Resumos

Introdução

A prevalência de obesidade no Brasil tem aumentado ao longo dos anos, seguindo a tendência de países desenvolvidos. Segundo a Pesquisa de Orçamentos Familiares de 2008/2009 (POF 2008/2009) ¹1. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa de Orçamentos Familiares 2008-2009: antropometria e estado nutricional de crianças, adolescentes e adultos no Brasil. Brasília: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2009., o percentual de indivíduos obesos, índice de massa corporal (IMC) entre 35 e < 40kg/m²2. Reis CEG, Vasconcelos IAL, Barros JFN. Políticas públicas de nutrição para controle da obesidade infantil. Rev Paul Pediatr 2011; 29:625-33., é de 2,8%; obesos graves, IMC entre 40 e < 50kg/m²2. Reis CEG, Vasconcelos IAL, Barros JFN. Políticas públicas de nutrição para controle da obesidade infantil. Rev Paul Pediatr 2011; 29:625-33., são 0,7% e 0,04% de superobesos, com IMC ≥ 50kg/m²2. Reis CEG, Vasconcelos IAL, Barros JFN. Políticas públicas de nutrição para controle da obesidade infantil. Rev Paul Pediatr 2011; 29:625-33.(POF 2008/2009 dados não publicados). Em números absolutos, corrigidos para a população estimada para 2013, há cerca de um milhão de pessoas com obesidade grave no país, afetando principalmente as mulheres ¹1. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa de Orçamentos Familiares 2008-2009: antropometria e estado nutricional de crianças, adolescentes e adultos no Brasil. Brasília: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2009..

As autoridades sanitárias brasileiras têm empreendido várias medidas para conter a progressão da obesidade para a obesidade grave ²2. Reis CEG, Vasconcelos IAL, Barros JFN. Políticas públicas de nutrição para controle da obesidade infantil. Rev Paul Pediatr 2011; 29:625-33., mas existe hoje um grande contingente de indivíduos com IMC ≥ 40kg/m²2. Reis CEG, Vasconcelos IAL, Barros JFN. Políticas públicas de nutrição para controle da obesidade infantil. Rev Paul Pediatr 2011; 29:625-33.. A obesidade grave é refratária à terapia dietética e medicamentosa, mas geralmente responde bem à cirurgia bariátrica ³3. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, Jensen MD, Pories W, Fahrbach K, et al. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2004; 292:1724-37..

No Brasil, quase 150 milhões de indivíduos (75% da população) dependem exclusivamente do Sistema Único de Saúde (SUS) para atenção à sua saúde. A cirurgia bariátrica está disponível no SUS desde o começo de 1999, no início exclusivamente em hospitais universitários ⁴4. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS no 252, de 30 de março de 1999. Diário Oficial da União 1999; 31 mar., passando a ser extensiva a centros públicos de atendimento em 2000 ⁵5. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS no 196, de 29 de fevereiro de 2000. Diário Oficial da União 2000; 1 mar.. Atualmente são 96 hospitais especializados no SUS para a prestação de serviço de atenção à obesidade – tratamento cirúrgico, cirurgia reparadora e acompanhamento do paciente com obesidade, sendo 38 centros na Região Sudeste (Ministério da Saúde. Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde. http://cnes.datasus.gov.br/Mod_Ind_Especialidades.asp?VEstado=00&VMun=00&VTerc=00&VServico=127&VClassificacao=001&VAmbu=&VAmbu SUS=&VHosp=&VHospSUS=1, acessado em 31/Ago/2013). Entre 2001 e 2014 foram realizadas 49.425 cirurgias bariátricas pelo SUS. Apesar disso, as filas de espera chegam a mais de três anos ⁶6. Khawali C, Ferraz MB, Zanella MT, Ferreira SRG. Evaluation of quality of life in severely obese patients after bariatric surgery carried out in the public healthcare system. Arq Bras Endocrinol Metabol 2012; 56:33-8.. Devido à grande espera, é possível que os pacientes operados pelo SUS tenham um perfil pré-cirúrgico peculiar, com mais comorbidades e IMC mais alto.

