Resumo

Introdução

A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que um terço da população mundial adulta esteja exposta involuntariamente à fumaça de cigarro ¹1. World Health Organization. Selected pollutants: WHO guideline for indoor air quality. http://www.who.int/indoorair/publications/9789289002134/en/ (accessed on 24/Sep/2015).
http://www.who.int/indoorair/publication... . No Brasil, 10,7% das pessoas não fumantes são expostas à fumaça em suas casas e 13,5% em seus locais de trabalho ²2. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional de Saúde 2013. Percepção do estado de saúde, estilos de vida e doenças crônicas. Brasil, Grandes Regiões e Unidades da Federação. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2014.. Mundialmente, estima-se que 600 mil mortes de não fumantes resultam da exposição ao tabagismo passivo ³3. World Health Organization. WHO global report: mortality attributable to tobacco. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44815/1/9789241564434_eng.pdf (accessed on 05/May/2016).
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665... .

Uma metanálise concluiu que idosos não fumantes convivendo com tabagistas têm 30% mais chances de sofrerem de doença cardíaca isquêmica em comparação aos não expostos ⁴4. Law MR, Morris JK, Wald NJ. Environmental tobacco smoke exposure and ischaemic heart disease: an evaluation of the evidence. BMJ 1997; 315:973-80.. Indivíduos expostos simultaneamente em casa e no local de trabalho apresentam mais que o dobro de chances de infarto agudo do miocárdio ⁵5. Panagiotakos DB, Chrysohoou C, Pitsavos C, Papaioannou I, Skoumas J, Stefanadis C, et al. The association between secondhand smoke and the risk of developing acute coronary syndromes, among non-smokers, under the presence of several cardiovascular risk factors: the CARDIO2000 case-control study. BMC Public Health 2002; 2:9.. Devido à poluição tabagística ambiental (PTA), ocorreram 3 mil óbitos anualmente por câncer de pulmão e a chance de neoplasia foi 35% maior nos fumantes passivos ⁶6. U.S. Environmental Protection Agency. Respiratory health effects of passive smoking: lung cancer and other disorders. Washington DC: U.S. Environmental Protection Agency, Office of Research and Development, Office of Health and Environmental Assessment; 1992.. O tabagismo passivo também está associado ao maior risco de diabetes mellitus tipo 2, sinusite, tuberculose e câncer de mama ⁷7. Dogar OF, Pillai N, Safdar N, Shah SK, Zahid R, Siddiqi K. Second-hand smoke and the risk of tuberculosis: a systematic review and a meta-analysis. Epidemiol Infect 2015; 143:3158-72.^{), (8}8. Eze IC, Schaffner E, Zemp E, von Eckardstein A, Turk A, Bettschart R, et al. Environmental tobacco smoke exposure and diabetes in adult never-smokers. Environ Health 2014; 13:74.^{), (9}9. Hur K, Liang J, Lin SY. The role of secondhand smoke in sinusitis: a systematic review. Int Forum Allergy Rhinol 2014; 4:22-8.^{), (10}10. Johnson KC, Glantz SA. Evidence secondhand smoke causes breast cancer in 2005 stronger than for lung cancer in 1986. Prev Med 2008; 46:492-6.. Há evidências suficientes para afirmar que o tabagismo passivo provoca doenças e mortes prematuras em crianças e adultos e que não existem níveis seguros de exposição à fumaça de cigarro ¹¹11. U.S. Department of Health and Human Services. The health consequences of involuntary exposure to tobacco smoke: a report of the surgeon general. Washington DC: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, Coordinating Center for Health Promotion, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health; 2006..

Tanto os prejuízos aos fumantes ativos quanto aos involuntários são oriundos das substâncias liberadas durante a queima dos produtos derivados do tabaco. A fumaça de cigarro forma um aerossol de gases, vapores e partículas líquidas que se dispersa homogeneamente na atmosfera, de modo que qualquer indivíduo fica exposto a concentrações significativas destas substâncias, quer esteja próximo ou distante da fonte de produção ¹²12. Araújo AJ, Menezes AMB, Dórea AJPS, Torres BS, Viegas CAA, Silva CAR, et al. Diretrizes para cessação do tabagismo. J Bras Pneumol 2004; 30 Suppl 2:S1-76.. Nos últimos anos, passou a ser discutido o perigo que a contaminação pelas substâncias prejudiciais do tabaco, mesmo depois de o cigarro ser apagado, pode acarretar. Essa exposição tem sido chamada de thirdhand smoke (THS) ¹³13. Winickoff JP, Friebely J, Tanski SE, Sherrod C, Matt GE, Hovell MF, et al. Beliefs about the health effects of »," ®,(r) §,§ ­,­ ¹,¹ ²,² ³,³ ß,ß Þ,Þ þ,þ ×,× Ú,Ú ú,ú Û,Û û,û Ù,Ù ù,ù ¨,¨ Ü,Ü ü,ü Ý,Ý ý,ý ¥,¥ ÿ,ÿ ¶,¶ thirdhand »," ®,(r) §,§ ­,­ ¹,¹ ²,² ³,³ ß,ß Þ,Þ þ,þ ×,× Ú,Ú ú,ú Û,Û û,û Ù,Ù ù,ù ¨,¨ Ü,Ü ü,ü Ý,Ý ý,ý ¥,¥ ÿ,ÿ ¶,¶ smoke and home smoking bans. Pediatrics 2009; 123:e74-9. ou, termo ainda pouco difundido em português, fumo de terceira mão. O THS consiste em uma mistura de compostos voláteis e material particulado que pode ser depositada ou adsorvida em superfícies, incluindo roupas, móveis e estofados ¹⁴14. Matt GE, Quintana PJ, Zakarian JM, Fortmann AL, Chatfield DA, Hoh E, et al. When smokers move out and non-smokers move in: residential thirdhand smoke pollution and exposure. Tob Control 2011; 20:e1.. A fumaça que constitui a PTA muda tanto química quanto fisicamente principalmente com o passar do tempo ⁵5. Panagiotakos DB, Chrysohoou C, Pitsavos C, Papaioannou I, Skoumas J, Stefanadis C, et al. The association between secondhand smoke and the risk of developing acute coronary syndromes, among non-smokers, under the presence of several cardiovascular risk factors: the CARDIO2000 case-control study. BMC Public Health 2002; 2:9.^{), (15}15. Sleiman M, Gundel LA, Pankow JF, Jacob 3rd P, Singer BC, Destaillats H. Formation of carcinogens indoors by surface-mediated reactions of nicotine with nitrous acid, leading to potential thirdhand smoke hazards. Proc Natl Acad Sci U S A 2010; 107:6576-81.^{), (16}16. Schick SF, Glantz SA. Sidestream cigarette smoke toxicity increases with aging and exposure duration. Tob Control 2006; 15:424-9., por isto, o THS também pode ser denominado residual tobacco smoke e aged tobacco smoke¹⁷17. Matt GE, Quintana PJ, Destaillats H, Gundel LA, Sleiman M, Singer BC, et al. Thirdhand tobacco smoke: emerging evidence and arguments for a multidisciplinary research agenda. Environ Health Perspect 2011; 119:1218-26.. Logo que a fumaça começa até poucas horas depois, THS e fumaça coexistem ocorrendo a predominância do primeiro à proporção que a fumaça se dissipa e é removida pela ventilação ¹⁶16. Schick SF, Glantz SA. Sidestream cigarette smoke toxicity increases with aging and exposure duration. Tob Control 2006; 15:424-9.^{), (17}17. Matt GE, Quintana PJ, Destaillats H, Gundel LA, Sleiman M, Singer BC, et al. Thirdhand tobacco smoke: emerging evidence and arguments for a multidisciplinary research agenda. Environ Health Perspect 2011; 119:1218-26.. A persistência de muitos compostos tóxicos, mesmo que não seja mais possível visualizar a fumaça ou sentir o seu cheiro, é uma das principais preocupações em relação à invisível exposição ao THS ¹⁵15. Sleiman M, Gundel LA, Pankow JF, Jacob 3rd P, Singer BC, Destaillats H. Formation of carcinogens indoors by surface-mediated reactions of nicotine with nitrous acid, leading to potential thirdhand smoke hazards. Proc Natl Acad Sci U S A 2010; 107:6576-81.^{), (17}17. Matt GE, Quintana PJ, Destaillats H, Gundel LA, Sleiman M, Singer BC, et al. Thirdhand tobacco smoke: emerging evidence and arguments for a multidisciplinary research agenda. Environ Health Perspect 2011; 119:1218-26..

