No grupo das doenças infecciosas emergentes e reemergentes, os arbovírus transmitidos por mosquitos, como dengue (DENV) e chikungunya (CHIKV), são considerados importantes desafios para a saúde pública. Além do cenário causado pelo DENV, endêmico em quase todo o país e causando epidemias há décadas, a introdução do CHIKV no território brasileiro traz grande preocupação. Ambos são transmitidos por mosquitos do gênero Aedes, particularmente Ae. aegypti e Ae. albopictus, duas espécies invasoras e cosmopolitas. A primeira, de comportamento antropofílico, é encontrada com maior frequência em locais de aglomeração humana, realizando o repasto sanguíneo e o repouso no interior de habitações. Já a segunda, exibe comportamento alimentar diverso, com maior frequência em áreas de menor aglomeração humana, alimentando-se e repousando preferencialmente no peridomicílio ¹1 Honório NA, Castro MG, Barros FSM, Magalhães MAFM, Sabroza PC. The spatial distribution of Aedes aegypti and Aedes albopictus in a transition zone, Rio de Janeiro, Brazil. Cad Saúde Pública 2009; 25:1203-14..

O CHIKV é um alfavírus originário da África, onde circula em complexos ciclos silvestres na África envolvendo vetores do gênero Aedes e primatas não humanos, com três genótipos: África Ocidental, Leste/Central/Sul da África e Asiático. Após ser isolado em 1952, na Tanzânia, a primeira emergência documentada do CHIKV ocorreu com sua introdução no sudeste asiático e na Índia, instalando-se em um ciclo esporádico de transmissão urbano que continua até hoje, onde o Ae. aegypti é o principal vetor ²2 Nasci RS. Movement of Chikungunya virus into the Western Hemisphere. Emerg Infect Dis 2014; 20:1394-5.. A segunda emergência do CHIKV ocorreu no Quênia, em 2004, se disseminando pelos anos seguintes por diversas ilhas do Oceano Índico, atingindo a Índia e sudeste asiático. Em 2006, nas Ilhas da Reunião, uma epidemia foi resultado de mutações virais levando a uma transmissibilidade mais eficaz pelo Ae. albopictus ³3 Tsetsarkin KA, Weaver SC. Sequential adaptive mutations enhance efficient vector switching by Chikungunya virus and its epidemic emergence. PLoS Pathog 20; 7:e1002412.. Transmissão autóctone também foi detectada na Itália e França, onde o Ae. albopictus atuou como vetor. Em outubro de 2013, o CHIKV chegou às Américas pelo Caribe, resultando em milhares de infecções. No Brasil, a transmissão autóctone foi detectada em setembro de 2014, na cidade de Oiapoque (Amapá). Ao longo de 2014 foram confirmados 2.772 casos de CHIKV, distribuídos em seis Unidades Federativas: Amapá (1.554 casos), Bahia (1.214), Distrito Federal (2), Mato Grosso do Sul (1), Roraima (1) e Goiás (1). Em 2015, até a 12ª semana epidemiológica (4 de janeiro a 28 de março de 2015), foram confirmados 1.513 casos autóctones: 735 no Amapá, onde foi identificado o genótipo asiático e 778 casos na Bahia, onde foi identificado o genótipo africano ⁴4 Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde. Monitoramento dos casos de dengue e febre de Chikungunya até semana epidemiológica 12, 2015. http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2015/abril/17/Boletim-Dengue-SE12-2015.pdf (acessado em 28/Abr/2015).
http://portalsaude.saude.gov.br/images/p... ^,55 Teixeira MG, Andrade AMS, Costa MCN, Castro JSM, Oliveira FLS, Goes CSB, et al. East/Central/South African genotype Chikungunya virus, Brazil, 2014. Emerg Infect Dis 2015; 21:906-7..