Embora as publicações sobre cirurgia bariátrica sejam inúmeras na literatura internacional, existem poucos estudos nacionais sobre o assunto e, destes, raros envolvem pacientes atendidos pelo SUS. Sabe-se que algumas comorbidades são preditoras para complicações e mesmo óbito em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica ³3. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, Jensen MD, Pories W, Fahrbach K, et al. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2004; 292:1724-37.. Conhecer o perfil antropométrico e de comorbidades dos pacientes atendidos pelo SUS é importante para dimensionar os riscos referentes à morbimortalidade da cirurgia e provisionar recursos, cuidados especiais e suporte pós-operatório.

O objetivo da presente revisão é descrever o perfil antropométrico e de comorbidades do paciente submetido à cirurgia bariátrica pelo SUS durante os últimos 15 anos.

Material e métodos

Foi conduzida uma busca extensiva na literatura publicada até dezembro de 2014, nas bases de dados MEDLINE (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online) via PubMed, LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), SciELO (Scientific Electronic Library Online) e Scopus, com o objetivo de selecionar estudos que descrevessem o perfil dos pacientes submetidos à cirurgia bariátrica atendidos pelo SUS. Procedemos também à busca manual em bancos de teses, dissertações e monografias (Índice Bibliográfico Espanhol de Ciências da Saúde – IBECS e Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – Capes) e na base de dados Coleciona SUS disponível na Biblioteca Virtual de Saúde (BVS). Adicionalmente, buscamos listas de referências dos artigos identificados e selecionados.

Critérios de inclusão

Foram selecionados artigos que descrevessem cirurgia bariátrica em pacientes oriundos de hospitais públicos ou universitários, com informações de dados antropométricos e, quando disponível, perfil de comorbidades. A descrição “via laparotômica” foi acrescida à estratégia de busca visando a torná-la mais específica. Dado que não existe um descritor para selecionar pacientes atendidos pelo SUS, e como somente a cirurgia por via laparotômica tem cobertura pelo sistema público, utilizamos esta via de acesso cirúrgico comoproxy para a busca de artigos elegíveis. Foram selecionados artigos, teses, dissertações ou monografias que incluíssem pacientes operados a partir de 1999, época em que a cirurgia bariátrica teve cobertura pelo SUS (Portaria GM/MS n^o252⁴4. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS no 252, de 30 de março de 1999. Diário Oficial da União 1999; 31 mar., de 30 de março de 1999). Quando a origem ou o período de inclusão dos pacientes não estava descrita no texto, os pesquisadores entraram em contato com os autores dos artigos originais para solicitar este esclarecimento. Os estudos cuja informação sobre a origem ou período de inclusão não foi recuperada foram excluídos. Não houve restrição de data ou de idioma para a pesquisa.

Critérios de exclusão

Foram excluídos os artigos envolvendo pacientes de clínicas particulares ou atendidos por convênios ou que incluíssem apenas subgrupos específicos de pacientes – só diabéticos ou só pacientes do sexo feminino, por exemplo. Foram excluídas as publicações duplicadas, artigos de revisão narrativa, assim como artigos de séries de casos com menos de vinte pacientes ou relatos de casos. Também foram excluídos trabalhos que avaliavam pacientes em fila de espera para a cirurgia bariátrica agendada no SUS, por considerar que seu perfil antropométrico e de comorbidades poderia mudar ao longo do tempo de espera, que pode ser de até três anos ⁶6. Khawali C, Ferraz MB, Zanella MT, Ferreira SRG. Evaluation of quality of life in severely obese patients after bariatric surgery carried out in the public healthcare system. Arq Bras Endocrinol Metabol 2012; 56:33-8..

As estratégias de busca utilizadas nas bases de dados MEDLINE via PubMed, LILACS, Scopus e SciELO, e o número de estudos encontrados e recuperados estão descritos na Tabela 1. Os documentos recuperados oriundos de teses, dissertações e monografias, assim como a busca de referências não encontradas por outros meios foram descritos como busca manual (diagrama PRISMA).