Burton ¹⁸18. Burton A. Does the smoke ever really clear? Thirdhand smoke exposure raises new concerns. Environ Health Perspect 2011; 119:A70-4. descreveu o THS em três R's: poluentes da fumaça dos produtos derivados do tabaco que ficam retidos no ambiente (remain) e são reemitidos para o ar (re-emitted) ou reagem com oxidantes e outros compostos do ambiente para formar poluentes secundários (react). Os resíduos da fumaça ressuspendidos no ar provocam contaminação por inalação e os resíduos depositados nas superfícies podem ser absorvidos por via oral ou dérmica ¹⁹19. Petrick LM, Svidovsky A, Dubowsky Y. Thirdhand smoke: heterogeneous oxidation of nicotine and secondary aerosol formation in the indoor environment. Environ Sci Technol 2011; 45:328-33.. O tabagismo passivo deixa de ser somente a exposição involuntária à fumaça de cigarro e passa a incorporar a exposição às substâncias que permanecem ou são formadas no ambiente após a fumaça se dissipar ²⁰20. Protano C, Vitali M. The new danger of thirdhand smoke: why passive smoking does not stop at secondhand smoke. Environ Health Perspect 2011; 119:A422..

Em 2003, os Estados Membros da OMS, entre eles o Brasil, adotaram a Convenção-Quadro para o Controle do Tabaco (CQCT), um tratado internacional de saúde pública que preconiza a responsabilidade do poder público em criar e aplicar programas eficazes para controlar o uso do tabaco ²¹21. World Health Organization. Framework convention on tobacco control. http://www.who.int/fctc/text_download/en/index.html (accessed on 25/Jun/2008).
http://www.who.int/fctc/text_download/en... . A CQCT fixa padrões para proteger as gerações presentes e futuras das devastadoras consequências sanitárias, sociais, ambientais e econômicas geradas pelo consumo e pela exposição à fumaça do tabaco, resultando na redução da prevalência do consumo e da exposição à fumaça de maneira contínua e substancial ²²22. Ministério da Saúde; Instituto Nacional de Câncer. Programa nacional de controle do tabagismo e outros fatores de risco de câncer. Rio de Janeiro: Instituto Nacional de Câncer; 2003..

Antes mesmo da assinatura da CQCT, o Brasil estabeleceu pioneiramente o Programa Nacional de Combate ao Fumo e executou importantes ações. O Brasil apresenta uma das políticas de controle do tabagismo que mais tem surtido efeito ao longo dos anos. A prevalência de tabagistas sofreu uma notável queda, reduzindo de 32% em 1989 para 15% em 2013 ²³23. Szklo AS, de Souza MC, Szklo M, de Almeida LM. Smokers in Brazil: who are they? Tob Control 2016; 25:564-70.. Essa redução foi possível graças a muitas ações, incluindo a proibição da propaganda em meios de comunicação e do patrocínio de eventos pelas empresas do setor tabagístico, o aumento da tributação sobre os produtos derivados do tabaco, a inserção das advertências sanitárias nos maços de cigarro, campanhas de conscientização e maior disponibilidade de tratamento presencial e farmacológico pelo sistema público de saúde, entre outras ²⁴24. Cavalcante TM. O controle do tabagismo no Brasil: avanços e desafios. Rev Psiquiatr Clín 2005; 32:283-300.. A Lei Federal nº 12.546/2011 regulamentada em 2014, que acrescentou alterações à Lei nº 9.294/1996, proíbe o uso de qualquer produto fumígeno em recinto coletivo fechado, tanto público quanto privado ²⁵25. Brasil. Lei nº 12.546, de 14 de dezembro de 2011. Diário Oficial da União 2011; 15 dez.^{), (26}26. Brasil. Lei Federal nº 9294, de 15 de julho de 1996. Diário Oficial da União 2011; 16 jul.. Uma das benéficas consequências da "lei antifumo" pode ser a redução da exposição dos não fumantes à fumaça de cigarro no local de trabalho em ambientes fechados de 22,8% em 2008 para 13,5% em 2013 ²2. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional de Saúde 2013. Percepção do estado de saúde, estilos de vida e doenças crônicas. Brasil, Grandes Regiões e Unidades da Federação. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2014.^{), (27}27. Instituto Nacional de Câncer. Global adult tobacco survey, Brazil 2008. Rio de Janeiro: Instituto Nacional de Câncer; 2010.. Indiretamente, todas as leis e ações que promovam a redução do tabagismo ativo e passivo resultam na redução da exposição ao THS.

Com a adoção prática das medidas protetoras preconizadas pela CQCT, percebe-se o crescimento de "ambientes 100% livres do tabaco", porém tais áreas estão localizadas em estabelecimentos de domínio público ou de uso coletivo. Tal medida ainda falha em abranger os locais onde as pessoas se encontram mais vulneráveis: em seus próprios domicílios ou em outros locais em que os dispositivos legais não conseguem ter um controle rigoroso, como em carros particulares ²⁸28. Samet JM, Chanson D, Wipfli H. The challenges of limiting exposure to THS in vulnerable populations. Curr Environ Health Rep 2015; 2:215-25..

O primeiro estudo tendo o THS como questão de pesquisa foi publicado em 2009, e focava na percepção de sua existência e aplicação de regras de restrição ao fumo em casas de fumantes dos Estados Unidos ¹³13. Winickoff JP, Friebely J, Tanski SE, Sherrod C, Matt GE, Hovell MF, et al. Beliefs about the health effects of »," ®,(r) §,§ ­,­ ¹,¹ ²,² ³,³ ß,ß Þ,Þ þ,þ ×,× Ú,Ú ú,ú Û,Û û,û Ù,Ù ù,ù ¨,¨ Ü,Ü ü,ü Ý,Ý ý,ý ¥,¥ ÿ,ÿ ¶,¶ thirdhand »," ®,(r) §,§ ­,­ ¹,¹ ²,² ³,³ ß,ß Þ,Þ þ,þ ×,× Ú,Ú ú,ú Û,Û û,û Ù,Ù ù,ù ¨,¨ Ü,Ü ü,ü Ý,Ý ý,ý ¥,¥ ÿ,ÿ ¶,¶ smoke and home smoking bans. Pediatrics 2009; 123:e74-9.. Quase na mesma época, apenas mais três estudos se propuseram a divulgar achados inéditos sobre o tema, ressaltando a permanência da nicotina no ambiente ou a formação de substâncias carcinogênicas ¹⁴14. Matt GE, Quintana PJ, Zakarian JM, Fortmann AL, Chatfield DA, Hoh E, et al. When smokers move out and non-smokers move in: residential thirdhand smoke pollution and exposure. Tob Control 2011; 20:e1.^{), (15}15. Sleiman M, Gundel LA, Pankow JF, Jacob 3rd P, Singer BC, Destaillats H. Formation of carcinogens indoors by surface-mediated reactions of nicotine with nitrous acid, leading to potential thirdhand smoke hazards. Proc Natl Acad Sci U S A 2010; 107:6576-81.^{), (19}19. Petrick LM, Svidovsky A, Dubowsky Y. Thirdhand smoke: heterogeneous oxidation of nicotine and secondary aerosol formation in the indoor environment. Environ Sci Technol 2011; 45:328-33.. Nos dois anos seguintes, mais artigos foram publicados no caráter de editorial, correspondência ou comentário de especialistas ¹⁸18. Burton A. Does the smoke ever really clear? Thirdhand smoke exposure raises new concerns. Environ Health Perspect 2011; 119:A70-4.^{), (20}20. Protano C, Vitali M. The new danger of thirdhand smoke: why passive smoking does not stop at secondhand smoke. Environ Health Perspect 2011; 119:A422.^{), (29}29. Tuma RS. Thirdhand smoke: studies multiply, catchy name raises awareness. J Natl Cancer Inst 2010; 102:1004-5.^{), (30}30. Dreyfuss JH. Thirdhand smoke identified as potent, enduring carcinogen. CA Cancer J Clin 2010; 60:203-4.^{), (31}31. Schick SF. Thirdhand smoke: here to stay. Tob Control 2011; 20:1-3.^{), (32}32. Tillett T. Thirdhand smoke in review: research needs and recommendations. Environ Health Perspect 2011; 119:a399.. A primeira publicação em língua portuguesa foi realizada em 2015 como uma carta ao editor ³³33. Oliveira MJ, Franco I, Gonçalves A, Pascoal I. O tabagismo em terceira mão: um conceito a (re)lembrar! Acta Med Port 2015; 28:676-7.. Mais estudos foram desenvolvidos e adicionaram novas evidências ao tema no decorrer dos anos ³⁴34. Quintana PJ, Matt GE, Chatfield D, Zakarian JM, Fortmann AL, Hoh E. Wipe sampling for nicotine as a marker of thirdhand tobacco smoke contamination on surfaces in homes, cars, and hotels. Nicotine Tob Res 2013; 15:1555-63.^{), (35}35. Acuff L, Fristoe K, Hamblen J, Smith M, Chen J. Third-hand smoke: old smoke, new concerns. J Community Health 2016; 41:680-7., mas até o momento, pouco mais de 50 artigos resultam da busca pelo termo thirdhand smoke no banco de dados PubMed. Sabe-se pouco sobre o THS e poucos sabem de sua existência e repercussão na saúde. Coloca-se em pauta a necessidade de trazê-lo à luz e incluí-lo nas discussões científicas e de saúde pública, assim como foi feito com o tabagismo passivo alguns anos atrás, até mesmo porque o tabagismo passivo abrange o THS.

