Resumos

Introdução

O câncer de mama é a neoplasia maligna mais frequentemente diagnosticada e a principal causa de óbito por câncer entre as mulheres, tanto em países desenvolvidos quanto naqueles em desenvolvimento, representando o segundo tipo de câncer mais comum no mundo ¹1. Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C, Parkin DM. Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008. Int J Cancer 2010; 127:2893-917..

No Brasil, também é a neoplasia maligna mais comum entre as mulheres ²2. Instituto Nacional de Câncer. Câncer no Brasil: dados dos registros de base populacional. v. 4. Rio de Janeiro: Instituto Nacional de Câncer; 2010., tendo sido a principal causa de morte por câncer na população feminina no ano de 2012 (Departamento de Informática do SUS. Informações de saúde: estatísticas vitais. http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sim/cnv/obt10uf.def, acessado em 29/Jun/2015). Embora tenha sido observada uma tendência de estabilização da mortalidade por câncer de mama no país desde 1994, consideráveis desigualdades são verificadas quando as taxas de mortalidade pela doença de cada macrorregião ou estado são analisadas individualmente, evidenciando-se declínio ou estabilização das taxas nas regiões com nível socioeconômico elevado e substancial aumento nas regiões com baixo nível socioeconômico ³3. Freitas-Junior R, Gonzaga CMR, Freitas NMA, Martins E, Dardes RCM. Disparities in female breast cancer mortality rates in Brazil between 1980 and 2009. Clinics 2012; 67:731-7..

Diversos fatores têm sido associados ao prognóstico das pacientes com câncer de mama, possibilitando o estabelecimento de critérios específicos para abordagem terapêutica. Entre eles, destacam-se o estadiamento ⁴4. Sant M, Allemani C, Capocaccia R, Hakulinen T, Aareleid T, Coebergh JW, et al. Stage at diagnosis is a key explanation of differences in breast cancer survival across Europe. Int J Cancer 2003; 106:416-22.,⁵5. Siegel R, Naishadham D, Jemal A. Cancer statistics, 2012. CA Cancer J Clin 2012; 62:10-29., o tamanho do tumor e a condição dos gânglios axilares ⁶6. Mendonça GAS, Silva AM, Caula WM. Características tumorais e sobrevida de cinco anos em pacientes com câncer de mama admitidas no Instituto Nacional de Câncer, Rio de Janeiro, Brasil. Cad Saúde Pública 2004; 20:1232-9.,⁷7. Kim KJ, Huh SJ, Yang JH, Park W, Nam SJ, Kim JH, et al. Treatment results and prognostic factors of early breast cancer treated with a breast conserving operation and radiotherapy. J Clin Oncol 2005; 35:126-33.,⁸8. Guerra MR, Mendonça GAS, Bustamante-Teixeira MT, Cintra JRD, Carvalho LM, Magalhães LMPV. Sobrevida de cinco anos e fatores prognósticos em coorte de pacientes com câncer de mama assistidas em Juiz de Fora, Minas Gerais, Brasil. Cad Saúde Pública 2009; 25:2455-66., além de características individuais como idade ao diagnóstico ⁹9 Anderson WF, Jatoi I, Devesa SS. Distinct breast cancer incidence and prognostic patterns in the NCI's SEER program: suggesting a possible link between etiology and outcome. Breast Cancer Res Treat 2005; 90:127-37. e raça⁵5. Siegel R, Naishadham D, Jemal A. Cancer statistics, 2012. CA Cancer J Clin 2012; 62:10-29.. Embora avanços e modificações na abordagem terapêutica estejam associados a uma melhor sobrevida¹⁰10. Panades M, Olivotto IA, Speers CH, Shenkier T, Olivotto TA, Weir L, et al. Evolving treatment strategies for inflammatory breast cancer: a population-based survival analysis. J Clin Oncol 2005; 23:1941-50.,¹¹11. Hooning MJ, Aleman BM, van Rosmalen AJ, Kuenen MA, Klijn JG, van Leeuwen FE. Cause-specific mortality in long-term survivors of breast cancer: a 25-year follow-up study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 64:1081-91., atrasos no início do tratamento podem comprometê-la ¹²12. Hebert-Croteau N, Freeman CR, Latreille J, Rivard M, Brisson J. A population-based study of the impact of delaying radiotherapy after conservative surgery for breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2004; 88:187-96.,¹³13. Lohrisch C, Paltiel C, Gelmon K, Speers C, Taylor S, Barnett J, et al. Impact on survival of time from definitive surgery to initiation of adjuvant chemotherapy for early-stage breast cancer. J Clin Oncol 2006; 24:4888-94.. Outros fatores relacionados à sobrevida pela doença são características dos serviços de saúde ¹⁴14. Brito C, Portela MC, Vasconcellos MTL. Sobrevida de mulheres tratadas por câncer de mama no estado do Rio de Janeiro. Rev Saúde Pública 2009; 43:481-9., possuir plano/seguro privado de saúde¹⁴14. Brito C, Portela MC, Vasconcellos MTL. Sobrevida de mulheres tratadas por câncer de mama no estado do Rio de Janeiro. Rev Saúde Pública 2009; 43:481-9.,¹⁵15. Ward E, Halpern M, Schrag N, Cokkinides V, De Santis C, Bandi P, et al. Association of insurance with cancer care utilization and outcomes. CA Cancer J Clin 2008; 58:9-31. e a posição socioeconômica das pacientes. A posição socioeconômica, variável ainda pouco avaliada no Brasil, tem se mostrado um importante determinante da sobrevida no câncer de mama em estudos feitos em outros países, podendo ser identificada por medidas individuais, como renda e escolaridade, por medidas contextuais da área de residência, ou por variáveis substitutas, como possuir plano/seguro privado de saúde e ser usuário do sistema público ou privado de saúde ¹⁶16. Woods LM, Rachet B, Coleman MP. Origins of socio-economic inequalities in cancer survival: a review. Ann Oncol 2006; 17: 5-19..