Seleção dos artigos

A seleção inicial dos artigos foi baseada na análise de título e resumo avaliados de forma independente por dois pesquisadores (S.M.B.K. e M.F.H.S.D.). A decisão sobre a inclusão ou não de artigos com avaliação controversa foi feita com base em consenso entre os dois autores. Os artigos selecionados foram lidos na íntegra e incluídos aqueles que respondiam à questão formulada para esta revisão.

Avaliação da qualidade dos estudos

A avaliação da qualidade metodológica de artigos observacionais é um grande desafio. O objetivo dessa avaliação é quantificar a validade interna e externa dos artigos. Após extensa busca na literatura, foram selecionados três instrumentos para a aferição da qualidade dos estudos incluídos nesta revisão: o formulário desenvolvido por Carson em 1994 ⁷7. Carson CA, Fine MJ, Smith MA, Weissfeld LA, Huber JT, Kapoor WN. Quality of published reports of the prognosis of community-acquired pneumonia. J Gen Intern Med 1994; 9:13-9. para avaliação de estudos não randomizados e aEscala Newcastle-Ottawa (NOS) para estudos de coorte⁸8. Wells GA, Shea B, O'Connell D, Peterson J, Welch V, Losos M, et al. The Newcastle-Ottawa Scale (NOS) for assessing the quality if nonrandomized studies in meta-analyses. http://www.ohri.ca/programs/clinical_epidemiology/oxford.htm (acessado em 30/Ago/2013).
http://www.ohri.ca/programs/clinical_epi... , e sua adaptação para avaliação de estudos transversais ⁹9. Herzog R, Álvarez-Pasquin MJ, Diaz C, Barrio JL, Estrada JM, Gil A. Are healthcare workers' intentions to vaccinate related to their knowledge, beliefs and attitudes? A sistematic review. BMC Public Health 2013; 13:154..

O formulário de Carson ⁷7. Carson CA, Fine MJ, Smith MA, Weissfeld LA, Huber JT, Kapoor WN. Quality of published reports of the prognosis of community-acquired pneumonia. J Gen Intern Med 1994; 9:13-9. é um instrumento com 10 itens, que avalia principalmente a identificação da coorte, sua descrição e o acompanhamento dos indivíduos. O instrumento, com escore máximo de qualidade de 10 pontos, foi originalmente desenvolvido para ser utilizado em avaliação de estudos prognósticos, com base nas recomendações da Universidade McMaster do Canadá. A NOS ⁸8. Wells GA, Shea B, O'Connell D, Peterson J, Welch V, Losos M, et al. The Newcastle-Ottawa Scale (NOS) for assessing the quality if nonrandomized studies in meta-analyses. http://www.ohri.ca/programs/clinical_epidemiology/oxford.htm (acessado em 30/Ago/2013).
http://www.ohri.ca/programs/clinical_epi... tem sido a mais amplamente utilizada para avaliar a qualidade metodológica de estudos de casos e controles e de estudos de coorte quanto à amostragem, seleção, exposição e desfechos clínicos, sendo atribuída uma estrela para cada item contemplado, resultando em escores que variam de 0 (pior) a 9 (melhor). O terceiro instrumento foi adaptado do original de Wells et al. ⁸8. Wells GA, Shea B, O'Connell D, Peterson J, Welch V, Losos M, et al. The Newcastle-Ottawa Scale (NOS) for assessing the quality if nonrandomized studies in meta-analyses. http://www.ohri.ca/programs/clinical_epidemiology/oxford.htm (acessado em 30/Ago/2013).
http://www.ohri.ca/programs/clinical_epi... por Herzog et al.⁹9. Herzog R, Álvarez-Pasquin MJ, Diaz C, Barrio JL, Estrada JM, Gil A. Are healthcare workers' intentions to vaccinate related to their knowledge, beliefs and attitudes? A sistematic review. BMC Public Health 2013; 13:154. para avaliação de estudos transversais. Pontua os estudos em uma escala entre 0 e 10, em que 10 corresponde à melhor qualidade metodológica.

