Resumos

Introdução

Dentre as síndromes incapacitantes, a demência destaca-se como uma das principais causas de comprometimento funcional e da qualidade de vida do idoso ¹1. World Health Organization. Dementia: a public health priority. Geneva: World Health Organization; 2012.. Segundo o mais recente relatório da Organização Mundial da Saúde (OMS), mais de 35 milhões de pessoas no mundo apresentavam algum grau de demência, sendo que este número poderá triplicar até 2050 atingindo mais de 115 milhões de pessoas ¹1. World Health Organization. Dementia: a public health priority. Geneva: World Health Organization; 2012.. Cerca de 60% dos casos de demência ocorrem em países de baixo e médio nível de desenvolvimento, representando um grande desafio do ponto de vista do planejamento dos serviços de atenção à saúde em virtude do impacto econômico e social dessas doenças sobre os governos e familiares ¹1. World Health Organization. Dementia: a public health priority. Geneva: World Health Organization; 2012.. Sintomas depressivos decorrentes da sobrecarga de tarefas e do desgaste emocional são comuns aos cuidadores e familiares, com efeitos negativos sobre a saúde física e psicológica e sobre a qualidade e expectativa de vida ¹1. World Health Organization. Dementia: a public health priority. Geneva: World Health Organization; 2012.. Dessa forma, a identificação de fatores de prevenção e tratamento dessas doenças tem despertado cada vez mais o interesse dos pesquisadores.

De acordo com as evidências, a exigência mais acentuada das capacidades funcionais ao longo da vida exerce um efeito protetor na higidez do idoso, postergando eventuais alterações funcionais decorrentes de um quadro de deterioração cognitiva ²2. Valenzuela MJ, Sachdev P. Assessment of complex mental activity across the lifespan: development of the Lifetime of Experiences Questionnaire (LEQ). Psychol Med 2007, 37:1015-25.. A análise da literatura mostra que idosos que mantêm um desempenho cognitivo normal são mais jovens ³3. Hendrie HC, Albert MS, Butters MA, Gao S, Knopmen DS, Launer LJ, et al. The NIH cognitive and emotional health project: report of the critical evaluation study committee. Alzheimers Dement 2006; 2:12-32., possuem níveis mais elevados de escolaridade e renda ¹1. World Health Organization. Dementia: a public health priority. Geneva: World Health Organization; 2012.,⁴4. Williams JW, Plassman BL, Burke J, Holsinger T, Benjamin S. Preventing Alzheimer's disease and cognitive decline. Rockville: U.S. Department of Health and Human Services, Agency for Healthcare Research and Quality; 2010. (Evidence Report/Technology Assessment, 193)., apresentam maiores níveis de participação em comunidade⁵5. Barnes DE, Cauley JE, Lui L-Y, Fink HA, McCulloch C, Stone KL, et al. Women who maintain optimal cognitive function into old age. J Am Geriatr Soc 2007; 55:259-64. e realizam atividades que envolvem estimulação física, mental e social ⁶6. Yaffe K, Fiocco AJ, Lindquist K, Vittinghoff E, Simonsick EM, Newman AB. Predictors of maintaining cognitive function in older adults: the Health ABC Study. Neurology 2009; 72:2029-35.. Além disso, observa-se que alterações na capacidade funcional podem preceder quadros de comprometimento cognitivo ⁷7. Yeh YC, Lin KN, Chen WT, Lin CY, Chen TB, Wang PN. Functional disability profiles in amnestic mild cognitive impairment. Dement Geriatr Cogn Disord 2011; 31:225-32.,⁸8. Njegovan V, Hing MM, Mitchell SL, Molnar FJ. The hierarchy of functional loss associated with cognitive decline in older persons. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001; 56:638-43..

A avaliação do estado funcional é comumente realizada por meio do desempenho das atividades de vida diária. Essas podem ser didaticamente divididas em três grupos: (1) básicas – tarefas cotidianas diretamente relacionadas à sobrevivência; (2) instrumentais – tarefas envolvidas na manutenção da vida em comunidade; e (3) avançadas – atividades mais complexas, subdivididas nos domínios físico, lazer, social e produtivo, que exigem maiores níveis de funções cognitivas, físicas e sociais e são influenciadas por padrões motivacionais e culturais ⁹9. Dias EG, Duarte YAO, Almeida MHM, Lebrão ML. Caracterização das atividades avançadas de vida diária (AAVDS): um estudo de revisão. Rev Ter Ocup 2011; 22:45-51..

As atividades avançadas de vida diária (AAVDs) são baseadas em condutas intencionais envolvendo o funcionamento físico, mental e social que permitem ao indivíduo o desenvolvimento de múltiplos papéis sociais, a manutenção de uma boa saúde mental e qualidade de vida ¹⁰10. Reuben DB, Solomon DH. Assessment in geriatrics: of caveats and names. J Am Geriatr Soc 1989; 37:570-2.,¹¹11. Reuben DB, Laliberte L, Hiris J, Mor V. A hierarchical exercise scale to measure function at the advanced activities of daily living (AADL) level. J Am Geriatr Soc 1990; 38:855-61..