Diferenças na sobrevida pela doença foram observadas em regiões que apresentavam homogeneidade de atenção à saúde com relação aos protocolos clínicos de abordagem em oncologia, sendo a pior sobrevida relacionada a baixos marcadores de investigação diagnóstica (avaliação do status de proliferação tumoral e de receptor hormonal, e número de gânglios isolados), o que pode significar diagnóstico tardio ou classificação inadequada do tumor, resultando em tratamento tardio, inadequado ou não realizado ¹⁷17. Eaker S, Dickman PW, Hellstrom V, Zack MM, Ahlgren J, Holmberg L. Regional differences in breast cancer survival despite common guidelines. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005; 14:2914-8..

O objetivo deste trabalho foi avaliar a iniquidade socioeconômica na sobrevida do câncer invasivo de mama em mulheres atendidas nos serviços de saúde (públicos e privados) de polo de referência em assistência oncológica e residentes em uma Região de Saúde do Estado de Minas Gerais, Brasil.

Materiais e métodos

População de estudo

Coorte de base hospitalar composta por 437 mulheres com câncer invasivo da mama diagnosticado entre 1998 e 2000, que foram submetidas a tratamento cirúrgico. Todas as participantes deste estudo foram assistidas (cirurgia e/ou terapêutica adjuvante: quimioterapia, ou radioterapia, ou hormonioterapia) no Município de Juiz de Fora, Minas Gerais, e eram residentes em um dos municípios da Regional de Saúde de Juiz de Fora. O seguimento dos casos foi realizado até serem completados cinco anos da data de diagnóstico da última paciente incluída no estudo. A metodologia detalhada de seguimento e coleta de informações desta coorte encontra-se publicada em Guerra et al. ⁸8. Guerra MR, Mendonça GAS, Bustamante-Teixeira MT, Cintra JRD, Carvalho LM, Magalhães LMPV. Sobrevida de cinco anos e fatores prognósticos em coorte de pacientes com câncer de mama assistidas em Juiz de Fora, Minas Gerais, Brasil. Cad Saúde Pública 2009; 25:2455-66..

Foram identificados 868 casos de câncer da mama feminina assistidos no município e com diagnóstico efetuado no período estabelecido para o estudo. Foram excluídos da análise os casos de carcinoma in situ (n = 13), aqueles submetidos à intervenção cirúrgica apenas com finalidade diagnóstica (biópsias e nodulectomias sem esvaziamento axilar – n = 91) e à mastectomia higiênica (n = 11), os casos em que não foi possível identificar o tipo de abordagem cirúrgica realizada (n = 8), e os casos não residentes nos municípios da Regional de Saúde de Juiz de Fora (n = 308), sendo a população de estudo, portanto, constituída por 437 pacientes. Para a avaliação dos fatores prognósticos nos modelos de Cox múltiplos, também foram excluídos da análise 23 pacientes que tinham dados incompletos para duas das variáveis estudadas (cor da pele: n = 14; estadiamento: n = 9), para permitir comparação dos modelos; portanto, tais modelos contaram com 414 mulheres.

Modelo conceitual e variáveis coletadas

Para a análise de sobrevida, utilizou-se um modelo conceitual hierarquizado (Figura 1), com as variáveis de exposição divididas nos seguintes blocos: (a) determinantes sociais distais – raça/cor e natureza do serviço, considerada como um proxy da posição socioeconômica; (b) determinantes sociais intermediários (indicadores da qualidade do serviço de saúde) – atraso no início do tratamento superior a 60 dias; número de linfonodos examinados; dosagem do receptor hormonal; (c) fatores biológicos – idade, estadiamento do tumor, tipo histológico do tumor e estado menopausal; (d) intervenções terapêuticas – tipo de cirurgia, quimioterapia, radioterapia e hormonioterapia.