A retenção do THS

A primeira publicação de que a nicotina permanecia na poeira de casas de fumantes data há mais de 20 anos ³⁶36. Hein HO, Suadicani P, Skov P, Gyntelberg F. Indoor dust exposure: an unnoticed aspect of involuntary smoking. Arch Environ Health 1991; 46:98-101.. Há dez anos, Matt et al. ³⁷37. Matt GE, Quintana PJ, Hovell MF, Bernert JT, Song S, Novianti N, et al. Households contaminated by environmental tobacco smoke: sources of infant exposures. Tob Control 2004; 13:29-37. reportaram que, mesmo em ambientes em que mães tabagistas não fumavam, como o quarto das crianças, era possível encontrar nicotina na poeira em quantidade cinco a sete vezes maior do que em casas de não fumantes.

Um único cigarro fumado em um dia em algum ambiente pode expor muitas outras pessoas aos compostos tóxicos da fumaça por muitos dias e até meses ³⁸38. Escoffery C, Bundy L, Carvalho M, Yembra D, Haardörfer R, Berg C, et al. Third-hand smoke as a potential intervention message for promoting smoke-free homes in low-income communities. Health Educ Res 2013; 28:923-30.. A exposição ao THS foi comprovada em alguns trabalhos nos últimos anos. Em um estudo conduzido na Califórnia (Estados Unidos), publicado em 2011, verificou-se que mesmo após dois meses em que casas anteriormente habitadas por fumantes ficaram desocupadas e um mês depois que os novos residentes não fumantes passaram a morar nelas, foi possível detectar nicotina no ar, na poeira e nas superfícies dos móveis do quarto e da sala de estar (Figura 1 - para comparação, são apresentados os níveis de nicotina em casas anteriormente ocupadas por não fumantes e os valores limites utilizados nesse estudo para discriminar entre fumantes e não fumantes ou entre ambientes expostos e não expostos à fumaça de cigarros). Houve uma redução considerável na quantidade de nicotina, porém a redução não chegou a atingir os índices encontrados nas casas anteriormente ocupadas por não fumantes. Não só a persistência do THS foi comprovada nesse estudo, mas também a exposição dos novos moradores: nicotina na ponta dos dedos das crianças que passaram a morar nas casas anteriormente habitadas por fumantes foi sete vezes maior, bem como o nível urinário de cotinina, o principal metabólito da nicotina, foi três vezes maior do que quando os residentes anteriores eram não fumantes ¹⁴14. Matt GE, Quintana PJ, Zakarian JM, Fortmann AL, Chatfield DA, Hoh E, et al. When smokers move out and non-smokers move in: residential thirdhand smoke pollution and exposure. Tob Control 2011; 20:e1..

A nicotina também se acumula em veículos. Em uma cabine de caminhão, a face frontal do porta-luvas acumulou 0,6μg/cm² de nicotina e uma tira de papel exposta por três dias captou 1,4μg/cm^{2 (15}15. Sleiman M, Gundel LA, Pankow JF, Jacob 3rd P, Singer BC, Destaillats H. Formation of carcinogens indoors by surface-mediated reactions of nicotine with nitrous acid, leading to potential thirdhand smoke hazards. Proc Natl Acad Sci U S A 2010; 107:6576-81.. Em carros de aluguel da Califórnia, mesmo naqueles designados para não fumantes, foi possível detectar nicotina no ar, na poeira e nas superfícies do interior dos veículos, ficando claro que a política das empresas falha em proteger os indivíduos não fumantes do tabagismo passivo ³⁹39. Matt GE, Fortmann AL, Quintana PJ, Zakarian JM, Romero RA, Chatfield DA, et al. Towards smoke-free rental cars: an evaluation of voluntary smoking restrictions in California. Tob Control 2013; 22:201-7. (Tabela 1 - para comparação, são apresentadas também informações quanto à concentração de nicotina em carros particulares de não fumantes ⁴⁰40. Matt GE, Quintana PJ, Hovell MF, Chatfield D, Ma DS, Romero R, et al. Residual tobacco smoke pollution in used cars for sale: air, dust, and surfaces. Nicotine Tob Res 2008; 10:1467-75.⁾⁾. Há leis que proíbem o fumo em veículos particulares quando há crianças a bordo em diferentes locais, tais como Inglaterra, Califórnia, Austrália e Canadá, entre outros ⁴¹41. Thomson G, Wilson N. Public attitudes to laws for smoke-free private vehicles: a brief review. Tob Control 2009; 18:256-61.. No entanto, como a nicotina (e possivelmente outros compostos) permanece no interior do veículo, essa medida não protege totalmente da exposição ao THS. No Brasil, não há lei exclusiva que proíba o ato de fumar no interior dos veículos, no entanto, o artigo 252 do Código de Trânsito Brasileiro⁴²42. Departamento Nacional de Trânsito. Código de Trânsito Brasileiro: instituído pela Lei nº 9.503, de 23-9-97. 3ª Ed. Brasília: Departamento Nacional de Trânsito; 2008. determina que é uma infração dirigir utilizando apenas uma das mãos, exceto em situações específicas como trocar de marcha, fazer sinais regulamentares de braço ou acionar acessórios do veículo. Além disso, fumar enquanto dirige pode ser entendido como falta de atenção e cuidados indispensáveis à segurança. Assim, entende-se que o motorista não deva fumar enquanto dirige, porém não é a condição vista rotineiramente. Além disso, não há regra aplicável aos passageiros, então não há como impedir atualmente a contaminação do interior dos veículos pela fumaça de cigarro.

Um estudo conduzido em hotéis na Califórnia (Tabela 2), publicado em 2014, demonstrou que restringir apenas alguns ambientes à fumaça de cigarro não protege as pessoas ⁴³43. Matt GE, Quintana PJ, Fortmann AL, Zakarian JM, Galaviz VE, Chatfield DA, et al. Thirdhand smoke and exposure in California hotels: non-smoking rooms fail to protect non-smoking hotel guests from tobacco smoke exposure. Tob Control 2014; 23:264-72.. Quartos de não fumantes em hotéis sem restrição completa ao fumo mostraram maiores níveis de nicotina no ar, na cabeceira e na face externa da porta do quarto em comparação a hotéis 100% livres da fumaça de cigarro. Os hóspedes desses quartos também apresentaram maior quantidade de nicotina no dedo e de cotinina urinária. Como um ambiente de uso coletivo, fumar em hotéis, mesmo em locais parcialmente fechados, é proibido no Brasil, no entanto, o estudo nesse ambiente serve para alertar que o THS é ubíquo, pois não é limitado ao espaço em que o cigarro foi fumado ⁴⁴44. Ferrante G, Simoni M, Cibella F, Ferrara F, Liotta G, Malizia V, et al. Third-hand smoke exposure and health hazards in children. Monaldi Arch Chest Dis 2013; 79:38-43., movendo-se facilmente por meio do sistema de ventilação, corredores, dutos de ar, janelas e portas. Isso reforça a ineficácia dos fumódromos (proibidos no Brasil) em proteger as pessoas que não fumam. Mesmo em casas de fumantes que não permitem fumar dentro das residências, há níveis consideráveis de nicotina nas superfícies ⁴⁵45. Northrup TF, Matt GE, Hovell MF, Khan AM, Stotts AL. Thirdhand smoke in the homes of medically fragile children: assessing the impact of indoor smoking levels and smoking bans. Nicotine Tob Res 2016; 18:1290-8.. Quartos de unidade de tratamento intensivo neonatal em que o cuidador da criança era fumante apresentaram níveis consideráveis de nicotina na superfície dos móveis alcançando 34,2μg/cm². Além disso, essas crianças apresentaram níveis detectáveis de metabólitos de nicotina na urina ⁴⁶46. Northrup TF, Khan AM, Jacob 3rd P, Benowitz NL, Hoh E, Hovell MF, et al. Thirdhand smoke contamination in hospital settings: assessing exposure risk for vulnerable paediatric patients. Tob Control 2015; Epub ahead of print.. A própria pessoa pode ser um veículo dos poluentes, uma vez que podem ser adsorvidos nas roupas, pele e cabelos e posteriormente depositados nas superfícies de outros ambientes e provocar a contaminação de outras pessoas que nem sequer tiveram contato com a fumaça de cigarro. Essa característica do THS tem sido chamada de "efeito gafanhoto" fazendo alusão à capacidade que seus constituintes têm de "saltarem" de um ambiente para outro ⁴⁷47. Hoh E, Hunt RN, Quintana PJ, Zakarian JM, Chatfield DA, Wittry BC, et al. Environmental tobacco smoke as a source of polycyclic aromatic hydrocarbons in settled household dust. Environ Sci Technol 2012; 46:4174-83.^{), (48}48. Lioy PJ. Employing dynamical and chemical processes for contaminant mixtures outdoors to the indoor environment: the implications for total human exposure analysis and prevention. J Expo Sci Environ Epidemiol 2006; 16:207-24..

