O livro Democracia e Inovação na Gestão Local da Saúde, de autoria da professora da Escola Brasileira de Administração Pública e de Empresas, Fundação Getúlio Vargas (EBAPE/FGV), Sonia Fleury, em colaboração com os mestres em Administração Pública, Assis Mafort Ouverney e Felipe Barbosa Zani; o doutor em Psicologia Social, Renato Cezar Möller; e a mestre em Ciência Política, Thais Soares Kronemberger, traz importantes contribuições para o debate atual sobre descentralização, seu potencial inovador e democratizador. Publicado pela Editora Fiocruz em coedição com o Centro Brasileiro de Estudos da Saúde (CEBES), baseou-se em um projeto de pesquisa que examinou, durante uma década, as transformações ocorridas no perfil dos gestores, na gestão e na difusão de inovação das secretarias municipais de saúde.

A pesquisa que deu origem ao livro foi realizada usando-se metodologia especialmente desenvolvida para o estudo e realizada nos anos de 1996 e 2006, gerando, portanto, uma importante base de dados com grau de comparabilidade sobre o período de uma década. Tem o mérito de destacar, dentre os princípios do Sistema Único de Saúde (SUS), a estratégia da descentralização, tomada como processo, e não como um evento isolado, pronto e acabado, relacionando-o, ainda, com o processo de democratização. A ênfase recai sobre o município e seus gestores como importantes atores locais buscando-se verificar padrões tradicionais e, especialmente, as inovações surgidas.

O livro está dividido em duas partes, sendo a primeira Descentralização, Democratização do Poder Local e Inovação na Saúde e a segunda Processo de Descentralização e Dinâmicas de Inovação Local em Saúde: Um Estudo Longitudinal. Na primeira são discutidos aspectos teóricos relacionados ao tema e, na segunda, são apresentados os resultados da pesquisa com a análise das mudanças no perfil dos gestores, na gestão das secretarias municipais de saúde, e nos padrões de inovação, consideradas as suas dimensões social, gerencial e assistencial. Esse último aspecto revela-se de fundamental importância, ao considerar a inovação no processo de gestão com base em uma perspectiva ampla. Assim, para melhor caracterizar a natureza e o conteúdo da inovação, o processo de gestão foi decomposto em três dimensões: social, referente às relações Estado e sociedade, participação e controle social; gerencial, relativa às questões de eficiência e produtividade; e assistencial, relativa aos programas de atenção implantados localmente.

No tocante à descentralização, o trabalho relativiza conceitos em que esta é um sinônimo de democratização. Muitas vezes, dadas as características do federalismo brasileiro, a descentralização se equipara à municipalização trazendo com isto fragmentação, desperdício e duplicação de esforços pelos vários entes federativos. Constatam os autores na pesquisa os impactos da descentralização ter sido pensada da mesma forma para municípios grandes e pequenos, bem como o fato de que isto pode inviabilizar tanto a democratização quanto a inovação. O federalismo brasileiro tem essa característica de ser polarizado por uns poucos grandes municípios e possuir uma grande maioria de municípios pequenos ou muito pequenos. Os primeiros têm o poder de muitos municípios juntos, já os últimos não conseguem dar conta do processo de municipalização. Dessa forma, constata-se na obra que a descentralização pode ser mais efetiva num padrão intermediário de município com capacidade para orientar suas próprias políticas públicas.

Em relação ao perfil do gestor e seus impactos na efetivação do processo de descentralização, na governança local e na criação de inovações na gestão, o estudo discute o fato de serem ou não mais profissionalizados estes gestores, superando práticas clientelistas, patrimonialistas ou de elites políticas e econômicas, influenciando a gestão pública.

A obra discute, ainda, o tipo de inovação existente, se de ruptura ou incremental, constatando, de maneira geral a existência destas últimas, característica dos processos em que a inovação se faz durante o processo de fazer, também conhecida como “aprendizagem na ação”. Constata-se a existência de um processo de inovação “por adição”, ou seja, o moderno e o tradicional convivem, há gestores à moda antiga convivendo com renovações importantes no nível local do SUS.

Das três dimensões da inovação o trabalho analisa a dimensão gestão como uma das menos presentes, sendo que a dimensão no nível assistencial aparece como muito importante. A dimensão social da inovação estaria localizada num nível intermediário, uma vez que foram realizadas grandes conquistas em relação ao controle social e às formas de interação entre atores sociais e os governos, na ampliação da transparência das ações efetuadas e na criação de mecanismos de accountability.

Mesmo que o nível municipal da federação tenha sido o mais profícuo em termos de inovações nos últimos anos, especialmente a partir da Constituição Federal de 1988, o mesmo não se pode verificar em termos da difusão da informação. As políticas inovadoras são, em grande medida, induzidas pelo governo central, constata a pesquisa. Numa aparente contradição, o poder local é mais propício para a inovação, porém a difusão destas inovações fica a cargo do governo central, por vezes gerando um certo desequilíbrio entre o papel criativo e o papel de divulgação.

Caracterizar e qualificar o processo descentralizador das políticas públicas no Brasil, de maneira geral, e no SUS em particular, é um grande mérito deste consistente e fundamentado esforço de pesquisa. Verificar de forma empírica e posteriormente analítica as mudanças e continuidades existentes no perfil do gestor municipal de saúde é outra grande contribuição. Por fim, analisar as inovações sociais, gerenciais e assistenciais ocorridas na gestão municipal da saúde é outro aspecto relevante.

Por conta da sua complexidade, o livro Democracia e Inovação na Gestão Local da Saúde exige mais do que uma leitura, demanda um estudo aprofundado e, neste sentido, poderá auxiliar gestores e acadêmicos na compreensão deste fenômeno multifacetado e complexo que é a descentralização. Ressalta-se aqui a necessidade de distinguir esse último conceito do de municipalização, dadas as especificidades da federação brasileira. Quiçá em 2016, quando completa nova década do trabalho inicial, este estudo possa ser novamente realizado para consolidar as tendências antes apontadas.

Tania Margarete Mezzomo Keinert
Núcleo de Economia e Tecnologia em Saúde, Instituto de Saúde, São Paulo, Brasil.
taniak@isaude.sp.gov.br

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