Para investigar a iniquidade em saúde, foram utilizadas como variáveis independentes (exposição) a natureza do serviço de saúde (público ou privado) e a raça/cor (branca ou não branca). No modelo conceitual hierarquizado proposto no presente artigo, eles são considerados determinantes sociais distais do prognóstico. Seus efeitos podem ou não ser mediados por determinantes intermediários, relativos à qualidade dos serviços assistenciais aos quais as pacientes tiveram acesso, aos fatores biológicos e às intervenções terapêuticas.

Na caracterização de algumas variáveis, os seguintes critérios foram adotados: número de linfonodos examinados, considerado como marcador de qualidade da investigação diagnóstica na época em que os casos foram diagnosticados e categorizados em < 10 e ≥ 10 ¹⁸18. Fisch T, Pury P, Probst N, Bordoni A, Bouchardy C, Frick H, et al. Variation in survival after diagnosis of breast cancer in Switzerland. Ann Oncol 2005; 16:1882-8.; estado menopausal, indicado pela idade ≤ 50 ou > 50 anos, ponto de corte validado como marcador dessa condição ⁹9 Anderson WF, Jatoi I, Devesa SS. Distinct breast cancer incidence and prognostic patterns in the NCI's SEER program: suggesting a possible link between etiology and outcome. Breast Cancer Res Treat 2005; 90:127-37..

Análise dos dados

Para a análise de sobrevida, a data do diagnóstico da doença (data de liberação do laudo histopatológico) foi considerada como o início do tempo de sobrevida. Foram considerados como falhas os óbitos (data do óbito) ocorridos até o final do seguimento do estudo, em decorrência do câncer de mama, ou em consequência do tratamento. As mulheres que permaneceram vivas até a data final de seguimento foram censuradas nesta data, e os casos confirmados como perda de seguimento foram censurados na data referente ao último acompanhamento identificado. Já as pacientes que foram a óbito por causas não relacionadas ao câncer de mama ou a seu tratamento foram censuradas na data do óbito. Para cada paciente, o tempo máximo de seguimento considerado no estudo foi de cinco anos.

As diferenças observadas na distribuição das variáveis em relação à natureza do serviço foram avaliadas pelo teste qui-quadrado (ou exato de Fisher, quando indicado), considerando-se estatisticamente significativas aquelas com valor de p ≤ 0,05.

O modelo de regressão de riscos proporcionais de Cox foi ajustado para a avaliação dos fatores prognósticos, calculando-se hazard ratios (HR) e correspondentes intervalos de 95% de confiança (IC95%). A modelagem utilizou o tempo como processo de contagem ¹⁹19. Carvalho MS, Andreozzi VL, Codeço CT, Campos DP, Barbosa MTS, Shimakura SE. Análise de sobrevivência: teoria e aplicações em saúde. 2a Ed. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2011.. As variáveis dos blocos dos determinantes sociais intermediários, dos fatores biológicos e das intervenções terapêuticas foram utilizadas apenas para estimar medidas de associação ajustadas para as variáveis sociais, possibilitando distinguir efeitos diretos e indiretos delas. O efeito dos determinantes sociais distais mediados pelos outros blocos de variáveis foi estimado pelo cálculo da redução percentual da medida de associação dos determinantes sociais distais ²⁰20. Szklo M, Javier Nieto F. Identifying noncausal associations: confounding. In: Szklo M, Javier Nieto F, editors. Epidemiology: beyond the basics. 3rd Ed. Burlington: Jones and Bartlett Learning; 2014. p. 153-84..

Inicialmente, foram feitos modelos simples para cada variável de exposição, estimando medidas de associação brutas. No caso das intervenções terapêuticas, além de modelos simples também foram feitos modelos ajustados pela idade e estadiamento, porque esses fatores são considerados na escolha das terapêuticas individuais. A seguir, foram avaliados três modelos múltiplos, com acréscimo sucessivo das variáveis dos blocos de determinantes. Todos os determinantes sociais distais foram incluídos no modelo múltiplo 1. No modelo múltiplo 2, além das variáveis sociais distais significativas no modelo 1 (p < 0,05 no teste de Wald), foram incluídos os fatores biológicos que alcançaram p < 0,20 nos modelos simples. Por fim, no modelo 3, entraram os determinantes sociais e fatores biológicos significativos no modelo anterior (p < 0,05), com acréscimo das intervenções terapêuticas com p < 0,20 nos modelos simples ou nos modelos ajustados pela idade e estadiamento. Embora a variável idade não tenha sido significativa no modelo simples (p > 0,20), foi incluída em todos os modelos múltiplos para obtenção de medidas de efeito ajustadas por idade.

Os pressupostos do modelo de Cox foram avaliados inicialmente pela análise dos gráficos de Kaplan-Meier estratificados pelas variáveis e pela análise dos resíduos de Schoenfeld, deviance, escore e Martingale ¹⁹19. Carvalho MS, Andreozzi VL, Codeço CT, Campos DP, Barbosa MTS, Shimakura SE. Análise de sobrevivência: teoria e aplicações em saúde. 2a Ed. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2011..