O declínio cognitivo estaria associado com um padrão específico de perdas funcionais, iniciadas com prejuízos na execução das atividades avançadas de vida diária, seguidas pelas perdas em atividades instrumentais de vida diária (AIVDs) em direção às atividades básicas de vida diária (ABVDs) ¹²12. De Vriendt P, Gorus E, Cornelis E, Velghe A, Petrovic M, Mets T. The process of decline in advanced activities of daily living: a qualitative explorative study in mild cognitive impairment. Int Psychogeriatr 2012; 24:974-86.,¹³13. De Vriendt P, Gorus E, Cornelis E, Velghe A, Petrovic M, Mets T. The advanced activities of daily living: a tool allowing the evaluation of subtle functional decline in mild cognitive impairment. J Nutr Health Aging 2013; 17:64-71.. Dessa forma, alguns estudos sugerem que leves alterações no desempenho das AAVDs representariam os primeiros sinais de comprometimentos cognitivos leves ¹²12. De Vriendt P, Gorus E, Cornelis E, Velghe A, Petrovic M, Mets T. The process of decline in advanced activities of daily living: a qualitative explorative study in mild cognitive impairment. Int Psychogeriatr 2012; 24:974-86.,¹³13. De Vriendt P, Gorus E, Cornelis E, Velghe A, Petrovic M, Mets T. The advanced activities of daily living: a tool allowing the evaluation of subtle functional decline in mild cognitive impairment. J Nutr Health Aging 2013; 17:64-71.,¹⁴14. Perneczky R, Pohl C, Sorg C, Hartmann J, Komossa K, Alexopoulos P, et al. Complex activities of daily living in mild cognitive impairment: conceptual and diagnostic issues. Age Ageing 2006; 35:240-5.. As AAVD, também chamadas de atividades complexas de vida diária, exigem a integridade de múltiplas funções físicas, psicológicas, sociais e cognitivas para sua realização e envolvem a realização de atividades dentro das dimensões de participação em atividades sociais, produtivas e de lazer, tais como: habilidades para manter o trabalho, viajar e planejar viagens, participação em grupos ou movimentos comunitários, dirigir, planejar eventos ou jogar ¹⁰10. Reuben DB, Solomon DH. Assessment in geriatrics: of caveats and names. J Am Geriatr Soc 1989; 37:570-2.,¹¹11. Reuben DB, Laliberte L, Hiris J, Mor V. A hierarchical exercise scale to measure function at the advanced activities of daily living (AADL) level. J Am Geriatr Soc 1990; 38:855-61.,¹²12. De Vriendt P, Gorus E, Cornelis E, Velghe A, Petrovic M, Mets T. The process of decline in advanced activities of daily living: a qualitative explorative study in mild cognitive impairment. Int Psychogeriatr 2012; 24:974-86.,¹³13. De Vriendt P, Gorus E, Cornelis E, Velghe A, Petrovic M, Mets T. The advanced activities of daily living: a tool allowing the evaluation of subtle functional decline in mild cognitive impairment. J Nutr Health Aging 2013; 17:64-71..

Estudos longitudinais brasileiros ¹⁵15. D'Orsi E, Xavier AJ, Ramos LR. Trabalho, suporte social e lazer protegem idosos da perda funcional: Estudo Epidoso. Rev Saúde Pública 2011; 45: 685-92.,¹⁶16. Di Rienzo VD. Participação em atividades e funcionamento cognitivo: estudo de coorte com idosos residentes em área de baixa renda no Município de São Paulo [Tese de Doutorado]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2009. referem associação significativa do desempenho de atividades sociais, produtivas, físicas e de lazer e manutenção da capacidade funcional e do funcionamento cognitivo. Outros trabalhos ¹²12. De Vriendt P, Gorus E, Cornelis E, Velghe A, Petrovic M, Mets T. The process of decline in advanced activities of daily living: a qualitative explorative study in mild cognitive impairment. Int Psychogeriatr 2012; 24:974-86.,¹³13. De Vriendt P, Gorus E, Cornelis E, Velghe A, Petrovic M, Mets T. The advanced activities of daily living: a tool allowing the evaluation of subtle functional decline in mild cognitive impairment. J Nutr Health Aging 2013; 17:64-71. mostraram associação entre o declínio cognitivo e o desempenho das AAVDs, entretanto, a maioria das evidências provém de estudos transversais e, além disto, há um número reduzido de trabalhos sobre esse assunto, dificultando o estabelecimento de relações causais entre esses fatores. Dessa forma, este estudo foi realizado com o objetivo de investigar o impacto do desempenho de AAVDs na incidência de declínio cognitivo em uma amostra representativa de idosos não institucionalizados no Município de São Paulo, Brasil.

Métodos

Foi realizado um estudo longitudinal com base nos dados do Estudo SABE (Saúde, Bem-estar e Envelhecimento), coletados nos anos de 2006 e 2010.

População do estudo e amostra

O Estudo SABE teve início em 2000, sob a coordenação da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), e foi desenvolvido em sete centros urbanos da América Latina e Caribe: Buenos Aires (Argentina), Bridgetown (Barbados), Havana (Cuba), (Montevidéu) Uruguai, São Paulo (Brasil), Santiago (Chile) e cidade do México (México), com o objetivo de traçar o perfil das condições de vida e saúde das pessoas idosas residentes na região. No Brasil, a população do estudo foi composta por uma amostra probabilística de idosos residentes na área urbana do Município de São Paulo em 2000, cujo cálculo teve por base a contagem populacional de 1996 da Fundação Instituto Brasileiro de Geografia Estatística (IBGE; http://www.ibge.gov.br). A amostra final, em 2000, foi de 2.143 pessoas idosas (coorte A) entrevistadas em domicílio usando-se um questionário padronizado (http://www.fsp.usp.br/sabe/quetionario.php, acessado em 08/Jan/2013). Em 2006, foi realizada a segunda onda do estudo e foram localizadas e reentrevistadas 1.115 pessoas idosas da primeira coorte, e uma nova coorte de 298 pessoas de 60-64 anos (coorte B) foi acrescida para manter a representatividade destes indivíduos na amostra. O presente trabalho considerou como população de estudo os 1.413 indivíduos entrevistados em 2006 (coorte A + B) que não apresentavam declínio cognitivo, resultando em uma amostra inicial de 1.152 idosos.

Aspectos éticos

Este trabalho, como parte do Estudo SABE, foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo, e todos os participantes assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido no momento da entrevista.