Além desses escores, foi considerada como relevante para a avaliação da qualidade metodológica dos artigos a descrição dos critérios para a atribuição de comorbidades, ou seja, os parâmetros usados para considerar o paciente hipertenso, diabético, dislipidêmico ou outros. Esse item foi qualificado apenas como presente ou ausente.

Os estudos foram avaliados de forma independente por dois pesquisadores (S.M.B.K. e M.F.H.S.D.).

Análise estatística

Os dados de prevalência de comorbidades e distribuição por sexo, idade e IMC foram consolidados utilizando-se o modelo de efeito aleatório que considera tanto o tamanho da amostra como estima a variação interestudos (heterogeneidade). Foram computadas médias e desvios padrão para as variáveis contínuas e proporção e tamanho da amostra para as variáveis categóricas. O cálculo retornou a média e intervalo de 95% de confiança para cada variável contínua. Para as proporções, a transformação para logit foi aplicada para avaliação dos dados agregados (pooling). O resultado foi exponenciado em seguida, retornando, assim, para a forma de proporção, por ser uma apresentação mais fácil de interpretar. A heterogeneidade entre os estudos foi avaliada pelo I²2. Reis CEG, Vasconcelos IAL, Barros JFN. Políticas públicas de nutrição para controle da obesidade infantil. Rev Paul Pediatr 2011; 29:625-33.. A estatística I²2. Reis CEG, Vasconcelos IAL, Barros JFN. Políticas públicas de nutrição para controle da obesidade infantil. Rev Paul Pediatr 2011; 29:625-33. quantifica a inconsistência entre estudos para avaliar o impacto da heterogeneidade sobre a metanálise. Assim, I²2. Reis CEG, Vasconcelos IAL, Barros JFN. Políticas públicas de nutrição para controle da obesidade infantil. Rev Paul Pediatr 2011; 29:625-33. próximo de 0 sugere que toda a dispersão pode ser atribuída ao erro aleatório do estudo. Valores da ordem de 25%, 50% e 75% devem ser considerados como baixa, moderada e alta heterogeneidade¹⁰10. Borenstein M, Hedges LV, Higgins JPT, Rothstein HR. Introduction to meta-analysis. Hoboken: John Wiley & Sons; 2009..

Para selecionar subgrupos de estudos com menor heterogeneidade procedemos à análise avaliando três estratos: (1) todos os artigos incluídos; (2) apenas os artigos que atingissem, pelo menos, metade mais um do escore máximo possível; e (3) apenas os estudos que descrevessem os critérios para considerar o paciente como portador de comorbidades. Os dois ensaios clínicos randomizados encontrados foram considerados de boa qualidade metodológica e incluídos no grupo dos maiores escores. Para a análise de subgrupos, o modelo misto de análise do efeito foi utilizado, assumindo que a variância dentro dos estudos era a mesma para todos, e a combinação dos subgrupos foi avaliada por meio do seu efeito randômico. Não procedemos à análise de subgrupos que incluíam dois ou menos estudos.

Para todos os cálculos foi utilizado o software Comprehensive Meta-Analysis versão 2.2 (Biostat, Englewood, Estados Unidos; http://www.meta-analysis.com/index.php).

Resultados

Um total de 1.591 artigos foi identificado com base nas estratégias da pesquisa, dos quais 115 potencialmente elegíveis foram recuperados para a leitura completa. Desses, 39 artigos atenderam os critérios de inclusão (Figura 1).

No total, foram incluídos na revisão dados de 3.845 pacientes. A Tabela 2 mostra as características dos estudos incluídos: autor, ano de publicação e periódico, desenho do estudo, local da pesquisa, período de recrutamento, número de pacientes, tipo de amostra, se apresentavam descrição dos critérios utilizados para aferição de comorbidades (quando pertinente), escore de Carson e NOS.

Foram 37 (94,9%) estudos observacionais, sendo nove (23,1%) retrospectivos, 22 (56,4%) prospectivos e seis (15,4%) transversais. Dois eram ensaios clínicos randomizados (5,1%). Vinte e nove publicações (74,4%) provieram de pesquisas em hospitais universitários. Todas as amostras, exceto duas, foram amostras por conveniência. Todos os pacientes foram operados pela técnica de derivação gástrica em “Y-deRoux”, laparotômica.