A entrada dos dados foi feita no programa Epi Info 2002 (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Estados Unidos) e as análises descritivas e de sobrevida no programa R versão 3.0.1 (The R Foundation for Statistical Computing, Viena, Áustria; http://www.r-project.org), com a utilização da bibliotecasurvival.

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS/UERJ) em 24 de julho de 2003 e, posteriormente, pelo CEP da Universidade Federal de Juiz de Fora (protocolo n^o 1436.127.2008).

Resultados

Análises preliminares

A Tabela 1 apresenta a distribuição dos indivíduos para cada variável do estudo, estratificada por natureza do serviço de saúde (público vs. privado), que é a principal variável de interesse, proxy da posição socioeconômica.

Dentre as 437 mulheres analisadas, a maioria era de residentes em Juiz de Fora (86% nos serviços privados e 79% nos públicos) e de cor branca (85% nos serviços privados e 73% nos públicos). Foram atendidas nos serviços públicos 65% das mulheres, sem diferença estatisticamente significativa em relação a município de residência e com maior percentual de mulheres com raça/cor não branca atendidas em serviços públicos (26% vs. 15%; p = 0,007).

Para as variáveis relativas à qualidade dos serviços de saúde, apenas 6% das mulheres tiveram atraso superior a 60 dias no início do tratamento, mas a quase totalidade delas estava nos serviços públicos (8% vs. 2%; p = 0,007). A grande maioria das mulheres teve mais de dez linfonodos examinados, sem diferença significativa entre os serviços públicos ou privados (84%vs. 82%; p = 0,610); mas menos da metade das mulheres teve o exame para receptor hormonal feito, situação que ficou pior nos serviços públicos (39% vs. 65%; p < 0,001). Apesar disso, a hormonioterapia foi feita para 65% das mulheres nos serviços públicos e 70% nos privados (p = 0,346). A quimioterapia foi indicada para 65% das mulheres nos serviços públicos e 69% nos privados, também sem diferenças significativas (p = 0,419). Por outro lado, as mulheres no serviço público foram mais submetidas à cirurgia radical (70% vs. 59%; p = 0,022) e à radioterapia (83%vs. 73%; p = 0,009).

Quanto às características biológicas, estavam na faixa etária de 40 a 69 anos 72% das mulheres assistidas nos serviços públicos e 61% nos privados (p = 0,057). Os serviços públicos tiveram maior percentual de mulheres em estágio III ou IV da doença (37% vs. 26%; p < 0,001). Estavam na pós-menopausa 62% das mulheres nos serviços públicos e 68% nos privados (p = 0,212) e o tipo histológico mais comum foi o ductal, sem diferenças entre os serviços públicos e privados (82% vs. 86%; p = 0,255).

O óbito por câncer de mama foi mais frequente nas usuárias do serviço público (23% vs. 14%; p = 0,028), mas a recidiva da doença não teve diferenças entre os serviços públicos ou privados (12% vs. 9%; p = 0,375), embora essa análise tenha sido feita ainda sem considerar a censura.

Modelos de Cox

A Tabela 2 traz os resultados dos modelos de Cox simples e a Tabela 3 os modelos de Cox múltiplos, com as medidas de associação (HR) e IC95%.

Dentre as variáveis sociais, apenas a raça/cor e natureza do serviço foram selecionadas para os modelos múltiplos. No modelo 1, apenas com os determinantes sociais distais, só a natureza do serviço teve associação significativa com a sobrevida (HR = 1,80; IC95%: 1,10-2,94). O acréscimo das variáveis biológicas, no modelo 2, levou à redução de 45% em seu HR, especialmente em razão da variável estadiamento da doença, pois apenas ela teve associação significativa com a sobrevida nesse modelo. O modelo 3, com a inclusão das intervenções terapêuticas, praticamente não alterou o HR da variável natureza do serviço.

Nas curvas de sobrevida estratificadas pelas covariáveis, o risco aparenta ser proporcional durante todo o tempo de seguimento. Na análise dos resíduos de Schoenfeld, os testes de correlação linear global e de cada variável dos modelos múltiplos não foram significativos, indicando proporcionalidade dos riscos. Os gráficos desses resíduos contra o tempo também não mostraram violação do pressuposto de proporcionalidade dos riscos. Foram observados poucos valoresoutliers na análise de resíduos do modelo final, por conta de alguns indivíduos com tempos de sobrevida menores que o esperado pelo modelo, mas nenhum indivíduo influente nas estimativas.