Casas de não fumantes apresentaram níveis quantificáveis de nicotina na poeira (mediana = 2,3μg/g), porém foram dez vezes menores do que nas casas de fumantes. Nas casas de fumantes, mesmo que não fosse fumado no interior do domicílio, houve correlação entre a concentração de nicotina e o número de cigarros fumados pelos moradores ⁴⁹49. Ramírez N, Ozel MZ, Lewis AC, Marcé RM, Borrull F, Hamilton JF. Exposure to nitrosamines in thirdhand tobacco smoke increases cancer risk in non-smokers. Environ Int 2014; 71:139-47.. Isso reforça que os componentes da fumaça de cigarro são liberados no ambiente por outras vias que não envolvem a corrente primária (fumaça exalada pelos fumantes durante as tragadas) e a corrente secundária (fumaça que evola da ponta acesa de cigarro). Qualquer produto derivado do tabaco que gere fumaça pode contribuir para a formação do THS. Quartos de crianças em casas onde o narguilé era a única forma de uso do tabaco apresentaram maiores níveis de nicotina no ar e nas superfícies em comparação a casas de não fumantes, mesmo que o uso do narguilé acontecesse poucas vezes na semana ou no mês ⁵⁰50. Kassem NO, Daffa RM, Liles S, Jackson SR, Kassem NO, Younis MA, et al. Children's exposure to secondhand and thirdhand smoke carcinogens and toxicants in homes of hookah smokers. Nicotine Tob Res 2014; 16:961-75..

A persistência de nicotina também foi analisada experimentalmente. Tecidos de algodão e poliéster foram expostos continuamente à fumaça de cigarro por um ano e por oito meses, respectivamente, e analisadas somente após 11, 16 e 19 meses. Foi detectada nicotina em quantidades consideráveis apenas no tecido de algodão (105,8μg/g, 112,9μg/g e 69,9μg/g tecido, respectivamente) ⁵¹51. Bahl V, Jacob 3rd P, Havel C, Schick SF, Talbot P. Thirdhand cigarette smoke: factors affecting exposure and remediation. PLoS One 2014; 9:e108258.. Até mesmo cigarros eletrônicos contendo refil com solução de nicotina aumentaram a quantidade da substância depositada em superfícies. Nos azulejos do chão, local em que mais se acumulou nicotina, a quantidade passou de praticamente zero antes da utilização dos cigarros eletrônicos para 205μg/m² após 100 baforadas ⁵²52. Goniewicz ML, Lee L. Electronic cigarettes are a source of thirdhand exposure to nicotine. Nicotine Tob Res 2015; 17:256-8.. Estudos acerca dos cigarros eletrônicos são necessários, uma vez que eles têm sido vistos pela população geral, e muitas vezes vendidos, como menos nocivos e uma estratégia para atingir a cessação, no entanto, não há evidências de que estes dispositivos sejam eficazes para parar de fumar e há ainda informações limitadas quanto à sua segurança ⁵³53. Franck C, Filion KB, Kimmelman J, Grad R, Eisenberg MJ. Ethical considerations of e-cigarette use for tobacco harm reduction. Respir Res 2016; 17:53.^{), (54}54. Kuschner WG, Reddy S, Mehrotra N, Paintal HS. Electronic cigarettes and thirdhand tobacco smoke: two emerging health care challenges for the primary care provider. Int J Gen Med 2011; 4:115-20.. Além disso, o dispositivo tem sido utilizado na tentativa de burlar ambientes 100% livres da fumaça de cigarro, porém o nível de nicotina liberado no ambiente é superior ao demonstrado nos estudos com "cigarros tradicionais" e reforça que tal dispositivo necessita de uma regulamentação quanto aos locais de uso, uma vez que seus resíduos podem permanecer no ambiente e servir como uma fonte de exposição aos não fumantes.

A composição do THS

Além da nicotina, outros compostos têm sido identificados no THS. Em carros de aluguel e em quartos de hotel onde era permitido fumar, os níveis de 3-etinilpiridina (3-EP) no ar foram maiores do que em carros e quartos em que o fumo era proibido ³⁹39. Matt GE, Fortmann AL, Quintana PJ, Zakarian JM, Romero RA, Chatfield DA, et al. Towards smoke-free rental cars: an evaluation of voluntary smoking restrictions in California. Tob Control 2013; 22:201-7.^{), (43}43. Matt GE, Quintana PJ, Fortmann AL, Zakarian JM, Galaviz VE, Chatfield DA, et al. Thirdhand smoke and exposure in California hotels: non-smoking rooms fail to protect non-smoking hotel guests from tobacco smoke exposure. Tob Control 2014; 23:264-72.. Por outro lado, os níveis da substância depositada nas superfícies dos móveis não diferiram entre os quartos de fumantes e não fumantes nos hotéis ⁴³43. Matt GE, Quintana PJ, Fortmann AL, Zakarian JM, Galaviz VE, Chatfield DA, et al. Thirdhand smoke and exposure in California hotels: non-smoking rooms fail to protect non-smoking hotel guests from tobacco smoke exposure. Tob Control 2014; 23:264-72.. A única amina semivolátil encontrada na fase gasosa após duas horas da queima do cigarro foi a 3-EP, mas desapareceu posteriormente (18 horas), provavelmente devido à alta adsorção às superfícies ⁵⁵55. Sleiman M, Logue JM, Luo W, Pankow JF, Gundel LA, Destaillats H. Inhalable constituents of thirdhand tobacco smoke: chemical characterization and health impact considerations. Environ Sci Technol 2014; 48:13093-101..

A nicotina dessorvida das superfícies e reemitida para o ar ambiente pode formar poluentes secundários ao sofrer reações com espécies oxigenadas e nitrogenadas da atmosfera ¹⁷17. Matt GE, Quintana PJ, Destaillats H, Gundel LA, Sleiman M, Singer BC, et al. Thirdhand tobacco smoke: emerging evidence and arguments for a multidisciplinary research agenda. Environ Health Perspect 2011; 119:1218-26.. A nicotina sofre reação de nitrosação pelo ácido nitroso (HONO) para formar as nitrosaminas específicas do tabaco 4-(metillnitrosamina)-1-(3-piridil)-1-butanona (NNK), N'-nitrosonornicotina (NNN), N-nitrosopirrolidina e 4-(metilnitrosamino)-4-(3-piridil)-butanal (NNA) ¹⁵15. Sleiman M, Gundel LA, Pankow JF, Jacob 3rd P, Singer BC, Destaillats H. Formation of carcinogens indoors by surface-mediated reactions of nicotine with nitrous acid, leading to potential thirdhand smoke hazards. Proc Natl Acad Sci U S A 2010; 107:6576-81.. O HONO está presente no ar de ambientes internos em alta concentração, pois resulta da emissão direta de aparelhos de combustão sem ventilação, da fumaça de cigarro e da conversão de NO₂ e NO. A pronta disponibilidade de agentes que promovam a formação dessas nitrosaminas é relevante já que a NNK e a NNN têm atividade carcinogênica ⁵⁶56. Hecht SS. Progress and challenges in selected areas of tobacco carcinogenesis. Chem Res Toxicol 2008; 21:160-71.. A NNA está ausente na fumaça recém-emitida devido à sua alta instabilidade à alta temperatura e tem atividade mutagênica semelhante à NNN ⁵⁷57. International Agency for Research on Cancer. Tobacco habits other than smoking; betel-quid and areca-nut chewing; and some related nitrosamines. IARC Monogr Eval Carcinog Risk Chem Hum 1985; 37:1-268..