Dos 28 artigos que descreviam comorbidades dos pacientes operados, apenas sete (25%) descreviam os parâmetros usados como diagnóstico de comorbidades.

A avaliação da qualidade metodológica dos estudos de coorte pelo escore de Carson mostrou média de 5,5 pontos (em máximo de 10 pontos), com desvio padrão de 1,3. A avaliação pelo NOS para estudos de coorte mostrou média de 5,4 estrelas (máximo de 9) e desvio padrão de 1,2. Para os estudos transversais, a média e desvio padrão pelo NOS foram de 6,2 e 1,2, respectivamente. Do total, 15 estudos (48,4%) avaliados pela escala de Carson e 21 (56,8%) pelo NOS, entre estudos de coorte e transversais, apresentaram escores iguais ou maiores que a média mais um.

Vinte e três artigos, totalizando 2.465 pacientes, apresentaram o perfil de pacientes submetidos à cirurgia bariátrica no Estado de São Paulo. Em Minas Gerais foram cinco artigos envolvendo 570 pacientes; quatro artigos no Paraná (total = 204 pacientes), três em Pernambuco (total = 262), dois no Rio Grande do Sul (total = 209), um em Alagoas (96) e um do Rio Grande do Norte (39 pacientes). Os estudos incluídos, totalizando 3.845 pacientes, representam menos de 10% dos 49.425 pacientes submetidos à cirurgia bariátrica no Brasil no período (dado disponível no DATASUS; http://datasus.saude.gov.br/). Verificamos ainda que não foram encontrados estudos que atendessem os critérios de inclusão para pacientes operados nas regiões Norte e Centro- oeste, e que mais de três quartos dos pacientes incluídos na presente revisão foram operados na Região Sudeste. Finalmente, não há informação se as amostras estudadas nas publicações selecionadas são representativas da totalidade dos pacientes operados no estado ou serviço(s) durante o período de estudo, ou mesmo se há superposição entre os pacientes incluídos em estudos realizados dentro de um mesmo estado. A Tabela 3 mostra o total de cirurgias bariátricas realizadas pelo SUS entre 2000 e 2014 e o percentual da população de operados incluída nos estudos, por região do Brasil.

A média de idade entre os pacientes incluídos nos estudos variou entre 32,3 (DP = 8,9) anos e 48,3 (DP = 10,2) anos. O percentual de pacientes do sexo masculino variou de 2,5% a 48,2%. A média de IMC alternou entre 37,4kg/m²2. Reis CEG, Vasconcelos IAL, Barros JFN. Políticas públicas de nutrição para controle da obesidade infantil. Rev Paul Pediatr 2011; 29:625-33. (DP = 3,0) e 56,8kg/m²2. Reis CEG, Vasconcelos IAL, Barros JFN. Políticas públicas de nutrição para controle da obesidade infantil. Rev Paul Pediatr 2011; 29:625-33. (DP = 5,5). Vinte e três estudos (59%) apresentavam informações sobre presença de hipertensão, com percentual de portadores variando entre 35,9% e 86,5%. Vinte e três estudos (59%) apresentavam informações sobre diabetes, com prevalência mínima de 10% e máxima de 44,8%. Presença de dislipidemia foi descrita em 17 dos estudos avaliados, artropatia foi descrita em seis, apneia do sono em seis e tabagismo em quatro. As comorbidades, por estudo, estão descritas na Tabela 4.