Variáveis do estudo

• Variável dependente

A incidência de declínio cognitivo em 2010 (não/sim) foi avaliada por meio da versão abreviada no Mini-Exame do Estado Mental(MEEM)¹⁷17. Icaza MG, Albala C. Minimental State Examinations (MMSE) del estudio de demencia en Chile: analisis estadistico. Washington DC: Organización Panamericana de la Salud; 1999.. Esse é o instrumento de rastreio cognitivo utilizado no Estudo SABE desde a sua primeira onda. Essa versão foi validada em estudo da OMS com populações de baixa escolaridade sobre “demências associadas à idade”, com o objetivo de minimizar possíveis efeitos da escolaridade. O MEEM abreviado conta com 13 itens (com pontuação máxima de 19 pontos), sendo que o ponto de corte utilizado para triagem positiva de declínio cognitivo é de 12 ou menos pontos, com sensibilidade de 93,8 e especificidade de 93,9 ¹⁷17. Icaza MG, Albala C. Minimental State Examinations (MMSE) del estudio de demencia en Chile: analisis estadistico. Washington DC: Organización Panamericana de la Salud; 1999..

Estudos longitudinais referem associação entre escores iniciais do MEEM com melhor função cognitiva ¹⁴14. Perneczky R, Pohl C, Sorg C, Hartmann J, Komossa K, Alexopoulos P, et al. Complex activities of daily living in mild cognitive impairment: conceptual and diagnostic issues. Age Ageing 2006; 35:240-5.,¹⁸18. Sobral M, Paúl C. Education, leisure activities and cognitive and functional ability of Alzheimer's disease patients. Dement Neuropsychol 2013; 7: 181-9. e velocidade de declínio em idosos com demência ¹⁹19. Wilkosz PA, Seltman HJ, Devlin B, Weamer EA, Lopez OL, DeKosky ST, et al. Trajectories of cognitive decline in Alzheimer's disease. Int Psychogeriatr 2010; 22:281-90.,²⁰20. Castro-Costa E, Dewey ME, Uchôa E, Firmo JO, Lima-Costa MF, Stewart R. Trajectories of cognitive decline over 10 years in Brazilian elderly population: the Bambuí Cohort Study of Aging. Cad Saúde Pública 2011; 27 Suppl 3:S345-50., reforçando-se a importância do MEEM como teste de rastreio para a detecção de alterações das funções cognitivas. O MEEM apresenta boa acurácia para a identificação de pessoas com Alzheimer leve de controles normais, mas não é indicado para diferenciar os diversos subtipos de comprometimento cognitivo leve, o que reitera a utilização de outras formas de rastreio e de avaliação neuropsicológica ²¹21. Diniz BS, Nunes PV, Yassuda MS, Pereira FS, Flaks MK, Viola LF, et al. Mild cognitive impairment: cognitive screening or neuropsychological assessment? Rev Bras Psiquiatr 2008; 30:316-21..

Dessa forma, foram incluídos os idosos das coortes A e B em 2006 que apresentavam pontuação inicial acima de 12 pontos no MEEM abreviado ¹⁷17. Icaza MG, Albala C. Minimental State Examinations (MMSE) del estudio de demencia en Chile: analisis estadistico. Washington DC: Organización Panamericana de la Salud; 1999.. Foram considerados casos incidentes de declínio cognitivo em 2010 os idosos que passaram a apresentar pontuação abaixo do ponto de corte no seguimento do estudo.

• Covariável de interesse

A realização de AAVDs foi avaliada em 2006 por meio de 12 questões envolvendo funções cognitivas superiores e participação social. Devido à alta subjetividade envolvida na realização dessas atividades e a inexistência de um instrumento único para a sua avaliação, as AAVDs incluídas no Estudo SABE foram selecionadas com base na literatura ⁹9. Dias EG, Duarte YAO, Almeida MHM, Lebrão ML. Caracterização das atividades avançadas de vida diária (AAVDS): um estudo de revisão. Rev Ter Ocup 2011; 22:45-51.,¹⁰10. Reuben DB, Solomon DH. Assessment in geriatrics: of caveats and names. J Am Geriatr Soc 1989; 37:570-2.. Assim, propôs-se a consideração de domínios de atividades, visando-se à maior comparabilidade das informações. As atividades que foram consideradas neste estudo são representativas dos domínios social, produtivo e físico/lazer ⁹9. Dias EG, Duarte YAO, Almeida MHM, Lebrão ML. Caracterização das atividades avançadas de vida diária (AAVDS): um estudo de revisão. Rev Ter Ocup 2011; 22:45-51.,¹⁰10. Reuben DB, Solomon DH. Assessment in geriatrics: of caveats and names. J Am Geriatr Soc 1989; 37:570-2.. Considerou-se as seguintes atividades em 2006: (1) contato com outras pessoas por meio de cartas, telefone oue-mail; (2) visita a amigos e familiares em suas casas; (3) cuidado ou assistência a outras pessoas (incluindo cuidado pessoal, transporte, compras para familiares ou amigos); (4) trabalho voluntário fora de casa; (5) viagem para fora da cidade pernoitando pelo menos uma noite; (6) participação em algum programa de exercícios regulares (e.g.esportes, exercícios físicos, caminhadas e grupos de práticas corporais); (7) convida pessoas para virem à sua casa para refeições ou lazer; (8) sai com outras pessoas para lugares públicos como restaurante ou cinema; (9) realização de alguma atividade manual, artesanato ou atividade artística; (10) participação em atividades sociais organizadas (clubes, grupos comunitários ou religiosos, centros de convivência de idosos, bingo); (11) faz uso de computador, incluindo a Internet; (12) dirige veículos a motor. Todas as questões foram respondidas por meio de uma escala com cinco opções de resposta (sempre, frequentemente, ocasionalmente, raramente e nunca). As respostas sempre, frequentemente e ocasionalmente foram consideradas como realização da atividade. O escore obtido pela somatória do desempenho das atividades (sempre/frequentemente) variou de 0 a 12 e foi considerado como variável de interesse.