Muitas nitrosaminas naturalmente compõem a fumaça de cigarro ⁵⁶56. Hecht SS. Progress and challenges in selected areas of tobacco carcinogenesis. Chem Res Toxicol 2008; 21:160-71. e, quando presentes no THS, é difícil determinar a sua proveniência, se já existente na fumaça de cigarro ou formada a partir de reações com a nicotina. Aproximadamente 80% das nitrosaminas depositam-se nas superfícies dos ambientes e não são removidas sob condições usuais de ventilação ⁵⁸58. Schick SF, Farraro KF, Perrino C, Sleiman M, van de Vossenberg G, Trinh MP, et al. Thirdhand cigarette smoke in an experimental chamber: evidence of surface deposition of nicotine, nitrosamines and polycyclic aromatic hydrocarbons and de novo formation of NNK. Tob Control 2014; 23:152-9.. NNK foi encontrada nas superfícies de quase todas as casas e carros de fumantes, mas encontrada apenas ocasionalmente nas casas de não fumantes ⁵⁹59. Thomas JL, Hecht SS, Luo X, Ming X, Ahluwalia JS, Carmella SG. Thirdhand tobacco smoke: a tobacco-specific lung carcinogen on surfaces in smokers' homes. Nicotine Tob Res 2014; 16:26-32.. Ramírez et al. ⁴⁹49. Ramírez N, Ozel MZ, Lewis AC, Marcé RM, Borrull F, Hamilton JF. Exposure to nitrosamines in thirdhand tobacco smoke increases cancer risk in non-smokers. Environ Int 2014; 71:139-47. constataram que a concentração de cinco nitrosaminas específicas do tabaco (entre elas, NNN, NNK e seu metabólito 4-(metilnitrosamina)-1-(3-piridil)-1-butanol - NNAL) e outras oito nitrosaminas voláteis foi cerca de oito vezes maior na poeira de casas de fumantes do que nas casas de não fumantes. Em estudo posterior, outras aminas aromáticas carcinogênicas foram detectadas pela primeira vez, com maior abundância de 2-aminonaftaleno e 4-aminobifenil nas casas de fumantes ⁶⁰60. Ramírez N, Vallecillos L, Lewis AC, Borrull F, Marcé RM, Hamilton JF. Comparative study of comprehensive gas chromatography-nitrogen chemiluminescence detection and gas chromatography-ion trap-tandem mass spectrometry for determining nicotine and carcinogen organic nitrogen compounds in thirdhand tobacco smoke. J Chromatogr A 2015; 1426:191-200.. NNAL foi detectada na urina de camundongos expostos somente ao THS ⁶¹61. Martins-Green M, Adhami N, Frankos M, Valdez M, Goodwin B, Lyubovitsky J, et al. Cigarette smoke toxins deposited on surfaces: implications for human health. PLoS One 2014; 9:e86391.. Num estudo avaliando a ação do tempo na concentração de nitrosaminas depositadas em tecido de algodão, verificou-se que os níveis de NNK aumentaram após 16 meses e diminuíram três meses depois. O aumento também ocorreu na concentração de NNN e os níveis de NNA reduziram dos 16 para 19 meses. O aumento foi explicado pela formação de novo de nitrosaminas a partir da nicotina depositada no material antes de alcançar um limite e começar a decair devido a transformações químicas ⁵¹51. Bahl V, Jacob 3rd P, Havel C, Schick SF, Talbot P. Thirdhand cigarette smoke: factors affecting exposure and remediation. PLoS One 2014; 9:e108258.. A formação de novo dessas nitrosaminas também foi comprovada em experimento longitudinal pelo aumento da concentração nos meses em que não ocorria exposição à fumaça de cigarro ⁶²62. Bahl V, Shim HJ, Jacob 3rd P, Dias K, Schick SF, Talbot P. Thirdhand smoke: chemical dynamics, cytotoxicity, and genotoxicity in outdoor and indoor environments. Toxicol In Vitro 2016; 32:220-31..

Outros subprodutos são formados a partir da reação da nicotina com o ozônio (O₃) proveniente da contaminação do ar pelos poluentes presentes no ar externo e pelo uso de purificadores de ar ⁶³63. Petrick L, Sleiman M, Dubowski Y, Gundel LA, Destaillats H. Tobacco smoke aging in the presence of ozone: a room-sized chamber study. Atmos Environ 2011; 45:4959-65.^{), (64}64. Sleiman M, Destaillats H, Smith JD, Liu C, Ahmed M, Wilson KR, et al. Secondary organic aerosol formation from ozone-initiated reactions with nicotine and secondhand tobacco smoke. Atmos Environ 2010; 44:4191-8.. A ozonização da nicotina pode formar cotinina, formaldeído, n-metilformamida e nicotinaldeído ⁶⁵65. Destaillats H, Singer BC, Lee SK, Gundel LA. Effect of ozone on nicotine desorption from model surfaces: evidence for heterogeneous chemistry. Environ Sci Technol 2006; 40:1799-805.. Em ambiente controlado utilizando uma câmara para simular um ambiente real, a presença de O₃ não acarretou a reemissão de nicotina à fase gasosa, mas sim de produtos de oxidação da nicotina (N-metilformamida e miosmina). Nas paredes da câmara, foram detectados nicotina, nicotina-1-óxido e dois organofosforados ausentes na fumaça de cigarro, mas comumente usados nas formulações de retardantes de chamas ⁶³63. Petrick L, Sleiman M, Dubowski Y, Gundel LA, Destaillats H. Tobacco smoke aging in the presence of ozone: a room-sized chamber study. Atmos Environ 2011; 45:4959-65..

Sleiman et al. ⁵⁵55. Sleiman M, Logue JM, Luo W, Pankow JF, Gundel LA, Destaillats H. Inhalable constituents of thirdhand tobacco smoke: chemical characterization and health impact considerations. Environ Sci Technol 2014; 48:13093-101. sugeriram que os compostos clorados e íons cloretos poderiam reagir e formar clorometano e diclorometano, duas substâncias que não estão comumente presentes na PTA. Resíduos de pesticidas presentes no tabaco e branqueadores do papel que envolve o cigarro são as prováveis fontes desses compostos clorados.

A fumaça de cigarro é uma significativa fonte de exposição aos hidrocarbonetos aromáticos policíclicos (HAPs), um grupo de substâncias com potencial carcinogênico ⁶⁶66. IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Some non-heterocyclic polycyclic aromatic hydrocarbons and some related exposures. IARC Monogr Eval Carcinog Risks Hum 2010; 92:1-853.. Os HAPs resultam da combustão incompleta ou pirólise de materiais orgânicos ⁶⁷67. Moir D, Rickert WS, Levasseur G, Larose Y, Maertens R, White P, et al. A comparison of mainstream and sidestream marijuana and tobacco cigarette smoke produced under two machine smoking conditions. Chem Res Toxicol 2008; 21:494-502. e há poucos estudos sobre a permanência deles no THS. Quantidade de HAPs nas mãos de fumantes foi quase três vezes maior do que nas mãos de não fumantes ⁶⁸68. Fleming T, Anderson C, Amin S, Ashley J. Third-hand tobacco smoke: significant vector for PAH exposure or non-issue? Integr Environ Assess Manag 2012; 8:763-4.. A quantidade de HAPs na poeira da sala das casas de fumantes foi o dobro do que nas casas de não fumantes. Além disso, houve uma correlação positiva entre a quantidade de HAPs na sala (em que o tabagista fumava) e no quarto de um residente não fumante, evidenciando que estas substâncias podem ser transportadas mesmo para ambientes em que não se permite fumar ⁴⁷47. Hoh E, Hunt RN, Quintana PJ, Zakarian JM, Chatfield DA, Wittry BC, et al. Environmental tobacco smoke as a source of polycyclic aromatic hydrocarbons in settled household dust. Environ Sci Technol 2012; 46:4174-83.. Aproximadamente 60% dos HAPs presentes na fumaça de cigarro depositam-se nas superfícies dos ambientes ⁵⁸58. Schick SF, Farraro KF, Perrino C, Sleiman M, van de Vossenberg G, Trinh MP, et al. Thirdhand cigarette smoke in an experimental chamber: evidence of surface deposition of nicotine, nitrosamines and polycyclic aromatic hydrocarbons and de novo formation of NNK. Tob Control 2014; 23:152-9..

Diferentes tipos de tecidos impregnados com fumaça de cigarro dessorveram muitos compostos orgânicos voláteis durante a permanência por 30 minutos em ambiente livre de fumaça. A concentração liberada era inferior aos níveis encontrados tipicamente na fumaça secundária, e compostos com maior volatilidade dessorveram dos tecidos mais rapidamente (10 minutos). Semelhante ao material particulado, as substâncias benzeno, 2,5-dimetilfurano (2,5-DMF) e tolueno são encontradas no ar exalado dos fumantes até 10 minutos após parar de fumar ⁶⁹69. Invernizzi G, Ruprecht A, De Marco C, Paredi P, Boffi R. Residual tobacco smoke: measurement of its washout time in the lung and of its contribution to environmental tobacco smoke. Tob Control 2007; 16:29-33.^{), (70}70. Ueta I, Saito Y, Teraoka K, Miura T, Jinno K. Determination of volatile organic compounds for a systematic evaluation of third-hand smoking. Anal Sci 2010; 26:569-74.. Muitos outros compostos não usualmente reportados na PTA foram detectados em estudos laboratoriais utilizando-se máquina para liberar fumaça de cigarro em câmara, tais como metacroleína, metil-vinil-cetona, 2-metil furano, 1,3-pentadieno, 1-buteno e propanonitrila. A concentração dos compostos voláteis diminuiu com o tempo, e nicotina só foi detectada no ar até 20 minutos após a extinção da chama, sendo inexistente após duas horas. Por outro lado, os níveis de alguns compostos aumentaram, indicando a reemissão ou reação para a formação de novo desses compostos. Após oito horas do último cigarro ter sido fumado em casa, alguns poluentes foram encontrados exclusiva ou predominantemente no interior da residência. Por causa disso, acetonitrila, 2,5-DMF, 2-metilfurano, p-xileno, acroleína, benzaldeído, metacroleína, heptano, undecano, 1-noneno e isopreno podem ser marcadores úteis do THS ⁵⁵55. Sleiman M, Logue JM, Luo W, Pankow JF, Gundel LA, Destaillats H. Inhalable constituents of thirdhand tobacco smoke: chemical characterization and health impact considerations. Environ Sci Technol 2014; 48:13093-101..