Discussão

Neste estudo, a sobrevida específica por câncer de mama em cinco anos foi de 76,3% (IC95%: 71,9-81,0), e o prognóstico foi pior para as mulheres acompanhadas nos serviços públicos comparadas às dos serviços privados (HR = 1,80; IC95%: 1,10-2,94). O principal mediador desta relação foi o estadiamento da doença, enquanto as intervenções terapêuticas não tiveram papel interveniente. Após ajuste pelo estadiamento, não houve associação significativa entre natureza do serviço e sobrevida, portanto não houve efeito direto significativo. As mulheres dos serviços públicos com maior frequência eram não brancas e tiveram diagnóstico com estadiamento da doença mais avançado.

Considerou-se o acompanhamento em serviços privados como uma variávelproxy da posição socioeconômica individual, pois o uso de serviços privados e planos/seguros de saúde no Brasil tem grande associação com número de bens, escolaridade e posse de emprego formal ²¹21. Viacava F, Souza-Júnior PRB, Szwarcwald CL. Coverage of the Brazilian population 18 years and older by private health plans: an analysis of data from the World Health Survey. Cad Saúde Pública 2005; 21 Suppl 1:S119-28.. Estudos feitos nos Estados Unidos mostraram menor sobrevida nas mulheres usuárias do Medicaid (sistema público para as pessoas abaixo da linha de pobreza), em comparação com as que possuem seguros privados de saúde ¹⁵15. Ward E, Halpern M, Schrag N, Cokkinides V, De Santis C, Bandi P, et al. Association of insurance with cancer care utilization and outcomes. CA Cancer J Clin 2008; 58:9-31.,²²22. Gorey KM, Luginaah IN, Holowaty E, Zou G, Hamm C. Mediation of the effects of living in extremely poor neighborhoods by health insurance: breast cancer care and survival in California, 1996 to 2001. Int J Equity Health 2013; 12:6.. Estudos feitos no Brasil e outros países da América Latina encontraram associação positiva entre posição socioeconômica e sobrevida no câncer de mama ⁶6. Mendonça GAS, Silva AM, Caula WM. Características tumorais e sobrevida de cinco anos em pacientes com câncer de mama admitidas no Instituto Nacional de Câncer, Rio de Janeiro, Brasil. Cad Saúde Pública 2004; 20:1232-9.,²³23. Schneider IJC, d'Orsi E. Sobrevida em cinco anos e fatores prognósticos em mulheres com câncer de mama em Santa Catarina, Brasil. Cad Saúde Pública 2009; 25:1285-96.,²⁴24. Piñeros M, Sánchez R, Perry F, García OA, Ocampo R, Cendales R. Delay for diagnosis and treatment of breast cancer in Bogotá, Colombia. Salud Pública Méx 2011; 53:478-85.. Também nos Estados Unidos tal associação foi evidenciada não só em estudos de coorte ²⁵25. Bradley CJ, Given CW, Roberts C. Race, socioeconomic status, and breast cancer treatment and survival. J Natl Cancer Inst 2002; 94:490-6.,²⁶26. Pudrovska T, Anikputa B. The role of early-life socioeconomic status in breast cancer incidence and mortality: unraveling life course mechanisms. J Aging Health 2012; 24:323-44. mas também em ensaios clínicos ²⁷27. Herndon 2nd JE, Kornblith AB, Holland JC, Paskett ED. Effect of socioeconomic status as measured by education level on survival in breast cancer clinical trials. Psychooncology 2013; 22:315-23.. Grandes estudos feitos em países da Europa, alguns com registros nacionais de toda a população, também mostraram melhor prognóstico para o câncer de mama em mulheres com uma melhor posição socioeconômica²⁸28. Eaker S, Halmin M, Bellocco R, Bergkvist L, Ahlgren J, Holmberg L, et al. Social differences in breast cancer survival in relation to patient management within a National Health Care System (Sweden). Int J Cancer 2009; 124:180-7.,²⁹29. Beiki O, Hall P, Ekbom A, Moradi T. Breast cancer incidence and case fatality among 4.7 million women in relation to social and ethnic background: a population-based cohort study. Breast Cancer Res 2012; 14:R5.,³⁰30. McKenzie F, Ives A, Jeffreys M. Socio-economic inequalities in survival from screen-detected breast cancer in South West England: population-based cohort study. Eur J Public Health 2012; 22:418-22.. Por fim, tal associação é também encontrada em países com menor nível de desenvolvimento ³¹31. Ali R, Mathew A, Rajan B. Effects of socio-economic and demographic factors in delayed reporting and late-stage presentation among patients with breast cancer in a major cancer hospital in South India. Asian Pac J Cancer Prev 2008; 9:703-7.,³²32. Rezaianzadeh A, Peacock J, Reidpath D, Talei A, Hosseini SV, Mehrabani D. Survival analysis of 1148 women diagnosed with breast cancer in Southern Iran. BMC Cancer 2009; 9:168.,³³33. Lan NH, Laohasiriwong W, Stewart JF. Survival probability and prognostic factors for breast cancer patients in Vietnam. Glob Health Action 2013; 6:1-9.. Em alguns desses estudos, a associação entre posição socioeconômica e sobrevida desapareceu após ajuste pelo estadiamento, mas em outros se manteve significativa, com algum grau de redução na medida de associação, mostrando que o estadiamento da doença costuma ser o principal mediador dessa relação. Além do estadiamento, vários estudos identificaram como fatores mediadores da relação entre posição socioeconômica e a sobrevida o acesso aos serviços de saúde para ações de rastreamento, diagnóstico e tratamento, e em menor proporção o tipo e grau histológico, biomarcadores, como receptores hormonais e o estado geral de saúde da paciente relacionada à presença de comorbidades ¹⁶16. Woods LM, Rachet B, Coleman MP. Origins of socio-economic inequalities in cancer survival: a review. Ann Oncol 2006; 17: 5-19.. A condição social da área de residência é também identificada, com seu efeito mediado especialmente por ter ou não seguro privado de saúde ²²22. Gorey KM, Luginaah IN, Holowaty E, Zou G, Hamm C. Mediation of the effects of living in extremely poor neighborhoods by health insurance: breast cancer care and survival in California, 1996 to 2001. Int J Equity Health 2013; 12:6.. Na maioria dos estudos feitos nos Estados Unidos, a posição socioeconômica e a raça/cor tiveram efeitos independentes na sobrevida por câncer de mama ³⁴34. Newman LA, Griffith KA, Jatoi I, Simon MS, Crowe JP, Colditz GA. Meta-analysis of survival in African American and white American patients with breast cancer: ethnicity compared with socioeconomic status. J Clin Oncol 2006; 24:1342-9..