Quatro artigos ¹¹11. Duarte-Guerra LS, Coelho BM, Santo MA, Wang YP. Psychiatric disorders among obese patients seeking bariatric surgery: results of structured clinical interviews. Obes Surg 2015; 25:830-7.,¹²12. Moreira RNC, Caetano JA, Barros LM, Galvão MTG. Diagnósticos de enfermagem, fatores relacionados e de risco no pós-operatório de cirurgia bariátrica. Rev Esc Enferm USP 2013; 47:168-75.,¹³13. Oliveira LD, Diniz MT, de Fátima HS, Diniz M, Savassi-Rocha AL, Camargos ST, et al. Rhabdomyolysis after bariatric surgery by Roux-en-Y gastric bypass: a prospective study. Obes Surg 2009; 19:1102-7.,¹⁴14. Valezi AC, Machado VH. Morphofunctional evaluation of the heart of obese patients before and after bariatric surgery. Obes Surg 2011; 21:1693-7. apresentavam o percentual de superobesos (IMC > 50kg/m²2. Reis CEG, Vasconcelos IAL, Barros JFN. Políticas públicas de nutrição para controle da obesidade infantil. Rev Paul Pediatr 2011; 29:625-33.) na amostra, com frequência variando entre 20% e 64%.

A síntese dos dados antropométricos e de perfil de comorbidades (Tabela 5), ponderada pelo tamanho das amostras, mostrou idade média de 41,4 anos, IMC médio de 48,6kg/m²2. Reis CEG, Vasconcelos IAL, Barros JFN. Políticas públicas de nutrição para controle da obesidade infantil. Rev Paul Pediatr 2011; 29:625-33. e frequência de pacientes do sexo masculino de 21% nas amostras. Em média, 21,8% dos operados eram tabagistas, 60,8% hipertensos e 22,3% diabéticos.

A Tabela 5 apresenta ainda a média/porcentagem para cada dado antropométrico e percentual de comorbidades de acordo com os critérios de classificação da qualidade dos estudos – presença de critérios para especificar o que é considerado comorbidade, escore de NOS e escore de Carson. Sete artigos (17,9%) apresentavam critérios para definir as comorbidades apresentadas, 21 estudos (53,8%) foram classificados como melhor qualidade metodológica pelo escore NOS e 15 (38,5%) foram considerados de melhor qualidade metodológica pelo escore de Carson. Os artigos apresentaram grande heterogeneidade, com mínimo de 50% para a avaliação do tabagismo e máximo de 97% para avaliação do IMC e presença de artropatia. Os resultados de análise de sensibilidade, usando os três escores propostos, confirmaram heterogeneidade em todos os grupos.

Discussão

A presente revisão sistemática descreveu o perfil de saúde dos pacientes submetidos à cirurgia bariátrica pelo SUS, baseando-se em dados publicados em estudos realizados no Brasil. O SUS ainda não possui um registro com os dados clínicos dos pacientes operados de cirurgia bariátrica em base de dados nacional. A Autorização de Internação Hospitalar (AIH) disponibiliza apenas sexo e idade. Entretanto, informações sobre IMC e comorbidades são essenciais para conhecer o perfil do paciente operado e interpretar dados relacionados a acesso, mortalidade, tempo de internação, entre outros. Esta revisão avança ao prover informações aos interessados em pesquisar sobre o tema e em mostrar as profundas lacunas existentes acerca do conhecimento das condições pré-cirúrgicas do paciente com obesidade grave.

Não existe um padrão ouro para a avaliação da qualidade de estudos observacionais. É sabido que a utilização de escores de qualidade em metanálises de estudos observacionais é controversa, pois os escores construídos de forma pontual podem ter sua validade comprometida e os resultados podem não estar associados necessariamente à qualidade ¹⁵15. Stroup DF, Berlin JA, Morton SC, Olkin I, Williamson GD, Rennie D, et al. Meta-analysis of observational studies in epidemiology: a proposal for reporting. Meta-analysis of Observational Studies in Epidemiology (MOOSE) group. JAMA 2008; 283:2008-12.,¹⁶16. Shamliyan T, Kane RL, Dickinson S. A systematic review of tools used to assess the quality of observational studies that examine incidence or prevalence and risk factors for diseases. J Clin Epidemiol 2010; 63:1061-70.. O handbook da Cochrane¹⁷17. Higgins JPT, Green S. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions. Version 5.2.0. http://www.cochrane-handbook.org (acessado em 30/Ago/2013).
http://www.cochrane-handbook.org... para revisões sistemáticas de estudos não randomizados não recomenda a utilização de qualquer instrumento para a avaliação de qualidade metodológica para esse tipo de estudo e considera que todas as escalas disponíveis necessitam de ajustes para fornecer informações detalhadas sobre viés de seleção, o que é especialmente crítico nesse tipo de revisão.