Efeitos do THS na saúde

O risco da exposição das pessoas aos constituintes do THS ainda não está totalmente elucidado, uma vez que há poucos estudos a respeito dos efeitos. No entanto, a presença e persistência de compostos tóxicos que têm efeitos prejudiciais à saúde conferem ao THS um dano que não pode ser ignorado. Metade da nicotina depositada nas roupas e dissolvida pelo suor pode penetrar o organismo através da pele e ser absorvida ⁷¹71. Hammer TR, Fischer K, Mueller M, Hoefer D. Effects of cigarette smoke residues from textiles on fibroblasts, neurocytes and zebrafish embryos and nicotine permeation through human skin. Int J Hyg Environ Health 2011; 214:384-91.. Não há uma relação linear clara entre dose de exposição ao THS e efeitos deletérios ⁷²72. Hang B, Sarker AH, Havel C, Saha S, Hazra TK, Schick S, et al. Thirdhand smoke causes DNA damage in human cells. Mutagenesis 2013; 28:381-91.^{), (73}73. Karim ZA, Alshbool FZ, Vemana HP, Adhami N, Dhall S, Espinosa EV, et al. Third-hand smoke: impact on hemostasis and thrombogenesis. J Cardiovasc Pharmacol 2015; 66:177-82..

As crianças são mais suscetíveis ao THS, pois passam mais tempo e respiram mais perto do chão, onde se acumula poeira, além de levar mais a mão ou objetos à boca após tocar superfícies contaminadas ¹³13. Winickoff JP, Friebely J, Tanski SE, Sherrod C, Matt GE, Hovell MF, et al. Beliefs about the health effects of »," ®,(r) §,§ ­,­ ¹,¹ ²,² ³,³ ß,ß Þ,Þ þ,þ ×,× Ú,Ú ú,ú Û,Û û,û Ù,Ù ù,ù ¨,¨ Ü,Ü ü,ü Ý,Ý ý,ý ¥,¥ ÿ,ÿ ¶,¶ thirdhand »," ®,(r) §,§ ­,­ ¹,¹ ²,² ³,³ ß,ß Þ,Þ þ,þ ×,× Ú,Ú ú,ú Û,Û û,û Ù,Ù ù,ù ¨,¨ Ü,Ü ü,ü Ý,Ý ý,ý ¥,¥ ÿ,ÿ ¶,¶ smoke and home smoking bans. Pediatrics 2009; 123:e74-9.. Além disso, as crianças são mais vulneráveis, pois apresentam maior taxa de respiração em relação ao tamanho corporal, imaturidade do sistema respiratório e imunológico e menor capacidade metabólica ⁴⁴44. Ferrante G, Simoni M, Cibella F, Ferrara F, Liotta G, Malizia V, et al. Third-hand smoke exposure and health hazards in children. Monaldi Arch Chest Dis 2013; 79:38-43.. Anteriormente, foram citados estudos que comprovaram a exposição das crianças ou do ambiente onde elas conviviam ao THS mesmo que não fossem expostas à fumaça durante a sua emissão ¹⁴14. Matt GE, Quintana PJ, Zakarian JM, Fortmann AL, Chatfield DA, Hoh E, et al. When smokers move out and non-smokers move in: residential thirdhand smoke pollution and exposure. Tob Control 2011; 20:e1.^{), (45}45. Northrup TF, Matt GE, Hovell MF, Khan AM, Stotts AL. Thirdhand smoke in the homes of medically fragile children: assessing the impact of indoor smoking levels and smoking bans. Nicotine Tob Res 2016; 18:1290-8.^{), (46}46. Northrup TF, Khan AM, Jacob 3rd P, Benowitz NL, Hoh E, Hovell MF, et al. Thirdhand smoke contamination in hospital settings: assessing exposure risk for vulnerable paediatric patients. Tob Control 2015; Epub ahead of print.^{), (50}50. Kassem NO, Daffa RM, Liles S, Jackson SR, Kassem NO, Younis MA, et al. Children's exposure to secondhand and thirdhand smoke carcinogens and toxicants in homes of hookah smokers. Nicotine Tob Res 2014; 16:961-75., no entanto, ainda há poucos estudos sobre os efeitos do THS na saúde das crianças. Em um estudo na Coreia do Sul com 31.584 crianças com idades entre 6 e 11 anos, tosse seca, tosse noturna e acesso de tosse foram associados à exposição ao THS ⁷⁴74. Jung JW, Ju YS, Kang HR. Association between parental smoking behavior and children's respiratory morbidity: 5-year study in an urban city of South Korea. Pediatr Pulmonol 2012; 47:338-45.. Os produtos irritantes gerados por meio da oxidação dos componentes da fumaça de cigarro podem ser os principais responsáveis por esses sintomas respiratórios ⁶³63. Petrick L, Sleiman M, Dubowski Y, Gundel LA, Destaillats H. Tobacco smoke aging in the presence of ozone: a room-sized chamber study. Atmos Environ 2011; 45:4959-65..

Ramírez et al. ⁴⁹49. Ramírez N, Ozel MZ, Lewis AC, Marcé RM, Borrull F, Hamilton JF. Exposure to nitrosamines in thirdhand tobacco smoke increases cancer risk in non-smokers. Environ Int 2014; 71:139-47. estimaram o risco de câncer da exposição aos carcinógenos provenientes do THS. O maior risco calculado foi para crianças de um a seis anos de idade expostas à nicotina e outras substâncias depositadas na poeira das casas de fumantes (9,6 casos adicionais de câncer para cada 100 mil crianças expostas). Para as casas de não fumantes, esse risco foi equivalente a um terço do valor. O risco máximo da exposição a todas as nitrosaminas provenientes do THS em casas de fumantes correspondeu a um caso extra de câncer a cada mil pessoas expostas.

Em modelo bacteriano para mimetizar a ação de N₂ e O₃ sobre superfície impregnada com nicotina, nenhum efeito mutagênico foi observado em diferentes cepas de Salmonella typhimurium (teste de Ames) ¹⁹19. Petrick LM, Svidovsky A, Dubowsky Y. Thirdhand smoke: heterogeneous oxidation of nicotine and secondary aerosol formation in the indoor environment. Environ Sci Technol 2011; 45:328-33.. Já o efeito genotóxico foi observado em células de carcinoma hepatocelular humano (HepG-2) expostas ao THS, resultando em maior quebra de DNA na cauda no ensaio Cometa ⁷²72. Hang B, Sarker AH, Havel C, Saha S, Hazra TK, Schick S, et al. Thirdhand smoke causes DNA damage in human cells. Mutagenesis 2013; 28:381-91.. Células-tronco neurais de camundongo (mNSC) e fibroblastos dérmicos humanos (hDF) foram expostos a meio de cultivo preparado com material de tecido presente no interior de automóveis em que o THS foi coletado e avaliados pelo ensaio Cometa. As células tratadas com esse material apresentaram maior porcentagem de células com migração de DNA cromossomal e cauda mais longa ⁶²62. Bahl V, Shim HJ, Jacob 3rd P, Dias K, Schick SF, Talbot P. Thirdhand smoke: chemical dynamics, cytotoxicity, and genotoxicity in outdoor and indoor environments. Toxicol In Vitro 2016; 32:220-31.. A exposição crônica ao THS resultou em dano oxidativo ao DNA em genes envolvidos no metabolismo de nucleotídeos e mecanismo de reparo em células de epitélio brônquico humano (BEAS-2B) ⁷²72. Hang B, Sarker AH, Havel C, Saha S, Hazra TK, Schick S, et al. Thirdhand smoke causes DNA damage in human cells. Mutagenesis 2013; 28:381-91.. Além disso, juntamente com NNK, a NNA pode induzir mutação de base no DNA e resultar em crescimento celular descontrolado e, consequentemente, na formação de tumores ³⁵35. Acuff L, Fristoe K, Hamblen J, Smith M, Chen J. Third-hand smoke: old smoke, new concerns. J Community Health 2016; 41:680-7..