• Covariáveis

a) Condições sociodemográficas

Sexo (homem/mulher), faixa etária (60-74/75 e mais), escolaridade (0-3 anos, 4-7, 8 e mais anos), estado marital (com ou sem companheiro), mora sozinho (não/sim), renda suficiente para as despesas básicas (não/sim).

b) Condições de saúde e estilo de vida

A variável autopercepção de saúde foi avaliada por meio da pergunta: “Como o(a) Sr(a). classifica sua saúde: muito boa, boa, regular, ruim ou muito ruim?”. As respostas muito boa, boa e regular foram recategorizadas como “boa” e as respostas ruim e muito ruim recategorizadas como “ruim”.

A variável número de doenças referidas foi construída por intermédio da questão: “Alguma vez um médico ou enfermeira disse que o(a) Sr(a). tinha....” abrangendo as doenças hipertensão, diabetes, doença crônica pulmonar, doença cardíaca, doença cerebrovascular, doença articular, osteoporose. A variável final foi obtida pela somatória das respostas positivas sobre as doenças. As respostas foram recategorizadas em nenhuma doença, uma doença e duas ou mais doenças.

Para avaliar a presença de sintomas depressivos foi utilizada aEscala de Depressão Geriátrica Abreviada (GDS) ²²22. Almeida OP, Almeida SAA. Confiabilidade da versão brasileira da Escala de Depressão em Geriatria (GDS) versão reduzida. Arq Neuropsiquiatr 1999; 57:421-6.. Essa escala contém 15 itens, sendo um dos instrumentos mais utilizados para a detecção de sintomas depressivos graves e leves no idoso. Considerou-se a presença de sintomas depressivos uma pontuação ≥ 6 pontos na GDS.

O consumo de tabaco foi avaliado pela pergunta: “O(a) Senhor(a) tem ou teve o hábito de fumar?”. As respostas foram categorizadas em nunca fumou, fuma atualmente e já fumou, mas não fuma mais.

O consumo de álcool baseou-se na versão geriátrica doMichigan Alcoholism Screening Test (MAST) ²³23. Johnson-Greene D, McCaul ME, Roger P. Screening for hazardous drinking using the Michigan Alcohol Screening Test-Geriatric Version (MAST-G) in elderly persons with acute cerebrovascular accidents. Alcohol Clin Exp Res 2009; 33:1555-61.. Nesse teste de rastreio, considera-se que os idosos com escores ≤ 1 ponto não apresentam risco de consumo excessivo de álcool, e os idosos com escores ≥ 2 pontos apresentam risco. Os que responderam ingerir álcool pelo menos uma vez por semana foram subdivididos segundo o escore proposto pelo teste MAST, resultando na categorização final da variável: não consome álcool, consome álcool socialmente, consumo abusivo de álcool.

O desempenho funcional foi obtido por meio da referência de dificuldades referidas na realização de uma ou mais ABVDs ²⁴24. Katz S, Ford AB, Moskowitz RW, Jackson BA, Jaffe MW. Studies of illness in the aged. The index of ADL: a standardized measure of biological and psychosocial function. JAMA 1963; 185:914-9. e AIVDs ²⁵25. Lawton MP, Brody EM. Assessment of older people: self-maintaining and instrumental activities of daily living. Gerontologist 1969; 9:179-86..

O comprometimento da mobilidade foi avaliado pelo Short Performance Score (SPS) ²⁶26. Guralnik JM, Simonsick EM, Ferrucci L, Glynn RJ, Berkman LF, Blazer DG, et al. A short physical performance battery assessing lower extremity function: association with self-reported disability and prediction of mortality and nursing home admission. J Gerontol 1994; 49:M85-94., que se baseia nos testes: caminhada de 3 metros em ritmo usual; levantar e sentar da cadeira o mais rapidamente possível com os braços cruzados à frente no peito; equilíbrio em bipedestação nas posições: pés unidos, um pé à frente do outro e um pé ligeiramente à frente do outro (“semi- tandem”). Foram atribuídas pontuações de 0 (não consegue fazer) a 4 pontos (melhor desempenho) em cada um. A pontuação final foi obtida com a somatória das pontuações dos três testes, variando de 0-12 pontos. O desempenho da mobilidade foi classificado como moderado/bom de 7-12 pontos e baixo/muito ruim 0-6 pontos, indicando comprometimento da mobilidade.

Análise estatística

A análise estatística compreendeu o cálculo das medidas de frequência, análise bivariada seguida de análise múltipla por meio de regressão de Poisson. A análise bivariada foi feita usando-se o teste do quiquadrado com correção de Rao Scott para amostras complexas. Foram calculadas a incidência cumulada e a densidade de incidência. Para o cálculo da densidade de incidência, o numerador foi o número de casos de declínio no período e o denominador o número de pessoas- tempo avaliadas no período. Os períodos de observação foram computados da seguinte forma: (1) entre os que morreram foi o tempo transcorrido entre a data da entrevista em 2006 e a data da morte; (2) entre as pessoas que desenvolveram declínio foi igual à metade do tempo entre a data da entrevista em 2006 e 2010; (3) entre os idosos que não desenvolveram o desfecho foi o período entre a data da entrevista em 2006 e 2010.

As variáveis que apresentaram nível de significância menor que 0,20 na análise bivariada foram acrescentadas em ordem crescente no modelo de Poisson, de acordo com os seguintes blocos: sociodemográficos, estado de saúde/estilo de vida e funcionalidade. Permaneceram no modelo final multivariado de Poisson as variáveis que apresentaram resultados de p < 0,05 ou que ajustaram a razão de incidência em pelo menos 10%. A análise multivariada foi controlada pelos efeitos das variáveis sociodemográficas, condições de saúde, estilo de vida e funcionalidade. Os resultados do modelo foram apresentados segundo razões de incidência e os respectivos intervalos de 95% de confiança (IC95%). Construíram-se curvas de probabilidade para o declínio cognitivo com base nos resultados obtidos no modelo de regressão logística.

