetivou-se conhecer a frequência de algumas práticas alimentares. Os resultados foram analisados em frequências simples e subsidiaram a discussão ocorrida na oficina de especialistas realizada em São Paulo, na qual os indicadores e o instrumento contemplados no presente estudo foram utilizados como um dos materiais de apoio. Nesse encontro, organizado pelo Instituto de Saúde de São Paulo em parceria com a Coordenação de Saúde da Criança e Aleitamento Materno e com a Coordenação-Geral de Alimentação e Nutrição, ambas do Ministério da Saúde, o objetivo era a construção do instrumento de coleta de dados que será utilizado na próxima pesquisa sobre práticas de alimentação infantil nas capitais brasileiras e Distrito Federal. Um dos produtos dessa oficina foi a quarta versão do questionário, o que gerou a necessidade dos outros dois pré-testes de entendimento.

No segundo pré-teste de entendimento das mães, foram entrevistadas 13 pessoas e o enfoque foi direcionado para alimento sólido, semissólido e pastoso, fritura, verduras de folhas, hambúrguer, achocolatado e alimento adoçado. No terceiro, foram também entrevistadas 13 mães, tendo sido abordados os seguintes alimentos ou grupos de alimentos: alimento sólido, semissólido e pastoso (novamente), suco industrializado ou em pó, comida de sal (novamente), legumes, verduras de folhas (novamente) e bolacha, biscoito ou salgadinho de pacote.

Com base nos resultados dos dois pré-testes, foram realizados alguns ajustes no questionário, chegando-se à versão final do instrumento de coleta de dados (apresentada adiante, na seção de resultados), que apresenta apenas questões fechadas, tendo "sim" ou "não" ou "não sei" como opções de resposta. Para algumas perguntas, quando a resposta da questão anterior for afirmativa, investiga-se o número de vezes que se consumiu tal alimento/preparação.

Resultados

Indicadores

Ao todo, são propostos 18 indicadores, organizados de acordo com a recomendação adotada para cada componente do modelo teórico proposto no presente estudo (Tabela 2). Para a maioria dos indicadores, a faixa etária proposta no indicador original pode ser estratificada, por exemplo, nas seguintes faixas: 6 meses a 11 meses e 29 dias, 12 meses a 17 meses e 29 dias, 18 meses a 23 meses e 29 dias. Todos os indicadores são expressos em proporções, com exceção dos indicadores AV8 e AU2, que são expressos na forma de médias. Cabe registrar, ainda, que todos os indicadores podem ser construídos para crianças amamentadas e não amamentadas.

Pré-testes

Os resultados dos pré-testes de entendimento estão sistematizados na Tabela 3. Alguns achados merecem ser destacados: para as mães entrevistadas, os termos "miúdos", "sólido", "semissólido" e "pastoso" foram de difícil compreensão; o termo "hambúrguer" foi compreendido de diferentes formas e os termos "mingau", "comida de sal", "verdura de folha", "achocolatado" e "adoçado" foram de fácil compreensão. Já com base no pré-teste de operacionalização, observou-se que o tempo médio de aplicação do instrumento como um todo foi de seis minutos.

Versão final do instrumento para coleta de dados

O questionário aqui proposto possui 36 questões sobre a alimentação da criança no dia anterior à investigação (Figura 2). Com base nelas, podem ser construídos os indicadores apresentados anteriormente. Com o intuito de subsidiar estudos futuros que venham a utilizar o questionário apresentado, além daquelas referentes à alimentação, mantiveram-se outras questões que têm feito parte do questionário aplicado nos inquéritos em dias de campanha de vacinação. Cumpre registrar que se buscou manter a estrutura das questões o mais próximo possível daquelas presentes no instrumento de coleta de dados utilizado na pesquisa realizada nas capitais brasileiras em 2008, de forma a permitir a construção de indicadores de amamentação e a comparação dos resultados de futuros estudos com os do último inquérito.