A citotoxidade do THS foi verificada pela alteração na funcionalidade mitocondrial em células mNSC, no entanto, o potencial de dano reduziu com o envelhecimento da amostra ⁶²62. Bahl V, Shim HJ, Jacob 3rd P, Dias K, Schick SF, Talbot P. Thirdhand smoke: chemical dynamics, cytotoxicity, and genotoxicity in outdoor and indoor environments. Toxicol In Vitro 2016; 32:220-31.^{), (75}75. Bahl V, Weng NJ, Schick SF, Sleiman M, Whitehead J, Ibarra A, et al. Cytotoxicity of thirdhand smoke and identification of acrolein as a volatile thirdhand smoke chemical that inhibits cell proliferation. Toxicol Sci 2016; 150:234-46.^{), (76}76. Xu B, Chen M, Yao M, Ji X, Mao Z, Tang W, et al. Metabolomics reveals metabolic changes in male reproductive cells exposed to thirdhand smoke. Sci Rep 2015; 5:15512.. Foi verificada, inclusive, uma diminuição no número total de células causada por inibição da proliferação celular. O THS também causou diminuição no crescimento, menor motilidade celular e maior ocorrência de alterações celulares, tais como vacúolos, fragmentação e perda de citoplasma ⁶²62. Bahl V, Shim HJ, Jacob 3rd P, Dias K, Schick SF, Talbot P. Thirdhand smoke: chemical dynamics, cytotoxicity, and genotoxicity in outdoor and indoor environments. Toxicol In Vitro 2016; 32:220-31.^{), (75}75. Bahl V, Weng NJ, Schick SF, Sleiman M, Whitehead J, Ibarra A, et al. Cytotoxicity of thirdhand smoke and identification of acrolein as a volatile thirdhand smoke chemical that inhibits cell proliferation. Toxicol Sci 2016; 150:234-46.. Além disso, menor viabilidade celular avaliada pela quantidade de proteína foi encontrada em células de fibroblastos de camundongo (L929) expostas ao THS ⁷¹71. Hammer TR, Fischer K, Mueller M, Hoefer D. Effects of cigarette smoke residues from textiles on fibroblasts, neurocytes and zebrafish embryos and nicotine permeation through human skin. Int J Hyg Environ Health 2011; 214:384-91..

Mesmo em concentração incapaz de provocar efeito citotóxico, duas linhagens murinas de células reprodutoras masculinas (GC-2 e TM-4) quando expostas ao THS apresentaram alterações nos níveis de metabólitos e na expressão gênica de enzimas relacionadas ao metabolismo e estresse oxidativo ⁷⁶76. Xu B, Chen M, Yao M, Ji X, Mao Z, Tang W, et al. Metabolomics reveals metabolic changes in male reproductive cells exposed to thirdhand smoke. Sci Rep 2015; 5:15512.. Este estudo alerta para a ação do THS em sistemas que não são o alvo primário da fumaça de cigarro, mas que podem ter seu funcionamento comprometido pela exposição continuada. A exposição ao THS também causou menor comprimento dos dendritos e alteração nos batimentos cardíacos de embriões de zebrafish ⁷¹71. Hammer TR, Fischer K, Mueller M, Hoefer D. Effects of cigarette smoke residues from textiles on fibroblasts, neurocytes and zebrafish embryos and nicotine permeation through human skin. Int J Hyg Environ Health 2011; 214:384-91..

Martins-Green et al. ⁶¹61. Martins-Green M, Adhami N, Frankos M, Valdez M, Goodwin B, Lyubovitsky J, et al. Cigarette smoke toxins deposited on surfaces: implications for human health. PLoS One 2014; 9:e86391. e Karim et al. ⁷³73. Karim ZA, Alshbool FZ, Vemana HP, Adhami N, Dhall S, Espinosa EV, et al. Third-hand smoke: impact on hemostasis and thrombogenesis. J Cardiovasc Pharmacol 2015; 66:177-82. procuraram investigar os efeitos atribuídos unicamente ao THS. Camundongos expostos ao THS apresentaram alterações nos níveis de triglicerídeos, glicose de jejum, lipídeos e gordura nos hepatócitos (esteatose), na produção de colágeno, na espessura e estrutura da parede dos alvéolos incluindo infiltração celular e nos níveis de citocinas pró-inflamatórias ⁶¹61. Martins-Green M, Adhami N, Frankos M, Valdez M, Goodwin B, Lyubovitsky J, et al. Cigarette smoke toxins deposited on surfaces: implications for human health. PLoS One 2014; 9:e86391., bem como aumentada agregação e secreção plaquetária, resultando em tempo de sangramento mais curto e aumentado risco de trombose ⁷³73. Karim ZA, Alshbool FZ, Vemana HP, Adhami N, Dhall S, Espinosa EV, et al. Third-hand smoke: impact on hemostasis and thrombogenesis. J Cardiovasc Pharmacol 2015; 66:177-82.. As alterações no metabolismo hepático demonstram risco potencial para diabetes, ataque cardíaco e outras doenças cardiovasculares, sendo que trombose é o principal mecanismo de mortalidade por doença cardiovascular associada ao tabagismo ¹⁸18. Burton A. Does the smoke ever really clear? Thirdhand smoke exposure raises new concerns. Environ Health Perspect 2011; 119:A70-4.. Já o elevado nível de colágeno intersticial, paredes espessas e presença de macrófagos nos alvéolos e níveis elevados de citocinas pró-inflamatórias inferem um risco elevado de desenvolvimento de fibrose pulmonar após período de prolongada exposição ao THS ⁶¹61. Martins-Green M, Adhami N, Frankos M, Valdez M, Goodwin B, Lyubovitsky J, et al. Cigarette smoke toxins deposited on surfaces: implications for human health. PLoS One 2014; 9:e86391.. Além disso, utilizando as nitrosaminas NNK e NNA como substitutos do THS em explantes de pulmão de ratos, ocorreu a interrupção da sinalização da homeostase, com alterações nos níveis de proteínas que afetam o desenvolvimento pulmonar, tais como receptor ativado por proliferadores de peroxissoma gama (PPAR-γ), fibronectina e calponina ⁷⁷77. Rehan VK, Sakurai R, Torday JS. Thirdhand smoke: a new dimension to the effects of cigarette smoke on the developing lung. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2011; 301:L1-8..

Ainda sobre estimativas do impacto do THS sobre a saúde, partículas finas contribuem para mais de 90% do dano total causado pelo tabagismo involuntário e pelo THS. Um não fumante convivendo por 50 anos com um fumante pode perder de 0,3 a 7 anos de vida devido à inalação dos compostos tóxicos do THS. Mesmo que ambos passem maior parte do tempo fora da residência, as pessoas não fumantes podem perder de 0,3 a 4,1 anos de vida em função dessa exposição. Dependendo do tempo que transcorre até a transição para o THS, 5 a 60% dos danos totais causados pela exposição aos poluentes da fumaça de cigarro no ambiente podem ser atribuídos unicamente ao THS ⁵⁵55. Sleiman M, Logue JM, Luo W, Pankow JF, Gundel LA, Destaillats H. Inhalable constituents of thirdhand tobacco smoke: chemical characterization and health impact considerations. Environ Sci Technol 2014; 48:13093-101..

Desordens comportamentais são mais comuns em crianças expostas involuntariamente à fumaça de cigarro ⁷⁸78. Kabir Z, Connolly GN, Alpert HR. Secondhand smoke exposure and neurobehavioral disorders among children in the United States. Pediatrics 2011; 128:263-70. e o impacto do THS sobre o comportamento é escopo de poucas pesquisas. Animais expostos ao THS mostraram comportamento que se assemelhavam a quadros hiperativos, percorrendo maior distância e com maior velocidade no teste do campo aberto do que animais não expostos ⁶¹61. Martins-Green M, Adhami N, Frankos M, Valdez M, Goodwin B, Lyubovitsky J, et al. Cigarette smoke toxins deposited on surfaces: implications for human health. PLoS One 2014; 9:e86391.. Além disso, crianças expostas ao THS em suas casas e que apresentaram reação positiva ao cheiro de cigarro em objetos ou pessoas, ou seja, crianças que sentiam prazer, euforia ou simplesmente gostavam do cheiro, estavam mais propensas a fumar um cigarro caso um amigo lhe oferecesse. Assim, as reações ao THS e tendência a fumar podem ser influenciadas socialmente e ser um fator de risco para a iniciação do tabagismo ⁷⁹79. Chen JJ, Ho SY, Wang MP, Lam TH. Reactions to thirdhand smoke are associated with openness to smoking in young never smoking children. J Community Health 2016; 41:461-7..