A análise foi feita com o programa Stata 11.0 (Stata Corp., College Station, Estados Unidos) utilizando-se o comando survey, que permite considerar a estrutura complexa da amostra, inclusive com a atribuição de pesos amostrais.

Resultados

A amostra final foi composta por 819 idosos, representando 676.722 idosos do Município de São Paulo. A incidência de declínio cognitivo foi de 7,9% em um período médio de 4 anos de acompanhamento. A densidade de incidência foi de 16/mil pessoas/ano (IC95%: 12,7-20,5). Entre os homens, a incidência foi de 15,3/mil pessoas/ano (IC95%: 10,1-24,1) e, entre as mulheres, de 16,5/mil pessoas/ano (IC95%: 12,5-22,2).

A Tabela 1 apresenta a comparação entre a população incluída (1.152 casos de pessoas sem declínio cognitivo) e as perdas de seguimento deste estudo (por óbitos, institucionalizações, mudanças de endereço, recusas, dados incompletos para as covariáveis consideradas neste estudo). Dentre os excluídos, pôde-se observar maior prevalência de pessoas com piores condições de saúde e funcionalidade. Houve maior porcentual de homens (49%) excluídos em comparação à porcentagem de homens da amostra do estudo (36,9%); maior prevalência de doenças incapacitantes, tais como doença cerebrovascular (9%),doença pulmonar obstrutiva crônica (DPCO; 15,7%) e câncer (7,4%). Registrou-se maior prevalência de fumantes (17,9%), menor média de AAVDs realizadas (3,5 atividades). O comprometimento da mobilidade também mostrou diferença estatisticamente significativa entre as populações incluída e excluída do estudo, de forma que a população excluída mostrou maior prevalência (18,4%) de comprometimento da mobilidade.

A Tabela 2 descreve as características da população de estudo e a associação entre a incidência de declínio cognitivo e as variáveis independentes. Verificou-se que a maioria dos idosos era do sexo feminino e aproximadamente 40% tinham de 0-3 anos de escolaridade. No tocante às condições de saúde, a maioria apresentou 2 + doenças e autorrelato de saúde geral como ruim. A média de AAVD foi de 4,7 (IC95%: 4,5-4,9).

A análise bivariada demonstrou que duas variáveis sociodemográficas (escolaridade e idade), duas relacionadas à saúde e estilo de vida (consumo de álcool, autoavaliação de saúde) e duas relacionadas à funcionalidade (dificuldades nas atividades da vida diária – AVDs – e número de AAVD) em atividades de vida diária foram significativamente relacionadas ao desfecho. Idosos com declínio em 2010 apresentaram média de AAVD em 2006 significativamente menor (3,3; IC95%: 2,8-3,8; p < 0,001) do que os que não desenvolveram o declínio (5,1; IC95%: 4,8-5,4).

A Tabela 3 apresenta o modelo de regressão de Poisson final para as variáveis associadas à incidência de declínio cognitivo em 2010. Baseando-se nos resultados pode-se verificar que o aumento da escolaridade reduziu o risco de declínio em 62% e 89% para os idosos com 4-7 e 8 e mais anos de escolaridade, respectivamente. Ter 75 anos e mais aumentou em 3,29 vezes a incidência de declínio. Por sua vez, o risco de declínio foi 2,15 vezes entre os idosos com dificuldades em atividades de vida diária. Verificou-se que quanto maior o número de AAVDs realizadas menor a o risco de declínio cognitivo. Consumo abusivo de álcool implicou um aumento de 2,44 vezes o risco de declínio cognitivo.

A Figura 1 mostra as probabilidades de declínio ajustadas de acordo com o número de AAVDs e a escolaridade dos participantes. Idosos com menos escolaridade apresentam maior probabilidade de declínio quando comparados aos indivíduos com 8 mais anos de estudos. A realização de 8 e mais atividades torna insignificante as probabilidades de declínio entre os dois grupos.

Discussão

Os resultados do presente trabalho mostram que o desempenho de AAVDs foi um fator protetor para o desenvolvimento de declínio cognitivo, independentemente de condições socioeconômicas, de saúde geral, estilo de vida e incapacidade funcional nas atividades de vida diária.

A diferença nas metodologias utilizadas entre os estudos torna difícil a comparação dos resultados quanto à mensuração dos efeitos das AAVDs. Diferentemente das ABVDs e AIVDs que são relativamente estáveis entre as populações, as AAVDs são culturalmente dependentes específicas de gênero dificultando a sua avaliação ⁹9. Dias EG, Duarte YAO, Almeida MHM, Lebrão ML. Caracterização das atividades avançadas de vida diária (AAVDS): um estudo de revisão. Rev Ter Ocup 2011; 22:45-51.,¹⁰10. Reuben DB, Solomon DH. Assessment in geriatrics: of caveats and names. J Am Geriatr Soc 1989; 37:570-2.. Os trabalhos destacam a necessidade de diversidade de estímulos e de altos níveis de envolvimento em atividades ²⁷27. Avlund K, Legarth KH. Leisure activities among 70-year-old men and women. Scand J Occup Ther 1994; 1:35-44.,²⁸28. Menec H. The relation between everyday activities and successful aging: a 6-year longitudinal study. J Geront B Soc Sci 2003; 58:74-82.. No presente estudo, a análise isolada de cada uma das AAVDs não se mostrou significativa no modelo multivariado. No entanto, ao se avaliar o escore resultante do número de AAVDs, percebeu-se que os efeitos foram potencializados.