Apesar do esforço para aferir a qualidade metodológica dos estudos incluídos, houve grande diferença no número daqueles pontuados acima da média, avaliados pela escala de Carson (39%) ou NOS (54%). O valor prático dessa diferença não é conhecido, mas a síntese dos resultados obtidos por um ou outro escore não diferiu de forma significativa, mesmo considerando diversos subgrupos. Merece destaque a baixa representatividade numérica das amostras estudadas tanto considerando regiões brasileiras ou, em vários casos, os serviços incluídos no estudo. Além disso, também não podemos excluir que diferentes estudos em um mesmo estado tenham incluído pacientes comuns e, com isto, influenciado o perfil dos pacientes descritos.

Comparando com revisões sistemáticas e artigos clássicos internacionais, os resultados da presente revisão mostraram que os pacientes do SUS apresentam perfil antropométrico e de comorbidades semelhante àqueles incluídos em publicações de outros países ³3. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, Jensen MD, Pories W, Fahrbach K, et al. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2004; 292:1724-37.,¹⁸18. Sjöström L, Narbro K, Sjöström CD, Karason K, Larsson B, Wedel H, et al. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Engl J Med 2007; 357:741-52.,¹⁹19. Adams TD, Gress RE, Smith SC, Halverson RC, Simper SC, Rosamond WD, et al. Long-term mortality after gastric bypass surgery. N Engl J Med 2007; 357:753-61.,²⁰20. Carlin AM, Zeni TM, English WJ, Hawasli AA, Genaw JA, Krause KR, et al. The comparative effectiveness of sleeve gastrectomy, gastric bypass, and adjustable gastric banding procedures for the treatment of morbid obesity. Ann Surg 2013; 257:791-7.,²¹21. Flum DR, Dellinger EP. Impact of gastric bypass operation on survival: a population-based analysis. J Am Coll Surg 2004; 199:543-51.,²²22. Kelles SMB, Barreto SM, Guerra HL. Mortality and hospital stay after bariatric surgery in 2,167 patients: influence of the surgeon expertise. Obes Surg 2009; 19:1228-35., exceto pela elevada prevalência de hipertensão arterial ³3. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, Jensen MD, Pories W, Fahrbach K, et al. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2004; 292:1724-37.,²¹21. Flum DR, Dellinger EP. Impact of gastric bypass operation on survival: a population-based analysis. J Am Coll Surg 2004; 199:543-51.,²³23. Chang SH, Stoll CR, Song J, Varela JE, Eagon CJ, Colditz GA. The effectiveness and risks of bariatric surgery: an updated systematic review and meta-analysis, 2003-2012. JAMA Surg 2014; 149:275-87..

Alguns autores sugerem que o número de comorbidades concomitantes seja um preditor de risco aumentado de mortalidade pós-operatória ²²22. Kelles SMB, Barreto SM, Guerra HL. Mortality and hospital stay after bariatric surgery in 2,167 patients: influence of the surgeon expertise. Obes Surg 2009; 19:1228-35.,²⁴24. DeMaria EJ, Murr M, Byrne TK, Blackstone R, Grant JP, Budak A, et al. Validation of the obesity surgery mortality risk score in a multicenter study proves it stratifies mortality risk in patients undergoing gastric bypass for morbid obesity. Ann Surg 2007; 246:578-82.,²⁵25. Ferraz EM, Martins Filho ED, Ferraz AAB. Avaliação dos fatores de risco pré-operatórios. In: Diniz MTC, Diniz MFHS, Sanches SRA, Savassi-Rocha AL, editores. Cirurgia bariátrica e metabólica: abordagem multidisciplinar. São Paulo: Editora Atheneu; 2012. p. 71-3.. Buchwald et al. ³3. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, Jensen MD, Pories W, Fahrbach K, et al. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2004; 292:1724-37. descreveram comorbidades associadas significativamente à mortalidade pós-operatória e incluíram hipertensão, insuficiência cardíaca congestiva, doença cardíaca isquêmica, diabetes, hiperlipidemia, síndrome de hipoventilação, hipertensão pulmonar, doenças hepáticas, comprometimento psicossocial, hérnia abdominal e estado funcional comprometido. Outros autores, em estudos menores, corroboraram esses achados. Hipertensão e diabetes também foram destacados como fatores de risco por Morino et al. ²⁶26. Morino M, Toppino M, Forestieri P, Angrisani L, Allaix ME, Scopinaro N. Mortality after bariatric surgery: analysis of 13,871 morbidly obese patients from a national registry. Ann Surg 2007; 246:1002-7..