Para o perigo deixar de ser invisível

Apesar de ser encarado com ceticismo por algumas pessoas ¹⁷17. Matt GE, Quintana PJ, Destaillats H, Gundel LA, Sleiman M, Singer BC, et al. Thirdhand tobacco smoke: emerging evidence and arguments for a multidisciplinary research agenda. Environ Health Perspect 2011; 119:1218-26.^{), (29}29. Tuma RS. Thirdhand smoke: studies multiply, catchy name raises awareness. J Natl Cancer Inst 2010; 102:1004-5., um levantamento nacional por telefone nos Estados Unidos publicado em 2009 verificou que 61% de quase 1.500 adultos questionados reconheceram o THS como prejudicial às crianças, e 22% não souberam opinar a respeito ¹³13. Winickoff JP, Friebely J, Tanski SE, Sherrod C, Matt GE, Hovell MF, et al. Beliefs about the health effects of »," ®,(r) §,§ ­,­ ¹,¹ ²,² ³,³ ß,ß Þ,Þ þ,þ ×,× Ú,Ú ú,ú Û,Û û,û Ù,Ù ù,ù ¨,¨ Ü,Ü ü,ü Ý,Ý ý,ý ¥,¥ ÿ,ÿ ¶,¶ thirdhand »," ®,(r) §,§ ­,­ ¹,¹ ²,² ³,³ ß,ß Þ,Þ þ,þ ×,× Ú,Ú ú,ú Û,Û û,û Ù,Ù ù,ù ¨,¨ Ü,Ü ü,ü Ý,Ý ý,ý ¥,¥ ÿ,ÿ ¶,¶ smoke and home smoking bans. Pediatrics 2009; 123:e74-9.. Outro estudo conduzido em consultórios pediátricos de vários condados dos Estados Unidos entre 2009 e 2011 verificou que 91% dos pais que fumavam acreditavam que o THS poderia prejudicar seus filhos ⁸⁰80. Drehmer JE, Ossip DJ, Rigotti NA, Nabi-Burza E, Woo H, Wasserman RC, et al. Pediatrician interventions and thirdhand smoke beliefs of parents. Am J Prev Med 2012; 43:533-6.. Em comunidades de baixa renda da Geórgia (Estados Unidos), mais indivíduos se preocuparam com a possibilidade do THS prejudicar as crianças do que com o tabagismo involuntário provocar doenças cardíacas ³⁸38. Escoffery C, Bundy L, Carvalho M, Yembra D, Haardörfer R, Berg C, et al. Third-hand smoke as a potential intervention message for promoting smoke-free homes in low-income communities. Health Educ Res 2013; 28:923-30.. Latino-americanos morando em prédios residenciais da Califórnia desconheciam o termo THS e reconheceram que, apesar de proibirem o tabagismo em suas residências, não eram capazes de evitar eficazmente a exposição à fumaça de cigarro proveniente de seus vizinhos ⁸¹81. Rendón AD, Unger JB, Cruz T, Soto DW, Baezconde-Garbanati L. Perceptions of secondhand and thirdhand smoke among Hispanic residents of multiunit housing. J Immigr Minor Health 2015; Epub ahead of print.. A questão da contaminação de habitações multifamiliares, como prédios, condomínios e casas geminadas, será um desafio para qualquer política de controle do tabaco.

Fumantes que acreditavam que o THS poderia ser prejudicial à saúde de crianças foram significativamente mais propensos a adotar medidas de restrição ao fumo em suas casas e veículos ¹³13. Winickoff JP, Friebely J, Tanski SE, Sherrod C, Matt GE, Hovell MF, et al. Beliefs about the health effects of »," ®,(r) §,§ ­,­ ¹,¹ ²,² ³,³ ß,ß Þ,Þ þ,þ ×,× Ú,Ú ú,ú Û,Û û,û Ù,Ù ù,ù ¨,¨ Ü,Ü ü,ü Ý,Ý ý,ý ¥,¥ ÿ,ÿ ¶,¶ thirdhand »," ®,(r) §,§ ­,­ ¹,¹ ²,² ³,³ ß,ß Þ,Þ þ,þ ×,× Ú,Ú ú,ú Û,Û û,û Ù,Ù ù,ù ¨,¨ Ü,Ü ü,ü Ý,Ý ý,ý ¥,¥ ÿ,ÿ ¶,¶ smoke and home smoking bans. Pediatrics 2009; 123:e74-9.^{), (80}80. Drehmer JE, Ossip DJ, Rigotti NA, Nabi-Burza E, Woo H, Wasserman RC, et al. Pediatrician interventions and thirdhand smoke beliefs of parents. Am J Prev Med 2012; 43:533-6.. A discussão dos efeitos do THS com os fumantes pode fornecer mais uma razão para encorajar a cessação do tabagismo ou adotar procedimentos para impedir a exposição de não fumantes à fumaça de cigarro e ao THS. Geralmente, a preocupação com a própria saúde é relatada como a causa primária para que um fumante tente parar de fumar ⁸²82. Pisinger C, Aadahl M, Toft U, Jørgensen T. Motives to quit smoking and reasons to relapse differ by socioeconomic status. Prev Med 2011; 52:48-52.^{), (83}83. Williams RJ, Herzog TA, Simmons VN. Risk perception and motivation to quit smoking: a partial test of the Health Action Process Approach. Addict Behav 2011; 36:789-91., no entanto, uma revisão incluindo estudos realizados por mais de 30 anos verificou que os efeitos do tabagismo nos familiares constituem uma razão frequente para tentar a cessação ⁸⁴84. McCaul KD, Hockemeyer JR, Johnson RJ, Zetocha K, Quinlan K, Glasgow RE. Motivation to quit using cigarettes: a review. Addict Behav 2006; 31:42-56..

A preocupação dos efeitos do THS na saúde das crianças é de particular importância. Tanto devido às características fisiológicas já mencionadas quanto sua menor autonomia sobre as condições do ambiente (se seus familiares fumam em sua presença, elas não têm como impedir a exposição à fumaça), as crianças compõem a população mais indefesa aos efeitos da fumaça de cigarro e, consequentemente, ao THS ⁸⁵85. Barnoya J, Navas-Acien A. Protecting the world from secondhand tobacco smoke exposure: where do we stand and where do we go from here? Nicotine Tob Res 2013; 15:789-804.. Assegurar saúde de qualidade às crianças, incluindo a diminuição da mortalidade infantil, compõe um dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS) do Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD) ⁸⁶86. Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento. Acompanhando a agenda 2030 para o desenvolvimento sustentável: subsídios iniciais do sistema das Nações Unidas no Brasil sobre a identificação de indicadores nacionais referentes aos objetivos de desenvolvimento sustentável. Brasília: Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento; 2015.. A diminuição da exposição involuntária à fumaça de cigarro contribui para o cumprimento desse objetivo, já que há fortes evidências de que a exposição à fumaça aumenta a mortalidade infantil ⁸⁷87. Farber HJ, Groner J, Walley S, Nelson K; Section on Tobacco Control. Protecting children from tobacco, nicotine, and tobacco smoke. Pediatrics 2015; 136:e1439-67.. O fortalecimento da implementação da CQCT também é um dos ODS aprovados pelo PNUD, e os dois convergem para a importância de se continuar estudando sobre o THS em crianças, para gerar evidências que permitam que tanto o nosso país quanto os demais avancem na luta contra a epidemia do tabaco e, consequentemente, atinjam um padrão de vida mais saudável.

Como não há lei que proíba fumar em suas próprias residências, alertar os fumantes quanto ao potencial risco que seus familiares sofrem ao entrar em contato com o THS pode ser efetivo para que o fumante deixe de fumar em ambientes onde seus familiares não fumantes convivem. De fato, entre os fumantes leves, houve um intenso declínio do tabagismo passivo entre 2008 e 2013, sugerindo que os fumantes que permanecem fumando estão inclinados a considerar a reprovação social ao tabagismo como um motivo para parar de fumar ²³23. Szklo AS, de Souza MC, Szklo M, de Almeida LM. Smokers in Brazil: who are they? Tob Control 2016; 25:564-70.. É pouco provável, ou até mesmo impossível por questões éticas envolvendo a liberdade individual, que se crie uma legislação específica que proíba o uso de produtos derivados do tabaco em residências particulares, assim a educação e a conscientização das pessoas sobre os efeitos do THS podem ser estratégias produtivas. O impacto do THS sobre a saúde, especialmente de crianças, poderia ser a temática de campanhas para atingir aqueles que se preocupam com o bem-estar de seus familiares.

Considerações finais

O THS não é inócuo. Os poucos estudos sobre os seus efeitos servem para alertar que tecidos e superfícies contaminadas, mesmo que o contato não ocorra imediatamente à exposição da fumaça, têm o potencial de provocar efeitos adversos à saúde. Os riscos do THS ainda são desconhecidos pela população, assim a mobilização da opinião pública para melhor entender os seus efeitos prejudiciais deve ser adicionada às ações para o controle do tabagismo.

Como nem mesmo a ventilação e sistemas de limpeza do ar são eficazes para impedir a exposição aos componentes presentes na fumaça de cigarro, a única medida de eliminar a exposição ao tabagismo passivo em não fumantes é impedir totalmente o tabagismo ativo em espaços internos. Apesar dos avanços em diminuir a proporção de fumantes e a mudança de comportamento dos fumantes remanescentes em nosso país, que reflete na redução do tabagismo passivo, ainda é um desafio para as políticas de controle do tabaco proteger todos os não fumantes da exposição involuntária à fumaça e ao THS. Cria-se então a necessidade de ambientes 100% livres do tabaco durante todo tempo, adotando-se práticas restritivas ao fumo para proteger não fumantes em residências e ambientes particulares. Por outro lado, o transporte dos muitos constituintes do THS pelo próprio fumante pode não garantir a ausência de exposição de não fumantes, assim o esclarecimento sobre os danos provocados pelo THS poderia ser usado clinicamente para encorajar a cessação do tabagismo.

Em suma, enquanto há evidências científicas sobre os prejuízos do tabagismo involuntário na saúde de indivíduos e não há como negar a existência do THS, pouco é conhecido sobre os mecanismos de ação deste poluente como um todo ou de cada um de seus constituintes. Nem mesmo todos os constituintes foram identificados. O potencial efeito na saúde individual e pública do THS promove a necessidade de se realizarem mais pesquisas para comprovar ou desmistificar tais riscos e estimular um debate embasado em evidências.

Referências bibliográficas

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