Os resultados apresentados mostram que além de ser importante para a manutenção da capacidade cognitiva, o número de AAVDs realizadas foi preditor do declínio cognitivo. A diferença absoluta na probabilidade de declínio ajustada entre idosos que não realizavam AAVDs e aqueles que realizavam 12 atividades foi de 22% (dados não apresentados). Dessa forma, esses achados contribuem com as evidências de que essas atividades podem ser utilizadas como instrumento auxiliar na avaliação da função cognitiva de idosos ¹³13. De Vriendt P, Gorus E, Cornelis E, Velghe A, Petrovic M, Mets T. The advanced activities of daily living: a tool allowing the evaluation of subtle functional decline in mild cognitive impairment. J Nutr Health Aging 2013; 17:64-71.. Há evidência de que pacientes com declínio cognitivo leve apresentam menores escores no MEEM e no desempenho de atividades complexas, especialmente com relação a tarefas que envolviam memória ou raciocínio complexo ¹⁴14. Perneczky R, Pohl C, Sorg C, Hartmann J, Komossa K, Alexopoulos P, et al. Complex activities of daily living in mild cognitive impairment: conceptual and diagnostic issues. Age Ageing 2006; 35:240-5.. Semelhante ao encontrado neste estudo, Sörman et al.²⁹29. Sörman DE, Sundström A, Rönnlund M, Adolfsson R, Nilsson LG. Leisure activity in old age and risk of dementia: a 15-year prospective study. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci 2014; 69:493-501. verificaram que o risco de demência em 15 anos foi menor entre os idosos que apresentaram maior frequência de realização de atividades no baseline. No entanto, essa associação não foi mantida quando se analisou o efeito dessas atividades em curtos intervalos de tempo. A associação foi observada apenas entre obaseline e o primeiros seguimentos de 5 anos. Dessa forma, esses autores ressaltam que o efeito protetor dessas atividades quando iniciadas em idades mais avançadas pode ser pequeno. Por outro lado, os mesmos autores não descartam a possibilidade de causalidade reversa, uma vez que o baixo envolvimento em atividades poderia se dar por um declínio preexistente.

Não há um consenso sobre o mecanismo pelo qual as AAVDS atuam como protetoras do declínio cognitivo ³⁰30. Wang HX, Winblad B, Fratiglioni L. Late-life engagement in social and leisure activitiesis associated with a decreased risk of dementia: a longitudinal study from the Kungsholmen project. Am J Epidemiol 2002; 155:1081-7.,³¹31. Glei DA, Landau DA, Goldman N, Chuang Y, Rodríguez G, Weinstein M. Participating in social activities helps preserve cognitive function: an analysis of a longitudinal, population-based study of the elderly. Int J Epidemiol 2005; 34:864-71.,³²32. Argimon IIL, Stein LM. Habilidades cognitivas em indivíduos muito idosos: um estudo longitudinal. Cad Saúde Pública 2005; 21:64-72.,³³33. Maier H. Klumb PL. Social participation and survival at older ages: is the effect driven by activity content or context? Eur J Ageing 2005; 2:31-9.. A literatura científica sugere que os padrões de atividade e as redes neurais relacionadas que são estabelecidos no início da vida possam ser mais importantes para manter a saúde cognitiva na velhice, no sentido de minimizar os efeitos da diminuição da velocidade de processamento cognitivo no envelhecimento ³⁰30. Wang HX, Winblad B, Fratiglioni L. Late-life engagement in social and leisure activitiesis associated with a decreased risk of dementia: a longitudinal study from the Kungsholmen project. Am J Epidemiol 2002; 155:1081-7.,³⁴34. Salthouse TA. The processing-speed theory of adult age differences in cognition. Psychol Rev 1996; 103:403-28.. A exposição a ambientes complexos com experiências cerebrais estimulantes ao longo da vida, relacionadas a variáveis sociodemográficas e de funcionalidade, tais como alta escolaridade, atividades laborais mais complexas e atividades de lazer, promoveriam crescimento neuronal e favoreceriam a neuroplasticidade. Esses fatores contribuem com a construção, formação e manutenção de melhores níveis de reserva cognitiva, proporcionando maior resistência aos danos cerebrais ³⁵35. Fratiglioni L, Paillard-Borg S, Winblad B. An active and socially integrated lifestyle in late life might protect against dementia. Lancet Neurol 2004; 3:343-53.,³⁶36. Stern C, Munn Z. Cognitive leisure activities and their role in preventing dementia: a systematic review. Int J Evid Based Healthc 2010; 8:2-17.,³⁷37. Valenzuela MJ, Sachdev P. Brain reserve and dementia: a systematic review. Psychol Med 2006; 36:441-54.,³⁸38. Liberati G, Raffone A, Olivetti BM. Cognitive reserve and its implications for rehabilitation and Alzheimer's disease. Cogn Process 2012; 13:1-12., e poderiam postergar o aparecimento de possíveis déficits cognitivos ³⁹39. Stern Y. What is cognitive reserve? Theory and research application of the reserve concept. J Int Neuropsychol Soc 2002; 8:448-60.,⁴⁰40. Barulli D, Stern Y. Efficiency, capacity, compensation, maintenance, plasticity: emerging concepts in cognitive reserve. Trends Cogn Sci 2013; 17: 502-9..

Além disso, as AAVDs envolvem atividades volitivas, influenciadas pelo contexto sociocultural e fatores motivacionais, com relações de prazer no desempenho das atividades, transpondo os significados de se ter uma vida comunitária independente¹⁰10. Reuben DB, Solomon DH. Assessment in geriatrics: of caveats and names. J Am Geriatr Soc 1989; 37:570-2.,¹¹11. Reuben DB, Laliberte L, Hiris J, Mor V. A hierarchical exercise scale to measure function at the advanced activities of daily living (AADL) level. J Am Geriatr Soc 1990; 38:855-61.,¹²12. De Vriendt P, Gorus E, Cornelis E, Velghe A, Petrovic M, Mets T. The process of decline in advanced activities of daily living: a qualitative explorative study in mild cognitive impairment. Int Psychogeriatr 2012; 24:974-86.,²⁹29. Sörman DE, Sundström A, Rönnlund M, Adolfsson R, Nilsson LG. Leisure activity in old age and risk of dementia: a 15-year prospective study. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci 2014; 69:493-501.. Características relacionadas às AAVDs permitem visualizar os papéis sociais e os interesses dos indivíduos, além da integridade de importantes funções físicas e sociais que indicariam níveis funcionais mais complexos.