Características relacionadas aos serviços de saúde também podem influenciar a sobrevida por câncer de mama, como o número de pacientes tratadas com quimioterapia em determinado período, o tipo de estrutura (Centro de Alta Complexidade em Oncologia – CACON vs. unidades isoladas) e a natureza da estrutura (pública, privada ou filantrópica). Entre as unidades de saúde credenciadas pelo Sistema Único de Saúde (SUS) no Rio de Janeiro para o tratamento oncológico, entre os anos de 1999 e 2002, foi observado menor risco de morte pela doença em mulheres atendidas em centros de referência com maior volume de atendimento, e naquelas atendidas em serviços de saúde que também apresentavam cobertura por plano privado de saúde ¹⁴14. Brito C, Portela MC, Vasconcellos MTL. Sobrevida de mulheres tratadas por câncer de mama no estado do Rio de Janeiro. Rev Saúde Pública 2009; 43:481-9..

Constata-se que as mulheres com câncer de mama e que não possuem seguro de saúde privado são diagnosticadas mais tardiamente e morrem mais precocemente, em comparação com mulheres com a doença que possuem tal seguro ¹⁴14. Brito C, Portela MC, Vasconcellos MTL. Sobrevida de mulheres tratadas por câncer de mama no estado do Rio de Janeiro. Rev Saúde Pública 2009; 43:481-9.,¹⁵15. Ward E, Halpern M, Schrag N, Cokkinides V, De Santis C, Bandi P, et al. Association of insurance with cancer care utilization and outcomes. CA Cancer J Clin 2008; 58:9-31.. Percebe-se, assim, que razões potenciais para tais disparidades incluem fatores que se relacionam ao diagnóstico tardio e à qualidade do tratamento.

No passado, o número de linfonodos ressecados também foi associado à sobrevida por câncer de mama, caracterizando-se como um bom marcador de investigação diagnóstica, já que poderia facilitar a detecção da doença micrometastática com maior probabilidade, o que se refletiria na indicação de terapia adjuvante ³⁵35. Moraes AB, Zanini RR, Turchiello MS, Riboldi J, Medeiros LR. Estudo da sobrevida de pacientes com câncer de mama atendidas no hospital da Universidade Federal de Santa Maria, Rio Grande do Sul, Brasil. Cad Saúde Pública 2006; 22:2219-28..

A identificação de determinantes sociais no prognóstico de doenças crônicas costuma ser dificultada nos estudos por uma montagem incorreta dos modelos de regressão, relacionada à ausência de modelo conceitual prévio, e sem respeitar a hierarquia dos fatores nem os caminhos causais ³⁶36. Victora CG, Huttly S, Fuchs SC, Olinto MT. The role of conceptual frameworks in epidemiological analysis: a hierarchical approach. Int J Epidemiol 1997; 26:224-7.. Dessa forma, todas as variáveis de exposição acabam entrando simultaneamente na análise, e variáveis biológicas ou terapêuticas são usadas para controle de confundimento, quando na realidade podem ser mediadoras da relação entre os determinantes mais distais e o prognóstico. Nos últimos anos, tem crescido o número de estudos que partem de modelo conceitual prévio e desenvolvem modelos hierarquizados de análise nas pesquisas relacionadas a esse e a outros problemas de saúde, levando, assim, em conta não só a possibilidade de confundimento, mas também de mediação ²⁶26. Pudrovska T, Anikputa B. The role of early-life socioeconomic status in breast cancer incidence and mortality: unraveling life course mechanisms. J Aging Health 2012; 24:323-44..