Importa esclarecer também que, além das perguntas necessárias à construção dos indicadores apresentados neste estudo, foram incluídas no questionário algumas perguntas que permitem a construção dos indicadores recomendados pela OMS não contemplados no elenco de indicadores aqui propostos, tendo em vista a discordância em relação à sua construção. As perguntas são: "Comeu algum alimento sólido, semissólido ou pastoso?/Quantas vezes?". Procedeu-se dessa forma com o intuito de apresentar um instrumento que permita eventuais comparações de dados produzidos por ele com estudos realizados em outros países que adotem os indicadores e o questionário da OMS.

Discussão

Os produtos centrais deste estudo são um elenco de 18 indicadores sobre alimentação complementar e um questionário contendo 59 questões, sendo 36 sobre práticas alimentares de crianças menores de dois anos, que pode ser utilizado tanto em inquéritos em que se realizam entrevistas face a face quanto naqueles realizados por telefone ou, ainda, em atividades de monitoramento do consumo alimentar na rotina dos serviços de saúde.

A opção por um modelo teórico foi fundamental para o estudo, uma vez que norteou a escolha dos indicadores. Vale registrar que, ainda que o elenco de indicadores proposto abarque boa parte dos componentes, atributos e marcadores da alimentação complementar apresentados no modelo teórico, alguns deles não foram expressos em indicadores. No caso da adequação nutricional, por exemplo, não foi proposta uma forma de se medir a quantidade de cada preparação consumida para compor a análise da densidade energética, uma vez que isso implicaria o detalhamento do questionário, acarretando o aumento no tempo necessário para sua aplicação. Além disso, não foi proposta uma forma de se medir o uso de água própria para o consumo no preparo das refeições, relacionado ao atributo da segurança. Ainda com relação a esse atributo, o marcador higiene de utensílios foi reduzido ao uso de bicos (mamadeiras, "chuquinhas" e chupetas), o que, na verdade, mede a exposição da criança à utilização de um utensílio que pode ou não estar em condições inadequadas de higiene.

Comparando-se o questionário proposto com aquele utilizado na II Pesquisa Nacional Sobre Práticas Alimentares no Primeiro Ano de Vida, ocorrida em 2008, pode-se dizer que o instrumento aqui apresentado aborda de forma mais detalhada tanto o consumo dos grupos de alimentos e a consistência das refeições oferecidas quanto o consumo de produtos ultraprocessados.

No cotejamento dos indicadores aqui propostos com aqueles preconizados pela OMS podem ser identificadas algumas diferenças comentadas a seguir. Para o indicador de oportunidade, utilizou-se como marcador a presença de uma papa doce e comida de sal aos 6-8,9 meses, ao passo que a OMS propõe que esse indicador seja construído com base na pergunta referente a alimentos pastosos, semissólidos e sólidos. Optou-se por esse marcador por entender-se que é a introdução desse tipo de preparações no início do segundo semestre de vida que caracteriza a alimentação complementar oportuna e não a introdução de qualquer tipo de alimento com maior consistência (por exemplo, biscoitos), como considerado pela OMS. Além disso, os resultados dos pré-testes de entendimento realizados neste estudo indicaram que os termos sólido, semissólido e pastoso não são de fácil compreensão pelas mães, o que compromete a validade dessa pergunta.

Também houve diferença em relação à densidade energética: no presente estudo, adotou-se como marcador de frequência das refeições a refeição de sal combinada com a consistência das preparações oferecidas, enquanto a OMS considera a oferta de qualquer alimento sólido, semissólido ou pastoso. Aqui, assumiu-se que se deve considerar o consumo de refeição de sal em consistência adequada à idade como marcador de densidade energética e não o consumo de qualquer alimento sólido (por exemplo, biscoito). Conforme comentado acima, aqui também vale o questionamento sobre a validade da pergunta utilizada pela OMS para construção desse indicador, dado que ela foi de difícil compreensão entre as mulheres entrevistadas.