A infecção por CHIKV produz uma síndrome febril de início súbito e debilitante que, em virtude da intensidade dos sintomas articulares, deram origem ao nome Chikungunya, que, no idioma africano Makonde, significa “andar curvado”. A artralgia parece afetar até 80% dos pacientes e persiste durante meses e até mesmo anos. O espectro das manifestações reumáticas e musculoesqueléticas pós-chikungunya incluem persistência da dor, até artrite reumatoide, que se desenvolve em aproximadamente 5% dos pacientes ⁶6 Pialoux G, Gaüzère BA, Jauréguiberry S, Strobel M. Chikungunya, an epidemic arbovirosis. Lancet Infect Dis 2007; 7:319-27.. O quadro articular crônico interfere na qualidade de vida do indivíduo, com impactos econômicos significativos, devido à redução da produtividade. Uma pesquisa utilizando o indicador de anos potenciais de vida perdidos ou vividos com incapacidade (DALY; que equivale a um ano de vida saudável perdido) durante a epidemia de 2005/2006, nas Ilhas da Reunião, encontrou perda de aproximadamente 55.000 DALYs, a maioria na população ativa (20-60 anos), sendo 86% devido à fase crônica da doença. Esse perfil é diferente do dengue, em que cerca de 80% do DALY é atribuído à mortalidade prematura ⁷7 Yaseen HM, Simon F, Deparis X, Marimoutou C. Estimation of lasting impact of a Chikungunya outbreak in Reunion Island. Epidemiology: Open Access 2012; S2:003.. O espectro clínico da doença pode variar com casos graves e eventualmente óbitos ocorrendo em pacientes com comorbidades, idosos e crianças. O CHIKV causa doença neurológica em idosos e neonatos, podendo ser fatal. Transmissão vertical foi relatada pela primeira vez durante a epidemia nas Ilhas da Reunião e ocorreu em 50% das mulheres com viremia no parto. A transmissão de mãe para filho é incomum, mas todos os recém-natos infectados durante o trabalho de parto apresentaram doença sintomática com manifestações graves (50%), incluindo encefalopatia em 90% dos casos ⁸8 Gerardin P, Barau G, Michault A, Bintner M, Randrianaivo H, Choker G, et al. Multidisciplinary prospective study of mother-to-child chikungunya virus infections on the island of La Reunion. PLoS Med 2008; 5:e60.. A gravidade da chikungunya em recém-natos e o ônus da paralisia cerebral requerem medidas preventivas e terapêuticas, que devem ser precedidas de confirmação da viremia materna.

Embora o conjunto de febre e artralgia tenha excelente valor preditivo positivo durante um surto de chikungunya, a maioria dos pacientes suspeitos vive em área endêmica de dengue, onde a chance de erros no diagnóstico clínico é grande ⁹9 Daumas RP, Passos SR, Oliveira RV, Nogueira RM, Georg I, Marzochi KB, et al. Clinical and laboratory features that discriminate dengue from other febrile illnesses: a diagnostic accuracy study in Rio de Janeiro, Brazil. BMC Infect Dis 2013; 13:77.. Infecções graves, como estafilococcia ou malária, em viajantes que retornam dos trópicos podem ser subestimadas durante um surto de chikungunya e podem implicar alta morbi- letalidade. A confirmação laboratorial rápida é fundamental para a condução clínico-terapêutica adequada e para o início de respostas de ações de controle. A reação de transcriptase reversa em cadeia da polimerase é uma ferramenta sensível, específica e rápida para o diagnóstico de CHIKV, mas não é disponibilizada fora dos centros de pesquisa no Brasil, onde outras técnicas de teste rápido estão sendo testadas e validadas.

A imunização passiva é uma opção terapêutica e preventiva para muitas infecções virais, sobretudo aquelas adquiridas por transmissão vertical. A utilização de anticorpos específicos pode constituir uma efetiva intervenção medicamentosa para indivíduos com risco de desenvolvimento de doença grave ¹⁰10 Couderc T, Khandoudi T, Grandadam M, Visse C, Gangneux C, Bagot S, et al. Prophylaxis and therapy for Chikungunya virus infection. J Infect Dis 2009; 200:516-23.. Como não há terapia antiviral específica para a infecção por CHIKV, o tratamento dos demais casos consiste em cuidados de suporte, incluindo administração de analgésicos e esteroides para aliviar os sintomas articulares.