A raça/cor não exibiu associação significativa com a sobrevida, provavelmente, em parte, pela dificuldade de caracterização precisa dessa variável devido à importante diversidade racial existente em nosso país e ao emprego de apreciação individual e visual na categorização dessa variável por mais de um avaliador em diferentes serviços de saúde, o que pode ter levado a erros de classificação. Embora raça/cor não seja uma categoria válida como conceito biológico para a espécie humana, como conceito social continua tendo sua importância, por causa da existência ainda nos dias de hoje de iniquidades de saúde a ela relacionadas ³⁷37. Travassos C, Williams DR. The concept and measurement of race and their relationship to public health: a review focused on Brazil and the United States. Cad Saúde Pública 2004; 20:660-78.. Os estudos de sobrevida feitos no Brasil têm obtido resultados contraditórios a respeito da relação entre raça/cor e sobrevida por câncer de mama. Uma coorte hospitalar em São Paulo com 430 mulheres diagnosticadas em 1999/2000 não encontrou tal associação ³⁸38. Queiroz EA. Impacto prognóstico e criação de um escore específico para avaliação de comorbidades em mulheres com câncer de mama [Tese de Doutorado]. São Paulo: Fundação Antônio Prudente; 2008.; por outro lado, em estudo feito com 30.293 mulheres com câncer de mama diagnosticadas entre 2003 e 2008 e identificadas em registro de câncer de base populacional no Município de São Paulo, houve associação significativa entre raça/etnia negra e menor sobrevida ³⁹39. Silveira DP. Perfil da incidência e da sobrevida de câncer de mama: análise a partir dos registros de câncer de base populacional e cobertura de planos privados de saúde no município de São Paulo [Tese de Doutorado]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz; 2011., e outro estudo de coorte histórica feita em Florianópolis com 1.002 mulheres diagnosticadas entre 2000 e 2002 mostrou associação entre raça/cor branca e maior sobrevida, que se manteve após ajuste pela escolaridade, mas não após ajuste pelo estadiamento ²³23. Schneider IJC, d'Orsi E. Sobrevida em cinco anos e fatores prognósticos em mulheres com câncer de mama em Santa Catarina, Brasil. Cad Saúde Pública 2009; 25:1285-96.. Muitos estudos feitos nos Estados Unidos também demonstram associação entre raça/cor e melhor prognóstico, vários deles mesmo após ajuste para condição socioeconômica e estadiamento ³⁴34. Newman LA, Griffith KA, Jatoi I, Simon MS, Crowe JP, Colditz GA. Meta-analysis of survival in African American and white American patients with breast cancer: ethnicity compared with socioeconomic status. J Clin Oncol 2006; 24:1342-9.,⁴⁰40. Albain KS, Unger JM, Crowley JJ, Coltman Jr. CA, Hershman DL. Racial disparities in cancer survival among randomized clinical trials patients of the Southwest Oncology Group. J Natl Cancer Inst 2009; 101:984-92.,⁴¹41. Markossian TW, Hines RB. Disparities in late stage diagnosis, treatment, and breast cancer-related death by race, age, and rural residence among women in Georgia. Women Health 2012; 52:317-35.,⁴²42. Silber JH, Rosenbaum PR, Clark AS, Giantonio BJ, Ross RN, Teng Y, et al. Characteristics associated with differences in survival among black and white women with breast cancer. JAMA 2013; 310:389-97.. Na Europa, os estudos que avaliam a posição socioeconômica são mais frequentes do que os que estudam a raça/cor como determinantes de doenças, mas Jack et al. ⁴³43. Jack RH, Davies EA, Møller H. Breast cancer incidence, stage, treatment and survival in ethnic groups in South East England. Br J Cancer 2009; 100:545-50. encontraram menor sobrevida nas mulheres negras, mesmo após ajuste por outras variáveis clínicas e sociais.

O número de linfonodos examinados, com mais de 80% dentro dos valores esperados e sem diferenças entre os serviços públicos e privados, indica semelhança na qualidade da assistência terapêutica nos dois setores na época, que foi boa. Essa variável não teve associação com o prognóstico nesta população de estudo. Sua importância se deve ao fato de que a investigação diagnóstica incompleta dificulta o diagnóstico precoce e a caracterização adequada da gravidade da doença, o que pode prejudicar a indicação de terapia adjuvante, interferindo, portanto, na sobrevida pela doença¹⁷17. Eaker S, Dickman PW, Hellstrom V, Zack MM, Ahlgren J, Holmberg L. Regional differences in breast cancer survival despite common guidelines. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005; 14:2914-8.,³⁵35. Moraes AB, Zanini RR, Turchiello MS, Riboldi J, Medeiros LR. Estudo da sobrevida de pacientes com câncer de mama atendidas no hospital da Universidade Federal de Santa Maria, Rio Grande do Sul, Brasil. Cad Saúde Pública 2006; 22:2219-28.. Cabe comentar, ainda, que o uso do número de gânglios ressecados como marcador de investigação diagnóstica foi apropriado para a população de estudo, uma vez que a técnica do linfonodo sentinela ainda não tinha sido incorporada nessa região no período correspondente ao recrutamento dos casos, o que pôde ser constatado na análise dos registros médicos.