A comparação dos dados obtidos nesta revisão com pacientes de outros países está sujeita a limitações importantes. Em primeiro lugar, a grande heterogeneidade nos achados pode significar um número pequeno de pacientes incluídos em cada publicação ou até variabilidade aleatória acentuada nas amostras. Em segundo, não há, no mundo, serviço público universal como o SUS que ofereça cobertura para 200 milhões de habitantes. Assim, as comparações ficam comprometidas por variáveis não contempladas nas publicações, como nível socioeconômico e educacional dos pacientes, acesso e equidade.

Em síntese, entre os aspectos associados à maior mortalidade ou com maior tempo de internação, a hipertensão está desfavoravelmente presente nas coortes de pacientes assistidos pelo SUS no país, o que pode comprometer o resultado da cirurgia em termos de risco de mortalidade e maior morbidade peri e pós-operatória.

A principal limitação desta revisão foi a baixa qualidade metodológica dos estudos. Além disso, a representação de toda a população submetida à cirurgia bariátrica no Brasil ficou comprometida pelas amostras pequenas incluídas nos estudos, que avaliaram menos de 10% dos pacientes submetidos a esta cirurgia no Brasil no período. Quando fizemos a análise por região, verificamos que duas regiões do Brasil sequer estão representadas. Também como limitação associa-se o fato de que poucos trabalhos apresentaram os critérios para descrição de comorbidades, o que é um fator adicional de incerteza para o tipo de análise que os estudos propõem. A maioria das publicações provinha de hospitais universitários. Apesar das cirurgias bariátricas pelo SUS serem realizadas também em hospitais públicos, somente escassa informação provém desta fonte. Embora não pareça existir seleção de perfil de comorbidades para a realização de cirurgia em hospital universitário ou hospital público fora do ambiente acadêmico, para uma avaliação mais assertiva seriam necessárias informações de outros centros de atendimento ao paciente bariátrico. Publicações com critérios metodológicos mais estritos são necessárias para a confirmação dos valores encontrados nesta revisão.

Conclusão

Esta revisão descreveu o perfil antropométrico e de comorbidades do paciente submetido à cirurgia bariátrica pelo SUS. Essa informação não está disponível e é relevante para a avaliação de risco dos pacientes atendidos no sistema público.

O paciente operado no SUS tem perfil de risco e de comorbidades semelhante àquele descrito em estudos internacionais, exceto pela elevada prevalência de hipertensão arterial, o que pode aumentar o risco de desfechos adversos peri e pós-operatórios.

A qualidade metodológica dos artigos recuperados, entretanto, compromete a generalização dos achados desta revisão. A grande amplitude dos intervalos de confiança obtidos na síntese dos dados mostra a imprecisão das informações coletadas. Estudos maiores e com melhor qualidade metodológica são necessários para mais consistência das informações.

Agradecimentos

Os autores agradecem à Unimed-BH pelo suporte metodológico para a elaboração da pesquisa e à Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais, pelo suporte financeiro. Os autores agradecem às bibliotecárias Mariza Cristina Torres Talim e Mariana Fernandes Ribeiro, pela inestimável colaboração para a realização desta revisão sistemática.

Referências

Datas de Publicação

Histórico