Estudos longitudinais referem a manutenção das atividades ao longo do tempo entre os idosos, de forma a serem preservadas as preferências individuais. A manutenção de atividades profissionais e não profissionais no envelhecimento mostrou-se associada ao melhor funcionamento cognitivo entre idosos europeus ⁴¹41. Adam S, Bonsang E, Grotz C, Perelman S. Occupational activity and cognitive reserve: implications in terms of prevention of cognitive aging and Alzheimer's disease. Clin Interv Aging 2013; 8:377-90.. Além disso, estudo de base populacional com idosos franceses encontrou que o adiamento da idade da aposentadoria também se mostrou associado a uma redução significativa do risco de Alzheimer ⁴²42. Delaying retirement may reduce Alzheimer's risk. Mayo Clin Health Lett 2014; 32:4..

A emergência de incapacidades funcionais parece ser o principal fator para a diminuição e/ou abandono de atividades ¹⁶16. Di Rienzo VD. Participação em atividades e funcionamento cognitivo: estudo de coorte com idosos residentes em área de baixa renda no Município de São Paulo [Tese de Doutorado]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2009.,⁴³43. Agahi N, Ahacic K, Parker MG. Continuity of leisure participation from middle age to old age. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci 2006; 61:S340-6.,⁴⁴44. Rosso AL, Eaton CB, Wallace R, Gold R, Stefanick ML, Ockene JK, et al. Geriatric syndromes and incident disability in older women: results from the women's health initiative observational study. J Am Geriatr Soc 2013; 61:371-9.. O comprometimento das AAVDs, constatado por meio de alterações na qualidade do desempenho ou de diminuição do número de atividades usualmente realizadas durante a vida, poderia estar relacionado ao início de declínio funcional físico ou cognitivo, a um quadro depressivo, às barreiras contextuais, à fragilidade da rede de apoio e/ou aos comprometimentos mais significativos de questões relacionadas às doenças e agravos crônicos não transmissíveis (DANT) ¹⁶16. Di Rienzo VD. Participação em atividades e funcionamento cognitivo: estudo de coorte com idosos residentes em área de baixa renda no Município de São Paulo [Tese de Doutorado]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2009.,⁴³43. Agahi N, Ahacic K, Parker MG. Continuity of leisure participation from middle age to old age. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci 2006; 61:S340-6.,⁴⁴44. Rosso AL, Eaton CB, Wallace R, Gold R, Stefanick ML, Ockene JK, et al. Geriatric syndromes and incident disability in older women: results from the women's health initiative observational study. J Am Geriatr Soc 2013; 61:371-9..

As atividades sociais, produtivas e de lazer (AAVDs) favorecem o pleno desenvolvimento das potencialidades do idoso, com trocas de experiências, de apoio e de afeto entre os membros da rede social. Há substituição de papéis e de pessoas, com vistas à construção de uma rede estável que favoreça o pertencimento, mas permita, ao mesmo tempo, a entrada e saída de novos atores, sendo, portanto, também flexível ⁴⁵45. Mendes MRSSB, Gusmão JL, Faro ACM, Leite RCBO. A situação social do idoso no Brasil: uma breve consideração. Acta Paul Enferm 2005; 18: 422-6..

A teoria da reserva cognitiva parece ser a principal explicação para os efeitos da realização das atividades complexas durante a vida e menor chance de desenvolvimento de declínio cognitivo. Os padrões de atividade e redes neurais relacionadas que são estabelecidos no início da vida podem ser mais importantes para manter a saúde cognitiva na velhice ²⁹29. Sörman DE, Sundström A, Rönnlund M, Adolfsson R, Nilsson LG. Leisure activity in old age and risk of dementia: a 15-year prospective study. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci 2014; 69:493-501.. Há evidências de que alta escolaridade, participação em atividades laborais mais complexas e atividades de lazer que envolvam processos cognitivos estejam associados com a construção e manutenção da reserva cognitiva ²2. Valenzuela MJ, Sachdev P. Assessment of complex mental activity across the lifespan: development of the Lifetime of Experiences Questionnaire (LEQ). Psychol Med 2007, 37:1015-25.,³⁰30. Wang HX, Winblad B, Fratiglioni L. Late-life engagement in social and leisure activitiesis associated with a decreased risk of dementia: a longitudinal study from the Kungsholmen project. Am J Epidemiol 2002; 155:1081-7.,³⁵35. Fratiglioni L, Paillard-Borg S, Winblad B. An active and socially integrated lifestyle in late life might protect against dementia. Lancet Neurol 2004; 3:343-53.,³⁶36. Stern C, Munn Z. Cognitive leisure activities and their role in preventing dementia: a systematic review. Int J Evid Based Healthc 2010; 8:2-17.,⁴⁶46. Fratiglioni L, Qiu C. Prevention of common neurodegenerative disorders in the elderly. Exp Gerontol 2009; 44:46-50.,⁴⁷47. Verghese J, Lipton RB, Katz MJ, Hall CB, Derby CA, Kuslansky G, et al. Leisure activities and the risk of dementia in the elderly. N Engl J Med 2003; 348:2508-16..