Embora no setor público o percentual de mulheres que não tiveram o exame de receptor hormonal feito tenha sido significativamente maior, isso não teve repercussão no prognóstico dessas pacientes, provavelmente porque a indicação de hormonioterapia foi alta em ambos os grupos, sem guardar relação com o resultado do receptor hormonal. Estudo publicado em 2005 encontrou melhor prognóstico para as mulheres que fizeram hormonioterapia ¹⁰10. Panades M, Olivotto IA, Speers CH, Shenkier T, Olivotto TA, Weir L, et al. Evolving treatment strategies for inflammatory breast cancer: a population-based survival analysis. J Clin Oncol 2005; 23:1941-50..

Ainda que as mulheres dos serviços públicos tenham feito com mais frequência cirurgia radical e radioterapia, isso pode ser explicado por terem tido também maior percentual de estadiamentos mais avançados. Neste estudo, radioterapia não teve associação significativa com prognóstico, tendo sido indicada para quase 80% das pacientes. No entanto, estudos têm demonstrado que a omissão do tratamento radioterápico está associada à diminuição da sobrevida pela doença ¹¹11. Hooning MJ, Aleman BM, van Rosmalen AJ, Kuenen MA, Klijn JG, van Leeuwen FE. Cause-specific mortality in long-term survivors of breast cancer: a 25-year follow-up study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 64:1081-91..

Nos serviços públicos, houve maior proporção de atraso no início do tratamento, embora isto não tenha se associado ao pior prognóstico porque o número de casos foi relativamente pequeno (três pacientes nos serviços privados e 24 nos públicos). Estudos mostram que retardar o início do tratamento pode levar a uma sobrevida pela doença mais desfavorável ¹²12. Hebert-Croteau N, Freeman CR, Latreille J, Rivard M, Brisson J. A population-based study of the impact of delaying radiotherapy after conservative surgery for breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2004; 88:187-96.,¹³13. Lohrisch C, Paltiel C, Gelmon K, Speers C, Taylor S, Barnett J, et al. Impact on survival of time from definitive surgery to initiation of adjuvant chemotherapy for early-stage breast cancer. J Clin Oncol 2006; 24:4888-94..

Conclusão

Neste estudo, a posição socioeconômica, representada por ser usuária do sistema público ou privado, exibiu associação significativa com a sobrevida por câncer de mama, e o principal mediador dessa relação foi o estadiamento da doença. O pior prognóstico das mulheres acompanhadas nos serviços públicos está relacionado ao diagnóstico da doença em uma fase mais avançada, provavelmente com mais casos detectados clinicamente e menos por rastreamento. Tais achados sinalizam para a presença de desigualdades sociais e disparidades na prevenção primária e secundária do câncer de mama na região analisada, com maior probabilidade de prejuízo para as pacientes que utilizam o serviço público de saúde, as quais representaram a maior parcela da população. Esses resultados são semelhantes à situação do Brasil como um todo, em relação às ações de prevenção e controle do câncer de mama ⁴⁴44. Lee BL, Liedke PE, Barrios CH, Simon SD, Finkelstein DM, Goss PE. Breast cancer in Brazil: present status and future goals. Lancet Oncol 2012; 13:e95-102..

Os resultados aqui apresentados ressaltam a importância de se trabalhar com as informações produzidas pelos serviços de saúde, que, apesar de apresentarem limitações inerentes aos dados secundários, podem possibilitar maior conhecimento acerca das práticas de controle da doença, com identificação dos principais problemas a serem enfrentados. Destaca-se ainda que a abordagem metodológica aqui adotada foi inovadora e que, até onde temos conhecimento, a determinação social da sobrevida de câncer de mama ainda não foi o objetivo principal da análise de sobrevida em coortes brasileiras.

Finalmente, cabe destacar o fato de que a rede de serviços do SUS, responsável pela assistência de grande parte da população brasileira, precisa se tornar mais resolutiva, vencendo as barreiras que impedem que muitas mulheres portadoras de câncer de mama possam se beneficiar dos avanços terapêuticos disponíveis atualmente. Os desafios que se colocam são imensos e demandam um grande esforço das autoridades de saúde, dos profissionais nos diversos níveis de atenção e da sociedade organizada na construção e monitoramento de uma política de controle do câncer que garanta equidade de acesso à informação, ao rastreamento, ao diagnóstico e à abordagem terapêutica.

Referências

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