O cenário no Brasil é de possibilidade de grandes epidemias, em função de diversos fatores como: (1) ampla infestação do território brasileiro pelos dois vetores do CHIKV ¹¹11 Pancetti FGM, Honório NA, Urbinatti PR, Lima-Camara TN. Twenty-eight years of Aedes albopictus in Brazil: a rationale to maintain active entomological and epidemiological surveillance. Rev Soc Bras Med Trop 2015; 48:87-9.; (2) circulação simultânea DENV e CHIKV, dificultando o diagnóstico e abordagem terapêutica; (3) possibilidade de adaptação do CHIKV ao Ae. albopictus, como descrito em outros países ³3 Tsetsarkin KA, Weaver SC. Sequential adaptive mutations enhance efficient vector switching by Chikungunya virus and its epidemic emergence. PLoS Pathog 20; 7:e1002412.; (4) maior proporção de casos sintomáticos comparado ao dengue; (5) maior período de viremia (até 8 dias depois do início da febre); (6) susceptibilidade de toda população humana, favorecendo a disseminação rápida do vírus; (7) abundância de espécies de primatas, juntamente com espécies de culicídeos nunca expostos ao CHIKV, oferecendo oportunidades de estabelecimento de ciclos silvestres até então presentes somente na África ¹²12 Higgs S, Vanlandingham D. Chikungunya virus and its mosquito vectors. Vector Borne Zoonotic Dis 2015; Epub ahead of print.; (8) e, finalmente, a extensão territorial do país, que dificulta a vigilância e o acesso de grande parte dos serviços de saúde aos testes laboratoriais de diagnóstico.

Algumas lições podem ser obtidas dos surtos de chikungunya. Em primeiro lugar, o desenvolvimento econômico não protege os países de doenças transmitidas por vetores. Estilos de vida modernos podem amplificar uma epidemia por meio de viagens, envelhecimento da população e produção de resíduos sólidos, gerando criadouros para Aedes vetores. Do ponto de vista clínico, considerando que os sinais e sintomas são muito variáveis, com possibilidade de cronificação das manifestações articulares, a infecção pelo CHIKV deve ser considerada na avaliação de pacientes com quadros recentes de poliartrite simétrica e o tratamento deve ser orientado por especialistas. A efetividade da vigilância do CHIKV depende do diagnóstico rápido em locais onde existe o vetor competente e a população é suscetível. O reconhecimento precoce da transmissão local, seguido de rápido e efetivo controle de vetores e outras medidas de saúde pública são a única medida para impedir a ocorrência de surtos explosivos. É necessário planejar ações para aumentar a sensibilidade da vigilância pelo melhor reconhecimento da doença; disponibilizar testes diagnósticos rápidos e validados; melhorar a comunicação e o fluxo de resultados e notificações entre os laboratórios comerciais e estaduais e órgãos de saúde pública; compartilhar informações com os cidadãos e incentivar os programas de mobilização social que podem ampliar as medidas de prevenção e minimizar o risco de disseminação do vírus. A vigilância entomoepidemiológica deve ser mantida ativa, em função da ampla distribuição no Brasil de diferentes populações de Ae. aegypti e Ae. albopictus, que exibem alta competência vetorial para o CHIKV ¹³13 Vega-Rúa A, Zouache K, Girod R, Failloux AB, Lourenço-de-Oliveira R. High level of vector competence of Aedes aegypti and Aedes albopictus from ten American countries as a crucial factor in the spread of chikungunya virus. J Virol 2014; 88:6294-306.. Por fim, modelos acurados que incorporem os componentes ecológicos, entomológicos e virológicos poderiam ser explorados para ajudar na previsão de fatores facilitadores da propagação da doença e da ocorrência de surtos, a exemplo dos desenvolvidos para dengue e outras arboviroses.

Agradecimentos

Agradecimento especial a L. Phil Lounibos pela valiosa contribuição ao texto.

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