No tocante aos fatores sociodemográficos, corroborando os achados de outros estudos⁶6. Yaffe K, Fiocco AJ, Lindquist K, Vittinghoff E, Simonsick EM, Newman AB. Predictors of maintaining cognitive function in older adults: the Health ABC Study. Neurology 2009; 72:2029-35.,²⁰20. Castro-Costa E, Dewey ME, Uchôa E, Firmo JO, Lima-Costa MF, Stewart R. Trajectories of cognitive decline over 10 years in Brazilian elderly population: the Bambuí Cohort Study of Aging. Cad Saúde Pública 2011; 27 Suppl 3:S345-50.,³²32. Argimon IIL, Stein LM. Habilidades cognitivas em indivíduos muito idosos: um estudo longitudinal. Cad Saúde Pública 2005; 21:64-72.,⁴⁰40. Barulli D, Stern Y. Efficiency, capacity, compensation, maintenance, plasticity: emerging concepts in cognitive reserve. Trends Cogn Sci 2013; 17: 502-9.,⁴⁷47. Verghese J, Lipton RB, Katz MJ, Hall CB, Derby CA, Kuslansky G, et al. Leisure activities and the risk of dementia in the elderly. N Engl J Med 2003; 348:2508-16.,⁴⁸48. Akbaraly TN, Portet F, Fustinoni S, Dartigues JF, Artero S, Rouaud O, et al. Leisure activities and the risk of dementia in the elderly: results from the Three-City Study. Neurology 2009; 73:854-61.,⁴⁹49. Jonaitis E, La Rue A, Mueller KD, Koscik RL, Hermann B, Sager MA. Cognitive activities and cognitive performance in middle-aged adults at risk for Alzheimer's disease. Psychol Aging 2013; 28: 1004-14., verificou-se que o aumento da escolaridade reduziu significativamente a chance de declínio.

Além disso, vale reforçar que as probabilidades de declínio estimadas de acordo com o número de AAVDs e estratificadas pela escolaridade demonstraram que, mesmo para os idosos com baixa escolaridade (0-3 anos), realizar 8 e mais AAVDs reduziu a probabilidade de declínio para valores próximos aos daqueles encontrados para indivíduos com 8 e mais anos de estudos (Figura 1). Essa informação é especialmente importante para a oferta de estratégias promotoras de saúde física e cognitiva à população idosa de países em desenvolvimento, a qual apresenta baixos níveis de escolaridade.

Com relação à idade, de acordo com o observado na literatura ⁶6. Yaffe K, Fiocco AJ, Lindquist K, Vittinghoff E, Simonsick EM, Newman AB. Predictors of maintaining cognitive function in older adults: the Health ABC Study. Neurology 2009; 72:2029-35.,⁴⁶46. Fratiglioni L, Qiu C. Prevention of common neurodegenerative disorders in the elderly. Exp Gerontol 2009; 44:46-50.esse foi o fator mais fortemente relacionado ao desfecho em virtude do acúmulo de processos patológicos e exposição a outros fatores de risco que ocorrem ao longo da vida e com o envelhecimento ⁵⁰50. Foubert-Samier A, Catheline G, Amieva H, Dilharreguy B, Helmer C, Allard M, et al. Education, occupation, leisure activities, and brain reserve: a population-based study. Neurobiol Aging 2012; 33:423.e15-25.. Dados da literatura afirmam que os idosos diminuem suas atividades avançadas de vida diária principalmente a partir dos 75 anos, momentos em que incapacidades funcionais emergem com maior magnitude, especialmente quanto à realização de atividades externas. Estudo transversal australiano constatou que idosos com 75 anos e mais passavam mais tempo sozinhos e estavam menos envolvidos em atividades de trabalho e uso de transportes. Pessoas mais velhas apresentaram maiores perdas funcionais e abandono de papéis ocupacionais ⁵¹51. McKenna K, Broome K, Liddle J. What older people do: time use and exploring the link between role participation and life satisfaction in people aged 65 years and over. Aust Occup Ther J 2007; 54:273-84..

Entre os pontos fortes deste estudo destacamos o caráter longitudinal do Estudo SABE, com a utilização de amostra complexa representativa da população de idosos do Município de São Paulo e a coleta sistemática dos diferentes fatores reconhecidamente associados ao declínio cognitivo, auxiliando na identificação do papel das AAVDs no desfecho independente dessas características. As limitações deste trabalho estão relacionadas à ausência de um padrão ouro para confirmar os resultados obtidos a partir da versão modificada do MEEM. Outra limitação é a não utilização de um questionário validado para avaliação das AAVDs e a falta de conhecimento sobre o período inicial do envolvimento nessas atividades ao longo da vida. Além disso, conforme reportado por outros estudos longitudinais ¹⁹19. Wilkosz PA, Seltman HJ, Devlin B, Weamer EA, Lopez OL, DeKosky ST, et al. Trajectories of cognitive decline in Alzheimer's disease. Int Psychogeriatr 2010; 22:281-90., não se pode afastar algum efeito da causalidade reversa, uma vez que o número reduzido de AAVDs nobaseline poderia se dar em função de leve declínio preexistente não detectado em testes de rastreio cognitivo. Essas questões enfatizam a necessidade de validação de um instrumento para avaliação das AAVDs e a continuação dos acompanhamentos, objetivando a avaliação da estabilidade do efeito ao longo do tempo.

Ante o exposto, pode-se concluir que a prática de um maior número de Atividades Avançadas de Vida Diária pode ser um fator de proteção para a incidência de declínio cognitivo em idosos não institucionalizados. Os efeitos das AAVDs sobre a incidência de declínio cognitivo foram mantidos mesmo após o ajuste por covariáveis comumente relacionadas na literatura científica ao declínio cognitivo.

Agradecimentos

Agradecemos a toda a equipe de profissionais, entrevistadoras e idosos envolvidos no estudo Saúde, Bem-estar e Envelhecimento, cuja contribuição foi essencial para a realização desta pesquisa.

Referências

Datas de Publicação

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