Em relação à variedade, o indicador aqui proposto é composto por seis grupos (cereais e tubérculos; hortaliças; frutas; carnes ou ovo; leguminosas; leite e derivados - incluindo o materno) e considera que ela foi atingida se a criança consumir pelo menos um alimento de cada grupo. Já o indicador proposto pela OMS abrange sete grupos de alimentos (grãos, raízes e tubérculos; leguminosas e oleaginosas; produtos lácteos; carnes (vermelha, de peixe, frango, vísceras); ovos; frutas e hortaliças ricas em vitamina A (abóbora, cenoura, batata doce, manga e mamão papaia) e outras frutas e hortaliças, e considera que a variedade foi atingida quando pelo menos quatro desses grupos estão presentes na alimentação da criança. Além disso, no grupo de produtos lácteos, não considera o leite materno. Esses dois aspectos levam a implicações relevantes para o monitoramento da alimentação complementar. A primeira delas é que crianças com alimentação com variedade insuficiente podem ser classificadas como tendo uma alimentação variada (por exemplo, que consomem somente alimentos dos grupos de grãos, lácteos, carnes e ovos). A segunda é a de que crianças que são amamentadas e não consomem outros alimentos lácteos ficam em desvantagem em relação a outras que consomem esses produtos (estando amamentadas ou não) no tocante a esse grupo de alimentos, o que é uma distorção. Por isso, a OMS recomenda que os dados sejam analisados separando-se crianças amamentadas e não amamentadas, o que complexifica a interpretação dos achados. A terceira é que, da forma como está construído, esse indicador é influenciado pela prevalência da amamentação, o que dificulta sua comparação em realidades cuja prevalência desse evento é distinta. A segunda e a terceira implicações antes citadas são reconhecidas pela própria OMS ¹²12. Department of Child and Adolescent Health and Development, World Health Organization. Indicators for assessing infant and young child feeding practices: conclusions of a consensus meeting held 6-8 November 2007 in Washington D.C., USA. Part 1: definitions. Geneva: World Health Organization; 2008..

Neste estudo, foram priorizados como nutrientes específicos o ferro e a vitamina A, visto que são marcadores do crescimento e desenvolvimento infantil e a carência desses micronutrientes na população infantil é, reconhecidamente, um problema de saúde pública ¹1. Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Guia alimentar para crianças menores de dois anos. Brasília: Ministério da Saúde; 2002. (Série A. Normas e Manuais Técnicos, 107).. Em relação à investigação do consumo de alimentos ricos em ferro, diferentemente da proposta da OMS, para o cálculo do indicador do estudo não são levados em conta alimentos fortificados. No caso da vitamina A, propôs-se um indicador específico para esse micronutriente, que foi composto por frutas e hortaliças que são fontes desse micronutriente ou de seus precursores e, também, pelo fígado. Já na proposta da OMS, ele é considerado somente na composição do indicador de variedade. Além do indicador referente ao consumo de alimentos ricos em vitamina A, os indicadores referentes ao consumo de produtos ultraprocessados e de aditivos alimentares são exclusivos do estudo, não sendo possível a comparação, pois não estão previstos no elenco de indicadores da OMS.

Por fim, vale ressaltar que são fundamentais estudos complementares que produzam evidências sobre as características psicométricas, a confiabilidade e a validade do instrumento em diferentes contextos ²⁹29. Streiner DL, Norman GR. Health measurement scales. a practical guide to their development and use. 4th Ed. New York: Oxford University Press; 2008..

Conclusão

O presente trabalho apresentou, de forma pioneira, um elenco de indicadores de alimentação complementar para crianças menores de dois anos baseado em um modelo teórico sobre seus componentes e na sistematização de recomendações nacionais e internacionais sobre o tema. Propôs, ainda, um questionário que permite a construção desses indicadores e que é aplicável em contextos que demandem um tempo curto para coleta de dados. São necessárias novas pesquisas para a validação do questionário sugerido.

Agradecimentos

À FAPERJ pelo apoio financeiro (processo: E26/111. 434/2013).

Referências

Datas de Publicação

Histórico